一类疫苗接种知情同意书 (1)
乙型肝炎疫苗接种知情同意书（存根）
受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日
受种者本次接种的是乙型肝炎疫苗第_______________________________________剂次。
同意□拒绝□接受乙型肝炎疫苗接种。监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日
留观记录
注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。
告知单位盖章
乙型肝炎疫苗接种知情同意书
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
乙型肝炎易感者。国家免疫程序规定为3 针，采用0、1、6 月时间间隔接种，新生儿在出生后24小时内注射第1针。于上臂三角肌肌内注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶妊娠期妇女。
⑷对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2 针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。
⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人在接种后24小时内，可能感到注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
卡介苗接种知情同意书（存根）
受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日
受种者本次接种的是卡介苗第______________________________________________剂次。同意□拒绝□接受卡介苗接种。监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日
留观记录
注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。
告知单位盖章
卡介苗接种知情同意书
接种卡介苗是预防结核病的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
国家免疫程序规定在出生3个月以内的婴儿或用5IU PPD试验阴性的儿童（PPD试验后48?72小时局部硬结在5mm以下者为阴性）。出生时接种上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射0.lml。
出生时未接种时的补种原则为：3月龄以下的儿童可直接补种，3月龄～3岁的儿童对结核菌素试验（PPD）阴性者可补种，4岁以上儿童（含4岁）不予补种。已接种卡介苗的儿童，即使卡痕未形成也不再予以补种。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
⑷患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
⑸妊娠期妇女。
⑹患湿疹或其他皮肤病患者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射免疫球蛋白者，应至少间隔1个月以上接种本品，以免影响免疫效果。
⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人在接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，一般8～12周后结痂。一般不需处理，但要注意局部清洁，防止继发感染。脓疱或浅表溃疡可涂1%甲紫（龙胆紫），使其干燥结痂，有继发感染者，可在创面撒布消炎药粉，不要自行排脓或揭痂。局部脓肿和溃疡直径超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。也可能出现接种侧腋下淋巴结（少数在锁骨上或对侧腋下淋巴结）可出现轻微肿大，一般不超过10mm, 1～2个月后消退。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。在接种疫苗后也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1～2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书（存根）
受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日
受种者本次接种的是脊髓灰质炎灭活疫苗第__________________________________剂次。同意□拒绝□接受脊髓灰质炎灭活疫苗接种。监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日
留观记录
注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。
告知单位盖章
脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书
接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
用于2月龄及以上的婴幼儿。国家免疫程序规定作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在儿童2月龄第一剂次脊灰疫苗接种时用脊灰灭活疫苗。于上臂三角肌或大腿前外侧中部肌肉注射，剂量0.5ml。
【禁忌症】
⑴对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵发热或急性疾病期患者，应推迟接种。
⑶严重慢性疾病、过敏体质者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：患有血小板减少症或出血性疾病者；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人接种后可能发生一般反应，出现注射部位疼痛、红肿、硬结等局部反应，或出现发热、烦躁、呕吐、腹泻、嗜睡、皮疹等全身反应，症状轻微，一般在2～3天内自行消退。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书（存根）受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日
受种者本次接种的是口服I型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗第____________________剂次。同意□拒绝□接受口服I型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗接种。监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日
留观记录
注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。
告知单位盖章
口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
适合于2月龄及以上的婴幼儿。国家免疫程序规定作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在首针使用脊灰灭活疫苗接种后，在3月龄和4月龄以及4岁加强剂次时使用口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗。每一次接种剂量为2滴（相当0.1ml），口服。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
⑷妊娠期妇女。
⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人接种后可出现发热、腹泻，也可能出现烦躁（易激惹）、呕吐等症状。极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书（存根）
受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日
受种者本次接种的是吸附无细胞百白破联合疫苗第___________________________剂次。
同意□拒绝□接受吸附无细胞百白破联合疫苗接种。监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日
留观记录
注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。
告知单位盖章
吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书接种吸附无细胞百白破疫苗是预防百日咳、白喉和破伤风的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
3个月至～6岁的儿童。国家免疫程序规定基础免疫共3针，在出生后满3、4、5月龄时各接种一针，每针间隔≥28天，上臂外侧三角肌肌内注射，每次注射0.5ml。加强免疫在18～24月龄内接种，注射剂量为0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
⑷注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射第1针后出现髙热、惊厥等异常情况者，不再注射第2针。
⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑹家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人可出现注射部位红肿、疼痛、瘙痒。全身性反应可有低热、哭闹等，一般不需处理即可自行缓解。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书（存根）
受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日
受种者本次接种的是吸附白喉破伤风联合疫苗第______________________________剂次。同意□拒绝□接受吸附白喉破伤风联合疫苗接种。监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日
留观记录
注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。
告知单位盖章
吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书接种吸附白喉破伤风疫苗是预防白喉和破伤风的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
12岁以下儿童。国家免疫程序规定用于吸附无细胞百白破联合疫苗全程免疫后的儿童白喉和破伤风加强免疫，在6周岁时接种，上臂三角肌肌内注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病者，慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
⑷注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人可出现发热反应，一般不需处理。当出现重度发热反应时，应给予对症处理，以防高热惊厥。也可能出现注射部位红肿、疼痛、瘙痒。或出现全身性反应如疲倦、头痛或全身疼痛等。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
麻疹风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书（存根）
受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日
受种者本次接种的是麻疹风疹联合减毒活疫苗第______________________________剂次。同意□拒绝□接受麻疹风疹联合减毒活疫苗接种。监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日
留观记录
注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。
告知单位盖章
麻疹风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书
接种麻疹风疹联合减毒活疫苗是预防麻疹和风疹的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
8 月龄以上人群。国家免疫程序规定在8月龄时接种一次，于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗所含任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶妊娠期妇女。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
⑸患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
⑷育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3 天内自行消失。在接种疫苗后1～2 周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2 天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物进行对症处理。在接种疫苗后1～2天内可能有轻微皮疹出现，出疹时间一般不超过2 天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书（存根）
受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日
受种者本次接种的是麻腮风联合减毒活疫苗第________________________________剂次。同意□拒绝□接受麻腮风联合减毒活疫苗接种。监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日
留观记录
注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。
告知单位盖章
麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书
接种麻腮风联合减毒活疫苗是预防麻疹、腮腺炎和风疹的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
8月龄以上人群。国家免疫程序规定在18～24月龄接种一次，于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗所含任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶妊娠期妇女。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
⑸患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
⑷育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人在接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。在接种疫苗后1～2周内，可能出现一过性发热反应。其中为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。在接种疫苗后6～12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书（存根）
受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日
受种者本次接种的是乙型脑炎减毒活疫苗第__________________________________剂次。同意□拒绝□接受乙型脑炎减毒活疫苗接种。监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日
留观记录
注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。
告知单位盖章
乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书
接种乙型脑炎减毒活疫苗是预防乙脑的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
8月龄以上人群。国家免疫程序规定在儿童8 月龄和2 岁时各接种1 次。于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射，每次注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶妊娠期妇女。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
⑸患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本品，以免影响免疫效果。
⑷育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予物理方法或药物对症处理。偶有散在皮疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书(存根）
受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日
受种者本次接种的是A群脑膜炎球菌多糖疫苗第______________________________剂次。同意□拒绝□接受A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种。监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日
留观记录
注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。
告知单位盖章
A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书
接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防A 群脑膜炎奈瑟球菌引起流行性脑脊髓膜炎的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
6个月～15周岁少年儿童。国家免疫程序规定基础免疫注射2针，从6月龄开始，每针间隔3个月。于上臂外侧三角肌附着处皮下注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人接种后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应，多数情况2～3天内自行消失。也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，持续1～2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可对症处理。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书(存根）
受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日
受种者本次接种的是A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗第__________________________剂次。同意□拒绝□接受A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种。监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日
留观记录
注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。
告知单位盖章
A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书
接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防A 群和C群脑膜炎奈瑟球菌引起流行性脑脊髓膜炎的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
2 周岁以上儿童及成人。国家免疫程序规定在3周岁和6周岁时各接种一次，两剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月。于上臂外侧三角肌皮下注射0.5ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶接种后需在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人接种后24小时内可出现注射部位疼痛和触痛，注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应，多数情况下2～3天内自行缓解。也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可给予对症处理。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书（存根）
受种者姓名：_____________ 姓别：_____ 出生日期：________年____月____日
受种者本次接种的是冻干甲型肝炎减毒活疫苗第______________________________剂次。同意□拒绝□接受冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种。监护人签名：_____________ 签名日期：________年____月____日
留观记录
注：疫苗接种时间和离开时间为XX点XX分。
告知单位盖章
冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书
接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
1岁半以上的人群。国家免疫程序规定在18月龄时接种，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。
⑵妊娠期妇女。
⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
⑷育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。
【不良反应】
少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。
如出现其它严重不良反应，应及时诊治并与接种单位联系。
科研项目知情同意书模版
某某研究知情同意书模板 知情同意书模板（注：要需通俗易懂） 说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写鼓励用自己的方式表达。 研究背景介绍（简写）： 您将被邀请参加一项由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。是证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 研究目的：（背景意义—简写） （包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程和方法（简写）： （包括主要研究内容、预期参加的受试者人、过程与期限、随访的次数、需何检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 研究可能的受益： 通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。需要说明收益是对人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。
研究风险与不适： 概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。 其他治疗干预方式： 告知受试者除参加此研究外，是否还有其他的干预或治疗措施。 隐私问题：（过程中的隐私保护和结果发表的隐私保护） 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。对于您来说，所有的信息将是保密的。例如：您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁（书写的或用其他方式记录的）研究资料。如果研究结束时，资料没有销毁，介绍资料保存在何处和保存久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者允许在未来使用他们的资料。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在xxx档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。 这项研究结果发表时，也需要对保密方面进行承诺。 费用和补偿： 如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和／或相应的补偿。治疗费用由xxx提供。 自由退出：
疫苗接种知情同意书类
卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。 【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）: 日期：年月日
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。 【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 接种者/医生（签名）：日期：年月日
科研课题知情同意书模板
科研课题知情同意书模板
科研课题知情同意书模板 （仅供参考，不管何种形式，要涵盖下述内容） 知情同意书 尊敬的患者 我们邀请您参加****（课题来源）批准开展的*****课题研究。本研究将在****、****等医院共同开展，估计将有**名受试者自愿参加。本研究已经得到***伦理委员会的审查和批准。 本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。 为什么要开展本项研究？ 研究背景： 研究的目的： 试验范围： 该研究是怎样进行的？ 本研究将比较ｘｘｘ和安慰剂。安慰剂将被制成与ｘｘｘ一样外观，但不含有任何药物。其中一组病人将服用ｘｘｘ，另一组病人将服用安慰剂，然后比较两者的有效性，包括优效和劣效。
您可能会觉得这些访视和检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。 研究期间，您不允许使用ｘｘｘ药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。 如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物ｘｘｘ周后才能参加我们的研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。 如果您是有生育能力的妇女，需要您在整个研究期间避孕。请咨询您的研究医生以确定采用何种避孕方式及使用时间。研究期间某些避孕方式是不被认可的。 在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。 我参加此研究会有什么风险和不良反应？ 研究过程中您可能会出现不良反应。我们会监测研究中所有病人的任何不良反应。如果您在访视之间出现任何不良反应，请及时给您的研究医生打电话咨询。 目前，ｘｘｘ最常见引起的不良反应包括：ｘｘｘｘ您需告诉您的家人或与您亲近的朋友您正在参加一项临床研究，他们可以注意上面描述
脊髓灰质炎疫苗(ipv、bopv)接种知情同意书
脊髓灰质炎减毒活疫苗BOPV（第2-4剂）接种告知书 脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”。 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【接种对象】》3月龄儿童。 【接种程序】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV序贯接种程序：满2月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第 1 剂次（IPV）,满3、4月龄和4周岁时免费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV 各1剂次。【常见不良反应】个别人接种后会出现一过性发热，烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。 【禁忌】已知对疫苗中的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者禁用；发热或急性疾病期患者应推迟接种；严重慢性疾病、过敏体质者禁用；患任何神经系统性疾病者禁用。 【注意事项】患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者慎用。 以下内容由儿童家长或监护人填写： 儿童姓名：性别：出生日期：年月日 联系电话： 详细住址：___________________________________________________ . 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌，并了解了该疫苗接种相关注意事项，同意接种（签名：），或不同意接种该疫苗（签名：）。 以下内容由预防接种工作人员填写： 接种日期：年月日 接种单位：告知人员签名：
规范化预防接种门诊
一、概述 规范化预防接种门诊是指经卫生行政部门批准，有经培训且考核合格的专业技术人员、固定的预防接种工作用房、设备，按计划免疫技术管理规程和免疫程序，实行定时定点接种的预防接种服务网点。 二、房屋配备和布局 （一）预防接种门诊应为相对独立的区域，须与传染科、放射科、普通门诊、注射室、病房等科室分开，并保持一定距离、避免交叉感染。接种门诊所在楼层最好设在首层，不得高于第2层。 （二）预防接种门诊面积不得少于40平方米。接种门诊应设有候种室、预检室/登记室、接种室、留观室、冷链室、工作人员办公室等。各室通风良好、有专门的出入口，且衔接合理，保证接种工作有序进行。候种室和留观室应分门出入。 1、候种室：供受种者及家长接受接种前休息、宣传教育和等待预检/登记。设置要求： ①设置“候种室（区）”标识；②配备足量的固定座椅（10张以上）；③宣传资料架（夹）； ④健康教育设备（电子显示屏或电视机）；⑤饮水机；⑥取号设备；⑦公示预防接种家长须知、预防接种流程、一类疫苗和二类疫苗品种及免疫程序、宣传画册、接种服务价格及咨询电话等制作上墙等；⑧组织人员1名。 2、预检/登记室：供受种者接受预检、登记和预约服务。设置要求：①设置“预检/登记室”标识；②体检台或体检床，以及体检所需体温计（10个以上）、体重秤、听诊器、血压计、压舌板等；③冷暖空调；④预防接种卡及档案柜；⑤预防接种登记台及接种登记人员转椅、受种者座椅；⑥安装有预防接种信息系统软件的计算机、打印机两台；⑦公示预防接种门诊工作制度、预防接种体检与登记制度、新生儿和流动儿童报告登记制度、疫苗接种禁忌症、不良反应以及注意事项等，并制作上墙；⑧登记人员至少1名。 3、接种室：供受种者等待和接受接种。设置要求：①设置“接种室”标识，保证足够照明度；②设置预防接种操作台：规范化预防接种门诊按照1台（格）/苗设置，数字化预防接种门诊至少设置4个及以上预防接种操作台；卡介苗必须设立专台接种；③每个接种台配备1个专用普通冰箱（或冷藏包、冰排按冷藏包数量2倍配备），冷藏室和冷冻室各备有温度计、1张接种人员专用转椅、1张受种者座椅；④安装有预防接种信息系统软件的计算机2台机以上；⑤一次性注射器回收设备，空气紫外线消毒灯、手枪式或感应式水龙头及污物桶等必需用品；⑥冷暖空调；⑦配备一次性注射器、小口杯、药匙、75%乙醇、95%乙醇、镊子、棉球杯、无菌干棉或棉签、压舌板、治疗盘、肾上腺素、地塞米松、抗过敏药等急救用品；⑧公示国家扩大免疫规划疫苗接种程序、安全注射制度、三查七对一观察制度、预防接种门诊工作制度、预防接种门诊消毒制度、医疗废物管理制度等制作上墙；⑨预防接种人员至少2名；⑩接种室光线明亮、空气流通、环境整洁，具备进、出双通道。
(完整版)临床试验知情同意书模板
知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究？】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）
【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组：1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组：1. 入选标准为××2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长？】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任？】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来，包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。 【每次研究访视将会做什么？】（如无需随访，可省略此项）
麻腮风疫苗接种知情同意书
预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗） 家长您好： 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛。麻疹、风疹和腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。 接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。 麻腮风疫苗免疫程序是18-24月龄接种1剂。本次接种的麻腮风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。 以下情况不能接种麻腮风疫苗： 1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应： 1、常见不良反应： （1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。 （2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。 （3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。 （4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。 2、罕见不良反应： 重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应: （1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。 （2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。 （3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 （4）血小板减少性紫癜。 接种麻腮风疫苗应注意以下几点： 1、注射后应在现场观察至少30分钟。 2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字： 儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：。 接种医生意见或建议： 医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。 乡（镇）卫生院预防接种门诊 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）
接种单位制度及公示内容(第二章)
第二章预防接种单位主要规章制度和公示内容（试行） 第一节预防接种单位主要规章制度 一、预防接种门诊工作制度 （一）预防接种门诊依据《疫苗流通和预防接种管理条例》及河南省“三规范一意见”等相关技术规范的有关规定，经所在地县（市、区）以上卫生局指定，承担本责任区域内的预防接种工作，接受所在地疾病预防控制机构的技术指导。 （二）根据预防接种工作的需要，制定第一类疫苗的需求计划和第二类疫苗的购买计划，报告所在地县（市、区）卫生局和疾病预防控制机构；建立并保存真实、完整的疫苗接收、购进记录。 （三）严格遵守疫苗储存、运输、使用管理规范，定期检查、维护和更新冷链设备，保证疫苗质量。 （四）严格遵守预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则和接种方案，并在接种场所的显著位臵公示第一类疫苗的品种和接种方法，公示第二类疫苗的收费标准。 （五）每月主动开展对责任区域适龄儿童的调查走访，及时在儿童出生后１个月内，为其办理预防接种证及各项预防接种相关资料，做好预约通知接种工作；对儿童实施接种时，应当查验预防接种证，并作好记录。 （六）接种工作人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。 （七）接种工作人员工作时应穿工作服、戴工作帽、实行佩证上岗；按照接种规范要求，对符合接种条件的受种者实施接种，做到“三查七对”，即接种前诊查健康状况和接种禁忌症，查对预防接种登记薄与接种证，查看疫苗外观与批号效期；核对接种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径。并依照卫生行政部门的规定，填写并保存接种记录；对于因有接种禁忌而不能接种的受种者，医疗卫生人员应当对受种者或者其监护人提出医学建议。
临床科研知情同意书
邵东县中医医院 临床科研知情同意书 一、研究项目简介： 补肾愈膝汤治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效分析 二、参与试验的内容和过程： 本研究将比较补肾愈膝汤中药组口服与透明质酸钠膝关节注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效对比，将符合早中期膝关节骨性关节炎条件的患者，随机分为两组，一组以独活寄生汤加味煎服治疗，另一组以透明质酸钠关节内注射治疗，观察两组治疗前后疼痛，最大步行距离，日常生活能力的积分变化。 本研究的研究医生及病人不会知道哪组病人接受的是哪种治疗，由计算机对病人分组，您将有均等的机会被分到每个组。 在整个研究过程中，我们将通过一系列的检查和步骤来收集您对研究药物的反应和您的健康状况。 在研究期间您的研究医生会对您的药物使用进行指导，对本实验研究有影响的药物将不能使用。 三、参与本项目的好处： 本实验是没有报酬的，但是作为对您的补偿，本研究将支付您参加本研究期间的相关检查费用以及随访时的挂号费，并免费提供研究药物。 四、参加本项目的风险及补偿措施： 本实验采用的药物，在临床均已有广泛的应用，如果您的健康确因参加这项实验而受到损害，请立即通知研究医生，将负责对您采取适当的治疗措施，我院将承担治疗费用及按国家有关规定对您给予相应的经济补偿。对因医疗事故或因未遵循研究方案程序而导致的损伤，我院不予补偿。 五、您的权力： 您参与试验是完全自愿的，您可以随时退出试验而无需理由，绝不会影响您和医务人员的关系及今后的诊治；您的所有个人资料和观察记录均属保密，仅供本研究使用；试验期间，您可随时了解有关的信息资料，如在试验中发生问题或需要咨询有关问题时,可与主管医师联系。 作为一名患者，我在了解了本项试验的目的、方法、可能获得的治疗利益和可能发生的不良反应后，愿意参加此项研究，并与医生充分合作。 -------------------------------------------------------------------- 患者签名：___________ 日期：___ __年__ __月__ __日 医师签名：___________ 日期：___ __年__ __月__ __日 1 / 1
疫苗接种知情同意书一类
实用标准文案 卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）: 日期：年月日 文档大全． 实用标准文案 预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,
狂犬疫苗接种种知情同意书
南川区人用狂犬病疫苗接种知情告知书 尊敬的受种者/监护人： 狂犬病属人兽共患自然疫源性疾病，多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤而感染的，目前尚无有效药物治疗，死亡率100%。防治狂犬病最有效的手段是：局部伤口处理＋抗狂犬病血清（或免疫球蛋白）＋狂犬病疫苗，但上述的所有补救措施均不能保证受种者100%不发狂犬病。现将预防狂犬病及接种人用狂犬病疫苗相关知识予以告知： 一、接种对象：咬伤后（暴露后）预防。任何可疑接触狂犬病毒，如被动物咬伤、抓伤，破损皮肤或粘膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。 二、伤口处理： 1、就地及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进行清洗消毒，对预防狂犬病具有非常重要的意义。用20%的肥皂水与流动的自来水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，冲洗时间至少15分钟；对较深的伤口，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。再用75%的酒精或碘袱消毒。局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1—2天甚至3—4天也不应忽视局部处理。 2、伤口不宜包扎、缝合，开放性伤口应尽可能暴露。如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证伤口己彻底清洗消毒并已使用人用狂犬病免疫球蛋白。 3 、必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素，都应在局部处理后再进行。 4 、严重咬 伤者伤口周围及底部需注射人狂犬病免疫球蛋白。 三、接种方法： 1 、一般（I度）咬伤：皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤，或破损皮肤被舔舐。 处理：于0、3、7、14、28天各在三角肌肌内注射狂犬疫苗1支（共针次），儿童和孕妇用量相同。慢性病人如肝硬化、免疫缺陷病、服免疫抑制药物、老人、严重营养不良、被咬伤48 小时后等情况才开始免疫的，均应于首针次加倍，注射量为（2支）。 2 、严重（Ⅱ、Ⅲ度）咬伤：头、面、颈、手指、四肢等以及全身三处以上咬伤、咬穿皮肤及舔触粘膜者。 处理：必须在 48 小时内用人用狂犬病免疫球蛋白（ 20IU / kg ）浸润咬伤局部和肌内注射，随后同样需使用狂犬疫苗；Ⅲ度咬伤者第1、2针的狂犬疫苗注射量须加倍。 四、接种反应： 一般无反应，少数有注射部位疼痛、红肿、硬结、搔痒，甚至水肿、淋巴结肿大。偶有血管神经性水肿、过敏性休克、过敏性肾炎。 五、接种禁忌治疗性接种： 由于狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的，故被患狂犬病的动物咬后预防无禁忌症。 六、注意事项： 注射疫苗后避免疲劳、大量饮酒、喝浓茶、吃刺激性食物以及从事剧烈运动等。 七、特别声明： 1 、中和抗体一般在接种疫苗后7—14天出现，因此如果病毒在体内潜伏期较短，疫苗可能起不到保护作用； 2 、接种疫苗并不能达到100%的保护作用。
疫苗知情同意书
冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例可出现黄疸。通过粪口途径传播。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。 【接种对象和免疫程序】 1岁半以上的人群。国家免疫程序规定在18月龄时接种，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。 【禁忌症】 ⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。 ⑵妊娠期妇女。 ⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。 ⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 ⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 【注意事项】⑴有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 ⑵对适龄儿童免费接种。 ⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 ⑷育龄期妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。 ⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。 ⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 ⑺家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】 少数人在接种疫苗后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。在接种疫苗后1～2周内，也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。偶有皮疹出现，不需特殊处理，
第二类疫苗接种公示
表中所列疫苗均为国家免疫规划项目以外的疫苗即第二类疫苗，本着自愿接种的原则由受种者或监护疫苗名称预防疾病免疫程序接种禁忌及注意事项不良反应及处理 流感疫苗流行性感冒6-36月龄儿童，每年 需接种两剂次，一次 接种剂量0.25ml，二 次间隔4周。 成人及36月龄以上儿 童，每年只接种一次， 接种剂量0.5ml。 1、发热、患急性疾病及感冒者禁用。 2、有格林巴利综合征病史者禁用。 3、对鸡蛋或疫苗中任何其他成份， 特别是卵清蛋白过敏者禁用。 4、慢性疾病急性发作者禁用。 本品可能在某些人中引起或轻或重的不良 反应。 局部反应：红、肿、痛、硬结。 全身反应：发热、头晕、寒颤、虚弱、出汗、 肌痛、关节痛、头痛、瘙痒、皮疹。 上述反应无需治疗，一般1～2天会自行消 失。 本品罕有休克、惊厥、一过性肾性脉管炎、 神经系统疾病等其它反应，如出现未提到的 不适感觉，应及时与医生取得联系。 水痘减毒活疫 苗水痘 ≥1岁人群1、有过敏史者禁用。 2、患严重疾病（急性或慢性感染）、 发热者禁用。 3、育龄妇女接种本疫苗后至少3个 月应避孕。 4、注射过人免疫球蛋白者，至少应 间隔一个月后方可接种本疫苗。 注射后一般无局部反应，在6～18天时，少 数人可有短暂发热、轻微皮疹或疱疹。一般 不需特殊处理，必要时可对症治疗。 乙肝疫苗乙型肝炎0天、1月、6月各接 种1剂次 患有发热、急性或慢性严重疾病、 对酵母成分过敏者禁止使用。 接种后很少有不良反应，个别人可能有中、 低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行 消失。 甲肝疫苗甲型肝炎减毒活疫苗18个月以 上接种一针，灭活疫 苗基础免疫一次， 6-12个月内加强免疫 一次。 身体不适，腋温超过37.5℃者 急性传染病或其他严重疾病者 过敏体质者 注射疫苗后少数人可能出现轻度发热、局部 疼痛、红肿，一般24~48小时内自行缓解。 偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对 症治疗。 乙型肝炎人免疫球蛋白主要用于乙 型肝炎预防 1.母婴阻断：HbsAg 阳性母亲所生婴儿出 生24小时内注射本品 100IU 2.乙型肝炎预防：一 次注射量儿童为 100IU,成人为200IU， 必要时可间隔3~4周 再注射一次 3.意外感染者，立即 （最迟不超过7天） 按体重注射 8~10IU/kg，隔月再注 射1次。 1.对人免疫球蛋白过敏或有其他严 重过敏史者 2.有抗IgA抗体的选择性IgA缺乏 者 一般无不良反应，少数人注射局部可能出现 红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。 丹东市侨光社区服务中心 咨询电话：3166020
关于第一类疫苗与第二类疫苗
是自费疫苗。可以根据宝宝自身情况、各地区不同状况及家长经济状况而定。如果选择注射二类疫苗应在不影响一类疫苗情况下进行选择性注射。要注意接种过活疫苗(麻疹疫苗、乙脑疫苗、脊灰糖丸)要间隔４周才能接种死疫苗(百白破、乙肝、流脑及所有二类疫苗)。
是国家规定纳入计划免疫，属于免费疫苗，是从宝宝出生后必须进行接种的。 包括两个程序： 一是全程足量的基础免疫。即在１周岁内完成的初次接种； 二是以后的加强免疫。即根据疫苗的免疫持久性及人群的免疫水平和疾病流行情况适时地进行复种。这样才能巩固免疫效果，达到预防疾病的目的。
五联苗是一种在国外广泛应用的疫苗，它可以使宝宝的接种次数由原有的12次减至4次，减少不良反应发生的几率。 如果你选择了给宝宝打五联苗（自费进口），那么就可以少打三种疫苗：减毒脊灰，百白破和HIB。 其中前两种属于一类疫苗，后一种属于二类疫苗。 目前接种价格是702一针，一共打4针。 我询问过当医生的朋友，他建议我打。婆子妈一听宝宝可以少挨8针，立马掏钱。 以下引用儿保教授崔玉涛微博： 五联针包括白喉、百日咳、破伤风、脊髓灰质炎和B型嗜血流感杆菌。注射五联疫苗的特点：1、减少预防针接种次数；2、五联针作为一种制剂，所含防腐剂、添加剂明显少于各自制剂中相应含量之和，因此安全性会提高；3、价格较贵。 注射五联疫苗（白喉、百日咳、破伤风、脊髓灰质炎、B型嗜血流感杆菌）可替代常规推荐的百白破、脊灰疫苗。孩子满两个月即可接种，一岁内3次，间隔4至12周。生后15-18个月接种第四次。注射后有可能出现发热、注射局部可能短时出现硬结。如果体温超过38.5度，可服退热药。
医疗科研基金项目课题知情同意书
知情同意书 尊敬的患者： 我们邀请您参加中华人民共和国国家自然科学基金委员会批准开展“###”课题研究。本研究将在####医院开展，估计将有70名受试者自愿参加。本研究已经得到自然科学基金项目伦理委员会的审查和批准。 本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。 为什么要开展本项研究？ 研究背景：##### 研究的目的：#### 试验范围：所有参与本研究患者均来自我院消化科、肿瘤科病人。 该研究是怎样进行的？ 通过内镜检查，病理组织检查及血液检查获得您的健康情况或疾病情况，在整个研究过程中，我们将通过一系列检查和步骤来收集并告知您的健康状况。 研究中我该做什么？ 本研究内容中华人民共和国国家自然科学基金项目伦理委员会的审查和批准，您需要在我院做一些项目相关检查，在检查中随时告诉我们您的任何变化。 参加该研究将如何影响我的生活？ 您可能会觉得这些检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。 研究期间，您不允许使用抗凝、溶栓及抗纤溶药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。 如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物一周后才能参加我们的研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。 如果您是有生育能力的妇女，需要您在整个研究期间避孕。请咨询您的研究医生以确定采用何种避孕方式及使用时间。研究期间某些避孕方式是不被认可的。 在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。 我参加此研究会有什么风险和不良反应？ 研究过程中您可能会出现不良反应。我们会监测研究中所有病人的任何不良反应。如果您出现任何不良反应，请及时向您的研究医生咨询。 目前，项目可能引起的不适：无痛胃镜检查后可能存在的不适感。 您需告诉您的家人或与您亲近的朋友您正在参加一项胃病基础研究，他们可以注意上面描述的事件。如果他们对您参加研究有疑问，您可以告诉他们怎样联系您的研究医生。 消化内镜、影像学、血液及粘膜病理研究风险：临床应用很少出现不良反应，但也有报道引起不适。 从此研究中我能得到什么利益？ 参加本研究会使您了解自身的健康状况。 从本研究中得到的信息将有助于针对性地筛查高危人群中的胃癌患者并及早干预和治疗，防控胃癌的发生。 参加本研究会给予我什么报酬？ 您不会因参加本研究而获得任何酬劳。为了补偿您参加本研究可能给您带来的不便，本研究将支付您参加本项研究期间所做的相关检查费用以及随访时的挂号费，并免费提供研究药物。 如果我在参加研究期间受到损害会怎样？ 消化内镜、计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）、血液及粘膜的病理研 究长期运用于临床，尚未有严重不良反应相关报道。如果您的健康确因参加这项研究 而发生与研究相关的损害，请立即通知研究医生，他们将负责对您采取适当的治疗措 施。####医院将承担治疗费用及按国家有关规定对您给予相应的经济补偿。对因医 疗事故或因未遵循研究方案程序，或您自身的不良饮食、生活而导致的损伤，申办者
疫苗知情同意书
上海财经大学接种第一类疫苗知情同意书 根据上海市卫生局《关于实施本市扩大免疫规划的通知》（沪卫疾妇〔2008〕41号）的要求，结合我校实际情况，为了保护学生健康，预防和控制在校学生中发生计划免疫相应的传染病，本科新生入学时必须按时接种第一类疫苗。 一、接种对象 2017级全体在校本科生。 二、疫苗产品及接种程序 麻疹类减毒活疫苗：上臂三角肌下缘皮下注射，注射1剂次，注射剂量0.5ml。 三、禁忌症 1.接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病者，应在治愈后补种。 2.患严重疾病、急性慢性感染、发热＞37.5℃者。 3.有严重心肝肾疾病和结核病者。有神经系统疾病者，如癫痫等。 4.有严重过敏性体质者。 5.准备妊娠者。 四、接种时间、地点 2017年9月18日至9月22日，各学院具体接种时间详见“2017级本科新生第一类疫苗接种安排”。地点：校医疗健康服务中心（国定路777号）。咨询电话：65904083、65903682 五、注意事项 接种前请每位同学仔细阅读《上海财经大学第一类疫苗知情同意书》，接种当日请填好回执并携带校园卡及填好的回执来门诊部接种。（请勿空腹） ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 回执 本人已认真阅读、理解《上海财经大学第一类疫苗知情同意书》内容，确认无上述任何 上海财经大学医疗健康服务中心
接种后注意事项及不良反应 1、疫苗接种后二周内禁止参加任何献血活动（包括成分献血）。 2、疫苗接种后应多休息、多饮开水，注意注射部位的清洁，预防感染。 3、各种疫苗都是由细菌、病毒或它们产生的毒素经加工制成的。尽管经杀灭或减毒处理，比较安全，但是仍然有一定的毒性，而且疫苗对人体来讲是一种异物，在使机体产生抵抗力的同时也可能引发机体的防御机制，出现种种症状和反应，可以是局部和全身反应。 4、局部反应：可能出现红、肿、痛、痒、发热现象，红肿范围在2.5厘米以内者为弱反应;2.5-5厘米为中反应；5厘米以上为强反应。强反应可出现局部淋巴结肿大，疼痛。局部反应较重时可用干净毛巾热敷，能促进吸收，如有硬结，1～2个月可自行吸收。这是机体对疫苗的一般反应，不超过2天可自行缓解，不需特别处理，必要时可对症治疗。极少见过敏性皮疹、血管性水肿、局部或全身荨麻疹。惊厥、抽搐等神经系统反应极为罕见。 5、极个别人会有全身反应，接种后出现发热、头痛、头晕、乏力症状，体温37.5℃以下为弱反应；37.5～38.5℃为中反应；38.6℃以上为强反应。可以持续发热数日或出现其他异常反应，这时应及时去医院或校门诊部就诊，以防延误病情。 6、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 7、预防接种证是个人接种史的有效证明，在入学及出国时需要验证，请妥善保管。
科研项目知情同意书模版
临床研究知情同意书 研究背景介绍： 您将被邀请参加一项由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。是证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。懂。 研究过程和方法（简写）： （包括主要研究内容、预期参加的受试者人、过程与期限、随访的次数、需何检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 研究可能的受益： 通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。需要说明收益是对人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。 研究风险与不适： 概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。其他治疗干预方式： 告知受试者除参加此研究外，是否还有其他的干预或治疗措施。 隐私问题： 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。对于您来说，所有的信息将是保密的。例如：您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁（书写的或用其他方式记录的）研究资料。如果研究结束时，资料没有销毁，介绍资料保存在何处和保存久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者允许在未来使用他们的资料。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在xxx档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。
二类疫苗接种知情同意书
腮腺炎疫苗接种知情同意书（受种者留存） 流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。 我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。 【接种对象】1岁~15周岁儿童。 【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。4?7岁儿童：加强注射一次。 【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1?2天内可自行消失。 【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女。 【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用 水后，轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。 腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： 儿童姓名：______ ; 性别：男 出生日期：—年月—日；联系电话：___________ 详细住址：__________________________________________ 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无"□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：___________________________________ ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：_____________________ ; 疫苗批号：_____________________ 接种日期：______ 年月日；接种人员签名： ________________