肺动脉压和左心房压监测

肺动脉压和左心房压监测 第一节 肺动脉压监测 早于 1949年就有报道肺毛细血管“嵌压”能反映左心室充盈压。 1970年Swan和Ganz等首先研制了顶端带胶囊的多腔、不透 X线的 聚氯乙

烯导管，在床边经静脉插入右房，顶端气囊充气后，使导管顺 血流漂入右室、肺动脉及其分支，使其嵌楔在肺小动脉上，测定肺小 动脉楔压（PAWP）,同时还可测定中心静脉压（CVP）、右房压（RAP）、 右室压（RVP）、肺动脉压（PAP）。除测压外，肺动脉导管（PAC） 还可进行心排血量、 混合静脉血氧饱和度、 右心功能监测及肺动脉造 影、小儿心导管术、心内膜起搏等。 近年来重危病人应用肺动脉导管技术获得血流动力学资料已占 45%〜58%。至今大量临床研究仍不能证实应用肺动脉导管技术能提 高重危病

人的存活率， 但就个体而言， 床边心血管临测技术可早期诊 断，提供俣理的治疗方案， 减少并发症发生率。肺动脉导管操作本身 可引起严重的并发症如肺动脉栓塞、出血和梗死等。因此，在重危病 人监测时，应严格掌握适应症，提高操作技术，临术医师应熟悉各项 血流动力学指标的意义， 并以此来判断心血管功能， 以提高治疗效果， 降低并发症发生率及死亡率。 一、 生理基础 （一） 肺小动脉楔压的生理意义 肺小动脉楔压（PAWP、系指心导管插入肺动脉的小分支，导管顶端 和肺微血管静脉腔之间形成自同通道时所测得的压力。 PAWP应符合 3 项标准：①在嵌楔部位所取得的血液标本， 必需是完全氧饱和血； ②嵌楔后的 肺动脉位相图形应变为与左心房曲线相似； ③平均嵌楔压应小于肺动 脉平均压及肺动脉舒张压。 如果病人伴有肺内分流或作用呼气末正压 时，则所压得的血液标本的饱和度不一定为 100%，故目前仅用后两 项标准。 PAWP的正常值为0.67〜2.0kPa（「15mmHg）.因肺微血管和肺静 脉床、

左心房及左心室成一共同腔室，因而 PAWP 亦可代表左室舒 张末压（LVEDP ）。但在收缩前期因二尖瓣开始关闭，故 PAWP与左 心室舒张末压可不相等。 在左心房收缩力增强或左心室顺应性降低的 情况下，左心室舒张末压可超过左心室平均舒张压及 PAWP，而高达 2.5kPa在慢性充血性心力衰竭，左心室平均舒张压显著增高时，其与 PAWP 亦密切相关，但在急性心肌梗死患者，由于心室顺应性降低， 左心室容量虽仅轻度增大，而左心室舒张末压与 PAWP 的差别可能 明显。然而，平均 PAWP 一般能相当正确地反映整个循环系统的情 况，当其增高达2.7kPa以上时，已有左心功能异常；若高达 4.0kPa 或以上时，则出现肺水肿。

当平均 PAWP在1.6〜2.4kPa时，左心室 肌的伸展最适度。在心排血量正常时，若 PAWP在正常范围的1.1〜 1.6kPa之间，提示心室功能良好；在低血心排血量或在有循环障碍征 象时，若PAWPW 1.1kPa则提示有相对性血容量不足，需增加左心 室的充盈量，以保证足够的循环作功。 当进行容量负荷试验时，常以中心静脉压作为肺充血危险性的指 标。中心静脉压虽与右心功能状态明显相关，但在很多病理状态下， 它并不反映PAWP。当两侧心腔状诚一致（即正常心脏或慢性左右心 衰时），中心静脉压则大致能反映PAWP;但左右心室功能不一致时, 上述关系的意义就不复存在。因此，当右心室功能受损时，中心静脉 较 PAWP 为高，如肺栓塞或慢性阻塞性肺部疾病。相反，在左室功 能不全，如急性心肌梗死时，则 PAWP 将比中心静脉为高。此时， 中心静脉在正常情况下，却可发生肺水肿。由于肺血管内压力和肺泡压（PA）存 着差别，使肺各部血流分 布不一。West认为站立时全肺可分为：且上部（I区）通气多而血流 少，则PA>肺动脉压（Pa）>肺静脉压（Pv）;肺中部（H区）通气 和血流相似，Pa> PA > Pv肺下部（皿区）血流多，而通气少， Pa> Pv> PA。因I、H区在PAC气囊充气后，肺小动脉分支血流充盈不 佳，肺血管

和左心房男间未形成充满的静态血柱，因此，测 PAWP 不能准确反映左房压（LAP）。皿区在肺小门动脉分支内Pa、Pv>PA, 血管床与左心房之间，犹如一根管道，测 PAWP 能准确反映 LAP。 因此，PAC的正确位置应在相当于左心房水平的肺小

动脉分支内。 仰 卧时，肺大部分的血管压力和肺泡压力于皿区。机械通气采用 PEEP 时，由于PA升高，致使皿区转为H、I区，此时测 PCWP就不能准 确反映 LAP 变化。 （二）肺小动脉楔压和肺毛细血管压 当肺动脉导管（PAC）尖商进入肺动脉某一分支，给 PAC气囊 充气后，阻塞肺动脉分支血流，此时 PAC 所测出的血压是前向性肺 毛细血管压（PCP）,即PAWP而非肺动脉压，当气道压力的肺动静 脉压力正常时，由于肺毛细血管和肺静脉之间无瓣膜，因此 PAWP 能代表PCP和肺静脉压，也可直接反映LAP和LVEDP。 其结果不仅可反映左心室前负荷的改变， 还反映肺内静水压的变 化，以诊断肺水肿。在生理状态下，PCP和PAWP差异微小。PAWP 小于 PCP 约 0.27〜0.4kPa(2- 3mmHg)，当 PVR 增加时，PAWP 明显 小于PCP。但在某此病理状态下。PAWP和PCP并不相关，例颅脑 损伤后继发的神经源性肺水肿，高原性肺水肿， ARDS、肺动脉栓塞 性肺水肿，心脏手术前后等，PCP明显增高时，PAWP仍在正常范围， 因此该类病人用 PAWP 鉴别压力性或通透性肺水肿不准确。 (三) PAWP、 LAP、 LVEDP 之间关系 左心室舒张末容量( LVEDV )能精确反映左心室的前负荷，是 评估在心室功能的有效指标。但无论在实验室或临床上均难以测量。 在左心室顺应性正常情况下， LVEDV 和左心室舒张压力( LVEDP ) 相关性良好，两者呈非线性曲线，即左心室顺应性曲线。因此，通常 测量 LVEDP 即可估从左心室前负荷，是判断左心功能的良好指标。 LVEDP 的正常值为 0.53〜1.6kPa(4- 12mmHg)，平 均为 1.06kPa

(8mmHg)。当左心室顺应性异常时，则测量 LVEDP就不能正常反 映 LVEDV 。且将导管插入左心室测 LVEDP 时，常可现现严重心律 失常，故临床上剖胸后 ,将导管插入左心房，测量左房压以估计 LVEDP. 当二尖瓣两侧，即左心房和左心室无明显压力阶差时， LAP 和 LVEDP 一致， LAP 的正常值为 0.53〜1.6kPa(4〜 12mmHg),平均为1.06kPa(8mmHg)但测LAP就不能精确反映

LVEDP 。施工 PAC 可在床旁进行，经皮穿刺即可，无需剖胸。当导 管进入肺

小动脉，给导管气囊充气后，来自肺动脉的血流中断，导管 顶端开口前方所测压力，即为PAWP。若气道压力和肺动静脉正常时， 由于肺毛细血管和肺静脉之间无瓣膜， 因此， PAWP 即能代表肺静脉 压(PVP),好肺静水压，也可直接反映LAP o PAWP的正常值为0.67〜 2.0kPa(5- 15mmHg),平均为 1.2kPa(10mmHg)若 PAC 的气囊不易嵌 入肺小动脉时， 测 PAOP 与 CVP 变

化一致，测 CVP 即能反映 PADP， 换言之可无需做PAC。如右心功能不全时，CVP不能准确反映心室 充盈压的变化。心动过速时，心舒张期缩短，左心室兖盈

砬少， HR > 115bpm时，肺动脉舒张压〉PAWP> LVEDP。肺血管阻力增加时， 即使无心动过速，PAWP> LVEDP。二尖瓣狭窄时，PAWP、LAP均 大于LVEDP。右束支传导阻滞时，右心客观存在收缩延迟，肺动脉 压下降， PAWP> LVEDP 。主动脉关闭不全时，舒张期主动脉内血液 返流入左主室，致使二尖瓣

提前闭合，因此， PAWP、 LAP 均小于 LVEDP 。

二、肺动脉导管波形分析 (一) 正常右房、右室、肺动脉和肺小动脉楔压波形，当 PAC 进入肺小动脉而气囊未充气时，是代表肺动脉的压力和波形。 PAWP 的正常波形和CVP波相似。可分a c和v波，与心动周期的时相一 致。左心房收缩产生a波，二尖瓣关闭产生c波，左心房充盈和左心 室收缩使二尖瓣向心房膨出时产生 V波。心电图P波后为a波，T波 后为v波。PAWP的异常波形可见于心律失常、心衰、心肌缺血、二 尖瓣狭窄和关闭不全以及心包填过时等。因此，通过波形分析，也可 反映疾病病理变化和心功能等。（二）急性二尖瓣关闭不全时， 心脏收缩时血流返流进入顺应性降支， PAWP曲线v波明显增大，酷似肺动脉波形，会出现肺动脉导管充气 气囊遗忘放气， 可导致肺动脉梗死可能， 或将导管继续插入以致损伤 肺小动脉，应仔细观察压力波形以及与 ECG 的关系。肺动脉收缩波 在 ECG 的 QRS 和 T 波之间，二尖瓣关闭不全病人，测 PAWP 时， 在原V波位置出现在QRS综合波之后。除二尖瓣关闭不全病人，二 尖瓣阻塞，充血性心衰，室间隔缺损病人， 即使没有明显二尖瓣返流， PAWP波形仍可现在V波，右房和肺动脉血氧饱和度差超过10%以上, 有助于鉴别急性室间隔缺损和急性二尖瓣关闭不全。 （三） 右心衰竭时，右室舒张末压增高，在插肺动脉导管时，右室波 形易于混淆为肺动脉波形， 波形上有切迹有助于鉴别导管是否进入肺 协脉压。 （四） 低容量性休克时，右室舒张末压和肺动脉压明显降低，很难确 定导管插入位置， 在右室舒张压和肺动脉压差非常小的情况下， 快速 输注液体，补充机体失液量，同时有利于鉴别导管的位置。此外监测 导管中气泡也可引起类似情况， 因此插管前需仔细检查， 避免人为因 素引起误差。 （五） 在慢性阻塞性肺部疾病如支气管痉挛、哮喘持续状态，呼气相 胸内压明显增高，压力传到导管，导致肺动脉波形难以解释，仔细观 察治疗前后的动脉波形变化，有助于分析动脉波形。 六）严重心律失常病人，肺动脉压波形不规则， 很难准确测定 PAWP

的正确位置，a v波，x、y波波幅小，且难以分别。 三、适应证、禁忌证 （一）适应证 1、 重危病人 ARDS 时发生左心衰竭，最佳的诊断方法是测