医学遗传学 17、遗传病的预防

遗传病难于治疗且费用昂贵，因此预防就显得尤为重要。

我国卫生工作的基本方针是预防为主。

12第一节遗传咨询遗传咨询(genetic counseling)是指由咨询医生和咨询者就遗传病在一个家庭的发生、遗传方式、预防、治疗及再发风险等一系列问题，进行询问、商谈和指导的全过程。

遗传咨询是遗传病预防的一个重要环节，对于降低遗传病的发病率、减轻家庭和社会的精神和经济负担、改善人口素质有着重要意义。

遗传咨询是在一个家庭中预防遗传病患儿出生的最有效的方法。

概念：3一、关于咨询者一个人如果在婚育问题上遇到有关遗传或遗传病疑惑或担心时，可到遗传咨询门诊进行咨询。

婚前咨询出生前咨询有上述疑虑的应尽早进行咨询，以免失去预防和治疗的时机。

前瞻性咨询回顾性咨询是最为有效的预防手段。

已生出遗传病患儿来咨询孕妇有习惯性流产或生育过有病患儿二、关于咨询医师知识要全面，既要熟知遗传学的基本理论，还要精通医学，又要适当掌握心理学方面的知识，经特殊培训、考查合格的才能承担此重任。

咨询医师还要具备科学的态度和不断提高遗传咨询水平的精益求精精神。

45三、遗传咨询的过程（一）咨询会谈的准备咨询者带着患儿来咨询，咨询医师首先要对患儿作必要的检查。

要询问病史、了解体征和症状，必要时进行细胞遗传学检查、生化检查以及基因诊断。

确诊是单基因病还是多基因病或染色体病；如果是单基因病，进一步确诊是AD 病还是AR 病、XD 病、XR 病。

在明确诊断后要调查家族史，绘制系谱，确定遗传方式。

（二）咨询会谈1、告之咨询者他们的孩子所患的是遗传病。

要让咨询者知道此病的利害关系，了解遗传病的遗传规律和基本知识，尤其是AR病的遗传规律。

2、计算再发风险在此基础上说明发病风险。

不同遗传病有不同的估算方法，有条件的病例可用Bayes定律来计算。

6假如一对夫妇生了一个苯丙酮尿症患者（AR）, 要让他们知道他们都是该病基因的携带者，再生该病患者的风险1/4，生正常孩子的机会是3/4，这种说法可能使他们没有意识到问题的严重性。

然而如果告之他们，一般夫妇生出这种病患儿的风险是/16500，比一般夫妇高出4125倍，这样他们就会选择放弃再次生育。

783、商讨对策，提出防治措施，如：①产前诊断：如果咨询者所在地区有产前诊断条件，而且该病目前可以做产前诊断，患儿父母又迫切希望有一个健康孩子，这是一种可行的上策。

但要有选择流产的思想准备。

②冒风险再次生育：如果所患疾病的后果不太严重或可以适当治疗，而且再发风险也不太高，可选择再次生育。

③不再生育：如果所患疾病的后果严重并且目前还没有有效的治疗方法，也不能进行产前诊断，而且再发风险也比较高，可选择放弃生育。

④过继或认领：如属上述情况，但咨询者又迫切希望有一个健康孩子，这种措施可供咨询者选择。

⑤人工授精：多次流产，并且问题出在男方，在有条件的地区可选择人工授精。

⑥终止恋爱或婚约：(三）随访和扩大的家庭遗传咨询如有必要，咨询医师要进行随访。

目的在于了解遗传咨询措施的落实情况以及鼓励咨询者坚决采取正确的遗传咨询措施。

考虑到家系中的携带者问题，必要时还可进行扩大的家庭遗传咨询。

9总结遗传咨询的程序①明确诊断②确定遗传方式③计算再发风险④商讨对策，提出防治措施⑤随访101112四、遗传咨询的伦理原则在遗传咨询过程中，需要特别强调尊重的原则。

1．尊重自主权（1）尊重并保护个人选择的权利（2）是否接受遗传服务必须是基于当事人的自愿（3）必须强调遗传咨询的非指导性原则132．尊重知情权应充分告知咨询者所有相关信息。

咨询师应如实将情况告知咨询者，使咨询者充分了解，可能和必要的话，可将咨询者介绍给其他的专家。

3．尊重隐私权为咨询者守密是一种职业道德。

咨询师有义务为咨询者保守遗传资料秘密，不向第三方泄漏咨询者隐私14第二节产前诊断又叫宫内诊断，是通过直接或间接的方法在胎儿出生前诊断是否患有某种疾病的过程。

可进行产前诊断的遗传病包括：①染色体病；②酶蛋白病；③目前能进行DNA检测的遗传病；④神经管缺陷和有明显形态改变的先天畸形。

15一、产前诊断的对象产前诊断需按照一定的标准进行，包括：①疾病有明确的定义和诊断标准；②疾病缺陷严重，难以治疗；③疾病向下一代传播的风险高；④目前已有的产前诊断方法准确可靠。

16进行产前诊断的对象有以下几种：1．年龄在35岁以上的高龄孕妇；2．曾生育过染色体异常患儿的孕妇；3．夫妇一方有染色体数目或结构异常，特别是表型正常的染色体平衡易位携带者；4．夫妇一方有先天性代谢缺陷或生育过这种患儿的孕妇；5．曾生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂等神经管缺陷儿的孕妇；176．孕妇为严重的X连锁隐性遗传病携带者；7．原因不明的多次流产、死胎、死产或生育过多发畸形儿的孕妇；8．夫妇一方有明显的致畸因素接触史或孕早期病毒感染，服用不当药物的孕妇。

1819（一）羊膜穿刺羊水有胎儿的脱落细胞、代谢产物及胎儿特有的物质。

适宜对染色体病、遗传性代谢病、神经管缺陷等遗传病进行产前诊断，还可对胎儿进行基因诊断。

羊膜穿刺(amniocentesis)最佳时间一般在妊娠的第16～18周进行，此时的羊水较多，羊水细胞也比较容易培养。

羊膜穿刺应在B 超监视下进行，注意器械的严格消毒，以免人为造成宫内感染。

二、产前诊断的方法（二）绒毛吸取在妊娠的第7～9周进行。

绒毛膜是胎盘的主要成分，它与胎儿都是由同一个受精卵分化发育而成，绒毛膜细胞与胎儿细胞中的染色体是相同的，早孕第7-9周时，胚泡周围布满绒毛，这段时间是进行绒毛细胞检查的最佳时间，这比羊膜腔穿刺检查的时间早得多。

应在B超监视下进行。

20（三）超声波检查B超可检出神经管缺陷、脑积水、小脑畸形等；面、颈部异常，如唇、腭裂和颈部囊状淋巴管瘤等；先天性心脏病；支气管、肺发育畸形，先天性膈疝、膈膨出和胸腔积液等；肢体缺陷；其他如先天性肾缺如、肾囊肿、先天性巨结肠等。

对孕妇及胎儿损伤最小。

2122另外还有胎儿镜也可对胎儿进行观察。

所以，X 线、B 超及胎儿镜可直接观察胎儿表型的改变。

（四）X 线检查主要检查骨骼畸形。

可诊断无脑儿、脑积水、脊柱裂、软骨发育不全、小头畸形等骨骼畸形。

（五）孕妇外周血分离胎儿细胞非创伤性产前诊断技术。

胎儿有核红细胞、淋巴细胞及滋养液细胞可以透过胎盘屏障进入母体循环中，但三种细胞的分离技术一直不能令人满意。

第三节遗传筛查将人群中具有风险基因型的个体检测出来。

根据筛查目的和对象的不同，分为群体筛查、新生儿筛查、携带者筛查、产前筛查等。

1999 年国家计生委启动“出生缺陷干预工程”，主要通过遗传筛查，降低我国唐氏综合征、先天性神经管缺损、先天性甲低、苯丙酮尿症、地中海贫血、G6PD缺乏症等发病率。

23遗传筛查应符合下列条件：1、疾病定义明确，有可靠诊断标准。

2、发病率较高，有致死、致残和致愚的严重后果3、有比较准确易行的筛查方法；4、筛查出患儿有办法防治；5、经济上能承受。

24一、群体筛查是指对某一地区进行遗传病的普查，以了解该地区中存在的遗传病的病种、发病率、遗传方式、遗传异质性等情况。

普查需要有一支专业的队伍。

受普查的人群应具有代表性，包括不同年龄、不同职业、不同生活环境（农村、城市）等。

人数至少10万以上。

25二、新生儿筛查是指对新生儿进行疾病或先天畸形的筛查或诊断。

目的是对患病新生儿进行防治，最大限度减少疾病对新生儿的危害。

目前国内外对新生儿开展筛查的疾病最主要的是苯丙酮尿症（PKU）和先天性甲状腺功能低下。

26（一）苯丙酮尿症的筛查苯丙酮尿症（PKU）在我国的发生率约为1/16500，采集出生后3天新生儿足跟血，滴于滤纸片，筛查阳性者，测定血苯丙氨酸（Phe）浓度确诊，一旦检出为高苯丙氨酸血，即可开始饮食控制治疗。

27（二）先天性甲状腺功能低下的筛查我国的发生率约为1/4000，用干燥甲状腺粉剂可以治疗。

用血斑滤纸的提取液，以ELISA法测定T4 和促甲状腺素TSH，可予以确诊。

在新生儿中逐个检测，一旦检出即可开始治疗。

2829携带者是指表型正常但带有致病遗传物质的个体，包括有：①隐性病杂合子；②显性病的未显者；③延迟显性未发病者；④染色体平衡易位和倒位携带者；一般用于某种发病率高的遗传病。

如，黑朦性痴呆，可检测血清氨基己糖苷酶活性。

三、携带者筛查可用不同层次的方法检出携带者：①临床水平；②细胞水平；③酶和蛋白质水平；④分子水平（DNA或基因水平）。

30第四节遗传登记在遗传咨询的基础上，对咨询病例要进行登记，便于控制遗传病的发生。

进行登记的病种有：①严重的AD病②严重的AR病③严重的XR病④多基因病⑤染色体平衡易位携带者以上患者或携带者信息的储存对于其亲属和后代的发病以及遗传病的控制都有重要意义。

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