疫苗接种知情同意书(一类)

卡介苗接种知情同意书

【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。

【接种禁忌】

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

5.妊娠期妇女。

6.患湿疹或其他皮肤病患者。

【不良反应】

1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。

2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。

3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。

【注意事项】

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。

2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。

3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。

4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

5.接种后请在现场留观30 分钟。

6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。

受种者姓名：性别：出生日期：年月日

接种者/医生（签名）: 日期：年月日

预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书

【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

接种者/医生（签名）：日期：年月日

预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书

【疾病简介】脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹症”，以下简称“脊灰”），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病，可引起肢体不对称弛缓性麻痹，部分患者会留下瘫痪后遗症，个别重症者可危及生命。

【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防脊灰。以下各类含脊灰成分疫苗预防脊灰效果相近。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

预防百日咳、白喉、破伤风疫苗接种知情同意书

【疾病简介】百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为阵发性痉挛性咳嗽，咳后吸气有特殊“鸡鸣”样高亢声，易并发肺炎及脑病。白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。

【疫苗作用】全程接种4 剂可有效预防百日咳、白喉、破伤风。以下各类含百白破成

生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

接种者/医生（签名）: 日期：年月日

吸附白喉、破伤风联合疫苗接种知情同意书

【疾病简介】白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。

【疫苗作用】预防白喉、破伤风。

【接种禁忌】

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患脑病、未控制的癲痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

【不良反应】

1.常见不良反应：一过性发热、红肿、疼痛、发痒，疲倦、头疼或全身疼痛等。

2.罕见不良反应：局部硬结、过敏性皮疹。

3.极罕见不良反应：过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿和神经系统反应。【注意事项】

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

2.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

3.接种后请在现场留观30 分钟。

4.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。

接种者/医生（签名）: 日期：年月日

麻疹风疹二联减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现以发热、出疹为主，婴幼儿感染麻疹后的并发症如喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等是引起婴儿死亡的主要原因。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现为低热、轻度上呼吸道炎症，耳后、枕后淋巴结肿大及全身性皮肤斑丘疹，孕妇感染风疹易导致流产和胎儿先天性畸形。

【疫苗作用】预防麻疹和风疹。

【接种禁忌】

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病。

4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

5.曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病、癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病。

6.妊娠期妇女。

【不良反应】

1.常见不良反应：局部疼痛，一过性发热，皮疹等。

2.罕见不良反应：重度发热。

3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、关节炎。

【注意事项】

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。

2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3 个月以上接种本疫苗。

3.育龄期妇女注射本疫苗后应至少3 个月内避免怀孕。

4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

5.接种后请在现场留观30 分钟。

6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。

接种者/医生（签名）: 日期：年月日

麻腮风三联减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现以发热、出疹为主，婴幼儿感染麻疹后的并发症如喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为腮腺肿大，严重者可侵犯睾丸、卵巢、中枢神经系统。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床表现为低热、轻度上呼吸道炎症，耳后、枕后淋巴结肿大及全身性皮肤斑丘疹，孕妇感染风疹易导致流产和胎儿先天性畸形。

【疫苗作用】预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹。

【接种禁忌】

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

5.妊娠期妇女。

【不良反应】

1.常见不良反应：疼痛、触痛，一过性发热，皮疹，轻度腮腺和唾液腺肿大等。

2.罕见不良反应：重度发热等。

3.极罕见不良反应:过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜，关节炎、关节痛、关节肿胀等。

【注意事项】

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。

2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3 个月以上接种本疫苗。

3.育龄期妇女注射本疫苗后应至少3 个月内避免怀孕。

4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

5.接种后请在现场留观30 分钟。

6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。14岁及以下儿童接种此疫苗由政府承担全部费用，其他人群自愿自费接种。

受种者姓名：性别：出生日期：年月日

接种者/医生（签名）: 日期：年月日

预防A群流行性脑脊髓膜炎疫苗接种知情同意书

【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。引起流脑的脑膜炎奈瑟球菌有A、B、C 等13 个血清群。

【疫苗作用】预防A 群流脑。以下各类含A 群脑膜炎球菌成分疫苗预防A 群流脑效

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

预防A群C群流行性脑脊髓膜炎疫苗接种知情同意书

【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。引起流脑的脑膜炎奈瑟球菌有A、B、C等13个血清群。

【疫苗作用】预防A、C群流脑。以下各类含A、C 群脑膜炎球菌成分疫苗预防A、

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

受种者姓名：

性别：出生日期：年月日

流行性乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】流行性乙型脑炎（以下简称“乙脑”）是由蚊虫传播的人畜共患的急性病毒性传染病，起病急，常累及患者中枢神经系统，病情严重者致重症脑炎，出现高热、惊厥、昏迷、直至痉挛性瘫痪，甚至死亡。重症病例幸存者常留有明显的后遗症。【疫苗作用】预防乙脑。

【接种禁忌】

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.妊娠期妇女。

4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

5.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【不良反应】

1.常见不良反应：疼痛、触痛、一过性发热、皮疹。

2.罕见不良反应：重度发热。

3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿。

【注意事项】

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。

2.育龄期妇女注射本疫苗后应至少3 个月内避免怀孕。

3.注射免疫球蛋白者应至少间隔3 个月以上接种本疫苗。

4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

5.接种后请在现场留观30 分钟。

6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。

接种者/医生（签名）: 日期：年月日

预防甲型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书

【疾病简介】甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）是由甲肝病毒引起的、以肝实质细胞损伤为主的消化道传染病，主要经粪口途径传播，临床上以疲乏，食欲减退，肝肿大，肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。

【疫苗作用】预防甲肝。以下各类含甲肝成分疫苗预防甲肝效果相近。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性

或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

受种者姓名：性别：出生日期：年月日

我同意选择接种：①甲肝减毒活疫苗□；②甲肝灭活疫苗□；③甲乙肝联合疫苗□（请在方框内打“√”）。受种者/监护人（签名）：日期：年月日

我不同意接种。受种者/监护人（签名）：日期：年月日

接种者/医生（签名）：日期：年月日