输错血事件
护理不良事件典型案例剖析
护理不良事件典型案例剖析一、2013年1-6月护理不良事件统计二、典型案例分析案例一××科室药物剂量错误事件（一）事件经过患者×××，女，69岁，护士在给其注射药物时，由于药物非常昂贵（由患者保管），剩余药液需留置下次使用（符合要求），护士标注剩余药物剂量错误，实际剩余230mg标注为320mg，再次注射时，护士未核对清楚，最终导致患者要使用该种药物330mg，实际给患者用了240mg。
事件发生后，护士长了解情况后，立即向经管医生、科主任报告，询问患者情况，未出现不良反应，并向患者道歉，安抚患者。
（二）原因分析1．护士法律意识淡薄。
2．上班思想不集中。
3．护士缺乏责任心，没有认真履行查对制度。
4．护士与患者的沟通不到位，没有及时向患者说明药物的使用情况。
（三）整改措施1.加强法律法规的学习，加强责任心。
2.严格执行查对制度。
3.加强与患者的沟通交流，鼓励患者参与医疗安全活动，履行双向核对。
案例二××科室输错血浆事件（一）事件经过患者×××，女，20岁，于2013年×月×日医嘱输血浆300ml，当班护士执行时将2位病人的血浆同时携带到病房，错将另一病人的血浆给患者输注，约4-5分钟后家属发现，立即停止输注，输注血浆约10ml，立即报告医生、科主任及护士长，给予血、尿常规、肾功能等辅助检查，无异常，安抚家属，监测生命体征。
（二）原因分析1．严重违反输血相关制度及违反操作规程。
①同时携带2位病人的血浆；②未执行床边双人核对。
2．护士法律意识淡薄，工作责任心不强。
（三）整改措施1.加强法律法规的学习，加强责任心。
2. 严格执行输血相关制度。
患者需要输血（浆）时，禁止同时给2位及以上病人采血，以及禁止同时携带2位及以上病人的血（浆）给患者输注。
3. 严格执行操作规程及查对制度，做到床边双人有效核对。
发生输血错误的应急预案及流程
发生输血错误的应急预案及流程一、目的为了规范输血操作流程，减少输血错误的发生，确保患者输血安全，提高医疗服务质量，制定本应急预案及处理流程。
二、适用范围本预案适用于本医疗机构内所有输血操作及管理环节，包括血液制品的采购、储存、配送、输血操作、输血后观察等。
三、应急预案1. 发生输血错误时，立即停止输血，保留余血，保留输血器，及时报告护士长及科室负责人。
2. 分析输血错误的原因，按照相关规定进行处理，如：更换输血器、重新核对患者信息、重新抽取血样等。
3. 根据患者病情及输血错误的情况，给予相应的对症处理，如：给予生理盐水维持静脉通道、给予抗过敏药物、密切观察患者生命体征等。
4. 填写输血错误报告卡，上报输血科及质量管理科。
5. 组织相关人员对输血错误进行调查，分析原因，提出改进措施，防止类似事件再次发生。
6. 对涉及输血错误的医护人员进行教育培训，提高输血操作规范性和责任心。
四、处理流程1. 发生输血错误时，立即停止输血，保留余血，保留输血器，及时报告护士长及科室负责人。
2. 护士长及科室负责人到达现场，了解情况，指导医护人员进行处理。
3. 医护人员根据患者病情及输血错误的情况，给予相应的对症处理。
4. 输血科及质量管理科接到报告后，立即展开调查，分析输血错误的原因。
5. 根据调查结果，提出改进措施，防止类似事件再次发生。
6. 对涉及输血错误的医护人员进行教育培训，提高输血操作规范性和责任心。
7. 填写输血错误报告卡，上报医疗机构负责人。
8. 医疗机构负责人对输血错误事件进行审批，对相关责任人进行处理。
9. 对输血错误事件进行总结，向全体医护人员进行通报，提高全体医护人员的风险防范意识。
五、注意事项1. 医护人员在进行输血操作时，必须严格遵循操作规程，认真核对患者信息，确保输血安全。
2. 加强血液制品的储存、配送管理，确保血液制品的质量。
3. 定期对医护人员进行输血知识及技能培训，提高输血操作规范性。
输血错误的处理流程
输血错误的处理流程
当发生输血错误时，应立即遵循以下处理流程：
1. 立即停止输血：
发现输血错误时，无论错误的原因是什么（例如血型不符、患者识别错误等），首要任务是迅速终止继续输注错误的血液制品。
2. 更换输液管：
取下错误的血液袋和输液管，换上新的输液管，并以生理盐水进行冲洗静脉通路。
3. 通知医护人员：
立即报告医生及护士长，详细说明情况，确保医疗团队能快速了解并评估可能产生的影响。
4. 遵医嘱采取措施：
根据医生的指示采取进一步的补救措施，可能包括给予特定药物以应对可能出现的输血反应，如抗过敏药物、解热药物或肾上腺素等。
5. 处置输血用品：
将发生错误的输血袋、剩余血液、输血器具等进行严格的封存，保留现场证据。
6. 采集样本并送检：
收集患者的血液样本与错误的血液一起送至输血科进行检验分析。
7. 紧急救治：
若患者出现溶血反应或其他严重输血反应，必须做好紧急救治准备，可能包括扩容、支持呼吸、循环系统稳定、肾脏保护等一系列措施。
8. 记录和上报：
认真填写输血不良事件报告表，详细记录事件经过、处理措施及结果，并按规定上报医院相关部门。
9. 反思与改进：
事后组织相关人员进行讨论分析，查找错误原因，完善工作流程，强化三查七对或三查十对等安全核查制度，防止类似错误再次发生。
希望我的回答能帮到你。
发生输血错误的应急预案及流程
患者发生输血错误的应急预案
一、出现输血错误立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。
二、报告医生及护士长并遵照医嘱采取补救措施。
三、对输血袋、余血及输血器具进行封存，取患者血样一起送输血科。
四、发生溶血等严重反应时，准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治。
五、若为一般过敏反应，情况好转可继续观察并做好记录。
六、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。
七、填写《医疗安全（不良）事件报告表》逐级上报医务科、护理部及院领导。
八、做好家属的沟通工作，防范医疗纠纷。
患者发生输血错误应急流程。
《错输异型血构成医疗责任事故》
《错输异型血构成医疗责任事故》[案情]死者金××，男，57岁，上海青浦人，农民。
xx年9月14日中午因突然吐血送××县人民医疗，诊断为“食道静脉破裂出血”。
病者于xx年8月15日曾在该县人民医疗施行胃大部切除术（华罗氏Ⅱ式）。
9月10日愈合出院。
既往史有晚期血吸虫病、肝硬化，1961年作过脾切不可除术。
入院体检：t37℃，p80次/分，bp100/60，神志清晰，对答切题，一般情况欠佳，全身皮肤粘膜苍白，颈软，心肺（一）腹平面图软，剑突下压之不适，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常，ns（一）。
入院后当天下午5时吐血鸡300毫升（血呈暗红色）。
经过补液、输血（入院时紧急输血600毫升）应用垂后素及年轻腔插三腔管压迫止血等治疗后，血压稳定在90/60mmh.15日上午又输血200毫升和补液；下午2时50分，病情稳定，血压一直保持在100/60mmhg之间，体温、脉搏正常，无异常现象。
9月15日下午3时5分，当日上班护士张×将办公台上15广西壮族自治区顾×דa”型血与输血单核对后准备给15床输血。
当她走出办公室时，正巧遇上加2床金××家属而对张×说：“加2床盐水没有了，张×即跟家属去加2床处，因加2床上午输过血。
吊有输血皮条，张某拿着15床的”a“型血示经核对而给加2床金××输了（金是”o“型血）。
见血开始滴了，就返回到治疗室准备4点的注射药。
此时为了3点15分左右。
过了一些单，15床家属向另一位护十杨××反映，为什么还不给15床输血。
杨×见少了一袋血，便函问张×15床的血压计给谁输了。
张××听了大吃一惊，马列上讲”不对，我错给加2床了。
“（事后推算输血时间已输7～8分钟）即拔去输血针头，接上5%葡萄糖盐水，观察病人时已见者发准发抖。
输血错误应急演练脚本
输血错误应急演练脚本
35床王某因MDS入院，于16：00护士B与护士A给予王某输注红细胞悬液2u。
输注2min后，患者发现输血错误，按铃通知护士。
16:05
护士A赶到床边并查看，家属激动的说：护士，护士，这血型好像不对吧？
发现输血错误，立即关闭输液开关并同时呼叫护理人员，立即报告护士长及值班医生，安抚患者及家属情绪：“对不起，是我们的疏忽，你们先不要要着急，我这就通知医生，王阿姨，你现在感觉那里不舒服，有没有头晕、头昏、头部胀痛、腰痛的症状啊？患者王某:没有啊。
护士A观察患者尿量、尿色的变化并问道：您现在小便有没有什么异常？
患者王某：还可以，没什么异常。
16:08
护士B来到床边回抽留置针里余血，更换输液器,静脉滴注生理盐水，给予鼻导管吸氧，安抚家属患者：马上给予处理，不要紧张
值班医生来到床边，查看病人：你好，马上给您用药护士A：已经用药了，不要太紧张（遵医嘱用药如升压、碱化尿液、抗休克治疗。
16:10
护士B抽取患者血标本和尿标本，并留住患者床旁观察患者病情，同时做好家属安抚工作：现在帮您抽一下血，做一下检查，有没有哪里不舒服的？
患者王某：没什么不舒服的地方。
16:15
护士A将标本及余血送检验科做检验和交叉配血试验。
护士B准备留置导尿：现在根据医生要求，帮您留导尿管，不要有心里负担
护士A：根据情况和按照不良事件，上报医务科、护理部、感染科。
医疗负性事件分类
医疗负性事件分类
医疗负性事件是指在医疗过程中发生的对患者健康造成损害的事件，包括医疗错误、医疗事故和医疗纠纷。
这些事件对患者的生命和健康安全产生不良影响，甚至导致严重后果。
为了提高医疗安全意识和质量保障水平，对医疗负性事件进行分类是必要的。
本文将对医疗负性事件进行分类和介绍。
一、医疗错误
1.1诊断错误：包括误诊、漏诊和延误诊断等，导致患者不能及时得到正确的治疗和干预。
1.2治疗错误：包括用药错误、手术错误等，导致患者病情恶化或其他不良后果。
1.3手术错误：包括手术室操作错误、手术用具失放等，导致患者手术过程中受到伤害。
1.4输血错误：包括输错血型、输血无菌问题等，导致患者免疫反应和传染病的发生。
1.5医疗设备使用错误：包括设备故障、设备管理问题等，导致患者在医疗过程中受到伤害。
二、医疗事故
医疗事故是指医疗过程中意外事件的发生，导致患者遭受伤害或其他严重后果。
医疗事故的分类如下：
2.1病人领养事件：指不明真相的病人被授予错误的医疗行为、遵循错误的诊断、治疗或手术程序等。
2.2患者受伤事件：指医疗过程中因设备故障、护理不当或其他原因导致患者受到身体损伤。
2.4患者过敏反应：指患者在接受药物或其他医疗治疗时出现过敏反应，导致身体不适甚至危及生命安全。
三、医疗纠纷
以上是对医疗负性事件进行分类的介绍。
通过对医疗负性事件进行分类，可以更好地了解和管理医疗风险，提供更安全和可靠的医疗服务，保障患者的权益和安全。
临床输血检验案例 血型鉴定差错
46.血型鉴定差错一．病历摘要【案例一】患者，女性，34岁，因感冒到某中心医院就诊，确诊为病毒性肝炎需住院治疗。
医护人员给患者输入A型血浆。
患者察觉有误，因为以前血型鉴定结果为B型。
患者提醒护士后再次抽血确认为B型，经核实，因输血科工作人员误将B型写成了A型。
护士立即更换为B型血浆继续输注，原血袋中已有1/3的A型血浆输入患者体内。
当时未见输血不反应。
4天后因患者病情加重，诊断为肝性脑病转院治疗，最终患者死于呼吸衰竭。
【案例二】患者，女性，60岁，因胆管结石到当地中医院住院治疗，医院诊断为胆总管结石。
5月16日，医院给患者实行了胆总管切开取石、胆道镜取石手术。
由于术后白蛋白低，医院无白蛋白注射液，医生建议补充血浆，随后医院连续11天供给患者输入B型普通冰冻血浆22U。
然而，患者的手术切口在长达20多天里一直没愈合，每天高热39℃左右。
随后出现了脾大、门脉高压、血红蛋白尿等症状，血红蛋白由原来的128g/L降到了70g/L。
复查血型，判定前次血型鉴定结果有误，停止输B型血浆后，患者的伤口也逐渐愈合。
经过4个多月的治疗，患者的病情好转。
该案例最终判定为医疗事故。
二．相关知识链接《临床输血技术规范》第四章交叉配血第十四条受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。
第十五条输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者RhD血型（急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。
第十六条凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO血型同型输注。
三、点评两例均为患者在医院治疗期间输注不同型新鲜冰冻血浆而出现的医疗事故。
血液的安全输注取决于四个方面：受血者身份的正确确认，配血标本的正确获取和清晰的标识，准确的血型鉴定、抗体筛选及交叉配血试验，受血者身份的最后核对以及确保正确的血液输给相合的患者。
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输错血事件 第一篇：输错血事件 护士错输血事件给我们哪些启示？ 2016-02-23 近日一则河南大河网的消息：某男子因为拉肚子，住进医院输液，结果却发生意外——护士错将血液输入了他的体内，本不需要输血的病人出现浑身寒颤的危急情况，经抢救后方转危为安。 事发中牟县人民医院(新区医院)。院方称，一名护士「工作失误」，在没有医嘱的情况下，将 AB 型血错输给了 B 型血的男子，造成患者输血反应后全身寒颤，事发后医院及时采取了补救措施，当事护士已被停职，而中牟县卫生局已介入此事调查。 输血血型错误的严重性，溶血反应会导致病人出现各种问题。临床工作护士并不陌生。但是出现这种问题背后的原因却需要探讨。 当下的医院急诊科室里，病人数量的激增是人所共知的。因为急诊病人数量多，病情严重且多变，不争的事实是相当多的医护人员因为当下医患之间关系恶化而离开医院岗位，临床医护人员数量的不足可能是一个关键问题。急诊科室工作特点决定了值班护士需要同时关注很多病人的病情，即便是在她处理病人时，仍然会有新的病人随时进入她的急诊观察范围，这样的环境本身就存在着极高的产生临床操作失误风险。从管理层面看，作为医院急诊护理岗位从业人员多是以年轻身体素质好，业务能力强的护士为主。不排除因为人手不足使得个别专业技术不熟练的低年资人员甚至实习人员在带教老师的指导下参与急诊操作的情况。不排除那些责任心不强，导致未严格执行护理规章制度及护理常规的情况。曾经也有阑尾炎引起的腹痛，护士预分诊时失误，导致诊治时间相对延长这种案例的发生。至于部分护士缺乏临床实践经验，在抢救病人中操作不熟练，在抢救中需要快速执行医嘱而忽视操作的准确性。 我们的医院管理层追求的优质护理无可厚非，但是这种苛刻挑剔的往往导致了护士工作量加大，过度疲劳因而服务态度欠佳。对于急诊病人起病急，病人和家属得到及时有效治疗的心情急，急诊护患关系建立时间短，要求高，矛盾多。护士没有良好的服务态度极容易引起纠纷。 那些刚刚参与护理工作的年轻护士被投诉的几率更大，护理队伍日益年轻化，技术水平参次不齐是主要原因。年轻护士客观上存在着临床经验少，专业知识不扎实，静脉穿刺技术不过硬，很容易导致家属不信任甚至因为对就医过程不满。而对于急诊病人心理压力大，甚至对疾病和治疗的恐惧，心理上希望医生护士给予更多的安慰，但是护士因为工作繁忙，护患间缺乏交流，甚至病人维权意识过强，将医疗服务medical care 等同于社会商业服务,business。认为花了钱，就该得到满意的服务和疗效，对治疗中出现的问题不理解，就向医院讨个说法，要求经济赔偿。对护士的心理产生极大的影响，甚至会严重影响临床工作的满足感。 那些最常见的单独值班的时间工作人员人手不足时产生输血失误的关键原因。在节假日、晚夜班、中午班及交接班时间段里，随时都会出现各种意想不到的差错及医疗纠纷。急诊病人和家属往往认为自己或者家属病情最重，期望得到医护人员最迅速，最有效的治疗，但是因为急诊抢救注重轻重缓急，往往不能满足轻病人立即就能得到治疗的要求，引起病人不满。这些都会为护士的护理工作带来很大困扰。如何在急诊工作中安全医疗也是一个仁者见仁，智者见智的话题，但是对于高风险的工作环境，你还是需要保持头脑清醒，充分休息以保证最佳工作状态。坚持原则。 1、和患者和家属进行有效的沟通，做到“质量零缺陷”。即第一次就把工作做好不留后患，重复性工作不要做。 2、提高自己的业务素质，多学新东西。急诊病人病情变化快，如得不到及时救治，将有生命危险。你应该始终记得“抢救第一，同时应具备良好的观察力和应变能力。 3、如果有可能多与病人聊天尽量了解他们的痛苦。尊重患者感受，及时满足他们的需求，建立平等合作的护患关系。做好沟通是防止产生一切不必要麻烦的前提。一旦护患纠纷发生，最好还是以保护自身安全为主，将问题交给科里负责人，防止新的纠纷与矛盾出现和恶化。 4、年轻护士综合素质提高是一个过程，高年资，能力强的护士的专业带教很是关键，如果能够进行一对一的带教指导会对低年资的护士成长极为重要。这也是刚刚推出的“护理人员规培的”目的。但是这种好美好的愿望还需要众多的护理人员集体努力才能够落实。 5、当下在与病人或家属沟通过程的过程是需要“斗智斗勇”的，因此如果能够应该与病人达成“安全共识”将对你的护理操作提供了安全保障。将医疗护理中潜在的危险及防范措施的要点告诉病人。进行各种操作前告知病人程序和操作方法，指导病人正确配合。医疗护理操作的风险不可预料，谨慎永远是第一位的安全措施，不是吗？ 第二篇：错输异型血构成医疗责任事故 错输异型血构成医疗责任事故 [案情] 死者金××，男，57岁，上海青浦人，农民。1988年9月14日中午因突然吐血送××县人民医疗，诊断为“食道静脉破裂出血”。病者于1988年8月15日曾在该县人民医疗施行胃大部切除术（华罗氏Ⅱ式）。9月10日愈合出院。 既往史有晚期血吸虫病、肝硬化，1961年作过脾切不可除术。 入院体检：T37℃，P80次/分，BP100/60，神志清晰，对答切题，一般情况欠佳，全身皮肤粘膜苍白，颈软，心肺 （一）腹平面图软，剑突下压之不适，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常，NS （一）。 入院后当天下午5时吐血鸡300毫升（血呈暗红色）。经过补液、输血（入院时紧急输血600毫升）应用垂后素及年轻腔插三腔管压迫止血等治疗后，血压稳定在90/60mmH.15日上午又输血200毫升和补液；下午2时50分，病情稳定，血压一直保持在100/60mmHg之间，体温、脉搏正常，无异常现象。 9月15日下午3时5分，当日上班护士张×将办公台上15广西壮族自治区顾×דA”型血与输血单核对后准备给15床输血。当她走出办公室时，正巧遇上加2床金××家属而对张×说：“加2床盐水没有了，张×即跟家属去加2床处，因加2床上午输过血。吊有输血皮条，张某拿着15床的”A“型血示经核对而给加2床金××输了（金是”O“型血）。见血开始滴了，就返回到治疗室准备4点的注射药。此时为了3点1`5分左右。过了一些单，15床家属向另一位护十杨××反映，为什么还不给15床输血。杨×见少了一袋血，便函问张×15床的血压计给谁输了？张××听了大吃一惊，马列上讲”不对，我错给加2床了。“（事后推算输血时间已输7～8分钟）即拔去输血针头，接上5%葡萄糖盐水，观察病人时已见者发准发抖。张与杨一起向另一位护士徐×汇报输错血的情况，徐到加2床处看了病人后，即到办公室向苗××医生汇报。苗即口嘱用非那更25g肌注，葡萄糖酸钙一支静推注，地塞米松10mg加入糖水20谋取毫升静推，并问病人”有何不适？“病人说”肚皮里难受想吐。“到4点钟左右患者发冷发抖另剧，烦躁不安，恶心呕吐，脉搏快，血压测不出，病情明显恶化。即将功赎罪静脉切开，见血管壁苍白，血管内无血。三联针从静脉内推注，同时又施行胸外心按摩，终因抢救无效于4点30分死亡。 9月16日下午4时从尸体心脏抽出尸检验结果证明为“O”型血，RBC446万/mm3，从膀胱部位抽出尿液30毫升，化验检查结果血红蛋白尿 （一）。 该院术委员会对金××的死亡案进行临床恙例讨论：分析死亡与输血的关系，认为输错异型血是事实，但是病人本身休质差，胃切除术后尚未复原，又有食道静脉曲张破裂出血，错输异型血促进休克发生而导致死亡。家属对此死亡结论不服，而向当地人民检察院提出控告，青浦县人民检察院委托我所法医学鉴定。 [评析] 经研究结论如下：根据案情和病史记载，死者金××因肝硬化、食道静脉脉曲张破裂出血收住院治疗，当时病情虽然危重，但经过输血、补液、三腔管压迫止血等治疗措施后，病情趋渐好转，且有稳定之势，血压维持在90～100/60mmHg，脉搏、呼吸亦较为平面图稳无活动性出血表现。可是当病人输入异型血后病情即发生急剧变化，很快出现了冷发抖、呕吐、烦躁不安等症状，于1小时左右时间内死亡。这些表现符合输入异型血后引韦的过敏性休克死亡。肝硬化、食道静脉曲张破裂出血不直接构成本案的死亡原因。 当班护士张×因工作疏忽大意，违反“三查开对”操作规程，以致“张冠李戴”错输异型血，就其事故性质应属责任事故。 广州长安医院网站 第三篇：输错血的应急预案Microsoft Word 文档 输入异型血的应急处理预案 1、立即终止输血，核对血型，并重做交叉配血试验（包括盐水，酶介质和间接抗人球蛋白试验）.2、立即通知护士长和主管医生，监测生命体征、尿色、尿量。 3、遵医嘱给予1‰肾上腺素0.5~1.0ml皮下注射，或加入5%葡萄糖注射液10~20 ml缓慢静脉注射。 4、地塞米松10~20mg或氢化可的松200~300mg静脉滴注。 5、碱化尿液可选用5%碳酸氢钠125~250 ml静脉滴注，6~12h后可重复应用。 6、根据尿量尿色，补液可选用生理盐水和葡萄糖盐水，及低分子右旋糖酐500 ml静脉滴注。 7、维持血压，如出现休克，可选用间羟胺20 mg或多巴胺20~40mg，静脉滴注。 8、合并弥散性血管内凝血的患者，应用肝素治疗，4000u/h(每毫克等于125u)静脉滴注，以后1500u/h维持6~24h.9、为防止肾功能衰竭，应记录尿量，维持尿量100 ml/h,可适给予20%甘露醇100~250 ml静脉滴注或呋塞米（速尿）40~80mg静脉注射。经上述处理仍有少尿或无尿者，可行血液透析。 10、严重病例应尽早进行换血治疗。 11、其他：四肢厥冷时要保暖，发热时行物理降温（使用冰袋，切记忌用酒精擦浴），呼吸困难或肺气肿时应保持呼吸道通畅，可给氧吸入。 天津市海河医院护理部 2012-6-1