恶性梗阻性黄疸的危害
梗阻性黄疸
术后： ➢ 预防应急性溃疡出血 ➢ 营养支持：肠内营养 ➢ 防治感染
法莫+洛赛克 TPN
常见疾病的特点
胆总管增粗→
stone→
stone→
胆总管下段结石
←主胰管正常病程长，反复发作 黄疸伴腹痛、畏寒、发热 腹部压痛，胆囊肿大、压痛 B超、MRCP提示结石
胆总管下段癌
扩张的胆总管→
病程短，突然发病 无痛性渐进性黄疸 胆囊肿大、无压痛 MRCP、ERCP无结石， CBD下段充盈缺损、狭窄段
良性黄疸
伴腹痛 轻度、波动性 不完全
<10mg 不一致 正常 结石
恶性黄疸
无痛性黄疸 重度、渐进性 完全性
>10mg 同步升高
升高 肿块
阻塞性黄疸的围手术期处理
术前： ➢ 减黄
是否需要减黄？ 怎么减黄？（手段.程度.时间） ➢ 保肝、纠正营养不良 ➢ 预防控制感染 （抗生素.乳果糖） ➢ 纠正凝血障碍
恶性黄疸
➢ 胆管癌 肝门胆管癌 胆总管中下段癌
➢ 胆管受肿瘤侵犯或压迫 胆囊癌侵犯肝门胆管 肝十二指肠韧带淋巴结转移癌
➢ 壶腹周围癌
胰头癌 十二指肠乳头癌 壶腹癌 胆总管下段癌
肝外阻黄的鉴别诊断
肝外阻黄的鉴别诊断思路
是否为肝外阻黄 阻塞的位置 阻塞的程度 阻塞的性质 阻塞的原因
病史和症状（一）
提要
1.胆道的解剖和胆红素代谢 2.黄疸的概念、分类、诊断 3.胆管阻塞的病理生理 4.肝外阻塞性黄疸的常见原因
5.肝外阻塞性黄疸的鉴别诊断 6.常见肝外阻塞性黄疸疾病的特点
胆道的解剖学
毛细胆管 赫令管 小叶间胆管 左右肝管
↓
左右肝管汇合部
↓
肝总管
梗阻性黄疸的诊断与处理原则
梗阻性黄疸的诊断与处理原则毛羽首都医科大学附属北京同仁医院(100730)梗阻性黄疸依不同的原因可发生在肝内和肝外,处理方法也各不相同。
因此,对梗阻性黄疸不但要做出程度的诊断,而且要对部位及性质做出诊断。
以便选择适当的治疗方法。
梗阻性黄疸的诊断可从临床表现,实验室检查和影像学所见中得出:皮肤巩膜黄染,肝肿大,胆囊肿大,小便成浓茶样,大便成陶土色是常见的临床表现。
在原发性胆汁性肝硬变,肝外胆管结石或炎症所致的黄疸可表现为黄绿色。
肝肿大多见于肝外胆管梗阻的患者。
胆囊肿大一般出现在胆总管或胰头病变。
黄疸程度的诊断:血浆总胆红素和直接及间接胆红素检查。
总胆红素和直接胆红素的水平在梗阻性黄疸中明显高于正常。
一般来说总胆红素小于171μm ol/L为轻度黄疸,超过340μm ol/L为重度黄疸。
A LP在结石梗阻时常低于30U/L,而肿瘤则常大于30U/L。
在原发性硬化性肝硬变可高达100U/ L以上。
5’2NT正常值2～15U/L。
其临床意义与A LP相同,但特异性较A LP为高。
对鉴别肝细胞性黄疸或梗阻性黄疸有一定的参考价值。
r2G T正常人血清中其值<30U/L。
r2G T的升高在肝外梗阻比肝内梗阻明显。
胆道恶性肿瘤梗阻此值大于良性梗阻,可高达400U/L。
黄疸部位及性质的诊断:常用的有B超、CT、ERCP、PTC、MRCP等。
但由于各自均存在着一些局限性,故在临床中多采用几种方法的组合检查,以取得最佳的结果。
B超多作为梗阻性黄疸常规检查的首选方法,可检出1～2cm占位病变,并可对梗阻部位有比较清楚的了解。
B超不受病人黄疸程度的影响,可多次重复检查。
在肝外低位梗阻时,不但可较清楚地显示出扩张的胆总管、胆囊等,而且可发现扩张的肝内胆管。
在肝内梗阻性黄疸中,因肝内小胆管狭窄或闭锁不易检查出III级胆管,仅可显示出左右肝管。
但普通超声检查易受到肠道内气体的干扰。
对胆总管下端病变的检出率只有50%左右。
zuixin梗阻性黄疸(共32张PPT)
❖ 4.腹部体征 （1）腹部外形肝占位性病变、巨脾、腹膜后肿瘤和盆腔内肿瘤均有相应部位的局部 膨隆。大量腹水时呈蛙腹状，脐部突出，也可发生腹壁疝和脐疝。腹壁静脉曲张见于 门静脉高压、门静脉或下腔静脉阻塞。腹部手术疤痕有时也有助于黄疸的病因分析， 如胆石病和胆囊炎。 （2）肝脏情况急性病毒性肝炎时黄疸和肝肿大并存，肝脏质软，压痛和叩击痛较明 显。急性和亚急性肝坏死时，黄疸迅速加深，而肝肿大不著或反见缩小，慢性肝炎和 肝硬化时，肝肿大不如急性肝炎明显，且质地增加，也可无压痛；肝硬化时也可扪及 边缘不齐和大小结节。肝癌时肝肿大较著，可失去正常形态，质坚，可扪及巨大肿块 或较小结节，压痛可不显著，但肝表面光滑的不能排队深部癌肿或亚临床型“小肝癌” 。肝脓肿接近肝表面时，局部皮肤可有红肿、压痛等炎症征象。巨大肝脓肿、肝包虫 病、多囊肝和肝海绵状血管瘤等情况时，肝区或有囊样或波动感。 （3）脾肿大黄疸而伴脾肿大者，多见于各型肝硬化的失代偿期、慢性肝炎、急性肝 炎、溶血性黄疸、全身感染性疾病和浸润性疾病。癌肿侵及门静脉和脾静脉时，也有 引起脾肿大，少见的脾梗塞和脾脓肿等亦有类似脾肿大，且有压痛等体征。
四、肝外胆道系统
（一）胆囊 是贮存和浓缩胆汁的场所。
分为 胆囊底 胆囊体
胆囊颈
胆囊管
(医学课件)恶性梗阻性黄疸ppt演示课件
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MRI优点在于既能显示梗阻病变也能显示整个胆道 系统。
MRCP(磁共振胆胰造影)能清楚显示胰胆管梗阻部位 和胰胆管扩张程度，且具有无创、多维成像和定位 准确等特点，故优于单纯MRI。
◦ 按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期：
Ⅰ期：粘膜内原位癌； Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层； Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层；
Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移；
Ⅴ期：侵及肝和转移至其他脏器。
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胆囊癌的手术治疗
◦ ◦ ◦ ◦ 单纯胆囊切除术：适用于Nevin Ⅰ期。 胆囊癌根治性切除术：适用于Nevin Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。 胆囊癌扩大根治术：部分Nevin Ⅲ、Ⅳ期病人。 姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin Ⅴ期）引起的梗阻 性黄疸，十二指肠梗阻等。
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手术切除范围包括胰头、肝总管以下胆管(包括胆 囊)、胃远端、十二指肠和部分空肠，同时清除肝十 二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系膜血 管根部淋巴结，最后行胆、胰、胃肠重建。
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胆管癌的手术方式
◦ 上段胆管肿瘤可在切除肿瘤后行胆肠吻合术。 ◦ 早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术， ◦ 下段癌需行胰十二指肠切除术。
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临床AKP、GGT及LDH(乳酸脱氢酶)升高，血清胆 红素进行性升高以直接胆红素升高为主。 CEA(癌胚抗原)、CA 19-9(糖链抗原19-9)或胰胚 抗原(POA)等持续升高， 相对而言，CA 19-9诊断价值更高。 文献报道778例确诊胰腺癌的CA19-9检测结果显 示80.3％ 患者超过参考值
梗阻性黄疸 ppt课件
• 1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流 术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一 种常用方法
• 1981年我国施维锦和范梅影首先报道PTCD
• 以后国内外学者作了大量研究,介入技术和介入器械不断改 进和提高,使PTCD成为目前最常用的梗阻性黄疸治疗手段 之一
梗阻性黄疸
黄疸的概念
• 血清总胆红素水平 >1.5mg/dl (或25.6mol/L) 时，皮肤、巩膜出现黄染 体征称为：黄疸。
• 黄疸，即高胆红素血症， 可出现在胆红素1.7~17. 1 mol/L）
结合胆红素：0 ~ 3. 4 mol/L
• 中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。 • 肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗阻性
黄疸。 • 胆肠吻合口肿瘤复发。 • 十二指肠乳头癌、壶腹癌
PTCD的禁忌症
• 终末期患者 • 有明显出血倾向者 • 呼吸困难，不能很好屏气配合检查者 • 腹水贮留使肝脏与腹壁分离者 • 穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者 • 碘、麻醉药过敏者 • 以上除明显出血倾向经治疗不能纠正外均非绝对禁忌症
外引流术
• 一般在右腋中线第八肋间进针，B超引导下穿刺肝内胆管 。引入导丝，置入引流导管。见胆汁从引流导管流出。用 导管的内固定装置将导管头固定在胆管内，并用蝶形胶布 将导管固定在皮肤上，连接导管与引流袋，外引流即告成 功
外引流示意图
内外引流术
• 单纯外引流虽然能达到减压的目的，但大量胆汁不能流入 十二指肠而丧失，留在体外的部分也易造成感染或脱出
治疗
• 对于结石应按照取净结石 去除病灶 通畅引流的原则。 • ERCP:经内镜逆行性胰胆管造影，EST:内镜括约肌切开取石。 • 腹腔镜胆总管取石 • 开腹胆道镜取石 • 逆行性经T管取石
经皮肝胆管引流术对梗阻性黄疸的疗效观察及其并发症原因分析
［ 要］ ［ 摘 目的 ］ 讨 经 皮 肝 穿 刺 胆 道 外 引流 术 对 恶 性 梗 阻 性 黄 疸 的 疗 效 及 其 并 发 症 的预 防 和 处 理 ． 方 法 ］ 探 ［
回顾 性 总结 用介 入 性经 皮 肝 穿胆 道 外 引 流 术 治 疗 的 恶性 梗 阻 性 黄 疸 １ ６例 的 临 床 资 料 ， 察 术 前 术 后血 清 胆 观
外 漏、 烧和感染性休克等 ［ 发 结论 ］ 皮 肝 胆 管 引流 术 治 疗 恶 性 梗 阻 性 黄 疸 的近 期 疗 效 满 意 ， 不 宜 行 外 科 经 对
手 术 的 阻塞 性黄 疸 是 一 种 安全 且 有 效 的 方 法 ， 应 严 格 掌握 适 应 症 ， 防和 控 制 并 发 症 ． 但 预
参 与 多种 生 理 及 病 理 过 程 ， 上 皮 细 胞 分 化 是 成 熟 的 标 记 ． 一 粘 素 的 异 常 表 达 与 某 些 类 Ｅ钙
型 肿 瘤 的 进 展 和 不 良预 后 有 关 Ｉ ． 钙 粘 素 ｌ Ｅ一 ｊ 的 功 能 障 碍 或 缺 失 会 使 正 常 细 胞 与 正 常 细 胞
［ 参 考 文 献］
［ ］ 褚 晓 源 ， 龙 邦 ， 靖 华 ， ． 胞 癌 Ｅ 钙 粘 素 表 达 的 １ 陈 王 等 细 ． 免 疫 组 化 研 究 ［］ 肿 瘤 防 治 研 究 ，０ ｌ ２ （ ）４ ４ Ｊ ２ ０ ，８ ６ ：２ ． ［ ］ 王 炼 ， 兰 雁 ， 尚 福 ， ． 状 腺 癌 Ｐ 蛋 白 表 达 及 其 ２ 吴 张 等 甲 与 病 理 组 织 学 类 型 和 预 后 的 关 系 ［ ］ 华 西 医 学 ，９ ８ Ｊ． １９ ，
５： ２５７．
腾 李 等 Ｐ ［ ］ 王 翠 芳 ， 猛 ， 迎 旭 ， ． ¨在 甲 状 腺 瘤 表 达 或 缺 失 ４ 的 意 义 ［ ］ 中 国肿 瘤 临 床 ，９ ８，５ ３ ： ２ ． Ｊ． １ ９ ２ （ ）２ ０ 囵
梗阻性黄疸护理查房
选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好 的饮食和休息习惯； 活动：坚持适宜的体育锻炼，增强体质和抗病能力； 不适随访：由于胆管结石复发率高，若有腹痛，发热，黄疸
护理措施：
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。
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Copyright © 2012 Andy Guo. All rights reserved。
相关护理诊断，目标，措施
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梗阻性黄疸
入院胸腹部CT
• 肝内外胆管扩张，胆总管下段狭窄，十二 指肠降段软组织影，肿瘤？
入院诊断
• 1、梗阻性黄疸： • 1.1、胆总管下段肿瘤？ • 1.2、十二指肠乳头肿瘤？ • 1.3、炎性包块？ • 2、急性上消化道出血： • 2.1、消化道溃疡伴出血？ • 2.2、消化道恶性肿瘤（胃CA）伴出血？ • 3、急性胆囊炎 • 4、胆囊结石 • 5、左肾结石
• 老年人球结膜有微黄色脂肪堆积，巩膜黄 染不均匀，以内眦较明显，皮肤无黄染。
• 黄疸只是一种症状及体征，并非疾病。对 于黄疸的诊断并不难，但是鉴别诊断很重 要，需通过分析具体数值变化，及结合临 床体征及相关影像学检查结果，判断患者 黄疸原因，并找出病变部位，及时治疗
MRCP提示
• 胆囊肿大 • 肝内外胆管扩张 • 胆总管下段狭窄 • 胰头、十二指肠环轮廓不清，可疑占位
上腹部CTA提示
• 胆总管下端占位，考虑壶腹周围Ca可能； 肝内外胆管明显扩张；胆囊明显增大。
转肝胆科治疗
• 问题：出血部位？梗阻原因？
• 患者上消化道出血及梗阻性黄疸，考虑十 二指肠乳头附近肿瘤可能性大，肿瘤破溃 出血，梗阻性黄疸原因考虑肿瘤累及胆总 管下段，不排除血凝块堵塞胆总管下段可 能
胃镜检查
• 食管粘膜光滑，血管纹理清晰，无静脉曲 张。贲门闭合良好。胃底少量清亮胃液， 胃体脑回状，桔红色。胃角形态正常。幽 门圆形，开闭自如。十二指肠球部粘膜光 滑，未见糜烂、溃疡。降段见粘膜隆起， 表面轻度糜烂，无充血肿胀，活检2块。麻 醉过程中Sp02 95%-100%,P70-80次/分。
ห้องสมุดไป่ตู้
活检结果
胆红素
• 胆红素是由红细胞中的血色素所制造的色 素，有固定的寿命，死亡后血色素会分解 成为正铁血红素(haem)和血红素前者经两 步氧化生成 胆绿素 胆红素。
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恶性梗阻性黄疸的危害
黄疸是一种常见的症状和体征。
造成黄疸的出现有很多原因。
前期是没什么大的问题，但是当黄疸恶化成恶性梗阻性黄疸的话，那就后果十分严重。
轻者还能通过手术进行治疗。
但是重者，无法医治。
因此，需要病从浅中医。
注意合理的饮食和适当锻炼。
保持身心健康。
高位梗阻性黄疸多由肿瘤引起,因涉及肝门,结构比较
复杂,手术十分困难.且患者耐受性较差,同时伴有肝肾功能损伤、血清胆红素水平升高、腹水等不良因素影响,往往失去手术机会.经皮经肝胆道引流是对梗阻性黄疸的一种姑息性治疗方法,具有
操作简捷、患者痛苦小、并发症少、减黄效果显著等优点,配合
胆道内支架置入,使恶性梗阻性黄疸患者生存质量明显提高,生
存期得到明显延长.
(一) 常见病因与分析:高位梗阻性黄疸通常由恶性肿瘤引起,是指发生在肝总管以上部位的胆道梗阻,包括肝门部胆管癌,肝细胞癌,胆囊癌局部浸润压迫,以及乳腺,肠胃道腺癌转移等一组侵犯肝门部胆管的疾病.Bismuth将肝门区肿瘤根据其胆管梗阻部位不同分为4型: I型:胆总管上段梗阻(距离分叉<2cm),左右肝管互相交通;Ⅱ型:胆总管上段梗阻,左右肝管互不交通:Ⅲ型:胆总管上段梗阻并向上延续至一侧二级肝管,分为Ⅲa型和Ⅲb型;Ⅳ型:胆总管上段梗阻,同时累及双侧肝内二级胆管.
(二) 主要临床表现:本病多发生在60岁以上患者,男女发病率基本相似.黄疸是肝门部胆管癌的早期和主要表现,可见于90%～98%的病人,黄疸呈进行性加深,少数可呈波动性,但不会降至正常.常伴皮肤瘙痒,尿色深黄、粪便呈陶土色等.剑突下和右上腹部隐痛、胀痛或绞痛,向腰背部放射,伴恶心呕吐,食欲
不振、消瘦、乏力等.胆道梗阻并合感染者,还可引起高烧、寒战等.
(三) 影象学检查:超声可探及肝内外胆管的扩张情况,肿块的部位、大小等.增强CT扫描可较好地显示肝脏的轮廓、形状,肝内、外胆管扩张情况,及梗阻发生部位等.磁共振胰胆管成象技术(MRCP),可较好地了解肝内外胆管三维解剖情况及胆道的全貌.经皮经肝胆道造影(PTC)能更好地显示肝内胆管扩张情况及梗阻近端情况,而且亦是进一步胆道引流和支架置入治疗必不可少的步骤.
黄疸虽说是一种常见的病症，但是很多人是分不清真黄疸。
通常黄疸出现的症状体现出皮肤偏黄，肠胃也会有明显的症状，如食欲不振、腹泻呕吐等问题的出现，夜盲症、身体乏力等症状的出现。
当出现这些症状的时候，那就要注意了，针对病症，进行治疗，对症下药。
避免病症加重，转变成恶性梗阻性黄
疸。