从肾脏糖代谢角度看糖尿病肾病发病机制
糖尿病肾病的诊断与治疗
不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。 ❖ 为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。
.
主
糖尿病肾病的诊断与治疗 要
内
糖尿病及其发病率
能高达20％
.
什么是糖尿病肾病？
❖ 糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 ❖ 肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病
性节段性肾小球硬化症）为特征， ❖ 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等 ❖ 在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要
病因 ❖ 随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成
进展至ESRD
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糖尿病肾病的治疗
❖ 有效控制高血压，尿蛋白<1g/d时应控制在130/80mmHg以下， 尿蛋白>1g/d时应控制在125/75mmHg以下
❖ 首选并早期应用ACEI及ARB类药物（血压正常时即可使用）
❖ 钙离子拮抗剂(CCB)亦可做为一线用药，对糖脂代谢无不良影响，推 荐使用长效制剂或短效控释剂，与ACEI类联合应用为较佳方案ction of type IV collagen by epithelial cells
Degree of thickening : No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia)
❖ 1型糖尿病患者，过去建议确诊5年后进行首次微量白蛋白尿筛检 ❖ 然而有报道显示前5年内即有很多发生微量白蛋白尿，尤其那些血
糖尿病肾病
病变。
肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭 窄和更多的肾小球荒废。
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慢性肾功能不全分为四期： 慢性肾功能不全代偿期：Ccr为51～ 80ml/min；大于正常值的30%。 慢性肾功能不全失代偿期：Ccr为50～ 20ml/min；为正常值的25%——30%。
慢性肾功能不全肾衰竭期：Ccr为19～
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肾小球滤过率（GFR）介绍：
单位时间内两肾生成滤液的量称为肾小球滤过率(GFR) 正常成人为125ml/min左右 肾小球滤过率与肾血浆流量 的比值称为滤过分数 每分钟肾血浆流量约660ml 故滤 过分数为125/660×100%≈19% 这一结果表明 流经肾的 血浆约有1/5由肾小球滤入囊腔生成原尿 肾小球滤过率 和滤过分数是衡量肾功能的指标 肾小球滤过率（GFR）正常值： 男性为(125±15)ml/min 女性约低10%
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肾小球滤过率（GFR）临床意义： （GFR）用于早期了解肾功能减退情况 在慢性肾病的 病程中可用于估计功能性肾单位损失的程度及发展情况 用于指导肾脏疾病的诊断和治疗 GFR增高 可见于：
(1) 糖尿病肾小球硬化症早期 由于生长激素分泌增加
促使肾小球肥大 GFR升高 (2) 部分微小病变型肾病综合征 (3) 妊娠期GFR可增高 产后即恢复正常
糖尿病 高血压 肾小球肾炎 多囊肾
患 者 数 （ 千 ） 每 百 万 人 口 中 患 病 率
604
终末期肾病（ end-stage renal disease ,ESRD)
Renal Data System, USRDS 2008 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States
线粒体功能障碍与糖尿病肾脏病
线粒体功能障碍与糖尿病肾脏病孙佩文 孙铸兴△（南京医科大学附属无锡人民医院肾脏内科，南京２１４０００）摘要 糖尿病肾脏病（ＤＫＤ）是糖尿病最主要的微血管并发症，也是终末期肾脏疾病的主要原因之一。
近年来，随着糖尿病患病率的增加，ＤＫＤ的发病机制迅速成为研究热点。
ＤＫＤ的发病机制多种多样，错综复杂。
但普遍认同的是，糖代谢的异常是ＤＫＤ起始的重要原因。
同时，能量代谢也被发现是ＤＫＤ的进展的重要途径。
本文简述了糖代谢紊乱在ＤＫＤ进展中的影响，并概述了参与能量代谢的线粒体的功能障碍在ＤＫＤ中的作用。
关键词 糖尿病肾脏病；糖代谢紊乱；线粒体功能障碍中图分类号 Ｒ３４；Ｒ３３９ 从２０００年至２０１４年，我国大陆人口的糖尿病患病率从７．１％增长至１０．１％［１］。
ＷＨＯ发布，至２０１６年，全球糖尿病患病人数已达４．２２亿。
伴随着糖尿病患病人数稳步递增的趋势，作为糖尿病最重要的并发症之一的ＤＫＤ已刻不容缓地进入研究者的视野，ＤＫＤ的发病机制迅速晋升为研究热点。
目前与ＤＫＤ发病机制相关的研究主要集中在代谢紊乱、氧化应激、炎症反应、血流动力学改变、蛋白激酶、细胞因子、遗传易感性等方面。
近年来的众多研究表明，能量代谢是ＤＫＤ进展的重要途径［２～４］。
其中，糖代谢的异常被认为是ＤＫＤ起始的重要原因。
同时，参与能量代谢的线粒体功能障碍被发现在促进ＤＫＤ的进展中首当其冲。
一、高血糖是ＤＫＤ的始动因素“ｎｏｓｕｇａｒｎｏｄｉａｂｅｔｉｃｓ”，高血糖是引起ＤＫＤ的最主要因素［５］。
早期，高血糖会引起血流动力学的改变，最终导致肾小球超滤现象的发生。
高血糖还能使得近端肾小管重吸收钠增加，同时伴有钠 葡萄糖共同转运体（ＳＧＬＴ１与ＳＧＬＴ２）转运钠的增加，近端肾小管再吸收的增加引起向致密斑和远端肾小管传递钠的减少，肾小管 肾小球反馈刺激下调，从而增加肾小管肾单位的肾小球滤过率。
除了血液动力学的改变，葡萄糖还是细胞的能量底物。
高血糖能够导致许多代谢途径的激活。
NLRP3炎性小体与糖尿病肾病的研究进展
糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN）作为一种最常见的糖尿病慢性并发症，已占据导致终末期肾病的领导地位。
DN的发病机制复杂，主要有：糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、氧化应激、细胞因子的作用、炎症反应和遗传因素等，而炎症反应的研究中可能作为共同的下游通路，介导DN的发生发展。
炎症反应的研究中，尤以NLRP3炎性小体研究较多，且NLRP3炎性小体的异常激活与多种疾病的发生发展密切相关，如系统性红斑狼疮、阿尔茨海默病、痛风、2型糖尿病等。
虽然NLRP3炎性小体介导DN的机制尚不十分明确，但其介导DN的发生发展是毋庸置疑的，而通过对其信号通路的抑制可改善DN症状。
本文主要就NLRP3炎性小体的组成、激活模式及其与DN的密切关系的研究进展做一综述。
1NLRP3炎性小体组成NLRP3是一种位于细胞质内的Nod样受体（NOD-like receptor,NLR）和位于细胞膜上的Toll样受体（Toll-likereceptor,TLR）共同通过识别入侵的微生物以及体内的危险信号，激活固有免疫，从而作为机体防御的第1道防线发挥作用。
NLRP3炎性小体是相对分子质量约为700000的蛋白复合物[1]，包括NOD样受体蛋白3（NLRP3）、凋亡相关斑点样蛋白（ASC）和天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶-1（cas⁃pase-1）[2]。
其中NLRP3是炎性小体的核心蛋白，通过识别并连接上游信号介导自身寡聚激活，激活的NL⁃RP3通过接头蛋白ASC连接caspase-1前体形成NL⁃RP3炎性小体。
Caspase-1又称为IL-1β裂解酶，是NLRP3炎性小体的效应蛋白，在形成炎性小体后通过催化作用水解成有活性的P10和P20亚基，其中P20亚基可通过诱导IL-1β前体成熟和分泌IL-1β、IL-18，NLRP3炎性小体的激活主要发生在巨噬细胞和树突状细胞上[3]。
2NLRP3炎性小体激活模型NLRP3静息时定位于内质网中，被信号启动后则定位于核周，与内质网和线粒体共同定位[4]。
达格列净联合百令胶囊对糖尿病肾病的疗效及对肾功能、糖代谢的影响
·论著·糖尿病新世界 2024年2月达格列净联合百令胶囊对糖尿病肾病的疗效及对肾功能、糖代谢的影响孟艳平，李凤艳，王府济宁医学院附属金乡县人民医院内分泌科，山东济宁272200[摘要]目的分析在糖尿病肾病治疗中应用达格列净联合百令胶囊的效果和对患者肾功能及糖代谢指标的影响。
方法选取济宁医学院附属金乡县人民医院于2021年8月—2023年7月收治的102例糖尿病肾病患者作为研究对象，采取抽签法分成研究组和参比组，每组51例。
参比组采取达格列净，研究组加用百令胶囊，对比两组临床疗效、肾功能指标、糖代谢水平。
结果研究组的有效率为96.08%，高于参比组的82.35%，差异有统计学意义（χ2=4.993，P=0.025）；治疗后，研究组的肾功能指标优于参比组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组糖代谢水平优于参比组，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论在糖尿病肾病治疗中采用达格列净联合百令胶囊，可以提高临床疗效，促进肾功能恢复，还能够改善糖代谢水平。
[关键词] 糖尿病肾病；百令胶囊；达格列净[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2024）02（b）-0029-04Efficacy of Dapagliflozin Combined with Bailing Capsules on Diabetic Ne⁃phropathy and Effects on Renal Function and Glucose MetabolismMENG Yanping, LI Fengyan, WANG FuDepartment of Endocrinology, Jinxiang People's Hospital Affiliated to Jining Medical College, Jining, Shandong Prov⁃ince, 272200 China[Abstract] Objective To analyze the effect of the application of dapagliflozin combined with Bailing capsule in the treatment of diabetic nephropathy and its influence on patients' renal function and glucose metabolism indexes.Methods A total of 102 diabetic nephropathy patients admitted to Jinxiang people's Hospital Affiliated to Jining Medi⁃cal College from August 2021 to July 2023 were selected as the study objects and divided into study group and refer⁃ence group by drawing lots, with 51 cases in each group. The reference group took daglipzin and the study group added bailing capsule. The clinical efficacy, renal function index and glucose metabolism level were compared be⁃tween the two groups. Results The effective rate of the study group was 96.08%, higher than that of the reference group (82.35%), and the difference was statistically significant (χ2=4.993, P=0.025). After treatment, the renal func⁃tion indexes of the study group were better than those of the reference group, and the difference was statistically sig⁃nificant (P<0.05). The glucose metabolism level of the study group was better than that of the reference group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion The use of dapagliflozin combined with Bailing capsulein the treatment of diabetic nephropathy can improve the clinical efficacy, promote the recovery of renal function, and also improve the level of glucose metabolism.[Key words] Diabetic nephropathy; Bailing capsule; Dapagliflozin糖尿病肾病属于糖尿病慢性并发症之一，其发生机制和糖代谢异常、肾脏血流动力学改变密切相关。
糖尿病肾病
病机特点
1.多夹瘀血 原因：高糖利尿，血浓 糖毒耗气，气虚血瘀 脾虚湿热内蕴，阻络伤阴 临床表现
2、多湿浊 起因饮食、脾胃受伤衍生 临床：体胖、身重、困倦 3 晚期多浊毒 湿、热、瘀交结 临床： 上凌心肺：喘、悸 中乱脾胃：恶心、呕吐 下塞肾关：尿少尿闭
3. 诊断
DND筛查的指标
①随机尿中白蛋白与肌酐的比值，ACR mg／g)：
3 降脂治疗：血脂高——可促进肾小球系膜细胞增 生，基质增值。饮食+药物 4 抗凝药物治疗 抑制血小板制剂：潘生丁、抵克力得，改善糖尿 病的高凝状态、肾小球内循环。
5 透析和肾移植治疗：糖尿病患者一旦进入终末期 肾衰，就应进行透析或肾移植治疗。临床上对于 糖 尿 病 患 者 常 以 血 肌 酐 442~530.4μmol ／ L （ 5~6mg／dl）作为透析和肾移植的指征。 6 中医中药
加减：呕恶甚加吴茱萸、黄连。 （例）
2、溺毒人脑证 症状：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或 突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔 白厚腻腐，脉沉弦滑数。 治法：开窍醒神，镇惊熄风 方药：菖蒲郁金汤送服安宫牛黄丸 加减： 四肢抽搐加全蝎、蜈蚣； 浊毒伤血致鼻衄、齿衄、肌衄等，加生地黄 犀角粉
3、水气凌心证 症状：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋漓，心 悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌 淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结 代。 治法：温阳利水，泻肺平喘。 方药：葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加减。
（1）病因 内因：素体肾虚 （禀赋有亏，或后天劳倦过度伤肾）、 （15年不病） 外因：糖尿病迁延日久（饮食、情志、失 治误治），耗气伤阴，五脏受损，兼夹痰 、热、郁、瘀等。
（2）病机
气阴两虚——肝肾阴虚——脾肾阳虚——肾阳 衰败，浊毒内停——气血亏损，五脏俱虚。 病位：肾，可涉及五脏六腑 病性：本虚标实 病理基础：虚 _肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚 病理因素：湿、瘀、浊， 相互挟杂
糖尿病肾脏病(DKD)---PPT
Asia
1.42(1.11-1.82)
0.005
Eastern Europe
0.80(0.60-1.08)
0.15
New microalbuminuria
Asia
1astern Europe
1.36(1.21-1.53)
<0.001
Hazard ratios adjusted for age, sex, duration of diabetes, histories of macrovascular and microvascular disease, current smoking, waist circumference, systolic and diastolic blood pressure, total and HDL cholesterol, triglycerides,HbA1c, creatinine, albumin-to-creatinine ratio, any oral hypoglycemic drug, aspirin plus other antiplatelet agents, statins plus other lipid-modifying drugs, any blood pressure–lowering drug, and randomized treatment allocations (n = 11,140). *Comparison with EMEs. (All three-way comparisons have P , 0.001.)
Am J Kidney Dis 2007; 49: S12-154
6
DKD的流行病学特点
虽然DKD的诊断存在一些问题，丏目前我国尚缺乏全国性的DKD流行病学调查 资料，但一些数据仍有重要参考价值
高血糖对糖尿病肾病的影响
内科主治辅导精华：高血糖对糖尿病肾病的影响高血糖是引起DM 微血管并发症的重要危险因素，尤其对肾脏的影响更为严重，在代谢控制效果不佳的患者，其肾脏的病变发展相对更快。
因此，探讨高血糖这一重要危险因素对进一步认识DN的发病机制具有重要意义。
关键词高血糖；糖尿病肾病；足细胞糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见的并发症，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一，在我国，糖尿病肾病发病率也在逐年升高[1] .DN的基本病理变化为肾小球肥大、细胞外基质（extracellularmatrix，ECM）产生增多和肾小球硬化，在功能上表现为高滤过、高灌注状态以及肾小球滤过屏障改变。
糖尿病肾病的发病是多种因素综合作用的结果，由胰岛素代谢障碍而致长期高血糖是DN发生的最关键原因，高血糖造成肾脏血流动力学改变以及葡萄糖本身代谢异常所致的一系列后果是造成肾脏病变的基础，众多生长因子、细胞因子被激活则是病变形成的直接机制。
1 高血糖引起的糖代谢异常与DN1.1 多元醇代谢通路（polyol pathway）多元醇代谢通路是葡萄糖代谢通路之一，通过多元醇代谢通路葡萄糖大量转化为极性很强的山梨醇，在细胞内大量蓄积，造成高渗状态，破坏了细胞结构；而山梨醇蓄积成的渗透压梯度以及D-葡萄糖竞争性与肌醇载体结合，使细胞内肌醇池耗竭，从而使细胞膜Na -K-ATPase活性降低，直接影响肾小球及肾小管细胞的滤过和重吸收功能[2].多元醇通路在DN 的病理进程中处于较为上游的位置，有效的醛糖还原酶抑制剂可以阻断多元醇通路代谢，延缓DN 的发生。
1.2 蛋白激酶C（PKC）PKC 广泛存在于各种组织细胞中，能被多种信号因子激活，从而构成复杂的细胞信号转导网络，调节机体的生理生化功能。
高糖可通过多元醇通路和活性氧类激活PKC而产生一系列生物效应[3-4]，如PKC可增加TGFβ1的表达、启动系膜基质的积累并促使微量尿蛋白的产生，还可介入由血管紧张肽，如内皮素-1（ET-1）引起的系膜细胞Ⅳ型胶原蛋白的表达及系膜细胞对血管紧张肽的收缩反应丧失[5].因此，研究PKC在DN 中的作用将对DN 的预防和治疗大有裨益。
糖尿病肾病中医防治指南
糖尿病肾病中医防治指南一、概述糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）最常见的微血管并发症之一，是糖尿病全身性微血管病变表现于肾脏的结果。
糖尿病肾病严重危害人类的健康，是糖尿病的主要死亡原因之一。
随着糖尿病发病率的逐年上升，糖尿病肾病的患者人数也在不断增加，对糖尿病肾病的防治工作显得尤为重要。
中医对糖尿病肾病的认识源远流长，早在《黄帝内经》中就有关于消渴病（糖尿病）并发肾病的描述。
中医认为，糖尿病肾病的发生发展与脾肾两虚、气阴不足、瘀血阻络等病机密切相关。
中医治疗糖尿病肾病强调整体观念和辨证论治，通过调理脏腑功能、改善气血运行、祛邪扶正等方法，达到治疗疾病的目的。
近年来，中医药在糖尿病肾病防治中发挥了重要作用，临床研究显示，中医药在改善糖尿病肾病患者临床症状、延缓病情进展、减少并发症等方面具有独特优势。
制定《糖尿病肾病中医防治指南》，旨在规范糖尿病肾病的中医诊疗行为，提高中医临床疗效，为广大糖尿病肾病患者提供科学、规范、有效的中医防治方案。
1. 糖尿病肾病的定义与背景糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是一种由长期糖尿病导致的慢性肾脏疾病，也被称作糖尿病性肾小球硬化症。
它是糖尿病最主要的微血管并发症之一，对糖尿病患者的健康和生存质量构成了严重威胁。
据全球统计，糖尿病肾病的患病率约为2040，且呈现上升趋势。
在我国，糖尿病肾病已成为导致终末期肾脏病（EndStage Renal Disease，ESRD）的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。
糖尿病肾病的发生和发展涉及多种因素，包括遗传、年龄、血糖控制、血压、肾小球滤过率、肥胖等。
遗传因素可能在糖尿病肾病的发病及病情严重程度中起到决定性作用。
随着病程的延长，患者发生白蛋白尿的风险也会随之增加。
高血压、肾小球高滤过、糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、氧化应激等因素也在糖尿病肾病的发病机制中起着关键作用。
糖尿病肾病PPT课件
广西中医药大学瑞康临床医学院
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DM出现CKD，不一定是DKD
• 出现下列情况时，考虑其他慢性肾病
-无糖尿病视网膜病变 -GFR迅速降低 -蛋白尿急剧增多或出现NS -顽固性高血压 -尿沉渣活动表现（血尿、白细胞尿、管型尿） -其他系统性疾病的症状和体征 -ACEI/ARB治疗后2-3月GFR下降＞30%
广西中医药大学瑞康临床医学院
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糖尿病出现以下情况下，建议肾活检
• 1.糖尿病病程短 • 2.既往有肾脏病病史 • 3.肾损害早于糖尿病、糖尿病与肾损
害同时出现，或糖尿病早期出现肾损 害 • 4.血尿明显 • 5.有肾损害表现或不伴有其他糖尿病 微血管病变（糖尿病视网膜病变） • 6.发病即表现为肾病综合征
TC HDL-C TG LDL-C
理想 < 4.5 >1.1 < 1.5 <2.5 尚可 ≥4.5 1.1～0.9 < 2.2 2.5～4.5 l/L
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高脂血治疗措施
——治疗高脂血症需药 疗配合食疗
• 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅 酶A还原酶抑制剂
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降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响
降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响
利尿药 ACEI AT1RA β受体阻滞剂 α受体阻滞剂
* ?
注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响
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糖尿病肾病的防治（四）
—— 控制高血脂 • 控制高血脂也是防治DN的重要措
施 • 靶目标值如下：
病史 眼底 早期表现 尿蛋白 血尿 GFR 肾脏大小 肾动脉狭窄
DKD 糖尿病 糖尿病视网膜病变 微量白蛋白尿 大量 无 早期升高 不小或略大 少见