氯吡格雷和替格瑞洛治疗ACS的临床疗效对比
替格瑞洛与氯吡格雷对急性冠脉综合征患者行PCI术后的疗效对比
替格瑞洛与氯吡格雷对急性冠脉综合征患者行PCI术后的疗效对比阎子欣【期刊名称】《《中国现代药物应用》》【年(卷),期】2019(013)019【总页数】2页(P14-15)【关键词】替格瑞洛; 氯吡格雷; 急性冠状动脉综合征; 经皮冠状动脉介入治疗【作者】阎子欣【作者单位】110000 沈阳医学院附属第二医院心内二科【正文语种】中文ACS 是冠心病最严重的类型，发病机制复杂，与高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病、遗传等因素有关［1］。
PCI是治疗ACS 最快速、有效的方法。
氯吡格雷、替格瑞洛是临床常用的抗血小板聚集药，研究发现，氯吡格雷起效缓慢、对血小板的抑制作用较多，且存在明显的个体差异，难以达到预期效果［2］。
替格瑞洛作为新型抗血小板药，抗栓作用强，个体差异小，起效快，在欧美国家临床实践中取得了满意成效。
本文就替格瑞洛与氯吡格雷应用于ACS 患者PCI 术后的疗效进行对比，报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料观察对象为本院2016 年2 月～2017 年6 月收治的104 例行PCI术后的ACS 患者，排除标准：严重肝、心、肾功能不全；血液疾病；自身免疫性病变；近半年脑卒中、活动性溃疡史等。
所有患者PCI 术前根据P2Y12受体抑制剂结果不同分为替格瑞洛组(48 例)、氯吡格雷组(56 例)。
替格瑞洛组男30 例，女18 例；年龄42～78 岁，平均年龄(54.5±7.9)岁；ACS 类型：急性ST 段抬高型心肌梗死15 例，不稳定型心绞痛23 例，急性非ST 段抬高型心肌梗死10 例。
氯吡格雷组男35 例，女21 例；年龄43～77 岁，平均年龄(53.9±7.8)岁；ACS 类型：急性ST 段抬高型心肌梗死19 例，不稳定型心绞痛24 例，急性非ST 段抬高型心肌梗死13 例。
两组患者性别、年龄、ACS 类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
警惕!新型抗血小板药物替格瑞洛,会引起呼吸困难
警惕！新型抗血小板药物替格瑞洛，会引起呼吸困难
68岁的王大妈是一位“资深”的冠心病患者，一个月前前还在医院放入了心脏支架。
平时一直规律服用阿司匹林和替格瑞洛进行抗板治疗。
王大妈的胸闷总算得到了缓解。
然而，“福无双至，祸不单行”，就在高兴之余，王大妈又出现了气短、憋闷、呼吸费力等呼吸困难的症状，到医院进行排查之后，发现是替格瑞洛引起的不良反应。
一、替格瑞洛是“何方神圣”？
提起来替格瑞洛，想必大家并不熟悉。
但提到它的同类药物氯吡格雷，想必大家并不陌生。
同氯吡格雷一样，替格瑞洛是P2Y12受体拮抗剂，具有起效快，个体差异小，停药后凝血功能快速恢复的特点。
因此，自2011年以来被国外多个指南推荐为ACS患者的首选抗血小板药物。
二、引起呼吸困难的机制？
与氯吡格雷不同的是，替格瑞洛具有对P2Y12受体和腺苷摄取的双重抑制作用。
腺苷摄取过程的抑制，会增加细胞外腺苷的水平，而增加的腺苷会介导呼吸困难。
此外，还有研究表明，替格瑞洛还能够直接抑制神经元细胞上的P2Y12受体，减少神经元细胞的信号传导，进而诱发呼吸困难。
三、替格瑞洛相关呼吸困难如何处理？
对于轻中度呼吸困难的患者，大多数呼吸困难多为一过性，持续数小时或者数天可自行消失，且大部分都发生在用药后一周。
这个时候可以观察3-4天，如果患者在排查其他因素之后，仍然呼吸费力，可考虑停药，并选用氯吡格雷进行替代治疗。
替换过程需要强化抗血小板治疗，即在换用氯吡格雷5天后进行血小板功能监测。
与此同时，可选用腺苷受体拮抗药茶碱类药物，如多索茶碱来缓解。
实践探讨中国人群ACS抗血小板治疗策略
A
替格瑞洛
直接PCI患者尽早/与PCI同时使用替格瑞洛负荷剂量并使用维持剂量治疗1年
I
B
2013-美国(ACCF/AHA)指南
O‘Gara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140.中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393.
观察终点：MACE事件：全因死亡、再梗、缺血导致的血运重建or缺血性脑卒中NACE事件：全因死亡、再梗、缺血导致的血运重建、缺血性脑卒中、 非CABG大出血
1956例
Huber K, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(12_S).
2015-中国(中华医学会心血管病学分会)STEMI指南
药物
推荐
推荐级别
证据级别
氯吡格雷
直接/挽救性PCI患者给予氯吡格雷负荷剂量并使用维持剂量治疗至少12个月
I
A
溶栓治疗患者根据年龄使用氯吡格雷负荷剂量加维持剂量治疗1年
I
A
替格瑞洛
直接/挽救性PCI患者给予替格瑞洛负荷剂量并使用维持剂量治疗至少12个月
需要口服抗凝药的患者推荐使用氯吡格雷
I
B
替格瑞洛
推荐所有中高缺血风险且无禁忌症者使用替格瑞洛治疗12个月
I
B
口服抗凝药患者不推荐使用替格瑞洛或普拉格雷三联
III
C
Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426.Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.
和低缺血风险的现象
替格瑞洛和氯吡格雷在急性心肌梗死病人溶栓后PCI 治疗中的疗效与
白温通心阳,瓜蒌宽胸化痰,郁金行气活血㊂现代药理研究表明:附子水溶性生物碱能够提高心力衰竭细胞的活性,促进细胞内离子浓度恢复正常[12]㊂薤白具有扩血管㊁抗凝㊁抗血栓及保护血管内皮功能的作用[13]㊂红花具有抗凝㊁保护心肌组织㊁稳定血管内皮细胞及调节细胞内外钙离子的作用,能够增加左室射血分数,降低血浆脑钠肽水平,改善血液循环及心功能[14-15]㊂赤芍主要活性成分赤芍总苷能够降低血液黏稠度,抑制血小板聚集,改善血液流变学,稳定心肌细胞膜,抑制心肌细胞凋亡[16]㊂川芎能够降低外周血管阻力,增加冠状动脉血流量,改善心肌供血,保护心脏功能[17]㊂综上所述,真武逐瘀汤治疗难治性心力衰竭,能够降低心悸㊁气短㊁喘息症状评分,改善临床症状,提高左室射血分数㊁心排血量及每搏量,降低血浆NT -proBNP 水平,增强心功能,提高临床疗效㊂参考文献:[1] 卜庆锋,刘来勇,刘杰.参麦注射液与米力农治疗老年难治性心力衰竭的疗效[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(9):1045-1046.[2] 魏国清,李玲.米力农联合乌拉地尔治疗难治性心力衰竭的疗效观察[J ].中国综合临床,2011,27(3):259-260.[3]孙龙飞,安冬青,郭龙龙.心力衰竭的中医药治疗优势与特色[J ].中国中医急症,2016,25(3):452-456.[4] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J ].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.[5] 陈灏珠.实用内科学[M ].12版.北京:人民卫生出版社,2005:13391-13392.[6] 冠心病中医临床研究联盟,中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会,中华中医药学会心病分会,等.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识[J ].中医杂志,2014,55(14):1258-1260.[7]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(试行)[M ].北京:中国医药科技出版社,2002:77-85.[8]惠慧,吴光鹏.心脉隆注射液联合芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的临床观察[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2017,15(22):2869-2872.[9] 仝淼,范辉,高玉,等.心脉隆注射液联合芪红胶囊治疗难治性心力衰竭的临床研究[J 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=2.664,95%CI (1.033,7.332),P =0.048]㊂两组病人的不良反应发生率比较差异无统计学意义(21.43%与16.43%,P >0.05)㊂结论 与氯吡格雷相比,在急性心肌梗死病人溶栓后PCI 治疗中应用替格瑞洛能够更好地恢复冠状动脉血流,改善心功能,降低心血管相关死亡风险㊂关键词:急性心肌梗死;溶栓;经皮冠状动脉介入治疗;氯吡格雷;替格瑞洛;左室射血分数;左室舒张末期内径中图分类号:R 542.2 R 256.2 文献标识码:B d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2019.08.035 抗血小板凝集治疗(inhibition of platelet aggre -gation ,IPA )是经皮冠状动脉介入治疗(PCI )围术期和后续治疗重要的一环,对PCI 的疗效和病人的预后有作者单位 1.十堰市太和医院(湖北十堰442000),E -mail :175862741@ ;2.十堰市人民医院引用信息 郭晶,高道明.替格瑞洛和氯吡格雷在急性心肌梗死病人溶栓后PCI 治疗中的疗效与安全性分析[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(8):1238-1241.着较大影响㊂血小板P2Y12受体是抗血小板聚集的重要治疗靶标,通过对P2Y12受体的抑制,可以阻断其信号传导和血小板活化过程;氯吡格雷和替格瑞洛均为血小板P2Y12受体拮抗剂,替格瑞洛在直接PCI 治疗中的疗效优势得到了多项研究和荟萃分析的验证[1-3],而二者在溶栓后PCI 治疗的疗效与安全性差异尚不明确㊂本研究208例病人进行随机对照试验,现报道如下㊂1 资料与方法1.1一般资料选取2014年4月 2016年4月于十堰市太和医院就诊的急性心肌梗死病人㊂纳入标准:①综合症状㊁心电图和心肌酶谱等明确诊断为急性ST 段抬高型心肌梗死;②发病时间明确,就诊时距发病< 12h,预期首次医疗接触(first medical contact,FMC)至PCI时间>120min;③发病时间>12h,但仍存在进行性症状和心电图表现;④静脉溶栓疗效满足间接指标(60~90min内抬高的ST段回落50%,肌钙蛋白峰值提前,胸痛症状明显缓解和出现再灌注心律失常)㊂排除标准:①发病时间>24h,或发病时间不明的病人;②既往有脑出血和不明原因卒中病史;③颅内血管畸形和恶性肿瘤;④严重出血倾向和存在活动性出血;⑤近期有严重颅脑损伤和手术史㊂共纳入病人280例,采用随机数字表法分为氯吡格雷组和替格瑞洛组,两组病人基线资料比较差异无统计学意义,详见表1㊂1.2治疗方法氯吡格雷组㊁替格瑞洛组在口服阿司匹林(拜耳药业生产,批号:国药准字J20080078)首次300mg,100mg/d维持治疗的基础上,氯吡格雷组治疗氯吡格雷(赛诺菲制药有限公司生产,批号:国药准字J20130083)首次300mg,100mg/d维持替格瑞洛组给予替格瑞洛(阿斯利康制药有限公司,批号:国药准字H20120486)首次180mg,90mg/d维持㊂两组病人均采用瑞替普酶(rt-PA)静脉溶栓治疗,溶栓完成后尽快(24h以内)实施溶栓后PCI治疗㊂术后继续采用抗血小板㊁他汀类药物㊁血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)以及β-受体阻滞剂等治疗[4]㊂1.3随访终点事件为主要不良心脑血管事件(ma-jor adverse cardiac and cerebrovascular event, MACCE),包括再发心肌梗死㊁支架内血栓形成和心血管相关死亡㊂次要事件为药物相关不良反应㊂比较两组病人PCI术后TIMI血流分级㊁左室射血分数(LVEF)㊁左室舒张末期内径(LVEDD)㊁终点事件发生情况和药物相关不良反应㊂1.4统计学处理计量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验;应用Kaplan-Meier生存曲线比较两组病人终点事件的发生情况,并计算风险比(hazard ratio,HR)及其95%置信区间(95%CI)和P值㊂采用软件SPSS23.0和GraphPad Prism6.0进行数据处理,所有检验均为双侧假设检验,检验水准α=0.05㊂2结果2.1两组PCI治疗前后TIMI血流分级比较PCI术后替格瑞洛组病人TIMI血流分级Ⅱ~Ⅲ级的比例显著高于氯吡格雷组(99.29%与94.29%,P<0.05)㊂详见表2㊂2.2两组治疗前后LVEF和LVEDD比较治疗后两组LVEF均有明显升高,LVEDD明显下降;而替格瑞洛组的改善程度较氯吡格雷组更为显著(P<0.05)㊂详见表3㊂2.3两组病人终点事件发生情况比较替格瑞洛组和氯吡格雷组MACCE发生率分别为15.71%(22/140)和9.29%(13/140),两组的发生比较差异无统计学意义表1两组病人基线资料比较项目氯吡格雷组(n=140)替格瑞洛组(n=140)P年龄(岁)64.5ʃ5.263.6ʃ4.70.129男性[例(%)]75(53.57)73(52.14)0.811体质指数(kg/m2)25.1ʃ3.325.7ʃ3.50.141危险因素[例(%)]吸烟62(44.29)68(48.57)0.472高血压73(52.14)69(49.29)0.633血脂异常40(28.57)36(25.71)0.591糖尿病26(18.57)23(16.43)0.637既往史[例(%)]心肌梗死22(15.71)25(17.86)0.631充血性心力衰竭4(2.86)2(1.43)0.409PCI术6(4.29)8(5.71)0.583缺血性脑卒中6(4.29)8(5.71)0.583慢性肾脏病6(4.29)7(5.00)0.776临床资料心率(次/min)68.5ʃ8.670.2ʃ9.10.109收缩压(mmHg)137.25ʃ5.30136.33ʃ5.000.136舒张压(mmHg)84.78ʃ4.2085.62ʃ3.100.058犯罪血管[例(%)]前降支86(61.43)80(57.14)回旋支27(19.29)23(16.43)0.682右冠状动脉30(21.43)37(26.43)溶栓至PCI时间(h)16.6ʃ3.215.9ʃ3.50.082[HR=1.851,95%CI(0.928, 3.636),P=0.082],详见图1A㊂尽管两组心血管死亡率比较差异无统计学意义(7.14%与2.86%,P=0.100),但氯吡格雷组病人发生心血管相关死亡的风险为替格瑞洛组的2.66倍[HR=2.664,95%CI(1.033, 7.332),P=0.048],详见图1B㊂2.4两组病人相关不良反应的发生情况氯吡格雷组和替格瑞洛组不良反应发生率分别为21.43%和16.43%,差异无统计学意义(P>0.05);替格瑞洛组出血事件发生率显著低于氯吡格雷组(5.71%与12.86%,P=0.039)㊂详见表4㊂表2两组PCI治疗前后TIMI血流分级比较例(%)组别例数时间TIMI血流分级0~Ⅰ级Ⅱ~Ⅲ级氯吡格雷组140PCI术前38(27.14)102(72.86)PCI术后8(5.71)132(94.29)1)替格瑞洛组140PCI术前42(30.00)98(70.00)PCI术后1(0.71)139(99.29)1)2)与同组PCI术前比较,1)P<0.05;与氯吡格雷组PCI术后比较,2)P<0.05表3两组治疗前后LVEF和LVEDD比较(xʃs)组别例数时间LVEF(%)LVEDD(mm)氯吡格雷组140PCI术前44.81ʃ9.8255.39ʃ7.91PCI术后48.18ʃ9.381)52.33ʃ8.191)替格瑞洛组140PCI术前43.79ʃ8.7556.38ʃ8.22PCI术后52.43ʃ9.171)2)49.37ʃ5.011)2)与同组PCI术前比较,1)P<0.05;与氯吡格雷组PCI术后比较,2)P<0.05图1两组病人终点事件发生情况比较表4两组病人相关不良反应的发生情况例(%)组别例数出血一般性出血大出血合计胃肠反应呼吸困难总发生氯吡格雷组14012(8.57)6(4.29)18(12.86)12(8.57)0(0.00)30(21.43)替格瑞洛组1406(4.29)2(1.43)8(5.71)12(8.57)5(3.57)23(16.43)χ2值 4.240 1.140P0.0390.2863讨论直接PCI是急性心肌梗死病人实施再灌注治疗的最佳选择,但受限于我国国情,急性心肌梗死的就诊和医疗处理常出现时间延迟,首次医疗接触(FMC)至进行PCI的时间常超过120min,而多数基层医院也不具备开展直接PCI的条件[5]㊂静脉溶栓治疗对医疗技术和医疗设备的要求较低,且多项研究显示,进行溶栓后早期常规PCI的病人,其近期死亡率和远期预后不劣于直接PCI治疗[6]㊂抗血小板凝集治疗对PCI治疗的疗效和安全性有着重要影响,选择更好的抗血小板治疗药物,可以提高溶栓后PCI的效果,对我国基层医院具有较高的现实意义[7]㊂溶栓后PCI是判断溶栓效果的最直接指标㊂本研究结果显示,两组病人TIMI血流分级已恢复至较好的水平, TIMIⅡ级及以上的比例接近70%;在PCI术后,TIMIⅡ级及以上的比例分别为99.29%和94.29%,与治疗相比具有明显的提高,且替格瑞洛组明显高于氯吡格雷组㊂术后无复流或血流缓慢是常见的PCI相关并发症,其发生与血液高黏滞度㊁冠状动脉痉挛和血栓形成有关,通过术前足量的双重抗血小板治疗以及术中导管内注入替罗非班㊁钙离子拮抗剂和硝酸酯类药物以及血栓抽吸,可以有效预防或减轻无复流,稳定血流动力学[8];Zhunussov 等[9]研究显示,应用负荷量替格瑞洛和阿司匹林进行双抗的病人,可以有效预防无复流的发生㊂急性心肌梗死和冠状动脉的低灌注对心功能具有严重损害,并造成心肌重构,从而进一步恶化心功能㊂本研究结果显示,治疗前病人普遍存在心功能低下(LVEF<50%)和左心室扩张的现象,而治疗后LVEF 得到了明显的改善,左室舒张末期内径也明显缩小;血替格瑞洛组改善程度显著优于氯吡格雷组㊂良好的冠状动脉血流恢复可以促进心肌的逆向重构,改善受损的心功能;王海波等[10]为期6个月的研究显示,应用替格瑞洛治疗的病人心功能改善程度和心肌拟重构比例明显高于氯吡格雷㊂再发心肌梗死㊁支架内血栓形成和心血管相关死亡等MACCE是影响PCI术后疗效和病人远期预后的最重要因素[11]㊂本研究结果显示,替格瑞洛组和氯吡格雷组MACCE发生率分别为15.71%(22/140)和9.29%(13/140),两组比较差异无统计学意义(HR=1.85,P=0.082)㊂而分析两组心血管相关死亡事件,尽管两组心血管死亡率比较差异无统计学意义(7.14%与2.86%,P= 0.100),但氯吡格雷组发生心血管相关死亡的风险为替格瑞洛组的2.66倍(HR=2.664,P=0.048)㊂共纳入1862例STEMI病人的ATLANTIC试验研究显示,于院前或院内给予替格瑞洛180mg负荷剂量治疗,可以显著降低病人PCI术后24h内的相关不良事件[12];而纳入21000例病人的PEGAGUS-TIMI54研究显示,在阿司匹林基础上给予替格瑞洛(每次60mg或90mg,可每日2次)显著降低PCI术后高危病人的主要不良心血管事件,其预防MACCE发生风险的效果明显优于安慰剂组和氯吡格雷[13-14]㊂抗血小板药物常伴有一系列不良反应,严重的不良反应(如颅内和胃肠道大出血)是影响病人治疗甚至导致病人死亡的重要因素[15]㊂本研究结果显示,两组病人不良反应总发生率比较差异无统计学意义,而替格瑞洛组出血事件发生率低于氯吡格雷组㊂此外,替格瑞洛组5例病人出现呼吸困难,表现为轻度的呼吸不畅或胸闷,发生于治疗初期,经吸氧等治疗后好转,未退出治疗㊂氯吡格雷是最早应用于临床的血小板P2Y12受体抑制剂,但其拮抗血小板的力度偏弱,平均IPA不足60%;且氯吡格雷本身无抗血小板作用,需经过肝脏代谢后才能发挥作用因而起效较慢,首次口服300mg后4~6h才开始起效[16]㊂替格瑞洛是非前体药物,无需经肝脏代谢后起效,口服30min后IPA可达40%,2h可达80%㊂同时,氯吡格雷对血小板P2Y12受体的抑制作用不可逆,在停药后5~7d以上血小板活性才能得到基本恢复,发生大出血事件或进行紧急手术时安全性较差[17]㊂替格瑞洛为可逆性P2Y12受体抑制剂,出血风险较低;此外,替格瑞洛还能够增加冠状动脉血流速度㊁改善外周动脉功能和抑制血管内壁增生,从而改善PCI术后病人的预后[18]㊂综上所述,与氯吡格雷相比,在急性心肌梗死病人溶栓后PCI治疗中应用替格瑞洛能够更好地恢复冠状动脉血流,改善心功能,降低心血管相关死亡风险㊂参考文献:[1]LINDHOLM D,VARENHORST C,CANNON C P,et al.Ticagrelorvs.clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronarysyndrome with or without revascularization:results from 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氯吡格雷与替格瑞洛在急性ST段抬高心肌梗死PCI术后患者中的应用对比
时间 术前
术后 6 个月
表 2 两组术前术后心功能指标比较渊 ± 冤
组别
LVEDd（mm） LVEF（%）
氯吡格雷组 替格瑞洛组
氯吡格雷组 替格瑞洛组
44 60.38± 5.68 44 61.42± 5.23
0.894
0.374 44 53.28± 5.34* 44 47.65± 4.17*
5.512 ＜0.001
经肝脏代谢，可快速且强有效的抑制二磷酸腺苷受
体产生的血小板聚集，且有效性不受肝细胞色素
P450 酶影响；而氯吡格雷必须经该酶的两步代谢才
可转化为抗血小板的活性物质，较替格瑞洛降低血
小板聚集率慢[10]。本研究结果还显示，两组术后 6 个
月时 LVEDd 较术前降低，且替格瑞洛组较氯吡格
雷组低；两组 LVEF 较术前升高，且替格瑞洛组较氯
35.89± 5.18 36.02± 5.08
0.119
0.906 58.73± 4.52* 62.49± 4.33*
3.985 ＜0.001
替格瑞洛与氯吡格雷治疗急性冠脉综合征疗效和安全性比较的系统评价
替格瑞洛与氯吡格雷治疗急性冠脉综合征疗效和安全性比较的系统评价宋佳; 吴玉波; 刘利龙; 孙向菊【期刊名称】《《中国医院用药评价与分析》》【年(卷),期】2019(019)010【总页数】6页(P1236-1241)【关键词】替格瑞洛; 氯吡格雷; 急性冠脉综合征; Meta分析【作者】宋佳; 吴玉波; 刘利龙; 孙向菊【作者单位】哈尔滨医科大学附属第四医院药学部黑龙江哈尔滨 150001【正文语种】中文【中图分类】R972随着我国居民生活水平的提高、饮食习惯的改变以及运动量的减少，心血管疾病发病率升高。
冠状动脉粥样硬化性心脏病成为严重危害我国人群健康的疾病之一[1]。
氯吡格雷联合阿司匹林的双重抗血小板治疗方案已成为急性冠脉综合征特别是经皮冠状动脉介入治疗术后患者预防心血管不良事件再发生的用药基石[2]。
氯吡格雷是P2Y12受体不可逆性拮抗剂，但其是一种前体药物，需要经过肝药酶代谢转化为活性物质。
研究结果发现，服用氯吡格雷后，约30%的患者会发生氯吡格雷抵抗[3]。
氯吡格雷抵抗的发生增加了患者心血管不良事件发生风险。
替格瑞洛为非前体药物，无需经肝脏代谢激活就有抗血小板效果，个体差异小[4]。
既往研究结果表明，与氯吡格雷比较，替格瑞洛起效更快，有更好的临床效益和安全性[5]，2009年的PLATO研究[6]也得到类似结论。
目前，关于替格瑞洛治疗急性冠脉综合征有效性和安全性的文献报道较多，但尚无明确的结论。
因此，本研究采用荟萃分析(Meta分析)方法，系统评价急性冠脉综合征患者应用替格瑞洛与氯吡格雷治疗的疗效和安全性，旨在为临床治疗急性冠脉综合征提供更可靠的循证依据。
1 资料与方法1.1 纳入与排除标准1.1.1 研究类型：国内外有关替格瑞洛与氯吡格雷治疗急性冠脉综合征疗效和安全性比较的研究；随机方式、盲法和隐藏情况不限；语言限定为中文和英文。
1.1.2 研究对象：急性冠脉综合征患者。
1.1.3 干预措施：替格瑞洛组的干预措施为予以常规剂量或负荷剂量的替格瑞洛；氯吡格雷组的干预措施为予以常规剂量或负荷剂量的氯吡格雷。
对氯吡格雷低反应患者换用替格瑞洛后的有效性与安全性评价_刘然
药物过敏 （1 例）
纳入研究（72例）
纳入研究（82例）
注：ACS，急性冠状动脉综合征；PCI，经皮冠状动脉介入治疗； CABG，冠状动脉旁路移植术
图1 研究流程图
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中国介入心脏病学杂志2014年1月第22卷第1 期 Chin J Intervent Cardiol, January 2014, Vol 22, No.1
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中国介入心脏病学杂志2014年1月第22卷第1 期 Chin J Intervent Cardiol, January 2014, Vol 22, No.1
· 临床研究 ·
对氯吡格雷低反应患者换用替格瑞洛后的 有效性与安全性评价
刘然 师树田 索旻 王成钢 原琳 祖晓麟 张新勇 阙斌 艾辉 王春梅 聂绍平
【Key Words】 Acute coronary syndrome; Clopidogrel; Ticagrelor; Loading dose
过去十年，联合应用阿司匹林及 P2Y12 受体 拮抗剂氯吡格雷抗血小板治疗是急性冠状动脉综 合 征（acute coronary syndromes，ACS) 患 者 抗 血 小板治疗的基石，并取得了良好效果。然而，作 为一种前体药物，氯吡格雷需在肝内转换，由此 带 来 的 起 效 时 间 推 延 及 个 体 反 应 差 异 不 容 忽 视。 有研究报道，高达 1/3 的患者使用氯吡格雷后血小 板抑制作用不达标 [1]。2009 年，PLATO 研究 [2] 结 果陆续公布，一种新型的口服 P2Y12 受体拮抗剂替 格瑞洛进入人们的视野，将 ACS 双联抗血小板治 疗策略提升到新的境界。替格瑞洛为非前体药物， 直接作用于 P2Y12 受体，无须经肝代谢激活，药 物本身及其代谢产物均有活性，因此，不但可快 速且强效地抑制腺苷二磷酸（ADP）介导的血小 板聚集，而且有效性不受肝 CYP2C19 基因多态性 的影响 [3]。药动学特点表明替格瑞洛在 ACS 患者 中的应用具有独特的优势，能够为 ACS 患者带来 更多获益。目前美国、欧洲以及我国现行 ACS 管 理指南及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南均推 荐替格瑞洛为 ACS 患者一线抗血小板药物，欧洲 心脏病学会（ESC）2012 年《ST 段抬高心肌梗死 患者管理指南》[4] 推荐 ST 段抬高心肌梗死（STEMI） 患者替格瑞洛优先于氯吡格雷应用。然而，目前的 研究及指南均推荐在既往没有应用 P2Y12 受体拮抗 剂的患者口服替格瑞洛 180 mg 负荷剂量，90 mg 每 日两次口服维持 ；对于已服用传统 P2Y12 受体拮抗 剂（如氯吡格雷）的患者，替换时是否仍需要使 用替格瑞洛负荷剂量才能达到满意的抗血小板聚 集作用，目前未见研究报道及临床证据。本研究 以口服氯吡格雷而血小板聚集作用未达标的 ACS 患者为对象，探索从氯吡格雷向替格瑞洛转换时 起始使用负荷剂量（180 mg 负荷剂量，90 mg 每 日两次维持）和无负荷剂量（90 mg 每日两次维持） 两种治疗方案的有效性与安全性。
氯吡格雷对比替格瑞洛成本分析r——基于预防我国急性冠脉综合征患者再发心脑血管事件的分析
氯吡格雷对比替格瑞洛成本分析r——基于预防我国急性冠脉综合征患者再发心脑血管事件的分析宣建伟;张蕾;林子义;尹宏俊;刘晶;刘腾;赵志刚【期刊名称】《中国医疗保险》【年(卷),期】2018(0)2【摘要】目的:评价氯吡格雷联合阿司匹林方案对比替格瑞洛联合阿司匹林方案在预防中国急性冠脉综合征(ACS)患者后续血栓性心脑血管事件的经济性,为ACS患者的抗血小板治疗及支付提供循证决策依据.方法:东亚人群荟萃分析显示氯吡格雷联合阿司匹林与替格瑞洛联合阿司匹林治疗ACS的疗效差异无统计学意义,因此,从付费者角度出发,应用最小成本分析法,比较氯吡格雷联合阿司匹林和替格瑞洛联合阿司匹林的医疗总成本,分析纳入药品成本及不良事件治疗的成本.评价时间为1年.结果:成本分析结果显示,氯吡格雷联合阿司匹林方案年人均医疗总成本为8,847.39元,替格瑞洛联合阿司匹林方案年人均总成本为9,584.20元.与替格瑞洛联合阿司匹林方案相比,氯吡格雷联合阿司匹林方案每年可节省736.82元/人.单因素及概率敏感性分析验证了研究结果的稳定性.结论:在中国,对于采用P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林的双联抗血小板疗法预防ACS后续血栓性心脑血管疾病的患者,氯吡格雷联合阿司匹林较替格瑞洛联合阿司匹林更具成本优势.【总页数】6页(P60-65)【作者】宣建伟;张蕾;林子义;尹宏俊;刘晶;刘腾;赵志刚【作者单位】中山大学医药经济研究所广州 510006;上海盛特尼医药科技有限公司上海 200032;上海盛特尼医药科技有限公司上海 200032;上海盛特尼医药科技有限公司上海 200032;中山大学医药经济研究所广州 510006;首都医科大学附属北京天坛医院北京 100050;首都医科大学附属北京天坛医院北京 100050【正文语种】中文【中图分类】F840.684;C913.7【相关文献】1.替格瑞洛和氯吡格雷对急性冠脉综合征患者的临床疗效对比分析 [J], 朱华强2.氯吡格雷替换替格瑞洛序贯治疗急性冠脉综合征的疗效及其心脑血管事件风险分析 [J], 刘杰;叶静;褚祥云3.对比替格瑞洛与氯吡格雷对急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术后血小板功能和炎性因子的影响 [J], 潘少奕4.替格瑞洛和双倍剂量氯吡格雷治疗氯吡格雷抵抗急性冠脉综合征患者的临床疗效分析 [J], 付丽5.替格瑞洛与氯吡格雷治疗急性冠脉综合征患者的效果对比 [J], 陈芬芬;宗春燕;杨娇娇;俞春梅因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
替格瑞洛治疗氯吡格雷低反应患者的有效性及安全性分析
㊃论著㊃通信作者:张巍,E m a i l :x i n n e i 3k e @163.c o m替格瑞洛治疗氯吡格雷低反应患者的有效性及安全性分析刘晓雨,贾国伟,孙荣国,张 巍,马博聪,赵 明,张红斌(沧州市中心医院心脏内三科,河北沧州061001) 摘 要:目的 观察替格瑞洛对氯吡格雷低反应急性冠状动脉综合征(a c u t e c o r o n a r y s yn d r o m e s ,A C S )患者治疗的有效性及安全性㊂方法 选择2013年1月至2014年6月应用氯吡格雷75m g/d 治疗的A C S 经皮冠状动脉介入治疗(P C I )术后患者493例,用血栓弹力图测定血小板聚集率,根据血小板聚集率筛选出氯吡格雷低反应患者173例,采用数字随机法分为氯吡格雷组(n =87)和替格瑞洛组(n =86)㊂氯吡格雷组继续服用氯吡格雷(75m g /d ),替格瑞洛组将氯吡格雷替换为替格瑞洛(90m g ,2次/d )㊂主要终点事件为治疗3天㊁7天㊁30天二磷酸腺苷(A D P )诱导的血小板聚集率变化情况,次要终点事件为主要不良心脑血管事件(MA C C E )及出血的发生率㊂结果 替格瑞洛组3天㊁7天㊁30天血小板聚集率分别为(56.7ʃ12.5)%㊁(54.1ʃ12.3)%㊁(53.2ʃ15.3)%显著低于氯吡格雷组(87.7ʃ14.3)%㊁(85.4ʃ12.7)㊁(84.9ʃ10.7)%,差异有统计学意义(P <0.01)㊂对所有患者随访12个月,替格瑞洛组MA C C E 及出血的发生率显著低于氯吡格雷组(P <0.05)㊂而两组出血发生率差异无统计学意义(P >0.05)㊂结论 对于经皮冠状动脉介入治疗的氯吡格雷低反应患者接受替格瑞洛治疗后能获得理想的抗血小板效果,且替格瑞洛是有效㊁安全可信赖的药物㊂关键词:急性冠状动脉综合征;替格瑞洛;氯吡格雷;血小板聚集;血栓弹力描记术中图分类号:R 542.2 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)04-0403-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.04.014E f f i c a c y a n d s a f e t y o f t i c a g r e l o r t r e a t e do n p a t i e n t sw i t h l o wc l o p i d o g r e l r e s po n s e L i uX i a o y u ,J i aG u o w e i ,S u nR o n g g u o ,Z h a n g W e i ,M aB o c o n g ,Z h a o M i n g ,Z h a n g H o n gb i n D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,C a n g z h o uC e n t r a lH o s p i t a l ,C a n gz h o u 061001,C h i n a C o r r e p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g We i ,E m a i l :x i n n e i 3k e @163.c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T oo b s e r v e t h eef f i c a c y a n ds a f e t y o f t i c ag r e l o r t r e a t e do n p a t i e n t sw i t hl o wc l o p i d o g r e l r e s p o n s e .M e th o d s At o t a lo f173o f493p a ti e n t su n d e r g o i n gp e r c u t a n e o u sc o r o n a r y in t e r v e n t i o n (P C I )w i t ha c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e (A C S )w e r e s e l e c t e da s l o wc o l p i d o g r e l r e s p o n s e i d e n t i f i e db y t h r o m b e l a s t o g r a p h y an de n r o l l e d i n t h i s s t u d y .P a t i e n t s w i t hl o w c l o p i d o g r e lr e s p o n s e w e r er a n d o m i z e di n t oc l o p i d o g r e lt r e a t e d g r o u p (n =87)a n d t i c a g r e l o r t r e a t e d g r o u p (n =86).P a t i e n t s r e s p o n d i n g t oc l o p i d o g r e lw e r e s t i l l t r e a t e dw i t hc l o p i d o g r e l (75m g d a i l y )a n d p a t i e n t sw i t h l o wc l o p i d o g r e l r e s p o n s e r e c e i v e d t i c a g r e l o r t r e a t m e n t (90m g t w i c ed a i l y ).P l a t e l e t a g g r e ga t i o nr a t e w a s c o m p a r e db e t w e e nt w o g r o u p sa f t e rt r e a t m e n t f o r3d a y s ,7d a y sa n d30d a y s .A l l p a t i e n t s w e r ef o l l o w e d12m o n t h s f o rm a j o r a d v e r s ec a rd i o v a s c u l a re v e n t s (MA C C E )a n db l e e d i n g e v e n t s .R e s u l t s P a t i e n t s i n t i c a gr e l o r t r e a t e d g r o u p s h o w e ds i g n i f i c a n t l y l o w e r p l a t e l e t a g g r e g a t i o nr a t e c o m p a r e dw i t h p a t i e n t s i nc l o p i d o g r e l t r e a t e d g r o u p af t e r 3d a y s ,7d a y s ,a n d30d a y s (P <0.05).P a t i e n t s i nt i c ag r e l o r t r e a t e d g r o u p sh o w e dsi g n i f i c a n t l y l o w e rMA C C Er a t e c o m p a r e dw i t h p a t i e n t s i n c l o p i d o g r e l t r e a t e d g r o u p i n t h e p o s t o p e r a t i v e 12m o n t h s 'f o l l o w -u p (P <0.05).T h e r ew e r e n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i nb l e e d i n g e v e n t s (P >0.05).C o n c l u s i o n T i c a g r e l o r t h e r a p y c a na c h i e v e i d e a l a n t i p l a t e l e t e f f e c t s f o r p a t i e n t s w i t hl o w c l o p i d o g r e lr e s p o n s e .F o rt h e p a t i e n t s w i t hl o w c l o p i d o g r e lr e s p o n s er e c e i v i n g PC I ,t i c a g r e l o r c a nb e a ne f f e c i v e a n d s a f e c h o i c e f o r a n t i p l a t e l e t t h e r a r y .K E Y W O RD S :a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e ;p l a t e l e t a g g r e g a t i o n ;t h r o m b e l a s t o g r a p h y ;t i c a g r e l o r ;c l o p i d o gr e l 阿司匹林联合应用P 2Y 12受体拮抗剂氯吡格雷抗血小板治疗以成为急性冠状动脉综合征(A C S )及经皮冠状动脉介入治疗(P C I )术后的基石㊂但不同的患者对氯吡格雷的反应存在较大个体差异,有报道显示氯吡格雷低反应的发生率可高达31%[1],并有研究显示,氯吡格雷低反应患者接受P C I 后发生缺血事件概率明显升高[2-4],在P L A T O 研究中显示[5],替格瑞洛较氯吡格雷有更强抗血小板聚集作用,减少缺血事件的发生,但对于P C I 术后氯吡格雷低反应患者的疗效还不确切㊂本研究旨在探讨替格瑞洛对氯吡格雷低反应的A C S 且接受P C I 的患者治疗的有效性及安全性㊂1 研究与方法1.1 病例选择 本研究为前瞻性对照研究,选择㊃304㊃‘临床荟萃“ 2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 5,2016,V o l 31,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.2013年1月至2014年6月我院连续收治的493例A C S (包括急性S T 段抬高型心肌梗死212例㊁急性非S T 段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛281例)行P C I 患者㊂根据血小板聚集率筛选出氯吡格雷低反应患者173例,男108例,女65例,平均年龄(65ʃ7.8)岁㊂采用数字随机法分为氯吡格雷组87例,男58例,女29例,平均年龄(64.7ʃ8.6)岁和替格瑞洛组86例,男50例,女36例,平均年龄(65.3ʃ8.9)岁;两组患者性别年龄等差异无统计学意义(P >0.05),具有可比性㊂1.2 纳入及排除标准 入选标准:用血栓弹力图测定二磷酸腺苷(a d e n o s i n ed i p h o s p h a t e ,A D P )诱导的血小板聚集率,血小板聚集率ȡ70%或血小板聚集率<30%定义为氯吡格雷低反应患者[6]㊂排除标准:①严重肺部疾病;②严重肝脏㊁肾脏功能不全;③既往有脑卒中病史;④妊娠;⑤患有肿瘤或免疫系统疾病;⑥凝血功能障碍病史;⑦血小板计数<100ˑ109/L 和血红蛋白水平(H G B )<10g /L ㊂1.3 治疗方法 两组患者入院后均给予常规治疗(阿司匹林术前300m g 负荷剂量,术后100m g 至术后1年,低分子肝素5000U ,2次/日,皮下注射),氯吡格雷组继续服用氯吡格雷(75m g /d ),替格瑞洛组将氯吡格雷替换为替格瑞洛(90m g ,2次/日)㊂血栓弹力图检测两组患者治疗3天㊁7天㊁30天后血小板聚集率变化情况㊂1.4 血栓弹力图检查原理及方法 使用T E G5000型凝血分析仪(美国H a e m o s c o p e 公司),试剂包括高岭土(含1%K a d i n 液)㊁激活剂㊁花生四烯酸(a r a c h i d o n i c a c i d ,A A )和A D P ,均为美国H a e m o s c o pe 公司产品㊂所有患者于P C I 术前㊁术后24小时㊁术后7天晨起时空腹抽取静脉血,置于含3.13%枸橼酸钠和肝素钾的采血管内,2小时内应用T E G 凝血分析仪进行检查㊂T E G 检查中最大幅度(m a x i m u ma m p l i t u d e ,MA )纤维蛋白凝块形成的最终强度,血小板对MA 的贡献约80%,纤维蛋白约20%,主要反映血小板的功能㊂根据血样中加入激活剂的不同,MA 又分为MA T h r o m b i n 反映的是患者血小板和纤维蛋白能够形成的最大强度血凝块,可代表患者基础的全部血小板活性㊂MA A D P 反映的是未被A D P 抑制的血小板和全部纤维蛋白组成,代表A D P 通路上残留的血小板活性㊂MA F i b r i n 只表示纤维蛋白原㊂抗血小板药物聚集率(%)=(MA A D P -MA F I B R I N )/(MA T H R OM B I N -MA F I B R I N )ˑ100%㊂血小板聚集率ȡ70%或血小板抑制率<30%为氯吡格雷或替格瑞洛抵抗㊂1.5 主要不良心血管事件随访 对入选患者1㊁6㊁12个月通过门诊㊁住院及电话等方式进行随访,记录主要不良心血管事件(MA C C E ):包括不稳定性心绞痛㊁心肌梗死㊁心力衰竭及脑血管意外㊁短暂性脑缺血发作(T I A )㊁死亡㊂1.6 出血事件 ①主要和(或)危及生命的出血,包括:致命性或颅内出血㊁或伴有心包填塞的心包内出血㊁或由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术㊁或临床显著或明显出血导致的血红蛋下降>50g /L ㊁或因出血而输血(4个单位或以上);②次要出血(需要医学干预止血或治疗出血);③轻微出血(无需干预或治疗的出血)㊂1.7 统计学方法 应用S P S S19.0软件,计量数据用均数ʃ标准差(x -ʃs)表示,两组间比较行t 检验,计数资料用百分比表示,行χ2检验;P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 两组基线资料比较 两组性别㊁年龄㊁高血压㊁糖尿病㊁高脂血症㊁吸烟㊁多支病变情况㊁植入支架数量㊁用药情况比较差异均无统计学意义(P >0.05),见表1㊂表1 两组临床资料比较组别例数性别[例(%)]男女年龄(岁)高血压[例(%)]糖尿病[例(%)]高脂血症[例(%)]氯吡格雷组8758(66.67)29(33.33)64.7ʃ8.652(59.77)38(43.68)56(64.37)替格瑞洛组8650(50.14)36(41.86)65.3ʃ8.949(56.98)32(37.21)59(68.60)统计值χ2=1.340t =0.431χ2=0.140χ2=0.540χ2=0.160P 值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05组别例数吸烟[例(%)]多支病变[例(%)]支架植入数量(枚)A C E I /A RB [例(%)]β受体阻滞剂[例(%)]他汀类[例(%)]氯吡格雷组8741(47.13)63(72.41)1.5872(82.75)78(89.66)84(96.55)替格瑞洛组8640(46.51)58(67.44)1.5672(83.72)75(87.21)85(98.83)统计值χ2=0.060χ2=0.470Z =-0.083χ2=0.002χ2=0.160χ2=0.030P 值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05㊃404㊃‘临床荟萃“ 2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 5,2016,V o l 31,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.2.2 血小板聚集率 替格瑞洛组3天㊁7天㊁30天血小板聚集率显著低于氯吡格雷组,差异有统计学意义(P <0.01),见表2㊂表2 两组血小板聚集率比较(x -ʃs)组别例数血小板聚集率(%)3天7天30天氯吡格雷组8787.7ʃ14.385.4ʃ12.784.9ʃ10.7替格瑞洛组8656.7ʃ12.554.1ʃ12.353.2ʃ15.3t 值7.3687.5497.256P 值<0.01<0.01<0.012.3 MA C C E 事件比较 随访氯吡格雷与替格瑞洛患者术后12个月,2组共发生MA C C E 事件11例,氯吡格雷组9例(不稳定性心绞痛3例,心肌梗死1例,心力衰竭1例,脑血管意外3例,T I A1例),替格瑞洛组2例(不稳定性心绞痛1例,T I A1例)㊂替格瑞洛组MA C C E 事件显著低于氯吡格雷组(χ2=6.695,P <0.05),见表3㊂表3 两组M A C C E 事件比较[例(%)]组别例数MA C C E 事件U A P AM I 心力衰竭脑血管意外T I A氯吡格雷组873(3.44)1(1.15)1(1.15)3(3.44)1(1.15)替格瑞洛组861(1.16)0 0 0 1(1.16)2.4 出血事件比较 两组均无主要出血㊂次要出血主要为上消化道出血,氯吡格雷2例,替格瑞洛1例,两组间差异无统计学意义,经相应处理后均好转,轻微出血包括皮下出血等,两组间差异无统计学意义(P >0.05)㊂3 讨 论阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗在临床上已得到广泛应用且疗效明确,但是越来越多的证据表明[6],患者对于氯吡格雷治疗反应性存在显著个体差异,部分患者使用常规剂量氯吡格雷治疗后血小板未得到充分抑制,不能有效防止血栓事件的发生,这种现象称为氯吡格雷无反应或低反应㊂氯吡格雷是一种前体物质,必须通过肝脏细胞色素P 450酶系统(C Y P 450)的作用,经过代谢为活性产物发挥抑制血小板的作用,其中C Y P 2C 19被认为是代谢过程中最主要的酶㊂研究显示,C Y P 2C 19基因多态性是造成氯吡格雷反应变异性的主要原因之一,在中国多项调查显示,C Y P 2C 19等位基因在人群中存在率约在25%~35%之间[7]㊂氯吡格雷代谢同时会受到应用药物的潜在影响,这些药物包括钙通道阻滞剂㊁质子泵抑制剂或华法林等㊂这些药物在氯吡格雷肝脏C Y P 调节代谢过程中,通过改变C Y P 的活性或与氯吡格雷竞争而影响氯吡格雷的代谢[8-9]㊂替格瑞洛作为一种新型㊁可逆的血小板抑制剂,近年越来越受关注,本研究旨在探讨替格瑞洛对氯吡格雷低反应的急性冠状动脉综合征且接受P C I 的患者治疗的有效性及安全性㊂目前比浊法是血小板功能检测的金标准,此法虽然廉价,但需制备富血小板血浆,采集大量血样本,操作时间长,操作技术高,检测结果重复性㊁准确性差㊂T E G 是一种新型的床旁血小板功能检测方法,直接通过全血判断血小板的聚集功能,检验速度快,操作易标准化,实验结果易于对比,可操作性强㊂大部分研究结果显示[10-11]:T E G 与比浊法有同等血小板检测能力,甚至在抗血小板药物的监控上更优于金标准,根据T E G 检测原理,其更贴近于体内血小板激活状态,更全面的反应血小板聚集情况[12]㊂本研究通过T E G 方法检测替格瑞洛组与氯吡格雷组血小板聚集率情况,结果显示,替格瑞洛组3天㊁7天㊁30天血小板聚集率显著低于氯吡格雷组,差异有统计学意义(P <0.01)㊂替格瑞洛组及氯吡格雷组组内血小板聚集率比较差异无统计学意义(P >0.05),结果表明替格瑞洛抗血小板能力高于氯吡格雷㊂其可能的原因为:①替格瑞洛在肠道吸收迅速,生物利用度高,血浆浓度达峰时间在1.5~3小时,半衰期为12小时,服药48小时后血小板聚集率降到最低点㊂②替格瑞洛为非前体物质,直接作用于P 2Y 12受体,无须肝代谢激活,替格瑞洛本身及其代谢产物均有活性,替格瑞洛主要经C Y P 3A 4代谢,少部分有C Y P 3A 5代谢,有效性不受肝C Y P 2C 19基因多态性影响,故更适用于氯吡格雷低反应患者㊂O N S E T /O F F S E T 研究表明[13],口服负荷剂量替格瑞洛或氯吡格雷负荷2小时后,替格瑞洛组有98%患者血小板抑制率>50%,而氯吡格雷组仅有31%㊂R E S P O N D 研究[6],其结果证实对于稳定型冠心病的患者替格瑞洛能够比氯吡格雷实现更强的血小板抑制㊂P L A T O 亚组研究显示[14],质子泵抑制剂减弱服用氯吡格雷的患者对血小板聚集抑制作用,而不会明显影响服用替格瑞洛的患者㊂我们对术后12个月患者的MA C C E 事件进行了随访,发现替格瑞洛组MA C C E 事件的发生率显著低于氯吡格雷组(P <0.05),P L A T O 研究结果显示[14]:替格瑞洛相比氯吡格雷能显著降低心脑血管事件的发生,我们的研究进一步证明了氯吡格雷低反应的急性冠状动脉综合征且接受P C I 的患者可以获得相似的受益㊂对于该类患者,临床治疗中除了抗血小板聚集治疗疗效的同时亦应考虑其安全性㊂本研究显示,替格瑞洛组及氯吡格雷组均无主㊃504㊃‘临床荟萃“ 2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 5,2016,V o l 31,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.要出血事件发生,次要出血(主要为上消化道出血)的发生率约无统计学意义,结果说明虽然替格瑞洛在抗血小板聚集方面优于氯吡格雷,但并不会增加出血的风险㊂W i t t f e l d t研究表明替格瑞洛同时可以扩张冠状动脉增加血流,因此可以降低患者的缺血事件,相比氯吡格雷更显著降低心肌梗死和全因死亡率,停药后血小板功能可较快恢复,因此并不增加出血的风险[15]㊂综上所述,替格瑞洛具有强大抗血小板聚集作用,而出血并发症并无明显增加,随着替格瑞洛临床应用越来越广泛,并将成为介入治疗术后患者,尤其存在氯吡格雷低反应患者治疗的新希望,而采用血栓弹力图作为血小板聚集率检测方法,能够为临床医生提供更值得信赖的数据㊂参考文献:[1] G u r b e lP A,A n t o n i n o M J,T a n t r y U S.R e c e n td e v e l o p m e n t si n c l o p i d o g r e l p h a r m a c o l o g y a n d t h e i r r e l a t i o n t o c l i n i c a lo u t c o m s[J].E x p e r tO p i n D r u g M e t a b T o x i c o l,2009,5(8): 989-1004.[2] M a t e t z k y S,S h e n k m a n B,G u e t t a V,e t a l.C l o p i d o g r e lr e s i s t a n c e i s a s s o c i a t e d w i t h i n c r e a s e d r i s k o f r e c u r r e n ta t h e r o t h r o mb o t i ce v e n t si n p a t i e n t s w i t h ac u t e m y o c a rd i a li n f a r c t i o n[J].C i r c u l a t i o n,2004,109(25):3171-3175.[3] G u r b e l P A,A n t i n i n oM J,B l i d e nK P,e t a l.P l a t e l e t r e a c t i v i t y t oa d c n o s i n e d i p h o s p h a t e a n d l o n g-t e r m i s c h e m i c e v e n t o c c u r r e n c ef o l l o w i ng p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n:a p o t e n t i a la n t i p l a t e l e t t h e r a p e u t i c t a r g e t[J].P l a t e l e t s,2008,19(8):595-604.[4] G u r b e lP A,B l i d e n K P,G u y e r K,e ta l.P l a t e l e tr e a c t i v i t yi n p a t i e n t sa n d r e c u r r e n te v e n t s p o s t s t e n t i n g:r e s u l t s o ft h eP R E P A R EP O S T-S T E N T I N GS t u d y[J].JA m C o l lC a r d i o l, 2005,46(10):1820-1826.[5] W a l l e n t i n L,B e c k e r R C,B u d a j A,e ta l.T i c a g r e l o rv e r s u sc l o p id o g re l i n p a t i e n t s w i t h a c u t ec o r o n a r y s y n d r o m e s[J].N E n g l JM e d2009,361(11):1045-1057.[6] G u r b e l P A,B l i d e nK P,B u t l e rK,e t a l.R e s p o n s e t oT i c a g r e l o ri nc l o p i d o g r e l N o n r e s p o n d e r sa n d R e s p o n d e r sa n d E f f e c to fS w i t c h i n g T h e r a p i e sT h eR E S P O N DS t u d y.C i r c u l a t i o n,2010, 121(10):1188-1199.[7]冯广讯,梁岩,白莹,等.急性冠状动脉综合征患者氯吡格雷代谢基因多态性分级[J].中华心血管病杂志,2012,40(11):908-913.[8] B h a t tD L,C r y e rB L,C o n t a n tC F,e ta l.C l o p i d o g r e lw i t ho rw i t h o u t o m e p r a z o l e i nc o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e[J].N E n g JM e d,2010,363(20):1909.[9] O l e s e n J B,G i s l a s o n G H,C h a r l o t M G,e ta l.C a l c i u m-c h a n n e lb l oc k e r sd on o ta l te rt h ec l i n i c a lef f i c a c y o fc l o p i d og r e la f t e rm y o c a r d i a l i n f a r c t i o n:an a t i o n w i d e c o h o r t s t u d y[J].JA m C o l lC a r d i o l,2011,57(4):409-417.[10] P i n a m o n t i B,M e r l oM,N a n g a hR,e t a l.T h e p r o g r e s s i o no fl e f t v e n t r i c u l a r s y s t o l i c a n d d i a s t o l i c d y s f u n c t i o n s i nh y p e r t r o p h i c c a r d i o m y o p a t h y:c l i n i c a l a n d p r o g n o s t i cs i g n i f i c a n c e[J].J C a r d i o v a s c M e d(H a g e r s t o w n),2010,11(9):669-677.[11] B i a g i n i E,S p i r i t oP,R o c c h iG,e t a l.P r o g n o s t i c i m p l i c a t i o n so f t h e d o p p l e r r e s t r i c t i v e f i l l i n g p a t t e r n i n h y p e r t r o p h i cc a rd i o m y o p a t h y[J].A mJC a r d i o l,2009,104(12):1727-1731.[12] D a iY,L e eA,C r i t c h l e y L A,e t a l.D o e s t h r o m b o e l a s t o g r a p h yp r e d i c t p o s t o p e r a t i v e t h r o m b o e m b o l i c e v e n t s A s y s t e m a t i c r e v i e wo f t h e l i t e r a t u r e[J].A n e s t hA n a l g,2009,108(3):734-742.[13] G u r b e lP A,B l i d e n K P,B u t l e r r K,e ta l.R a n d o m i z e dd o u b l e-b l i n d a s s e s s m e n t o f t h e O N S E T a n d O F F S E T o f t h ea n t i p l a t e l e to ft i c a g r e l o rv e r s u sc l o p i d o g r e li n p a t i e n t s w i t hs t a b l e c o r o n a r y d i s e a s e:t h e O N S E T/O F F S E T s t u d y[J].C i r c u l a t i o n,2009,120(25):2577-2585.[14]S t o r e y R F,A n g i o l i l l oD J,P a t i lS B,e t a l.I n h i b i t o r y e f f e c t so ft i c a g r e l o rc o m p a r e d w i t hc l o p i d o g r e lo n p l a t e l e tf u n c t i o ni np a t i e n t sw i t ha c u t ec o r o n a r y o n p l a t e l e tf u n c t i o ni n p a t i e n t sw i t h a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e s:t h e P L A T O(P L A T e l e ti n h i b i t i o na n d p a t i e n tO u t c o m e s)P L S T E L E Ts u b s t u d y[J].JA m C o l l C a r d i o l,2010,56(18):1456-1462.[15] W i t t f e l d t A,E m a n u e l s s o n H,B r a n d r u p-W o g n s e n G,e ta l.T i c a g r e l o re n h a n c e sa d e n o s i n e-i n d u c e dc o r o n a r y v a s o d i l a t o r y r e s p o n s e i nh u m a n s[J].JA m C o l lC a r d i o l,2013,61(7):723-727.收稿日期:2015-11-25编辑:姜恒丽㊃604㊃‘临床荟萃“2016年4月5日第31卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l5,2016,V o l31,N o.4Copyright©博看网. 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氯吡格雷与替格瑞洛在冠心病介入治疗中的对比研究
• 临床研究 •169本研究结果显示经食管心脏超声诊断出心源性栓塞性脑梗死患者（40.8%）明显多于经胸壁心脏超声诊断出的患者（14.8%），二者对比有显著性差异（P ＜0.05）。
特别是对于卵圆孔未关闭患者和心房缺损患者，经食管心脏超声检查具有明显较高的检出率，提示患者经胸壁心脏超声检查有可能会掩盖掉一些病情，不利于患者的治疗和预后。
综上所述，经食管心脏超声较经胸壁心脏超声更易诊断出心源性栓塞性脑梗死，具有更好的临床效果。
因此对于脑梗死患者，在进行常规性检查和经胸壁心脏超声检查的基础上，应采取经食管心脏超声检查来进一步确认病情。
参考文献[1] 肖美娟,殷为勇,叶祖森,等.心源性脑栓塞和大动脉粥样硬化性脑梗死患者自发性出血性转化的发生及相关因素分析[J ].中华全科医师杂志,2014,13(10):848-850.[2] 温清,刘人恺,杨春水.青年脑梗死的影像学特点 T O AST 分型及危险因素分析[J ].中国实用神经疾病杂志,2015(14):9-11.[3] 路雅宁,刘晶晶.心源性脑梗死的诊断性特征分析[J ].国际老年医学杂志,2012,33(4):173-175.[4] 罗伟权,黄志勇.经食道心脏超声在心源性栓塞性脑梗死诊断中的应用[J ].中国当代医药,2013,20(22):102-103.[5] 闫紫明.经颅多普勒超声发泡试验、经胸壁心脏超声和经食道心脏超声诊断卵圆孔未闭的比较[D].长春:吉林大学,2013.[6] 丁凡,尤涛,刘兴光,等.经食管超声心动图在体外循环下心脏瓣膜置换术中的应用价值[J ].中国介入心脏病学杂志,2016,24(2):100-103.氯吡格雷与替格瑞洛在冠心病介入治疗中的对比研究文金荣（云南省蒙自市红河州第一人民医院，云南 红河 661199）【摘要】目的 探析氯吡格雷与替格瑞洛在冠心病介入治疗中的临床应用效果。
方法 我院2017年10月至2018年10月共收治106例行介入治疗的冠心病患者，入院后即分为两组，分别为对照组氯吡格雷治疗，观察组替格瑞洛治疗，各53例，分组标准为入院单双次序。