腹股沟疝修补术护理常规

腹股沟疝修补术护理常规

第一篇：腹股沟疝修补术护理常规

腹股沟疝修补术护理常规

【术前护理】

1.做各项化验、检查。

2.积极消除腹内压增高的因素：对咳嗽、便秘、排尿困难的患者必须积极治疗，症状控制后再行手术。吸烟者，术前两周禁止吸烟，注意保暖，预防感冒；饮食中注意多饮水，多食富含粗纤维的食物，如蔬菜、水果等，保持排便通畅。

3.备皮：严格备皮，避免因切口感染导致疝修补的失败。术前嘱患者沐浴，按规定范围于术日晨备皮，对患者会阴部、阴囊皮肤做仔细准备。

4.肠道准备：便秘者术前2-3日使用导泻药，如番泻叶、果导片等。手术前晚给予硫酸镁口服，饮水2000ml，清洁肠道，防止术后腹胀和便秘。

5.术日晨，进手术室前，嘱患者排尿，以防术中误伤膀胱，必要时留置导尿管。

6.嵌顿性疝或绞窄性疝患者，特别是伴有急性肠梗阻的患者，应按急诊手术前护理常规，给予禁食、胃肠减压、输液、配血、输血、使用抗生素等，在积极纠正水、电解质及酸碱平衡失调的同时，准备手术。

7.心理护理：向患者及家属解释腹外疝的发病原因和诱发因素，使患者对疾病有正确的认识，介绍手术治疗的必要性及无张力疝修补术的优点，讲解无张力疝修补片的使用方法等，提供有关疾病的治疗和自我护理的知识，介绍腹股沟疝治疗的最新技术及其发展前景，从而减轻患者的紧张、焦虑情绪，增强患者自信心。8.备小沙袋（约500克）。【术后护理】

1.体位：麻醉苏醒后，鼓励患者采取平卧屈膝位或半卧位，膝下垫一软枕，髋、膝关节略屈曲，以松弛腹股沟切口的张力，减小腹腔内压力，从而减轻患者切口疼痛感，并防止疝修补处组织裂开。

2.饮食：患者术后6~12小时若无恶心、呕吐等不适，进流质饮食，次日进软食或普食。行肠切除吻合术的患者，肠蠕动功能恢复后，进流质饮食，再逐渐过渡到半流质、普食。

3.活动：患者卧床时间长短依据疝的部位、大小、腹壁缺损程度及手术方式而定，一般疝修补术后3~5天下床活动。采用无张力补片修补术的患者，卧床24小时后下床活动，但对年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝患者，卧床时间可适当延长，以免疝复发。

4.防止腹内压增高：术后嘱患者尽量避免咳嗽及用力排便，否则会使腹内压增高，不利于切口愈合，且易导致术后疝复发。术后患者注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；患者咳嗽使用手掌按压、保护切口处，防止切口张力增高。保持排便、排尿通畅，便秘者嘱避免用力排便，必要时给予药物通便。【健康指导】

1.生活和工作中避免可引起腹内压增高的因素，及时治疗咳嗽、便秘、排尿困难等，保持排便通畅，养成定时排便习惯，讲解防止疝复发的知识。

2.饮食宜清淡，以高维生素、高植物蛋白、低脂肪饮食为主、避免辛辣刺激食物的摄入，禁止吸烟和饮酒。

3.保持心情舒畅，注意劳逸结合，逐渐增加活动量，避免提重物，可做散步等较轻的活动及一般性工作，3个月内避免重体力劳动。若疝又复发，及时就诊。

4.定期门诊复查，术后3个月、6个月、1年进行复查。

第二篇：腹股沟斜疝修补术范文

腹股沟斜疝修补术

【适应症】

易复性和难复性斜疝均应行手术治疗。

有下列情况者不宜手术：

1．增加腹内压的因素未能解除或缓解者，如慢性咳嗽、顽固性便秘、排尿困难、各种原因所致的腹水、气腹未愈期间。

2．其他系统有严重疾病，全身情况不适于手术者，如严重的心力衰竭、晚期恶性肿瘤、糖尿病等。

3．手术区域或全身存在感染。

4．婴儿腹肌可随身体的生长而渐强壮，故婴儿期腹股沟斜疝有自愈的可能，因此1岁以内的婴儿不主张手术。

嵌顿疝，时间短者，可以试行手法复位，若复位不成功，则行手术复位。

无论任何年龄，一旦发生绞窄疝，都应行手术治疗。

【术前准备】

1．患急性上呼吸道感染者，应先行控制症状以后手术。

2．术前1周戒烟，训练床上大小便。

3．术前排尿，使膀胱空虚，必要时可置尿管，以免手术误伤膀胱。

4．巨大疝，术前需卧床休息3天，使疝内容物还纳。局部组织疏松，减轻水肿，有利于术后愈合。

5．特殊巨大疝，腹腔脏器有一部分降入疝囊内，突出腹外。若估计手术不能将内容物完全还纳，术前可作气腹，以扩大腹腔。

6．绞窄疝，术前注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。输液，可给胶体液防止休克，剂量使用抗生素，防止感染。应在积极准备的前提下，尽早手术。

【麻醉】

可用局麻、硬膜外麻醉或全麻。局麻较理想，其优点是：麻醉效果好，并发症少，安全

可靠。术中可嘱病人增加腹压，以辨别斜疝和直疝。修补前后，嘱病人抬头或抬肩检测腹股

沟管后壁的强度和修补效果。

【体位】

平卧位，床脚略抬高。

【手术步骤】

1．切口：取下腹部斜切口，自腹股沟韧带上2cm处，与腹股沟韧带平行(图1)，一般上端超过内环2cm左右，下端至耻骨结节。

2．切开腹外斜肌腱膜：切开皮肤以后，切开皮下组织，注意结扎腹壁浅动、静脉和阴部外动、静脉的分支(图2)，直至腹外斜肌腱膜，暴露出腹股沟管浅环。于腹股沟管浅环和深环的连线上，沿腹外斜肌

腱膜纤维走行的方向切开腹外斜肌腱(图2、3)。切口应略偏浅环口的上方，以免伤及髂腹股沟神经。

3．寻找、切开疝囊：用2把止血钳夹起上下两片腹外斜肌腱膜，于其下面钝性分离，上片至显露出联合腱，下片至腹股沟韧带(图4)。注意分离下片时勿伤及髂腹股沟神经，可将此神经自腹内斜肌上分离出来(图4)，用止血钳自神经下将下片腱膜拉至神经下方，再将腱膜外翻，使神经被腱膜覆盖加以保护(图5、6)。

嘱患者增加腹压，于精索的前内侧可见隆起的疝块，纵行于此处切开提睾肌和精索内筋

膜，于精索的前内侧可见到灰白色疝囊(图6)，用有齿镊子提起疝囊，于两镊子之间纵行切

开疝囊(图7)，勿伤及疝内容物。扩大切口，示指伸入疝囊探查其内容物(图8)，大多为小肠、大网膜。

4．游离疝囊：示指伸入疝囊将疝内容物顶回腹膜腔，切口边缘用小止血钳提起，示指于疝囊内顶起疝囊，钝性轻轻将疝囊周围的精索组织分开(图8)。分离疝囊下方时，勿伤及输精管(图9)，直至疝囊颈部，即见到腹膜外脂肪。注意止血，以免手术后形成血肿。

5．高位结扎疝囊：用小止血钳将疝囊四周边提起，右手示指伸入疝囊进一步探查深环口的大小，也可以进一步确定是斜疝还是直疝(图10)。纵行切开疝囊，将疝囊周边的止血钳

向四周拉开，显露疝囊颈内面，于腹股沟管深环的深部即疝囊颈基底部内面，用4号线行荷

包缝合(图11)，注意疝囊内针距要小，疝囊外针距要大，这样才能收紧荷包不留腔隙，结扎缝线，关闭疝囊颈(图12)。可用7号线在荷包缝线上方0．5cm处再结扎一道，以防线结脱落。也可取7号线贯穿缝扎疝囊颈。缝扎完毕后，距结扎线结0．5cm处，将多余的疝囊切

除(图12)。此时疝囊颈残端可自行回缩至腹内斜肌深面，不必固定。也有人习惯将疝囊颈结扎线缝合固定于其前方的腹内斜肌上(图13)。

远端疝囊若较小，可以剥除；若较大，不必剥离，敞开不缝合，如有渗液，皮下组织可

以吸收。

6．修补斜疝：腹沟斜疝修补有多种方式，根据腹股沟管前后壁的薄弱程度，采取不同的修补方法，常用的有以下几种：

(1)Ferguson修补法：这种方法的特点是：于精索前将联合腱、腹内斜肌下缘与腹股沟韧带缝合，以增强腹沟管前壁。适合于儿童、青壮年患者腹股沟管后壁较完整的情况。用1 号线将切开的提睾肌和精索内筋膜缝合，修复精索(图14)。可再用1号线将提睾肌和腹内斜肌、联合腱间断缝合(图15)，以使腹股沟韧带与联合腱靠拢。

用7号线将联合腱、腹内斜肌下缘自下而上和腹股韧带间断缝合，一般缝3～4针，最下一针不可太紧，以能容一示指尖，以免过紧压迫精索。腹股沟韧带的缝线不应在同一纤维间隙，以免撕裂腹股沟韧带(图16)。再将腹外斜肌腱膜重叠缝合，重建腹股沟管浅环(图17、18)。

用1号线间断缝合皮下组织和皮肤(图19)。

(2)Bassini修补法：此法特点是加强腹股沟管的后壁，适合于青壮年或年老病人腹股沟管后壁缺损者。

寻找疝囊前先游离精索。左手示指自精索的内侧、耻骨结节的上方伸入精索的下面，将

精索和腹股沟韧带分离(图20、21)。取纱布条或橡皮管穿过精索(图22)，以备牵引之用。

用拉钩将腹内斜肌向上拉开，纵行切开提睾肌和精索内筋膜，显露疝囊，用镊子提起疝囊，纵行切开(图23)，左手示指伸入疝囊内将其顶起，钝性分离周围的精索组织直至疝囊颈(图24)，用4号线于颈部行荷包缝合，高位结扎疝囊(图25)。

将精索提起，暴露出腹横肌腱膜和腹横筋膜(图26)，用7号线将腹横肌腱膜连同腹横筋膜和腹股沟韧带自上而下行间断缝合(图27、28)，先不打结，缝完以后一起打结。注意在精索上端的内侧和外侧，缝合腹横筋膜，使扩大的腹股沟管深环缩小，以不压迫精索为宜。

将腹内斜肌弓状下缘、联合腱向腹股沟韧带牵拉、靠拢，测试其

张力(图29)。若张力大，可钝性分离腹外斜肌腱膜的上片，显露出腹直肌鞘前层(图30)，此时可使张力缓解一部分。若仍不能使联合肌腱和腹股沟韧带靠拢，可于腹直肌鞘前层上做减张的纵行切口(图31)，每个长1cm，一般切8～10个小切口可使张力得以缓解(图32)。

用7号线自下而上将联合腱、腹内斜肌下缘和腹股沟韧带结节缝合(图33)。注意第1针要将联合腱、腹横肌腱膜、耻骨结节附近的骨膜和腹股沟韧带缝合在一起(图33)。

用7号线将腹外斜肌腱膜上下两层折叠缝合(图34、35)。将精索置于联合腱和腹外斜肌腱膜之间。

(3)Halsted修补法：此法亦为加强腹股沟管后壁的一种方法。适用于老年患者或腹股

沟管后壁明显薄弱者。将疝囊颈高位结扎后，除如Bassini法将腹横肌腱膜、联合腱和腹内

斜肌下缘缝合于腹股沟韧带上，还将上、下二叶腹外斜肌于精索下作间断缝合，将精索置于

腹外斜肌腱膜和皮下脂肪之间(图36)。一般将精索自腹外斜肌腱膜切口的上1／3拉出，注

意出口处不可过紧(图36)，用1号线间断缝合皮下脂肪和皮肤(图37)。

(4)Shouldice修补法：为多层加强疝修补或加拿大疝修补术。其重点在修复腹横筋膜，加强腹股沟管的后壁。

开始的分离操作同前几种修补术。游离出精索以后用纱布条牵开，暴露出腹横筋膜(图

38)。切开并切除部分提睾肌，切开、游离疝囊，并于疝囊颈部行内荷包缝合高位结扎，切

除多余疝囊(图39)。自内环口至耻骨结节纵行切开腹横筋膜(图39)，并行分离形成上下两瓣。

用7号线将腹横筋膜的下瓣自耻骨结节上方开始缝于腹直肌鞘外侧的深面和上瓣腹横筋膜、腹内斜肌的深面(图40)。再自上而下将上瓣腹横筋膜和腹股沟韧带连续缝合(图41)。

再取7号线自内环处由上而下将腹内斜肌、联合肌腱缝于腹股沟韧带深部上(图42)，到耻

骨结节上方向回返转将联合腱和腹内斜肌与腹股沟韧带的浅部连续缝合(图43)。

用7号线将腹外斜肌腱膜与精索前结节缝合(图44)。缝合皮下组织和皮肤。

【术后处理】

1．一般处理：术后取平卧位。窝部加小枕使髋部屈曲，以减轻缝合的张力，减轻切口的不适和疼痛。

2．预防血肿，术后手术区用沙袋压迫24小时，用丁字带托起阴囊以免发生血肿。亦可

用冷敷。

3．防止腹内压增高：术后腹内压增高易致疝复发，故应首先防治上呼吸道感染，避免咳嗽；便秘者可口服缓泻剂，多食纤维素含量高的食物，使大便通畅。

4．防止感染：切口感染可致疝复发，除术中注意无菌操作以外，术后切口的处理亦较重要。

5．残余疝囊和液体的处理：先穿刺抽液，可反复穿刺，无效可行手术引流。

6．休息和劳动力恢复：疝修补较好，无张力，术后2～3天可下床活动。术后3周不可

剧烈活动，2个月可以恢复轻体力劳动，3个月可以恢复重体力劳动。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图9

图10

图11

图12

图13 Fergusson修补法图14

图16

图18

图15

图17

图19

Bassini修补法

图20

图21

图22

图23

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图25

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图28

图29

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图31

图32

图33

图34

图35

Halsted修补法

图37

Shouldice修补法

图38

图39

图40

图41

图42

图43

图44

第三篇：腹股沟直疝修补术

腹股沟直疝修补术

Repair of DirectInguinal Hernia

腹股沟直疝较斜疝少见，多发于老年人，术后复发率较斜疝高。

【适应症】

易复性和难复性直疝都应手术治疗。

【术前准备】

1．患急性上呼吸道感染者，应先行控制症状以后手术。

2．术前1周戒烟，训练床上大小便。

3．术前排尿，使膀胱空虚，必要时可置尿管，以免手术误伤膀胱。

4．巨大疝，术前需卧床休息3天，使疝内容物还纳。局部组织疏松，减轻水肿，有利于术后愈合。

5．特殊巨大疝，腹腔脏器有一部分降入疝囊内，突出腹外。若估计手术不能将内容物完全还纳，术前可作气腹，以扩大腹腔。

6．绞窄疝，术前注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。输液，可给胶体液防止休克，大剂量使用抗生素，防止感染。应在积极准备的前提下，尽早手术。

【麻醉】

可用局麻、硬膜外麻醉或全麻。局麻较理想，其优点是：麻醉效果好，并发症少，安全

可靠。术中可嘱病人增加腹压，以辨别斜疝和直疝。修补前后，嘱病人抬头或抬肩检测腹股

沟管后壁的强度和修补效果。

【体位】

平卧位，床脚略抬高。

【手术步骤】

1．切口：皮下组织分离、腹外斜肌腱膜的切口与腹股沟斜疝修补术相同(图1)。

2．分离疝囊：将腹内斜肌向上拉开，于精索和腹壁下动脉的内侧，可见腹壁薄弱处的腹横筋膜向外膨出(图1)。分离精索(图2)，用纱布条将其拉开，可以发现自腹股沟管后壁膨

出的灰白色、半球形疝囊(图2)。若疝囊很小，仅为一膨出，不必切除疝囊，可用镊子将膨

出的腹筋膜向腹内翻转(图3)，用7号线将腹横筋膜间断折叠缝合(图4)。缝合时注意勿伤

及膀胱、小肠和腹壁下动、静脉。修补以后不应再有膨出。

3．底部较宽的直疝：如图5所示，将疝囊提起，切开腹横筋膜和疝囊(图6)，剥离疝囊。于疝囊的内侧常可发现膀胱，外侧可见腹壁下动、静脉，将膀胱自疝囊上分离下来(图7)。用左手示指伸入疝囊作导引，于疝囊颈部将疝囊切除(图8)，用小止血钳将颈部边缘夹住，用4号线间断褥式或连续缝合颈部的腹横筋膜和腹膜(图9)。

4．有时腹股沟直疝形似一憩室，有一较窄的囊颈(图10)。分离疝囊时需注意勿伤及膀

胱和腹壁下动、静脉。切断颈部，用4号线荷包缝合或贯穿缝合结扎颈部，并缝合腹横筋膜。

5．有时于腹壁下动静脉的内、外各有一疝囊突出，形似裤裆状(图11)，直、斜疝同时存在。将内侧的疝囊拉到腹壁下动静脉的外侧，成为单一的疝囊(图12)，然后行疝补术。

6．修补直疝：直疝时腹沟管后壁一般缺损较大，根据具体情况可采用以下几种方法修

补：

(1)如图13、14所示，用以修补腹股沟管后壁的Bassini法、Halsted法等同样适用于直疝的修补，具体方法请参照“腹股沟斜疝修补术”。

(2)若腹股沟管后壁缺损很大，联合腱萎缩不能缝合时，可将腹直肌鞘前层作一半形切

口，然后将其向外下翻转，在精索深面，用7号线将腹直肌鞘前层缝合于腹股沟韧带(图15)。也可取大腿阔筋膜修补腹股沟管后壁。

(3)Mcvay修补法：适用于巨大型疝和复发性疝。将联合腱向上内侧拉开，精索向下外

牵开，分离腹横筋膜(图16)，内到陷窝韧带，外至髂外动、静脉(图17)。然后隔腹横筋膜摸到耻骨上支，沿耻骨支滑行剥离，可以显露出耻骨梳韧带。沿耻骨梳韧带向外滑行扪到髂外血管以后用手指保护，用7号线自耻骨梳韧带的最外侧开始，根据韧带的长短，将腹横肌腱膜连同腹横筋膜和耻骨梳韧带缝3～5针(图18)，最后，针应缝合到耻骨结节附近的骨膜上(图18)。再将腹横肌腱膜连同腹横筋膜和陷窝韧带缝合(图19、20)。缝合精索上方，使精索的出口松紧合适(图21)，用7号线将联合腱和腹股沟韧带作间断缝合。然后将腹外斜肌腱膜的上叶和腹股沟韧带缝合，下叶再和上叶重叠缝合，将精索置于上、下叶之间。缝合皮下组织和皮肤。

【术后处理】

1．一般处理：术后取平卧位。窝部加小枕使髋部屈曲，以减轻缝合的张力，减轻伤口的不适和疼痛。

2．预防血肿，术后手术区用沙袋压迫24小时，用丁字带托起阴囊以免发生血肿。亦可

用冷敷。

3．防止腹内压增高：术后腹内压增高易致疝复发，故应首先防治上呼吸道感染，避免咳嗽；便秘者可口服缓泻剂，多食纤维素含量高的食物，使大便通畅。

4．防止感染：切口感染可致疝复发，除术中注意无菌操作以外，

术后切口的处理亦较重要。

5．残余疝囊和液体的处理：先穿刺抽液，可反复穿刺，无效可行手术引流。

6．休息和劳动力恢复：疝修补较好，无张力，术后2～3天可下床活动。术后3周不可剧烈活动，2个月可以恢复轻体力劳动，3个月可以恢复重体力劳动。

弥漫性膨出型疝

图1

图2

图3

图4

宽底型疝

图5

图6

图7

图8

图9

憩室型疝

图10

图11

图12

图13

图14

图15

图16

图17

图18

图19

图20

图21

第四篇：腹股沟疝修补术的围手术期护理

腹股沟疝修补术的围手术期护理

福建中医药大学

秦风

一、概述

二、疝在普通人群中的发生率估计为3%1

三、男性和女性的比率: 12:12

四、全世界有超过5百万的疝患者施行了疝修补术*

五、世界各国的张力修补术 vs.无张力修补术都不尽相同

六、具体数据

七、男性和女性的比率: 12:1

八、6-8%男性人群就患有不同程度的腹股沟疝

九、总发生率为3%

十、择期手术和急诊手术的比率: 12:1

十一、平均年龄 = 60岁

二、疝张力修补的缺点

首次疝修补后伴随10%到30%的复发率高复发率

在再次修补后预计有35%或以上的复发率病人不适

其它潜在并发症

三、无张力疝修补术概念

由于现代合成材料的应用，当前对所有疝的修补有可能在不扰乱正常的解剖结构和没有张力的缝合。

无张力修补应该是简单、快速、很少疼痛、快速恢复和不限制体力活动。

按照无张力疝修补的概念目前

所开展的手术可以分为:

1、开放式无张力疝修补术(open tension-free herniorrhaphy)

2、腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR Laparoscopic inguinal herniorrhaphy)腹腔镜疝修补常用的有三种：1.经腹腔腹膜前修补法(TAPP)2.腹腔内铺网修补法(IPOM)3.完全腹膜外修补法(TEPP)无张力

疝修补术的范畴开放式的疝修补手术：

平片修补手术(Lichtenstein术式)：疝环充填式修补术(Rutkow 术式)：

对耻骨肌孔(Fruchard孔)进行腹膜前(或内脏囊)修补方法：

GPRVS手术（Stoppa术式）PHS无张力疝修补术(Gilbert术式)被称为腹股沟疝微创手术的Kugel手术，即Kugel术式

腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR Laparoscopic inguinal herniorrhaphy）

腹腔镜疝修补作为一种全新的术式逐渐在世界范围内开展，尤其近几年，随着微创手术经验的积累和技术的进步，加上手术本身术后不适少、疼痛轻、恢复快，可同时检查和治疗双侧腹股沟疝及股疝，对复发疝使用腔镜下疝修补可避免原入路引起的神经损伤和缺血性睾丸炎的发生，越来越多的病人和外科医生选择腹腔镜疝修补手术趋势—微创、美观、恢复快

但也有学者反对这种手术，主要原因：①开放式张力疝修补术简单易行效果好，并发症和死亡率极低，复发率低，没有必要开展LIHR；

②开放式无张力疝修补术能在局麻下完成，而LIHR常常需要全麻；

③LIHR的手术并发症发生率高且严重；④LIHR的手术费用昂贵；

⑤在基层医院无法广泛开展。

四、局麻下个体化无张力修补

手术前后不用禁食不用停留尿管不用卧床住院时间短可以门诊手术

腹股沟疝的围手术期护理术前护理：

1、心理护理

术前一日对患者集中术前宣教，介绍手术过程、配合方法及成功性，消除患者的紧张、焦虑、恐惧等心理因素。皮肤准备

术前一日常规皮肤准备，腹腔镜手术的患者特别要注意患者脐孔内的污物，一定要用石蜡油清除干净，术前晚洗澡更衣。

3、肠道准备：

术前晚餐正常饮食，术前晚8pm常规排便合剂50ml灌肠一次，

特殊患者如便秘、老年患者可遵医嘱予番泻叶20g术前一天泡水分成口服以清净肠道。

术后护理：

1.心理护理：注意病人的精神、心理状态，术后病人可出现伤口疼痛、排尿困难、恶心、呕吐，害怕咳嗽等，护士应尽力满足患者生活所需，鼓励患者表达自己内心感受，耐心倾听，并表示理解，为病人创造安静、安全、舒适的环境，使他们顺利度过术后期。

2.体位护理：无张力疝修补术一般术后平卧6小时，麻醉反应期后即可下床活动，传统手术后3～6天方可离床活动。术后活动提前，减轻了术后不舒适，降低了切口感染及术后肠粘连发生率

3.饮食护理：一般病人术后6～12小时可进流质，如米汤、稀藕粉、菜汁、果汁等，第2日进软食或普食，如软饭、面条、鸡蛋糕、切碎煮熟的菜及肉等，以营养丰富易消化清淡饮食为主。作肠切除肠吻合者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可开始进流质饮食。

4.术后注意保暖，防止受凉、咳嗽影响切口愈合。保持大小便通畅，有便秘者应及时给通便药物或低压肥皂水灌肠，告知病人排便时勿用力以防疝复发。

5.密切观察阴囊及切口有无渗血，因阴囊比较松弛，且位置较低，渗血易积聚于此处。为避免阴囊内积血和促进淋巴回流，术后可应用“T”字托带将阴囊托起，或以小枕抬高阴囊，及时更换浸湿敷料，防止切口感染。

6.绞窄性疝手术后，密切观察体温、脉搏、呼吸及血压变化。

7.沙袋按压问题：

A、对手术过程顺利的腹股沟疝无张力修补术后不置沙袋压迫切口，不会增加术后切口出血的发生，更能改善术后舒适程度，患者乐于接受而护理效果满意。

B、腹腔镜疝术后一般不用按压沙袋，腹膜外无法按压到，保守按压目的是减少出血及阴囊血肿。

出院指导三个月内避免重体力劳动,如有咳嗽,便秘等症状应及时治疗,以防疝复发。

第五篇：外科----腹腔镜腹股沟疝修补术

腹腔镜腹股沟疝修补术

邵毅山东大学医学院硕士

智绪亭山东大学齐鲁医院普外科主任医师，教授，博士生导师

腹股沟疝是普外科常见病和多发病。无张力疝修补术是使用人工合成网片材料进行无张力疝修补的方法。腹腔镜腹股沟疝修补术是在无张力疝修补术基础上发展起来的一种微创技术。限制腹腔镜疝修补术快速发展的主要原因有：尚不能确定该手术方式安全性和有效性、认为手术操作难度大，手术的费用高等。本文对腹腔镜腹股沟疝修补术的应用解剖、术式及术后并发症等做一综述，以期增加临床医生对此手术技术及发展状况的了解。

一、腹腔镜疝修补术的应用解剖

熟悉腹膜前间隙内腹股沟区解剖结构是新近开展腹腔镜疝修补术手术医师需要完成的首要任务。经前腹膜腹股沟区解剖的重要标志包括：①脐侧韧带：这是腹腔镜下最显著的解剖标志。此韧带是一条纵向走行的腹膜皱襞，紧靠正中线，邻近膀胱，起于髂内动脉，一直延伸到脐部。②腹壁下动脉：始于髂外动脉，形成斜疝内环口的内界，镜下可见其搏动，有助于斜疝与直疝的鉴别诊断。③输精管：白色条索状物，向中下走行，跨过Cooper韧带于镜下右侧8点钟，左侧4点钟位置进入内环。④髂耻束：由腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚所形成，在腹腔镜无张力疝修补中需特别重视腹横肌腱膜弓和髂耻束。髂耻束被腹股沟韧带覆盖，有时不易辨认而与腹股沟韧带混淆，手术中需仔细辨认此结构。⑤内环口：系腹壁下动脉、输精管、精索血管的交汇点。如无斜疝，内环口扁平。小的斜疝内环口呈浅陷窝状，如斜疝较大则呈宽而浅的盆状或洞穴状。⑥Cooper韧带：白色，较坚韧，向正中起行，止于耻骨结节。该韧带与髂耻束、联合腱、腹直肌外侧缘等构成一个坚强肌-腱膜-骨性结构支架，是镜下固定网状结构的主要承受体。⑦毁灭三角：腹壁下动脉构成斜疝内环口的内侧边界，可见输精管从内下进入内环，而生殖血管从外中下进入内环，两者之间的间隙称为毁灭三角。此区有髂外动静脉及股神经从其下方

通过，在缝合或钉合网状结构时应避开该三角，以免损伤血管神经。

二、腹腔镜疝修补术

经腹腔镜疝修补术属微创外科的范畴。其术式包括单纯内环口关闭术(PET)、假体填塞术、腹腔内补片植入法(IPOM)、经腹膜前补片植入法(TAPP)、完全腹膜外补片植入法(TEP)。1982年Ger等实施了世界上首例腹腔镜疝修补术。Shultz等1990年首次应用腹腔镜关闭内环和聚丙烯补片充填缺损。1991年T oy和Smoot联合报道了腹腔镜腹腔内补片植入术(IPOM)，此手术将补片固定在腹壁上未对腹股沟区进行解剖干预。同年，Arregui首次报道了经腹腔腹膜前补片植入术(TAPP)，其方法是在腹腔内打开腹膜，并在腹膜前间隙将补片植入。1992年McKernan报道了全腹膜外补片植入术(TEP)，与TAPP相比其进路不同，TEP是直接进入腹膜前间隙植入补片而未进入腹腔，补片固定方法相同。目前，TEP和TAPP是临床应用比较广泛的腹腔镜腹股沟疝修补的两种术式。

(一)腹腔镜疝修补术的手术方式

1.PET PET开启了腹腔镜技术在疝修补领域的应用。经腹置入腹腔镜及操作器械后，镜下使用专用的疝钉合器，用金属铗夹闭疝内环口。该手术的实质是实现斜疝疝囊的高位结扎，无“修补”内容。目前该方法改用丝线缝合内环口，并只应用于小儿疝修补术。

2.假体填塞术其基本方法是经腹置入腹腔镜，于镜下切开腹膜及疝内环口，将聚丙烯网塞置入疝缺损处，缝合关闭腹膜。术后局部组织黏连可使内环口缺损进一步封闭。但是由于植入的网塞未与周围组织进行固定，术后容易移位，且腹股沟管没有得到有效的加强，导致了早期的复发率较高，现已经基本弃用。

3.IPOM IPOM的基本方法是在腹腔镜下缝合内环口腹膜，然后置入假体补片，直接将假体补片覆盖于疝缺损处，封盖内环口，可以说是一种真正的修补术，目前主要用于较大切口疝和腹壁缺损的修补。IPOM是一种操作简单的手术方式，易学和手术时间短是其较大的优点，但也存在争议。主要原因为：①易引起腹腔黏连。用聚丙烯补片直接植入腹腔，补片与肠管及其系膜直接接触，术后容易发生黏连性

肠梗阻。②补片容易移位。由于腹腔内不切开腹膜，腹股沟区的解剖结构不受干扰，不暴露腹横筋膜前肌层或腱膜等相对牢固结构，单纯的用疝钉枪与腹膜固定，受钉子长度及患者腹膜外脂肪层厚度等影响，补片固定易不牢靠。③人工合成补片费用较高。为了避免聚丙烯补片造成的腹腔黏连，目前使用较多的是膨化聚四氟乙烯补片，其价格昂贵，多数患者无法接受。

4.TAPP 该术式是目前腹腔镜疝修补术的主要应用术式。TAPP术的主要步骤：①建立人工气腹，进入腹腔，辨别腹股沟区的解剖结构，在腹股沟缺损上缘约2cm处做横向弧形切口，打开腹膜，进入腹膜前间隙。在腹膜外Retzius和Brogros间隙分离出足够的空间。内侧需显露耻骨联合过中线2cm，内下方超过耻骨梳韧带2cm。外侧显露髂耻束达髂前上棘，亦即常规补片覆盖范围。检查整个肌耻骨孔区以避免遗漏病变。②游离精索以及疝囊。常规还纳疝囊并予以结扎以消除死腔，减轻术后积液。游离显露出斜疝疝囊和精索，从精索上方游离疝囊，腹壁化精索。若疝囊较小未进入阴囊，游离后可直接还纳入腹腔；大的疝囊进入阴囊，在疝囊颈处予以结扎横断，远端扩置，最上端还纳入腹腔，应结扎斜疝疝囊以防止发生内疝。仔细去除精索血管周围的正常脂肪组织，疝囊剥离不充分和疝囊颈部残留过多都易留下腹膜憩室，精索脂肪组织残留易导致早期复发。③置入约10cm×15cm大小的网片，覆盖范围应至少达疝环口边缘3cm处，一般要求内侧过中线，外侧达髂前上棘。上缘需与联合腱有2cm以上的重叠，内下方超过Cooper韧带2cm，覆盖前下腹壁整个肌耻骨孔薄弱区。用疝钉或纤维蛋白粘胶固定网片。④缝合或钉合原腹膜切口。TAPP是从腹腔内切开腹膜进入腹腔前间隙，故镜下解剖结构清楚，手术标志容易辨认，手术操作比较开阔，使用补片行无张力修补符合疝修补术的原则。但TAPP前腹膜的剥离是在腹腔内进行，有损伤腹腔内脏器的危险；遗留的腹膜粗糙面未能充分遮盖的补片有引起腹内黏连或腹膜关闭处形成疝的危险，但发生率显著低于IPOM。此外该手术如果使用疝钉合器则费用较高。

5.TEP TEP被认为是目前腹腔镜下修补腹股沟疝最合理的方法，原

理同TAPP。先利用特制的透明气囊套管通过脐部切口分离腹直肌背面与前腹膜，扩张气囊创造出操作空间。随后将腹腔镜插入头端带气囊的套管，透过透明的气囊在直视下分离腹横筋膜和腹膜。分离出腹股沟区腹膜前空间后的操作基本同TAPP。手术过程中要注意气腹压力不易过大，一般维持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，预防腹膜损伤。如果腹膜损坏所致破口较小，可用气腹腹腔镜腹股沟疝修补术研究现状及进展567针插入腹腔排气减压。如果腹膜破损较大，腹膜前间隙压力难以维持，应转为TAPP。腹膜损伤在以往做过疝修补手术、膀胱、前列腺手术或其他有下腹部切口的患者中更易发生。TEP术式的操作不进入腹腔内，对腹腔内脏器无干扰，网片不与脏器接触，不存在术后肠黏连，损伤小，术后恢复快。但其不足为操作空间小，未打开疝囊无法观察疝内容物，手术视野较传统术式大不相同，解剖标志要在分离过程中逐步显示，操作难度较高。

(二)腹腔镜疝修补并发症的预防腹腔镜疝修补较开放术式技术难度更大，有证据表明手术者从初学到熟练掌握需要有一定的例数积累，亦即所谓的“学习曲线”，潜在的严重并发症更多为初学者造成，与学习效果相关，特别是在较复杂的TEP术式中。研究证实，腹腔镜腹股沟疝修补术的学习曲线比开放手术长。术者手术例数累积到一定的量后会成为有经验的术者，早期并发症亦会明显降低，一般认为熟练掌握需要操作30～50例。腹腔镜疝修补术出现的大多数并发症在开放性疝修补术中同样可以出现，包括顽固性神经痛或神经感觉异常，血清肿或血肿，不常见的结肠、膀胱、髂外血管损伤及植入补片感染等。腹腔镜疝修补术尚有其特有的并发症，如戳孔引起的肠损伤、阴囊气肿，IPOM和TAPP术后出现腹腔感染、黏连性肠梗阻等。

1.疝复发LHR术后疝的复发率为0～1%，复发的原因多与操作失误有关，如补片钉合不牢固导致移位、补片面积太小等。随着手术熟练程度的提高以及技术的不断改进，复发率呈明显下降趋势。

2.神经损伤所致顽固性神经痛腹腔镜疝修补术易发生损伤的神经为髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经。损伤的原因首先是对局部解剖结构不熟悉，在手术区域内不能正确的辨认神经组织及其走

行；再是手术操作不熟练。预防髂腹股沟神经的损伤应避免内环口外侧骨盆内筋膜上的钉子过深；预防股外侧皮神经和生殖股神经损伤关键在于输精管位置的钉合不应低于髂股管水平。

3.膀胱损伤及术后尿潴留膀胱损伤在腹腔镜疝修补术中并不常见，TAPP切开腹膜时应注意不要超过中线，否则可能伤及膀胱。

4.血管损伤及血肿形成预防的关键在于确认腹壁下动脉和输精管，避免在毁灭三角内钉合。血肿的预防在于局部的彻底止血，防止渗血。

(三)腹腔镜技术在疝修补中的优缺点与传统的开放性疝修补术相比，腹腔镜疝修补术具有明显的优点：①切口小，美容效果好；②术后患者恢复较快，疼痛减轻，住院时间大大缩短；③可同时对双侧疝进行处理，且能诊断隐匿性疝；④可以同时进行诊断性腹腔镜检查；

⑤可以达到无张力修补的要求，术后并发症少，复发率低；⑥对修补复发疝更具优势。其缺点在于手术费用较高，对术者的技能要求高。另外全身麻醉和气腹也会给患者带来一些副作用。

三、腹腔镜腹股沟疝修补术的研究现状

TAPP和TEP是目前腹腔镜疝修补术的两种“金标准”术式，但在两种术式的选择上，一直存在争议。Kald等认为TEP是首选术式，但有下腹部手术史的患者应慎用。该报道为非随机对照研究，患者基线不同，术者往往对较复杂、较大的腹股沟疝选用TAPP，而对较简单的疝选择TEP。Cochrane医学网站于2005年1月公布了TAPP与TEP 的系统评价和荟萃分析结果：与TEP相比，TAPP在手术时间、住院时间、血清肿发生率、复发率、恢复正常活动的时间等方面差异无统计学意义，远期评价有待于进一步的RCT研究。国内学者认为，TEP与TAPP相比，手术时间、术后住院时间、复发率和其他并发症的发生率等相似；但TEP手术费用明显降低，并且可以避免发生腹腔内的并发症，具有较大的优势。由此看来，TAPP和TEP的临床疗效基本一致，疗效的差异主要与外科医师的临床经验和学习曲线相关。故术式的选择应当根据腹股沟疝分型、有无下腹部手术史和手术医师的经验谨慎选择。文献证实，对于直径＜4cm的疝缺损可以不固定补片；而对于直径≥4cm的疝缺损，通常选用缝合固定补片。近年多个独立的RCT