临床荟萃｜不同代谢状态和肥胖对多囊卵巢综合征患者性激素水平及中医体质、证型分布的影响

临床荟萃｜不同代谢状态和肥胖对多囊卵巢综合征患者性激素水平及中医体质、证型分布的影响多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇科生殖内分泌领域的难题，其临床表现具有异质性，典型特征有月经稀发或闭经、不孕、肥胖、痤疮、黑棘皮症等，本病患者并发代谢综合征（metabolic syndrome， MS）、心血管疾病的风险高达70%。

肥胖与MS密切相关，但并非所有肥胖者均受代谢异常的困扰，代谢健康型肥胖（metabolically healthy obese，MHO）已经成为近年来的研究热点之一。

Zhou等进行的一项前瞻性队列研究表明，MHO人群患糖尿病、冠心病、呼吸系统疾病的风险较高，且近30%的MHO 会在3～5年内发展为代谢异常型肥胖（metabolically unhealthy obesity，MUO）。

本研究通过观察比较不同代谢状态和肥胖对PCOS患者性激素水平及中医体质、证型分布的影响，以期为本病的临床防治提供一定的参考。

01资料与方法1.1 病例选择1.1.1 诊断标准PCOS的诊断符合《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》中的有关标准。

月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件，另外再符合下列2项中的1项：①高雄激素临床表现或高雄激素血症；②超声下表现为卵巢多囊形态，即一侧或双侧卵巢内直径2～9mm的卵泡数≥12个/卵巢，和（或）卵巢体积≥10mL。

此外，还须排除其他相关疾病：①可能引起高雄激素的疾病，如非经典型先天性肾上腺皮质增生、卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤、库欣病、药物性高雄激素血症；②其他引起排卵障碍的疾病，如功能性下丘脑性闭经、甲状腺疾病、高泌乳素血症、早发性卵巢功能不全。

1.1.2 纳入标准①符合PCOS疾病诊断标准；②同意填写相关量表。

1.1.3 排除标准①近2个月内服用过激素类药物者；②近2个月内服用过可能影响糖脂代谢的药物者；③合并严重心、肺等器质性病变或全身系统疾病者；④合并精神疾病或认知障碍者。

1.2 资料来源选取2011年1月至2021年6月黑龙江中医药大学附属第一医院妇科科研门诊临床科研信息一体化系统中资料信息完整可靠的PCOS 患者，根据是否合并肥胖及MS分为4组：无MS但肥胖者定义为代谢健康肥胖组，患MS且肥胖者定义为代谢异常肥胖组，无MS的非肥胖者定义为代谢健康非肥胖组，患MS的非肥胖者定义为代谢异常非肥胖组。

1.3 观察项目与方法1.3.1 一般资料及外在体征收集所有患者的一般资料及外在体征表现，包括年龄、初潮年龄、身高，并根据相关标准进行多毛评分（≥5分诊断为多毛症）、黑棘皮评分、痤疮评分及溢脂情况判定。

1.3.2 胰岛素及血脂代谢相关指标所有患者均于清晨空腹采血，检测空腹葡萄糖（fasting plasma glucose， FPG）、空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein， HDL-C）等指标，并计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）（HOMA-IR＝FPG×FINS／22.5）、稳态模型β细胞分泌功能指数（HOMA-β）［HOMA-β＝20×FINS/（FPG－3.5）］、脂质蓄积指数（LAP）［LAP=（腰围－58）×TG］［10］及内脏脂肪指数（VAI）［VAI＝腰围／36.58＋（1.89×体质量指数）×（TG／0.81）×（1.52／HDL-C）］。

1.3.3 性激素指标于月经周期第3～5天或孕激素撤退出血第3～5天清晨空腹采血，检测卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、血清黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）、睾酮（testosterone，T）、雄烯二酮（androstenedione，AND）、硫酸脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone sulfate，DHEAS）、性激素结合球蛋白（sex hormone binding globulin， SHBG）水平，并据此计算LH／FSH比值及游离雄激素指数（FAI）。

FAI＝T×100／SHBG。

1.3.4 中医体质判定参照《中医体质分类与判定》评价标准对所有患者行中医体质判定，分为阴虚质、血瘀质、阳虚质、气郁质、痰湿质、气虚质、特禀质、平和质、湿热质9种。

1.3.5 中医证型分布所有患者均参照相关文献中的辨证标准进行中医辨证分型，分为脾虚痰湿证、肾虚肝郁证、肾虚血瘀证和痰瘀互结证4种。

1.4 统计学方法将纳入患者的临床资料录入Excel表格中，采用SPSS 26.0软件进行统计学处理。

计数资料采用频数和构成比描述，最小理论频数≥5时选用Pearson卡方检验，最小理论频数＜5但＞1时选用Yates校正卡方检验。

计量资料若满足正态分布，则以±s表示，如具有方差齐性，多组数据比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD 法；计量资料若不满足正态分布，则以中位数（四分位数间距）［M（QR）］描述，多组比较采用Kruskal-Wallis 检验，组间两两比较采用Bonferroni法校正显著性水平。

各组别判定与临床指标间的相关性分析采用无序多分类Logistic回归分析。

检验水准为α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

02结果2.1 一般资料及外在体征比较本研究共计纳入1 462例PCOS患者，其中代谢健康肥胖组304例，代谢异常肥胖组127例，代谢健康非肥胖组972例，代谢异常非肥胖组59例。

由表1可知，代谢健康非肥胖组患者初潮年龄大于两肥胖组（代谢健康肥胖组、代谢异常肥胖组）（P＜0.05），溢脂率高于其他3组（P＜0.05）；两肥胖组患者的黑棘皮评分高于两非肥胖组（代谢健康非肥胖组、代谢异常非肥胖组）（P＜0.05）。

表1 各组一般资料及外在体征比较（±s）注：与代谢健康肥胖组比较，*P＜0.05；与代谢异常肥胖组比较，# P＜0.05；与代谢健康非肥胖组比较，△P＜0.05。

2.2 胰岛素及血脂代谢相关指标比较代谢健康非肥胖组患者HOMA-IR、HOMA-β、LAP、VAI低于其他3组（P＜0.05），胰岛素抵抗（IR）发生率和血脂异常发生率高于其他3组（P＜0.05）。

见表2。

表2 胰岛素代谢及血脂代谢相关指标比较（±s）注：HOMA⁃IR指胰岛素抵抗指数，IR指胰岛素抵抗，HOMA⁃β指稳态模型β细胞分泌功能指数，LAP指脂质蓄积指数，VAI指内脏脂肪指数。

与代谢健康肥胖组比较，*P＜0.05；与代谢异常肥胖组比较，# P＜0.05；与代谢健康非肥胖组比较，△P＜0.05。

2.3 性激素指标比较代谢健康非肥胖组患者LH、DHEAS水平及LH/FSH值、LH/FSH ＞2.5发生率高于两肥胖组（P＜0.05），SHBG水平高于其他3组（P ＜0.05），FAI低于其他3组（P＜0.05）；代谢异常肥胖组高雄激素血症发生率低于两代谢健康组（代谢健康肥胖组、代谢健康非肥胖组）（P＜0.05）。

见表3。

表3 各组性激素指标比较（±s）注：FSH指卵泡刺激素，LH指黄体生成素，E2指雌二醇，T指睾酮，DHEAS指硫酸脱氢表雄酮，AND指雄烯二酮，SHBG指性激素结合球蛋白，FAI指游离雄激素指数。

与代谢健康肥胖组比较，*P＜0.05；与代谢异常肥胖组比较，# P＜0.05；与代谢健康非肥胖组比较，△P＜0.05。

2.4 中医体质分布情况代谢健康肥胖组患者痰湿质97例（31.9%）、气虚质74例（24.3%），二者占比均高于其他7种体质，且二者间差异具有统计学意义（P＜0.05）。

代谢异常肥胖组患者痰湿质44例（34.6%）、气虚质41例（32.3%），二者占比均高于其他7种体质（P＜0.05）。

代谢健康非肥胖组患者痰湿质157例（16.2%）、气虚质177例（18.2%）、平和质154例（15.8%）、阳虚质135例（14.1%），四者占比均高于其他5种体质（P＜0.05）。

代谢异常非肥胖组患者痰湿质12例（20.3%）、气虚质15例（25.4%），二者占比均高于气郁质、阴虚质与特禀质（P＜0.05）。

见表4。

表4 各组中医体质分布情况［例（%）］注：①②③④⑤⑥⑦⑧分别表示与气虚质、平和质、阳虚质、血瘀质、气郁质、湿热质、阴虚质、特禀质比较，P＜0.05。

2.5 中医证型分布情况代谢健康肥胖组患者脾虚痰湿证113例（37.2%），痰瘀互结证99例（32.6%），二者占比均高于其他2种证型（P＜0.05）。

代谢异常肥胖组患者脾虚痰湿证47例（37.0%）、痰瘀互结证53例（41.7%），二者占比均高于其他2种证型（P＜0.05）。

代谢健康非肥胖组患者肾虚肝郁证451例（46.4%），占比高于其他3种证型（P ＜0.05）。

代谢异常非肥胖组患者痰瘀互结证22例（37.3%），占比高于肾虚血瘀证（P＜0.05）。

见表5。

表5 各组中医证型分布情况［例（%）］注：①②③分别表示与肾虚肝郁证、痰瘀互结证、肾虚血瘀证比较，P＜0.05。

2.6 Logistic回归分析将以上各组间差异具有统计学意义的指标作为因子或协变量，以代谢健康非肥胖组为相对健康组设为参考类别，行无序多分类Logistic回归分析，结果如下。

LAP及VAI显著影响代谢健康肥胖的发生，其中LAP呈正相关，其数值每增加1单位，代谢健康肥胖的发生率增加1.087倍；VAI呈负相关，其数值每增加1单位，代谢健康肥胖的发生率降低1.020（1/0.980）倍。

LAP、VAI以及血脂异常显著影响代谢异常肥胖的发生，且均呈正相关，三者数值每增加1单位，代谢异常肥胖的发生率分别增加1.143倍、1.016倍、4.495倍。

LH/FSH、LAP、LH/FSH＞2.5以及血脂异常显著影响代谢异常非肥胖的发生，其中LAP、LH/FSH＞2.5、血脂异常呈正相关，三者数值每增加1单位，代谢异常非肥胖的发生率分别增加1.044倍、6.821倍、8.412倍；LH/FSH呈负相关，其数值每增加1单位，代谢异常非肥胖的发生率降低2.404（1/0.416）倍。

见表6。

表6 Logistic回归分析注：LAP指脂质蓄积指数，VAI指内脏脂肪指数，FSH指卵泡刺激素，LH指黄体生成素。

03讨论PCOS是一种生殖功能障碍与内分泌代谢异常并存的疾病，而MS 是一种以腹型肥胖、糖代谢紊乱、血压升高以及血脂紊乱为特征的内分泌紊乱症候群，两种疾病间存在诸多相似的内分泌代谢特征。