村庄基本情况调研表

村庄社会经济情况

村庄名称：填报联系人：联系方式：

表1 人口基本情况调研表

注：户籍人口指公民依《中华人民共和国户口登记条例》已在其经常居住地的公安户籍管理机关登记了常住户口的人。这类人口不管其是否外出，也不管外出时间长短，只要在本村注册有常住户口，则为本村的户籍人口。

表2 户籍人口数量变化情况调研表

迁入本村户籍的人口数。（3）迁出人数是指从本村户籍迁到外地户籍的人口数。表3 本村外出人口居住地调研表

表4 村庄经济情况调研表

表5 特色产业情况调研表

表6 工业企业基本情况调查表

村庄用地与建设情况表7 村庄用地调研表

表8 村庄建设用地调研表

表9 村庄已流转土地情况调研表

城中村发展现状及改造情况调查问卷1

1.城中村发展现状及改造情况调查问卷（当地官员）所属地区（省/市/区/街道）__________ 问卷号__________ 尊敬的受访者：您好！我们是南京大学的学生，想做一个关于城中村的调查问卷，可能会耽误您的一点宝贵的个人时间。但您的无私帮助将是对我们工作最大的支持，您的真实所想将是我们调研成功的关键——有了您的不吝支持，我们便能为你们做的更多。调查问卷采取匿名形式，请各位朋友如实填写，以期获得最真实的信息。在此，我为我们的工作给您带来的不便致以真诚的歉意。感谢您的支持和理解！问卷说明： 1.本调查问卷的填写对象主要是城中村的当地官员； 2.请在您所要选择的项目前的“□”内打上钩； 3.如果选项内容不全面，您可以再“_______”做补充说明； 4.如对问卷中的有关问题不了解或有疑问，请随时咨询您身边的工作人员。正式内容: 1.您如何看待我市的“城中村”问题？ □A.城中村承担了廉租房的功能，为创新产业人才进入城市提供了“低门槛” □B.城中村存在着“赃、乱、差”的问题，为社会治安带来了不安定的因素 □C.城中村建设杂乱，影响城市形象及市容市貌 □D. 其他 2.你觉得城中村在当前的城市中有无存在的必要? □A不清楚□B完全没有必要□C有一定的必要□D非常有必要 3.你觉得市政府对本村的城中村改造工作重视吗？ □A.重视且实际工作到位□B.比较重视且工作基本到位 □C.表面重视实际不到位□D.不重视 4. 你认为制约本村最大的发展瓶颈是什么? □A．地理位置、自然条件、交通条件制约□B.缺乏资金，债权债务复杂且沉重 □C.自身优势没有发掘，村集体主动性不够

乡村规划村庄基本情况调查表

仁化县县域乡村建设规划问卷调查（村庄基本情况调查表）填表单位：镇/乡村村庄概况：行政村总面积亩，管辖个村民小组。填写人（负责人）：姓名，职务，联系电话一、农业概况 1.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩。 (2)耕地主要类型：□水田□旱地□其他 (3)村内主要农作物：□粮食□蔬菜□其他经济作物 (4)主要粮食作物（可多选）□稻谷□小麦□玉米□薯类□其他 2.村内耕地撂荒现象： □基本没有□有一些，不严重□比较严重□几乎无人种地 3.村内是否享受农业种粮补贴：□是□否每亩地直接补贴元。二、人口概况 1.人口概况表

2.流动人口主要来自地区包括： □镇内其他村庄□县内其他乡镇□广东省内□其他省份三、经济概况 1.本村经济发达程度在仁化县处于什么水平？ □领先□中等□落后 2.全村2017年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 4.2017年农业总产值万元，村民人均收入元，比去年增长 % 5.村内是否有企业：□是□否若有，共个，企业全年总产值万元，企业类型。主要为：□外地企业入驻□本村企业是否集体经营：□是□否 6.村内有无村级债务：□有□没有若有，总债务万元，形成原因。四、行政 1.村委会成员共有名。 2.村内是否有村民代表：□是□否；全年召开过次村民代表大会。五、公共服务设施 1.村内有无医务室：□有□没有 2.村委会有无固定办公场所：□有□没有 3.村内有无小学/幼儿园：□有□没有若有，小学/幼儿园近期是否会合并到镇上或者其他中心村：□会□不会 4.其他公共设施是否具备？（有则打钩） □文化室□图书室□菜市场□体育设施或场地□福利设施

村庄基本情况调查表

村庄基本情况调查表调查日期：20 年月日调查员：一、村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县（市）镇（乡）（村） 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况（1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。（2）村里主要粮食作物（可多选）：A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类F.其他（3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积、产量各是多少？ 6.人口状况（2012年）

7.经济情况（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等（2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。（3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。（4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。二、村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村内是否有小学？ A.有 B.否若有，占地平方米，学生人数人。 5.村内是否有幼儿园？ A.有 B.否若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村内是否有市场？若有，占地平方米。 7.村里是否有企业？ A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体、私营）？ B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么？ A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它

村庄现状情况详细调查表

县乡（镇）村庄现状情况调查表村庄：联系人：职务：电话一、村庄类型（可多选）： ○深山区○浅山丘陵区 ○平原区○水源保护区（Ⅰ——Ⅲ） ○地质灾害区○生态保护区 ○风景名胜区二、是否有经过规划部门批准的村庄规划： ○否○是（提供村庄规划）三、村庄限建要素： 1、灾害类 ○崩塌危险区○ 220kv输电线路防护区 ○水土流失严重地区○ 500kv输电线路防护区 ○地震活动断裂带○地下水超采严重区 ○城市集中污水处理厂防护区○ 25度以上陡坡区 ○垃圾填埋场防护区○山前生态保护区 ○垃圾焚烧厂防护区○泥石流、滑坡危险区 ○粪便处理厂防护区○地裂缝所在区 ○ 110kv变电站防护区○洪水分洪、蓄滞洪区 ○ 220kv变电站防护区○大型广播电视发射设施保护区 ○ 110kv输电线路防护区○河流、湖泊等水体及水滨保护地带 2、资源类 ○森林公园○地下水环境较不适宜区 ○风景名胜保护区○地表水源一级保护区 ○地下水源防护区○地表水源二级保护区 ○国家级、市级自然保护区○地表水源三级保护区 ○湿地保护区○重要矿产资源密集地区 ○中心城绿化隔离地区○历史文化、文物保护区四、村庄基本概况 1、村庄总人口为人，共户，劳动力人。全村包含自然村个，名称：。

2、村庄总面积亩。村庄建设用地面积。 3、耕地面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 4、山地林地面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 5、果园面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 6、牧草地面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 7、渔业养殖面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。补充说明： 1、农作物种植面积：○经济作物亩○粮食作物亩。 ○蔬菜亩。○其他作物亩。 2、近几年外出打工人数：人；其中男人，女人。 3、打工地点各占百分比：本县占 %；本市占 %；其他县市占 %。 4、是否少数民族聚居村：○无○有（补充说明：族人户）。四、社会经济发展年村庄总产值____________元，人均纯收入元。村办企业上缴的利润或收入元；土地承包收入元；渠道承包收入元；机井承包收入元；村集体其他收入元；村集体总收入元。补充说明： 1、是否为政府确定的贫困村？○否○是（市级认定）○是（县级认定）。 2、一、二、三产业产值（万元）：一产；二产；三产。 3、现状主导产业类型。 4、村内未来优势产业发展类型。 5、产业发展主要限制因素。 6、村内开展旅游接待服务情况，共有户，从业人员人，其中有营业执照的户。 7、________年开始的税费改革年。改革前后对村级收入带来那些变化。 8、最近三年内，是否出现过合并等村行政区划的调整，具体情况介绍。五、道路交通 1、是否与国道、高速路、主要道路（县级以上）相邻？ ○是，公路名称，距离米。○否 2、是否所有的自然村全部通公路？ ○是○否，还有自然村未通。

村庄规划调查表

村庄规划调查表篇一：村庄规划调查表村庄规划调查表一资料收集： 1、上级总体规划、镇（市、县）城镇体系规划 2、土地利用规划 3、农业种植结构：（含主要农作物、林果业、错季蔬菜分布）（附表一） 4、特色产业分布情况：（含建材、养殖、运输、加工等）（附表二） 5、专业市场、经营品种、规模及分布辐射情况（附表三） 6、风景名胜、文物古迹、村庄形成历史沿革、历属关系等方面的情况简介 7、有无集会和庙会、经营品种、日成交量、上集人口等情况 8、村庄管理机构及主要设施（文化、体育、医疗）情况（附表四）9、村庄人口历年增长情况（附表五）10、村庄人口年龄结构（附表六）11、村庄主要道路现状情况（附表七） 12、本村实装电话部，占村户数为%；有线电视和有线广播各普及率为%、%。13、村庄供水方法为，有机井眼，水塔座；地下水米以下为可饮用淡水，单井上水量为立

方米/时；地下管道埋设深度一般为米；最大管径为毫米。14、村庄雨水主要走向为，汇聚于地方，生活污水的处理方法。15、居民生活垃圾处理的方法是有何去处，位置在 16、居民生活燃料主要是%；沼气%。 17、村庄电源主要来自供给，村内有各容量为；全村年用电量：工业千瓦时；农业千瓦时；居民生活千瓦时。（若没有统计数字可估算一下）18、村域范围内历年来有何地质灾害发生？地质特征是什么？19、基本情况汇总表二现场调查：（需在地形图上表示清楚、并照相） 1、标明建筑质量：以三级划分清楚，在测量图上标识清楚。 2、标明村委会、商店、活动中心、卫生所、垃圾收集点、公厕、学校位置。 3、标明所辖自然村或各组界限及相关人数、户数 4、标明变压器、主要高压线路、电话交换箱、水源地等工程设施位置，及大小、容量。 5、如有文物，标明文物位置。 6、标明主要道路名称，对村庄内各个路口，及特色住宅、公建照相，能基本了解村庄情况为宜。 7、标明主要河流名称及防洪要求。三出初步方案：结合村领导对主要公建、村庄今后发展、村庄工程设施的设想出初步方案。村领导：联系方式：经办人：负责人：

村庄现状调查表

村镇规划编制现状调查表 _________ 乡（镇）___________ 村（盖章）填表人______________ （签字） ____ 年____ 月_____ 日

村庄基本情况二、人口情况三、农村产业发展现状基本情况 1、农业发展情况：主要农作物产量 ____________ 种类____________ 粮食年产量 ________________ 播种面积______________ 收入________________ 。林业总产值 ______________ 种类_______________ 经济作物播种总面积_______________ 种类________________ ，年收入_______________ 。

养殖业基本情况 2、工业发展现状：工业企业总产值________________ 主要工业产品产量____________________ 种类_____ 主要企业的地理位置___________ 规模__________ （占地及职工数量、产值、产量）、建筑业：从业人员数__________________ 总产值 _________________________ 工业企业基本情况 3、第三产业发展现状：总产值___________________ 从业人数_______________ 商业___________________________________ 餐饮业______________________________

交通运输业_____________________________ 运输车辆____________________________

xx村农户基本情况统计表11

（）镇（）村贫困户相关情况调查表户主姓名：户主手机：填表时间：2015年12月日填表人：手机：基础情况家庭人口情况姓名与户主关系性别出生年月民族政治面貌健康状况劳动能力就医情况新农合新农保低保户优抚户五保户求学情况从业类别所患疾病门诊地点、次数住院地点、次数年医疗费缴费金额报销金额缴费金额养老金发放金额是否低保户享受低保金额是否优抚户享受优抚金额是否五保户享受救助金额在读学校年需费用户主小计（）人资产情况土地情况建筑情况农业机械交通工具家用电器存贷款余额在册耕地册外耕地林地面积草原面积宅基地面积砖瓦房间数、面积泥草房间数、面积园子面积羊舍面积猪舍面积轿车货车摩托车固定电话冰箱电脑宽带电视存款贷款借款享受补贴膜下滴灌补贴大棚补贴农机补贴危房改造补贴沼气池补贴粮仓补贴改厕补贴其它补贴时间面积金额时间栋数金额时间台数金额时间改造类型金额时间数量金额时间数量金额时间数量金额时间数量金额 20 15年收入情况政策收入粮食直补收入良种补贴收入退耕还林收入草原奖补收入其它政策性收入政策收入合计家庭收入总计人均收入面积金额面积金额面积金额品种数量金额类型数量金额生产收入种植业种植种类耕地来源承包价格种植面积种植品种每亩投入总投入每亩产量总产量销售价格每亩产值总产值每亩利润总利润人均收入玉米常规种植膜下滴灌种植小计日光大棚品种栋数每栋种植成本每栋产量销售价格每栋产值每栋利润二茬品种二茬成本三茬产值二茬利润两茬总产值两茬总利润人均收入小计养殖业养殖种类养殖数量销售价格总产值总利润人均收入小计劳务等收入常年外出务工季节外出务工个体经营庭院经济土地流转其它收入人数地点行业月收入年收入人数天数地点行业月收入年收入行业地点人数年产值年利润种类数量利润转出面积价格收入类型金额加入合作社名称加入合作社年效益情况 2015年支出情况种植业生产成本支出养殖业成本支出因病支出因学支出其它支出总支出年人均纯收入低收入（致贫）产生原因综述：家庭情况写实（表格中无法填写情况）子女及亲属情况增加收入措施需求

村庄基本情况调查表及村民入户调查表

村庄基本情况调查表及村民入户调查表村庄基本情况调查表调查日期:20 年月日调查员: (一)村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县(市) 镇(乡) (村) 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。地势主要类型:A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型: A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩;可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 (2)村里主要粮食作物(可多选):A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他。种植面积、产量各是多少, (3)村里主要非粮食经济作物有 6.人口状况 7.经济情况 (1)本村经济发达程度占所在县(市)什么水平, A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等 (2)全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。

(3)全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 (4)上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %;其中，村民收入主要来源依次是。 (二)村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所, A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村 A.有 B.否若有，占地平方米，学生人数人。 5.村 A.有 B.否若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村平方米。 7.村里是否有企业, A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式(集体、私营), B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么, A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年翻修一次。 10.全村道路总长度公里，其中，硬化道路公里。

农村环境状况调查问卷

农村环境状况调查问卷您的居住地是：_______区_______镇_______村 1. 您对您现在居住地的环境卫生满意吗？ A.满意 B.基本满意 C.不满意，有待提高 D.一点都不满意 2. 影响您生活的环境问题有哪些?（可多选） A.噪声污染 B.油烟、烟尘污染 C.水污染 D.土地污染 E.垃圾污染 3. 您认为当前农村哪些环境问题对你的生活影响最大？ A.水污染 B.大气污染 C.生活垃圾污染 D.噪声污染 E.畜禽粪便 F.秸秆焚烧 G.化肥、农药及地膜 H.其它______________ 4. 您家产生的生活垃圾如何处理？ A.直接倒在路边或其他空地 B.直接倾倒后填埋 C.倒在垃圾箱内，有人统一收运 D.大部分自家回收利用 E.其他______________ 5. 您所居住的村镇是否存在污染较大（水污染、大气污染、噪声污染等）的工业企业？ A.有 B.没有 6. 您觉得化肥、农药的施用会导致环境污染吗（1）？如有，会带来哪些危害（2）？（1） A.是 B.否

（2） A.污染水体 B.污染土壤 C.作物农药残留 D.地下水污染 E.大气污染 7. 您认为城市产生的环境污染对农村环境有没有影响（1）？如有影响，你认为主要的影响是什么（2）？（1） A.没有影响 B.影响很小 C.影响一般 D.影响很严重（2） A.污染河流 B.污染空气 C.垃圾在农村堆放 D.危害农作物生长 8. 您认为在农村开展环境保护工作有没有必要？ A.有必要 B.没有必要 C.无所谓 9. 您认为农村污染问题应该由谁来解决？ A.农民 B.政府 C.村委会 D.三者兼有，主导是政府 E.三者兼有，主导是村委会 F.三者兼有，主导是农民 10. 您认为当前制约农村环境综合治理存在的主要问题是什么？ A农民传统生活习惯不好 B资金投入不足 C低廉的治理技术缺乏 D管理体制机制不健全 E农村环境保护教育不深入 F缺乏专门的农村环保人才

农村基本情况调查表

农村基本情况调查表 ——汉中地区情况尊敬的同志，您好！我们是陕西理工学院暑期实践小分队的学生，为了完成我们本次的暑期社会实践活动，特做此次调查。在此承诺：此次调查属于学科调查活动，所有信息和数据只用于研究之用，对您的个人信息绝对保密。感谢您的配合！ 1. 您家有几个孩子？（） A一个或以下 B两个 C三个 D四个或以上 2. 您对计划生育有何看法？（） A支持 B不支持 C无所谓 3. 您家孩子的受教育程度如何？（） A小学及以下 B初中 C高中 D大学及以上 4. 您如何看待女孩的受教育问题？（） A有必要 B没必要 C无所谓 5. 您家每年的平均收入大约为多少元？（）A1000-5000 B5000-10000 C10000以上 6. 您家的经济收入主要来源是？（） A种地B打工C政府救助D个体经营 7. 您家经济收入的主要支出途径是？（） A子女教育B家人基本生活C治病就医D其他 8. 减免税收及义务教育费用对您的家庭生活影响？（）A很大B一般C没影响 9.家庭主要交通工具（）A、自行车B、公交车C、地铁D、私人轿车 10.家庭成员是否经常一同旅游（）A、是B、否 11. 您有医疗保险吗？( ) A有B没有 12. 您会定期去医院体检吗？( ) A会B生病了才去C根本不去 13. 您在生病时常采取哪些措施？( ) A去大医院B去村卫生所C凭经验自己治疗D 靠占卜 14. 对那些自称的“仙姑”“大师”您有什么看法？( ) A十分相信B不太相信C一点不信 15. 您有哪些业余生活？( ) A打扑克、打麻将B看电视C闲谈D其他 16.请问您家庭用今年医疗花费是多少（）A、500元以下B、500-2000元C、2000元以上 17. 您对退耕还林有何看法？( ) A同意B不同意C无所谓D其他 18. 您村村委会定期召开村民大会吗？( ) A是 B不是 19. 您知道国家新出台的“建设社会主义新农村”政策吗？( ) A知道B不太清楚C根本不知道 20. 您知道的国家政策都是从哪些渠道得来的？( ) A电视上B报纸上C村委会D其他问卷完毕，我们将信守承诺并感谢您的参与和支持。谢谢！ 2012.1.17

基层医疗机构基本情况调查表(乡村)

基层医疗机构基本情况调查表亲爱的基层医务工作者：夏日炎热，辛苦了！为了研究基层医务人员的工作情况，特设计以下问卷，感谢您的大力支持和帮助！本问卷有单选题、多选题、填空题三种形式，在题前都用括号加以说明，请您注意作答。单选题、多选题在题后括号内打√，填空题请实事求是回答。让我们以不同的方式，为改善人民群众的身心健康贡献自己的力量。做一个小标记吧，随便打上写什么，区别一下，这是不同的人填的：（） 1、（填空题）您工作机构的具体名称是：省市（县）镇（区）。 2、（单选题）您工作的基层医疗机构属于： A.乡镇卫生院（） B.社区卫生服务中心（） C.企事单位医疗中心（） D.村卫生室（） E.其他（） 3、（单选题）您所工作的基层医疗机构的性质为： A.政府主办（） B.民间主办（包括私人）（） 4、（填空题）您工作单位有（）名医务人员。其中：全科医生（）名，专科医生（）名，药剂师（）名，护士（）名，管理人员（）名。 5、（单选题）您的学历是： A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）6、（单选题）您的性别是：男性（）女性（） 7、（单选题）您的年龄为： A. 18岁-25岁（） B. 25岁-35岁（） C. 35岁-45岁（） D. 45岁-55岁（） E. 55岁-65岁（） F. 65岁以上（） 8、您所在医疗机构收入主要来自：

A．政府拨款（） B. 药品销售（） C. 开辟新的服务项目（） D. 其他（） 9、（填空题）您的收入情况：平均月收入（）元，年收入为（）万元。 10、（单选题）您的社会保障：失业保险：有（）没有（）基本养老保险：有（）没有（）基本医疗保险：有（）没有（）工伤保险：有（）没有（）生育保险：有（）没有（）住房公积金：有（）没有（） 11、（填空题）每个星期您的平均工作时间为：（）天，具体为（）小时。 12、（单选题）您对自己工作的满意度为： A．非常满意（） B.满意（） C. 基本满意（） D. 不满意（） E.不好说（） 13、（单选题）治好患者后，您的心情是： A.很有成就感（） B.激动、高兴（） C.一般（） D.没感觉（） 14、（多选题）您认为影响年轻人到基层工作的因素主要是： A.理想信念（） B.发展空间（） C.生活条件（） D.文化娱乐（） E.收入水平（） F.社会保障（） G.家人态度（）H.交通便利性（） 15、（单选题）您认为最影响年轻人到基层工作的因素是： A.缺乏奉献精神 B.发展空间（） C.收入水平（） 16、（多选题）您认为要吸引大学生到基层工作，政府应该采取那些措施？ A. 提高工资（） B. 补偿学费（） C. 给予一定安家补助（） D. 加强理想信念教育（） E. 如果是在公有制医疗机构工作，工作一定年限，有向上一级医院调动机会（） 17、你所在的单位性别比例：（） A、男性多 B、女性多 18、你所在单位工作人员主要学历（）（在下面括号内排序，多的为序号1）

村庄基本情况调查问卷

村庄规划基础资料调查第一部分需提供资料 1.村庄行政区划图（电子版） 2.村庄土地利用现状图、规划图、文本说明（电子版）。 3.村庄所在地测量图（电子版） 4.村庄规划建设实施方案第二部分村庄基本情况调查问卷调查日期：20 年月日调查员：（一）村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县（市）镇（乡）（村） 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况（1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。（2）村里主要粮食作物（可多选）： A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他（3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积亩、产量万吨。 6.畜牧业情况

村庄：羊只，牛头（其中奶牛亩，），猪口，马口，家禽类只，特种养殖有、、、、、分别为只、只、只、只、只。 7.人口状况 8.经济情况（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等 C中等 D中下等 E.下等（2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。（3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。（4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。（二）村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。是否有文化活动站？ A.是 B.否占地平方米。

村庄整治规划村民调查问卷

附件四村庄整治规划村民调查问卷为组织好村庄整治规划工作，我们编辑了“村民对新农村建设的意见和建议，对村现状满意度和村民基本情况”的调查问卷。答题没有对错，每题只选一项（注明多选的除外），目的在于了解您对新农村建设的意见和建议，希望大家积极参与。 1.您家地址 2.您拥有套住房？家里共有人？住房的建筑结构如何？（1）土坯房（2）砖瓦楼房（3）砖混楼房（4）其他结构 3.住房内是否设有自己厕所？（1）是（2）否 4.您希望您家的厕所改为卫生清洁型的吗？（1）非常希望（2）不希望 5.您用上自来水了吗？（1）是（2）没有（3）定时供水 6.您的出行方便吗？（1）方便（2）不方便 7.您购物方便吗？（1）方便（2）不方便 8.您村看病方便吗？（1）方便（2）不方便 9.您村孩子上幼儿园方便吗？（1）方便（2）不方便 10.您对村级路况满意吗？（1）满意（2）不满意 11.您宅前的路硬底化了吗？

（1）已经硬化（2）没有 12.您觉得宅前路硬底化好不好？（1）好（2）不好 13.您村的路灯是天天亮吗？（1）没有（2）有 14.您认为现在的环境如何（1）良好（2）一般（3）较差 15.您对村绿化满意吗？（1）满意（2）不满意 16.您对村健身体休闲场地满意吗？（1）满意（2）不满意（3）没有 17.您对随地倒污水、垃圾的习惯怎么看？（1）应当改（2）无所谓 18.您村做到人、畜分离了吗？（1）还没分离（2）已经分离 19.您是否同意村民居住与牲畜饲养分离，牲畜集中饲养？（1）同意（2）不同意 20.灶炉使用什么燃料？灶炉在室内还是室外？（1）煤气（2）木柴（3）其他 21.如果村庄建设沼气池，您希望采取哪种设置方式？（1）统一设置（2）各户分别设置 22.您希望村庄未来采取哪种供水方式？（1）采用统一供水（2）各户自打井水 23.村庄需要增加哪些公共设施？（多选）（1）肉菜市场（2）文化站（3）运动场地，如篮球场（4）卫生站（5）小学

农村经济发展状况调查问卷及报告

农村经济发展状况调查问卷关注农村经济发展，改善三农问题，实现全面小康。此为对下南村村民就农民生活质量与农村经济发展状况调查问卷。谢谢各位村民的配合。 1.你的年龄是（） A. 18岁以下 B.18-35岁 C.35-60岁 D..60岁以上 2.您的职业是 ( ) A.务农 B.乡镇企事业单位 C.政府机关 D.个体 E.农民工 F.其他 3.您家一个月的总收入大概是多少( ) A.500元以下 B.500元-3000元 C.3000元-5000元 D..5000元以上 4.您收入的主要来源( ) A.农产品收入 B.养殖业 C.家庭副业 D.本地乡村企业收入 E.外出打工 F.自己的企业 G.其他 5.您家一个月的总支出大概是多少( ) A.500元以下 B.500-1000元 C.1500-2000元 D.2000元以上 6.在您家每月总支出中所占比重最大的是( ) A.日常生活必需品 B.供孩子读书 C.赡养老人 D.农业成本 E.其他 7.您家的经济状况与过去的十年相比( ) A.改善很多 B.改善一点 C.没有明显变化 D.不如过去 8.您对现在的生活水平( ) A.非常满意 B.还好 C.不太满意 D..很不满意

9.您家日常的交通工具 (多选题）( ) A.自行车 B.摩托车 C.机动车 D.汽车 E.其他 10.您认为您所在农村经济改善最多的地方在哪里( ) A.交通设施 B.住房条件（包括用水、用电的方便程度） C.家用电器 D.家用或农用交通工具 E.儿童教育 11.您认为下南村近几年来经济发展成效的最主要表现有(多选题）( ) A.改善了农村基础设施 B.提高了农民生活水平 C.减轻了农村税费负担 D.明显改善了农村环境，面貌 E.农村乡风文明得到明显提升F.教育，文化，医疗等公共事业得以发展 12.您认为农村生活水平提高的原因是什么( ) A.改革开放的影响 B.政府的大力扶持 C.家族的个人奋斗 D.向农村信用社进行贷款 E.其他 13.政府政策使您受益最多的地方在哪里( ) A.九年义务教育免除学生学杂费 B.农机具补贴 C.减免农业税 D.医疗保险 14.您认为今后政府对农村的资金扶持重点应该放在哪方面( ) A.扶持企业和种养大户，解决大众就业 B.补贴慰问贫困户 C.进行基础设施建设 15.您认为新农村建设应该主要依靠什么 (多选题）( ) A.靠政府项目资金扶持 B.发展农村集体经济 C.靠村民自身努力 D.村民和政府集体努力 E.靠招商引资

村民调查问卷

村民调查问卷注：请在备选项上打钩（√）。（一）个人及家庭基本情况 1.您是否是本村原住村民？（1）是（2）否 9.您认为目前村民在渔船码头工作的所占比重如何（1）很多（2）比较多（3）一般（4）很少（5）不清楚 10.您对渔船码头统一建设的接受度（1）可以（2）勉强可以（3）一般（4）不能（5）完全不能

（二）住房情况 1.您家拥有____套住房？（1）1套（2）2套（3）3套（4）更多 2.您现在居住的房子建于______年，有________层，房屋面积（平方米）； 3.在未来5年您家是否有将要达到适婚年龄的人？（1）是（2）否如果有，有人？这些人是否需要新建住房？（1）是（2）否 4.如果建新房，您希望建在什么地方？（1）在统一规划新村内（2）原地重建（3）不确定（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便 2.您觉得目前小孩上幼儿园、小学是否方便？（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便 3.您觉得现在村里的环境状况是否良好? （1）好（2）较好（3）一般（4）差（5）很差 4.您日常出行的交通工具主要是（多选）？（1）步行（2）自行车（3）摩托车（4）地铁（5）公交车（6）私人汽车

5.您的出行是否方便？（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便6.您看病就医是否方便？（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便7.您对现在村委公信力度是否满意（1）满意（2）较满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意（四）村庄设施满意度（6）增设垃圾桶（7）建设排水沟渠和下水管，改善生活污水排放问题（8）污水集中处理（9）清洁水塘（10）改善村民饮水问题，建设自来水设施（11）改善村民住宅之间的绿化环境（12）改善村庄入口的环境绿化

村庄规划调查表汇

村庄规划调查表一资料收集： 1、上级总体规划、镇（市、县）城镇体系规划 2、土地利用规划 3、农业种植结构：（含主要农作物、林果业、错季蔬菜分布）（附表一） 4、特色产业分布情况：（含建材、养殖、运输、加工等）（附表二） 5、专业市场、经营品种、规模及分布辐射情况（附表三） 6、风景名胜、文物古迹、村庄形成历史沿革、历属关系等方面的情况简介 7、有无集会和庙会、经营品种、日成交量、上集人口等情况 8、村庄经管机构及主要设施（文化、体育、医疗）情况（附表四） 9、村庄人口历年增长情况（附表五） 10、村庄人口年龄结构（附表六） 11、村庄主要道路现状情况（附表七） 12、本村实装电话门，移动电话部，占村户数；每百人普及率为%；有线电视和有线广播各普及率为%、%。 13、村庄供水方法为，有机井眼，水塔座；地下水M以下为可饮用淡水，单井上水量为立方M/时；地下管道埋设深度一般为M；最大管径为毫M。 14、村庄雨水主要走向为，汇聚于地方，生活污水的处理方法。 15、居民生活垃圾处理的方法是，有何去处，位置在。 16、居民生活燃料主要是，液化石油气普及率%；沼气%。 17、村庄电源主要来自供给，村内有台变压器，各容量为；全村年用电量：工业千瓦时；农业千瓦时；居民生活千瓦时。（若没有统计数字可估算一下） 18、村域范围内历年来有何地质灾害发生？地质特征是什么？ 19、基本情况汇总表二现场调查：（需在地形图上表示清楚、并照相） 1、标明建筑质量：以三级划分清楚，在测量图上标识清楚。 2、标明村委会、商店、活动中心、卫生所、垃圾收集点、公厕、学校位置。 3、标明所辖自然村或各组界限及相关人数、户数 4、标明变压器、主要高压线路、电话交换箱、水源地等工程设施位置，及大小、容量。 5、如有文物，标明文物位置。 6、标明主要道路名称，对村庄内各个路口，及特色住宅、公建照相，能基本了解村庄情况为宜。 7、标明主要河流名称及防洪要求。三出初步技术方案：

山西省农村住房基本情况调查表

说明:1、本表由村委会负责填报。 2、报送方式：逐级报送，村委会报送乡镇政府纸介质报表；乡镇政府报送县级住房城乡建设（房地产）主管部门纸介质报表；县级住房城乡建设（房地产）主管部门录入审核汇总评估后报市级住房城乡建设（房地产）主管部门电子邮件；市级住房城乡建设（房地产）主管部门审核汇总评估后报省住房城乡建设厅电子邮件。

本村委会共填页，第 3 页

村农村居民生活状况调查表

村农村居民生活状况调查表第一部分所在县（市、区）基本情况 1全县（市、区）有个乡个镇个行政村。 2、全县（市、区）人口有万人，农业人口有万人。 3、被调研村所属市乡镇。 4、被调研村收入主要来源：①农业；②工业；③畜牧业；④经商；⑤其他。第二部分被调研村住房情况一、被调研村农房年建造，主要结构为①砖；②土坯；③砖混；④混凝土；⑤钢结构和砖；⑥其他。二、被调研村现在住户情况： 1. 被调研村登记在册户籍户，实际在村生活村民户。 2. 在外生活并要求保留宅基地的村民户， 3. 在外生活不保留宅基地的村民户。 4. 定居在外村民现居住在①县里；②市里；③其他。 5. 其他。第三部分居民生活调查一、家庭基本情况 1. 目前职业：①农民；②工人；③常年打工；④半工半农；⑤学生；⑥无业；⑦其它___ ）：户主姓名：___________ ，家庭年均总收入 _______ 元。 2. 在您家的收入中，各类收入分别为多少？（请大致估计各项数目，不要求非常精确） ①电视；②电冰箱；③洗衣机；④空调；⑤电脑；⑥摩托车；⑦农用车；⑧大货车；⑨小轿车；⑩其它二、房屋建筑结构情况 1. 您家现有住宅形式： ①平顶平房；②坡顶平房；③二层楼房；④三层及以上楼房；⑤其他。 2. ________________________ 现有住宅房间数量： ;卧室间数： ①3间以下；②3-5间；③5-8间；④8-10间；⑤10间以上。 3. ________________________ 现有住宅建筑面积__________________ 平方米，现有宅基地总面积平方米。 4. ________________________ 现有住宅建设年代：__________ ;最近一次翻建年代：。 5. 现有住宅墙体材料： ①实心砖；②空心砖；③石头；④土坯；⑤木头；⑥其它。 6. ________________________ 现有住宅正面朝向为_______________________ ?墙体厚度厘米。墙体保温。 7. 现有住宅的窗户形式是： ①纸糊窗；②半玻璃半纸糊窗；③单层玻璃窗；④两层玻璃窗；⑤其它_______ 。窗框材料是_______ ①木头；②铝合金；③塑钢；④其它________ 。 8. 现有住宅各向窗户占所对应墙的面积比例为多少：南向窗户；北向窗户；东向窗户___ ;西向窗户______ 。①

城中村发展现状及改造情况调查问卷2

1.城中村发展现状及改造情况调查问卷（当地村民）所属地区（省/市/区/街道）__________ 问卷号__________ 1. 你对本村的村容村貌是否满意 □A 很满意□B一般□C 不太满意□D 很不满意 2. 你对近年来本村的改造与发展的印象如何？ □A 满意□B 比较满意□C 有成效但仍存在问题□D 不满意 3. 你对本村及周边地区的社会治安满意吗？ □A 满意□B 比较满意□C 不满意 4. 你对本村及周边地区的文化设施建设满意吗？ □A 满意□B 比较满意□C 不满意 5. 你对本村及周边地区的市政配套设施建设满意吗？ □A 满意□B比较满意□C 不满意 6.您对本地区（城中村）的居住情况最满意的是（如果没有可以不填）？ □A.基础设施□B.住房质量□C.房租费用□D.出行交通□E.环境卫生 □F.市场购物□G.治安问题□H.邻里关系□I.其他_______________________ 7.您对本地区（城中村）的居住情况最不满意的是（如果没有可以不填）？□A.基础设施□B.住房质量□C.房租费用□D.出行交通□E.环境卫生 □F.市场购物□G.治安问题□H.邻里关系□I.其他______________________ 10. 你认为目前给本村村民造成最大的生活不便是哪方面？ □A．出行不便□B.购物不便□C.用水、用电 □D.居住环境差□E.入学就医难□F.消防及治安隐患大8.你希望本村的城中村的改造应该是？ □A 彻底改造，使之有都市气派□B在原有基础上完善，不必大改□C说不清楚 9. 你是否支持本村的城中村改造 □A 可以改善我的生活环境，支持 □B 城中村改造影响了我的出租屋收入，不支持 □C 对我没什么影响，不反对也不支持 10.您是否了解您所在村的城中村改造方案？ □A了解□B 不了解□C 无所谓

农户基本情况调查表

农户基本情况调查表您好！我们是商丘学院课题组成员，为了获取真实的社会信息，了解农户收入及土地流转的整体情况，开展相应的科学研究，我们将对您进行社会调研，我们保证为您保守秘密，调研的信息只是用于科学研究，不用于其他任何用处。谢谢您的支持！请根据您的选择，在□中划√；或在相应选项下划√。调查地区：________________市________________县________________镇（乡）一、农户基本情况 1、您现在的年龄是 A□25岁以下B□25-45岁C□45-60岁D□60岁以上2、您的教育程度是 A□小学及以下B□初中C□高中、职高或中专D□大专或大专以上3、您现在主要从事的是（可多选） A□农业劳动者B□农民工C□雇工D□农民知识分子E□个体劳动者或个体工商户F□乡镇企业管理者G□农村管理者 4、您家里主要种植的农作物是（可多选） A□水稻B□玉米C□棉花D□小麦 E□蔬菜F□其他________ 5、土地在家庭生活保障中的重要程度 A□不重要B□有些重要C□重要D□非常重要6、您家共承包土地_____亩，经营年限____年，现耕种____亩，荒芜____亩，租入____亩，转入____亩。 7、种田每亩的成本大概为______元/年，每亩收益大概有______元/年。二、农户家庭收支情况

8、家庭年收入________万元；其中：农业收入________万元，非农收入 ________万元。 9、家庭总人数________人；其中：参加农业劳动_________人，外出务工________人。 10、家庭收入的主要来源是（可多选） A□经商B□外出务工C□种植作物D□家畜家禽饲养E□渔业养殖F□其他 ________ 11、近几年您家庭收入发展趋势是： A□持续下降B□持续上升C□时降时升 12、您认为农业种植效益如何？ A□非常差B□较差C□一般D□好 13、您有扩大种植规模的想法吗？ A□没有B□有（1）没有的理由是（2）有的理由是 A□农产品价格降低B□劳动力不足A□农产品价格升高B□家庭劳动力富裕C□外出务工收入更高D□没有土地C□外出务工收入不稳定D□其他____E□其他____ 14、家庭成员中的外出务工者是否具有非农就业技能 A□没有B□有 15、外出务工人员月工资收入（无外出务工人员不填）A□2000元以下 B□2000-3000元C□3000-5000元D□5000-7000E□7000元以上16、您家庭生产性支出的总费用是________元，其中各项目的比重是：A化肥____%；B农药 ____%；C种子____%；D畜用饲料____%；E渔用饲料____%；F农业机械开支____%；G第二、三产业开支____%；H其他____%。

村庄基本情况调查表

村庄基本情况调查表调查日期： 20 年月日调查员：一、村庄概况 1. 负责人姓名联系电话 2. 村庄名称县（市）镇（乡）（村） 3. 行政村总面积亩，管辖个村民小组。地势主要类型： A. 平原 B. 丘陵 C. 山地 D. 其他 4. 本村所属经济趋于类型： A. 农区 B. 牧区 C. 林区 D. 其它 5. 耕地情况（ 1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。（2）村里主要粮食作物（可多选）： A.小麦 B. 稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F. 其他（3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积、产量各是多少？ 6.人口状况（ 2012年） 7. 经济情况（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？

A. 上等 B.中上等 C中等 D中下等 E.下等（ 2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。（ 3）全村上年年利、税万元，比去年增长 % 。（ 4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 % ；其中，村民收入主要来源依次是。二、村庄建设 1. 村委会是否有固定的办公场所？ A. 有 B. 否若有，占地平方米。 2. 村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3. 有个图书室，占地平方米。 4. 村内是否有小学？ A. 有 B. 否若有，占地平方米，学生人数人。 5. 村内是否有幼儿园？ A. 有 B. 否若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村内是否有市场？若有，占地平方米。 7. 村里是否有企业？ A. 是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体、私营）？ B.没有 8. 村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织 ? A. 有 B 没有如果有，有哪些。 9. 村民住房主要类型是什么？ A. 钢筋混凝土 B 砖混 C 砖石 D 砖木 E 土房 F 土木 G木建筑 H 其它村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年翻修一次。 10. 全村道路总长度公里，其中，硬化道路公里。 11. 村民是否使用自来水？ A.是 B 否饮用水主要来源是？ A. 经过净化处理的饮用水 B. 江河湖水 C. 池塘水 D.雨水 E. 浅井水 F. 深井水 G. 其它水