10、肝功能障碍与营养治疗--严雪敏概述
急重症护理学中英文名词对照解释
P 皮肤迟发性超敏反应 skin delayed hypersensitivity,SDH 皮褶厚度 skin flod thickness 平均动脉压 mean arterial pressure ,MAP 平均肺动脉压 pulmonary arterial pressure,PAP Q 气管内插管 endotracheal intubation 气管切开置管 tracheotomy 全合一营养液 all in one,AIO 全营养混合液 total nutrient admixture,TNA R 人体测量 anthropometry S 三头肌皮褶厚度 triceps skin fold thickness ,TSF 上臂肌肉 arm muscle circumference,AMC 上臂围 arm circumference,AC 肾上腺素 adrenaline 生存链 chain of survival 生理无效腔 deadspace ventilation,VD 时间肺活量 timed vital capacity,TVC 食道气管导管 esophageal tracheal catheter,ETC 嗜睡 somnolence 收缩压 systolic blood pressure,SBP 舒张压 diastolic blood.Pressure,DBP 损伤严重度评分 injury severity score,ISS
经皮内镜空肠造瘘术 percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ 经皮腔内冠状动脉成形术 percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA 静息能量消耗 resting energy expenditure,REE K 咯血 emptysis L 理想体重 ideal body weight,IBW 利多卡因 lidocaine 连续性肾脏替代治疗 continuous renal replacement therapy,CRRT M 脉搏氧饱和度仪 pulse oxime-try,POM 慢性中毒 vhronic poisoning 每博功 stroke work,SW 每博量 stroke volume,SV 每搏指数 stroke volume index,SI 免疫营养学 immunological nutrition N 溺死 drown 尿氮 urinary N,UN
人工肝支持治疗中跨学科护理培训的实施体会
人工肝支持治疗中跨学科护理培训的实施体会
罗静兰;何金爱;陈昭琳
【期刊名称】《护士进修杂志》
【年(卷),期】2008(23)1
【摘要】人工肝支持治疗是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时或部分替代
肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关疾病的方法。
其治疗涉及各专科多系统疾病，如急性药物中毒、急性重型肝炎、肾移植术前后的治疗以及妊娠合并重度脂肪肝、难治性腹水及难治性高脂血症等。
这就要求护士要打破专科的界限，一专多能，除了必须掌握人工肝治疗的专科知识技能外，还必须掌握其他专科护理知识和社会、心理、伦理各方面的知识，以及与其他专科人际沟通的技巧。
我院于2004年6月开展了人工肝治疗，对护理人员实行跨学科培训，取得了一定的成效，体会如下。
【总页数】2页(P78-79)
【作者】罗静兰;何金爱;陈昭琳
【作者单位】暨南大学第一附属医院消化内科,广东,广州,510632;暨南大学第一附
属医院消化内科,广东,广州,510632;暨南大学第一附属医院消化内科,广东,广
州,510632
【正文语种】中文
【中图分类】R473.5
【相关文献】
1.循证护理在人工肝支持治疗患者中的应用
2.人工肝支持治疗患者的护理安全隐患分析与防范对策
3.1例肝衰竭合并银屑病病人行人工肝支持治疗期间的压疮护理
4.护理安全隐患预防方案在对接受人工肝支持治疗的肝炎患者进行护理中的应用效果
5.共情护理对人工肝支持治疗肝衰竭患者负性情绪及自我管理能力的影响
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中山大学护理学院
中山大学护理学院护理学专业本科教学计划一、学制：四年二、培养目标本专业培养面向21世纪，适应我国社会主义现代化建设和医疗卫生事业发展需要的，德、智、体全面发展，掌握较系统的医学及护理学基础理论知识和基本技能，具有从事临床护理、护理管理、护理教育和护理研究基本能力的高素质护理人才。
三、基本培养规格1.热爱祖国，走社会主义道路；努力学习马列主义、毛泽东思想和邓小平理论；热爱医药卫生事业，有为国家富强、民族昌盛而奋斗，为人民医药卫生事业而献身的精神；遵纪守法，艰苦求实，具有良好的思想品质、心理素质和职业道德。
2.较系统的掌握现代医学和护理学的基础理论、基本知识、基本技能和方法；能独立从事一般临床护理工作，并具有预防保健、专科护理、专门监护、病房管理、护理教学的基本能力；获得护理研究的初步训练；熟悉国家卫生工作方针、政策和法规；具备大学生应有的文化修养；掌握一门外语，能阅读本专业的外文书刊；具有较强的计算机应用能力；具有独立获取知识的能力，分析、解决问题的能力，创新能力和与人交往的能力，为毕业后的继续教育及进一步发展和提高打下基础。
3.掌握一定的体育和军事基本知识，达到国家规定的大学生体育和军事训练合格标准；体魄健全，能够履行建设祖国和保卫祖国的神圣义务。
四、毕业总学分及课内总学时数毕业总学分 205学分，其中：必修课：157学分(其中公共基础必修课42学分,专业基础必修课25学分,专业必修课42学分,临床实习48学分)，占76.6%，课内总学时数为2250学时；专业限定选修课：38学分，占18.5%，课内总学时数为676学时；素质选修课：10学分，占4.9%，课内总学时数为200学时。
五、毕业实习毕业临床实习48周共计48学分，集中安排在第七、第八学期。
其中内科12周（含护理管理1周）,外科9周,妇科4周, 产科4周,儿科4周,手术科4周,急诊科4周,监护室3周,社区2周。
外科门诊2周，全过程含护理研究。
急危重症护理学十四五教材高职高专科
急危重症护理学是护理专业中的一个重要分支，涉及到护理学生专业知识的深刻理解和实践技能的运用。
针对高职高专科急危重症护理学教材的编写，需要结合学科的最新发展和实践需求，深入剖析急危重症患者的护理需要，具体内容主要分为以下几个方面：一、急危重症护理学教材的编写背景1. 当前国内外急危重症护理学领域的发展现状和趋势2. 高职高专科医学教育的特点和定位3. 教材编写的指导思想和基本原则二、教材的总体结构和定位1. 急危重症护理学教材的整体布局和章节设置2. 教材的难度和深度定位3. 教材与课程教学的关系三、教材内容的细化和深化1. 急危重症病因病理生理基础知识的讲解2. 急危重症的护理常规与特殊护理3. 急危重症护理实践技能的培训4. 案例分析和护理经验共享四、教材的质量保障和教学应用1. 教材编写的科学性和适用性2. 教材质量的评估和反馈机制3. 教材与实际教学的结合和应用效果五、教材的推广和应用前景1. 教材的出版与推广2. 教材对学生综合素质和职业能力的培养3. 教材在实践中的应用前景和影响在急危重症护理学教材的编写过程中，需要结合理论和实践，借鉴国内外相关领域的最新研究成果，注重教材的科学性和实用性。
教材应能贴近学生的学习需求和职业发展需求，注重培养学生的创新思维和实践能力。
教材的编写应充分考虑到不同层次学生的接受能力和学习特点，注重教材的系统性和连贯性，使得教材内容既能满足基础知识的传授，又能引导学生进行问题解决和实践探索。
随着医疗技术的不断进步和护理理念的不断更新，急危重症护理学的教材编写也需要求新求变，及时更新内容，适应新形势下的教学需要。
教材的质量保证和教学应用效果是教材编写的重要保障，也是教材编写过程中需要重点考虑的问题。
教材的推广和实际应用效果关系到教材的生命力和社会影响力，也是教材编写的重要目标之一。
急危重症护理学的教材编写需要全面考虑相关因素，注重内容的深度和广度，使得教材既符合学科的发展规律，又贴近学生的学习需求和实际应用情况。
老年护理学教学大纲32学时
湖南中医药大学本科课程教学大纲《老年护理学》（供护理学专业本科使用）执笔人：伍永慧审定人：陈偶英学院负责人：罗尧岳湖南中医药大学教务处二○一五年十一月一、课程性质和教学目的老年护理学是护理学的重要组成部分，是高等院校护理本科专业设置的必修课程之一。
它是研究维护老年人身心健康、提高老年人生存质量的一门学科，其教学旨在培养学生对老年人健康维护的知识和技能，以提高社会养老的水平。
学习和掌握本门课程，可弥补学生今后针对老年个体或群体服务对象开展护理实践的知识空白，适应社会对高级护理人才的需求及要求。
《老年护理学》课程通过介绍和讨论老年护理理论的基本理论、基本知识和技能，体现老年护理的特点，通过本课程学习，要求学生能够根据老年人个性化、多样化的需求，不论在医院还是在社区，均能提供保持老年人人生的连续性和个性的护理，最大限度地发挥老年人生理、心理、社会方面的潜在能力。
二、课程目标通过《老年护理学》的学习，学生的知识、能力应达到以下目标：掌握老年人的护理评估、健康保健，掌握老年人的健康教育和健康促进，深刻理解老年人机体在系统形态和功能方面发生的生理性及病理性改变，及其改变所致的老年常见疾病及健康问题；运用人际沟通技巧，对老年人进行护理评估和健康教育；学会恰当运用护理程序对老年人存在的健康问题进行整体护理。
熟悉常见老年慢性病和精神疾病的护理，进行正确的护理操作，保护老年人安全和促进健康。
了解《老年护理学》的历史、现状、最新进展及研究热点，理解其基本理论、基本概念、基本知识；了解老化理论和衰老变化，了解老年人急诊及其他科室的护理。
三、教学内容及要求第一章绪论第一节老年人及人口老龄化1.教学内容（1）人的寿命和老年人的年龄划分（2）人口老龄化（3）人口老龄化的对策2.目的要求（1）掌握我国及世界卫生组织对老年人的年龄划分标准；（2）熟悉老龄化社会的划分标准及我国人口老龄化的现状及趋势；（3）了解人的寿命、人口老龄化的指标及评价及全球人口老龄化的现状及趋势。
10、肝功能障碍与营养治疗--严雪敏
肝功能障碍PUMCH 与营养治疗中国医学科学院北京协和医院消化内科严雪敏概念营养不良营养评估营养支持 超重肥胖 …… 营养评估常用实验室指标 肝病相关知识PUMCHChild-Pugh 分级标准PUMCHI II III白蛋白≥35g/L 28-35g/L <28g/L 总胆红素<1.2mg /dl 1.2-2.0mg/dl >2.0mg/dl 腹水无少量、易控难消退脑病无I-II III-IV 凝血酶原时间≤4' ' 4-6 ' ' ≥6 ' '（比正常延长）A 5-6B 7-9 C≥10肝性脑病发病机制PUMCH （一）氨中毒学说（二）假性神经递质学说（三）血浆氨基酸失衡学说（四）γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 （五）高血氨—氨基酸失衡统一学说必需氨基酸（essential amino acid）PUMCH 人体（或其它脊椎动物）必不可少，而机体内又不能合成的，必须从食物中补充的氨基酸，称必需氨基酸共有８种：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸必须脂肪酸的链延长或去饱和障碍伴随高血氨和肝性脑病的尿素合成障碍水钠潴留 食欲下降，经口进食减少和味觉障碍肝病患者营养障碍特点PUMCH肝病患者能量代谢特点葡萄糖合成和储存减少 脂肪成为首要能量物质低血糖糖原分解减少 糖原异生能力不足PUMCH肝病患者蛋白质代谢特点PUMCH 需求增加（可能是由于碳水化合物和脂肪代谢紊乱造成） 分解增加肝病患者维生素缺乏常见维生素C 含量很低酒精中毒（25％）急性肝炎（12％）慢性肝炎（29％） 维生素A缺乏B族维生素会耗竭 维生素K吸收依赖肝肠循环，绝大多数肝病患者需要补充……PUMCH酗酒患者特点PUMCH 厌食、恶心及消化道不适常致膳食摄入减少，继而发生营养不良葡萄糖蛋白质维生素……肝病营养制剂配方PUMCH 高热量、低钠适当高热氮比增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸中长链脂肪酸，补充中链甘油三酯补充脂溶性维生素，锌、叶酸和复合维生素B低铜、铁、锰含量不可消化的可溶性纤维素Serum albumin(normal 3.5 to 5.0 mg/dL)Prealbumin(normal 17 to 42 mg/dL)Transferrin(normal 252 to 429 mg/dL)HemoglobinM=12.5 to 17.1g/100mL F=11.4 to 15.1Risk factors according to laboratory valuesBrugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206.HematocritM=37.2 to 50.3% F=34.4 to 44.5%Lymphocyte cell count2,000-3,500/mm 3 (20 to 40% total)White blood cell count5,000 to 10,000/mm 3PUMCH病例PUMCH 男，45岁腹泻10月，加重2月伴腹胀病史因“门脉高压症”行“Phemister” 术--脾切除--贲门周围血管离断--胃底及食管下段切除再吻合术2007年4月中旬PUMCH后出现腹泻黄色稀便，3-4次/天，每次便量约200ml自服氟哌酸、整肠生，腹泻有所缓解自觉禁食或素食，腹泻稍好转病史PUMCH病史便常规+ OB（-），苏丹III（-）血HGB 77g/L，PLT 459G/L腹部B超：门脉断流术后，肝动脉代偿增生胆总管上段增宽（1.1cm）腹腔积液2007-11-15我科门诊PUMCH病史患者腹泻较前明显加重黄色稀水便，多达16次/天，内含未消化食物，总量最多达3000 ml/天先后服用“氟哌酸、整肠生、得每通、多酶片”(具体不详)疗效不佳为进一步诊治入院2008-2开始PUMCH病史PUMCH 起病来精神、食欲、体力明显下降 体重下降12 Kg既往史PUMCH 2005年胃镜检查：“十二指肠溃疡” 2006年体检发现：乙肝小三阳既往史因“门脉高压症”我院行“剖腹探查、Phemister 术”，术后病理提示（脾）呈慢性淤血性肿大改变WBC 3.32G/L, L正常；HGB 94g/L, Ht 28.8％；PLT 110 G/L；TBIL/DBIL 11.4 / 4.0 umol/L，TBA 11.6 umol/L ALT/AST 69 / 66 u/L，A 35 g/L，A/G 1.0，PA 157mg/L PT+A 基本正常腹部B超：门脉海绵样变、脾大（厚6.1 cm，肋下及边）、腹水；C T：胃底及脾区静脉曲张、腹水2007年3月PUMCH既往史PUMCH 2007-8因“皮肤黄染20天”我院住院WBC 6.28 G/L, L17.4％；HGB 98g/L, Ht 30.1％；PLT 400 G/L；TBIL/DBIL 150.4 / 106.8 umol/L，TBA 41.6umol/LALT/AST 159 / 147 u/L，ALP/GGT 147/847u/L，A 30g/L，A/G 0.8，PA 128mg/L；PT+A 基本正常ERCP：肝内外胆管扩张，胆总管下段狭窄（长度约2cm）；置入一长7cm、8.5Fr支架个人史PUMCH 吸烟2年，已戒烟20年饮白酒21年，8-9两/天，已戒1年余体格检查PUMCH T 36.2℃，P 82bpm，BP 110/60 mmHg，Ht 166cm，Wt 44kg体型消瘦，恶液质，贫血貌浅表淋巴结（-），心、肺（-）。
脂肪肝的营养治疗与实例分享
采 ，体溢 服 高３９ ７ ｃ（、，浑 身疼 嫡 ，干咳 龙冲剂 治疗外 有风 寒 内有 停饮 之支 气管 呕吐 ，肠鸣 ，愎泻 ，舌苔喊而微黄 。
少 戎 ， 胸 踮 经 暇 用 隶 泰 屯 等 感 坷 炎 ；合银 翘解 毒 片治疗 外感风 热之 高热
妇 科 病 ：合 桂 枝 茯 苓 丸 可 活 血 ， 化
动 的生 活方式 “催 生”脂 Ｉｌ方肝 的发生 。 首要 原则 。不 同体型 、不 同劳动 强度 人 ３（）％～５（）％。蛋 白质提供的热量 占总能 量
因此 ，饮 食治疗 是绝 大 多数 慢性 脂肪肝 群对热量的需求量是不 同的 （见表１）。 的１０％～２０％，成年 人每 日每千克标准 体
限制 每 日总热量 的摄 入 ：过 多的 热 子 ，使脂 肪转变 为脂蛋 自从 而顺 利地从
性 脂肪 性肝 病 的患 病 率大约 为 １５％。在 量摄 入可 使机 体热量 过剩 ，进 而转化 成 肝脏运 出 ，防止 肝内脂 肪浸 润 。所 以 ，
营 养门诊 咨询 的患 者里 ，大部分 脂肪肝 脂肪储 存起 来 ，导致 人体脂 肪组 织 ，甚 适 当提 高低 脂蛋 白质的摄 人量 ，对于 脂
患 者最 基 本的 治疗方 法 ，通 过制 定合理
保 证 优 质 蛋 白质 的摄 入 ：不 少 患 重需要 蛋白质１％～１．５ｇ。
的膳 食种 类及数 量 ，既 能维 持患 者正常 者 认 为 ，患 了 脂 肪 肝 就 应 该 以素 食 为
糖 类摄 入应适 量：脂 肪旰患 者的 主
（上接 第３９页）
患 者属于 非酒 精性脂 ｊｊ方性肝 病 ，不 合理 至肝脏 脂 肪过度 蓄积 。因此 ，合理控 制 肝患 者来说 是有 利的 。其 中 ，动物 蛋
10、肝功能障碍与营养治疗--严雪敏
肝功能障碍PUMCH 与营养治疗中国医学科学院北京协和医院消化内科严雪敏概念营养不良营养评估营养支持 超重肥胖 …… 营养评估常用实验室指标 肝病相关知识PUMCHChild-Pugh 分级标准PUMCHI II III白蛋白≥35g/L 28-35g/L <28g/L 总胆红素<1.2mg /dl 1.2-2.0mg/dl >2.0mg/dl 腹水无少量、易控难消退脑病无I-II III-IV 凝血酶原时间≤4' ' 4-6 ' ' ≥6 ' '（比正常延长）A 5-6B 7-9 C≥10肝性脑病发病机制PUMCH （一）氨中毒学说（二）假性神经递质学说（三）血浆氨基酸失衡学说（四）γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 （五）高血氨—氨基酸失衡统一学说必需氨基酸（essential amino acid）PUMCH 人体（或其它脊椎动物）必不可少，而机体内又不能合成的，必须从食物中补充的氨基酸，称必需氨基酸共有８种：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸必须脂肪酸的链延长或去饱和障碍伴随高血氨和肝性脑病的尿素合成障碍水钠潴留 食欲下降，经口进食减少和味觉障碍肝病患者营养障碍特点PUMCH肝病患者能量代谢特点葡萄糖合成和储存减少 脂肪成为首要能量物质低血糖糖原分解减少 糖原异生能力不足PUMCH肝病患者蛋白质代谢特点PUMCH 需求增加（可能是由于碳水化合物和脂肪代谢紊乱造成） 分解增加肝病患者维生素缺乏常见维生素C 含量很低酒精中毒（25％）急性肝炎（12％）慢性肝炎（29％） 维生素A缺乏B族维生素会耗竭 维生素K吸收依赖肝肠循环，绝大多数肝病患者需要补充……PUMCH酗酒患者特点PUMCH 厌食、恶心及消化道不适常致膳食摄入减少，继而发生营养不良葡萄糖蛋白质维生素……肝病营养制剂配方PUMCH 高热量、低钠适当高热氮比增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸中长链脂肪酸，补充中链甘油三酯补充脂溶性维生素，锌、叶酸和复合维生素B低铜、铁、锰含量不可消化的可溶性纤维素Serum albumin(normal 3.5 to 5.0 mg/dL)Prealbumin(normal 17 to 42 mg/dL)Transferrin(normal 252 to 429 mg/dL)HemoglobinM=12.5 to 17.1g/100mL F=11.4 to 15.1Risk factors according to laboratory valuesBrugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206.HematocritM=37.2 to 50.3% F=34.4 to 44.5%Lymphocyte cell count2,000-3,500/mm 3 (20 to 40% total)White blood cell count5,000 to 10,000/mm 3PUMCH病例PUMCH 男，45岁腹泻10月，加重2月伴腹胀病史因“门脉高压症”行“Phemister” 术--脾切除--贲门周围血管离断--胃底及食管下段切除再吻合术2007年4月中旬PUMCH后出现腹泻黄色稀便，3-4次/天，每次便量约200ml自服氟哌酸、整肠生，腹泻有所缓解自觉禁食或素食，腹泻稍好转病史PUMCH病史便常规+ OB（-），苏丹III（-）血HGB 77g/L，PLT 459G/L腹部B超：门脉断流术后，肝动脉代偿增生胆总管上段增宽（1.1cm）腹腔积液2007-11-15我科门诊PUMCH病史患者腹泻较前明显加重黄色稀水便，多达16次/天，内含未消化食物，总量最多达3000 ml/天先后服用“氟哌酸、整肠生、得每通、多酶片”(具体不详)疗效不佳为进一步诊治入院2008-2开始PUMCH病史PUMCH 起病来精神、食欲、体力明显下降 体重下降12 Kg既往史PUMCH 2005年胃镜检查：“十二指肠溃疡” 2006年体检发现：乙肝小三阳既往史因“门脉高压症”我院行“剖腹探查、Phemister 术”，术后病理提示（脾）呈慢性淤血性肿大改变WBC 3.32G/L, L正常；HGB 94g/L, Ht 28.8％；PLT 110 G/L；TBIL/DBIL 11.4 / 4.0 umol/L，TBA 11.6 umol/L ALT/AST 69 / 66 u/L，A 35 g/L，A/G 1.0，PA 157mg/L PT+A 基本正常腹部B超：门脉海绵样变、脾大（厚6.1 cm，肋下及边）、腹水；C T：胃底及脾区静脉曲张、腹水2007年3月PUMCH既往史PUMCH 2007-8因“皮肤黄染20天”我院住院WBC 6.28 G/L, L17.4％；HGB 98g/L, Ht 30.1％；PLT 400 G/L；TBIL/DBIL 150.4 / 106.8 umol/L，TBA 41.6umol/LALT/AST 159 / 147 u/L，ALP/GGT 147/847u/L，A 30g/L，A/G 0.8，PA 128mg/L；PT+A 基本正常ERCP：肝内外胆管扩张，胆总管下段狭窄（长度约2cm）；置入一长7cm、8.5Fr支架个人史PUMCH 吸烟2年，已戒烟20年饮白酒21年，8-9两/天，已戒1年余体格检查PUMCH T 36.2℃，P 82bpm，BP 110/60 mmHg，Ht 166cm，Wt 44kg体型消瘦，恶液质，贫血貌浅表淋巴结（-），心、肺（-）。
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硫V胺it维B生1素2 B11（0红00细胞p转g/羟m乙l醛酶）、核黄素（红细胞谷胱甘肽还原 A 酶转）移、酶烟）酸、（叶2甲酸8基、烟维g酰生/胺素L 代B12谢、物维）生、素吡C、哆醇视/黄维醇生、素维B6生（素红D3细、胞维氨生基
该患者情况
PUMCH 2007-3 2007-8 2008-4
WBC 3.32 6.28 5.91
L
N HGB
正常
94
17.4％
98
22％ 65.8％ 63
Ht％ PLT 28.8 110 30.1 400 20.4 536
该患者情况
PUMCH TBIL/DBIL TBA ALT/AST ALP/GGT A A/G PA PT+A
维生素K
吸收依赖肝肠循环， 绝大多数肝病患者需要 补充
维生素A缺乏 B族维生素会耗竭
……
酗酒患者特点
厌食、恶心及消化道不适常致膳食摄入减少，
PUMCH 继而发生营养不良 葡萄糖 蛋白质 维生素 ……
肝病营养制剂配方
高热量、低钠
PUMCH 适当高热氮比 增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸 中长链脂肪酸，补充中链甘油三酯 补充脂溶性维生素，锌、叶酸和复合维生素B 低铜、铁、锰含量 不可消化的可溶性纤维素
无
少量、易控
无
I-II
III <28g/L
>2.0mg/dl 难消退 III-IV
凝血酶原时间 ≤ 4' '
4-6 ' '
≥6''
（比正常延长）
A 5-6
B 7-9
C≥10
肝性脑病发病机制
PUMCH （一）氨中毒学说 （二）假性神经递质学说 （三）血浆氨基酸失衡学说 （四）γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 （五）高血氨—氨基酸失衡统一学说
腹部B超：门脉海绵样变、脾大 （厚6.1 cm，肋下及边）、腹水；
C T：胃底及脾区静脉曲张、腹水
既往史
2007-8因“皮肤黄染20天” 我院住院
PUMCH WBC 6.28 G/L, L 17.4％；HGB 98 g/L, Ht 30.1％；PLT 400 G/L； TBIL/DBIL 150.4 / 106.8 umol/L，TBA 41.6 umol/L ALT/AST 159 / 147 u/L，ALP/GGT 147/847 u/L， A 30 g/L，A/G 0.8，PA 128 mg/L； PT+A 基本正常
2007-3 11.4 / 4.0 11.6 69 / 66
35 1.0 157 基本正常
2007-8 150.4 /106.8 41.6 159 / 147 147/847 30 0.8 128 基本正常
2008-4 30 / 20 14.2 64 / 76 117/151 28 0.8 115 轻度延长
肝功能障碍
PUMCH 与 营养治疗
中国医学科学院 北京协和医院消化内科
严雪敏
概念
PUMCH 营养不良 营养评估 营养支持 超重
肝病相关知识 营养评估常用实验室指标
肥胖
……
Child-Pugh 分级标准
PUMCH 白蛋白 总胆红素 腹水 脑病
I ≥ 35g/L
II 28-35g/L
<1.2mg /dl 1.2-2.0mg/dl
病史
PUMCH 后出现腹泻 黄色稀便，3-4次/天，每次便量约200ml 自服氟哌酸、整肠生，腹泻有所缓解 自觉禁食或素食，腹泻稍好转
病史
2007-11-15我科门诊
PUMCH 便常规+ OB（-），苏丹III（-） 血 HGB 77 g/L，PLT 459 G/L
腹部B超：门脉断流术后，肝动脉代偿增生 胆总管上段增宽（1.1cm） 腹腔积液
时间
1周 1月 3月 6月
明显体重丢失（%） 严重体重丢失（%）
1-2
>2
5
>5
7.5
>7.5
10
>10
BMI=体重(kg)/身高2(m 2 )
国人正常范围18.5-24.9
SBuTpMhpeoIArtSP1PrE5aNc.t9iNceutMrKiatignoun/aMl 22005
Clinical Nutrition,2003;22:415-421
超声内镜 （3-4） ：胰管无扩张， 胆总管无扩张
病例特点
中年男性，慢性病程
PUMCH 近2年出现明显门脉高压，肝胆系统受累表现 乙肝病史及长期饮酒史 目前存在 肝功能障碍 严重营养不良 低白蛋白血症 贫血 ……
入院诊断
腹泻原因待查 慢性肝病（病毒性&酒精性）
PUMCH 肝硬化 门脉高压症 Phemister术后 肝功能失代偿（Child B） 胆总管下段狭窄 支架置入术后 重度营养不良
病史
2008-2开始
PUMCH 患者腹泻较前明显加重 黄色稀水便，多达16次/天，内含未消化食物，总 量最多达 3000 ml/天 先后服用“氟哌酸、整肠生、得每通、多酶 片”(具体不详)疗效不佳 为进一步诊治入院
病史
PUMCH 起病来精神、食欲、体力明显下降 体重下降12 Kg
既往史
PUMCH 2005年胃镜检查：“十二指肠溃疡” 2006年体检发现：乙肝小三阳
PA素E、维生素11K15 mg/L
功能评估
肝脏分泌蛋白
白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、α-酸性糖蛋白、α1 抗胰蛋白酶
免疫功能 肌肉功能
全血淋巴细胞记数、细胞介导免疫、T细胞玫瑰花形成试验、迟发皮肤超 敏反应、体液免疫、补体C3
最大自主收缩、电刺激
估测水肿或腹水多出液体量
PUMCH 临床所见 水肿仅在脚踝或骶骨 水肿达小腿中部/下背部 水肿达大腿中部/肩胛骨 轻微、可测出的腹水
ERCP：肝内外胆管扩张，胆总管下段狭窄（长度
约2cm）；置入一长7cm、8.5Fr支架
个人史
PUMCH 吸烟2年，已戒烟20年 饮白酒21年，8-9两/天，已戒1年余
体格检查
T 36.2℃， P 82bpm，BP 110/60 mmHg，
PUMCH Ht 166cm，Wt 44kg 体型消瘦，恶液质，贫血貌 浅表淋巴结（-），心、肺（-）。 腹软，腹壁静脉曲张，无压痛，肝肋下未触及， 移动性浊音（+），肠鸣音正常，5-6次/分， 双下肢不肿
营养状况评估
身体构成（大体）
肌肉评估
人体测量学、全身钾含量、全身氮含量、生物电阻抗、尿液3-甲基组氨 酸、尿液尿酸：肌酐、氨基酸谱、蛋白更新率（14C亮氨酸，15N甘氨 酸）
PUMCH 脂肪评估 体液评估 骨评估 身体构成（显微） 电解质和矿物质 维生素
人铁体四测量项学等、生：物S电I阻抗、超2声9检u查g、/dCTl检查、必需脂肪酸水平 人体测量学、同位T素I稀B释C 法2、8生0 物u电g阻/d抗l、组织水合 骨密度测定、放射T重S量分析法1、0%骨活检、光子束扫描、CT检查
Risk factors according to laboratory values
Serum albumin
Hematocrit
PUMCH (normal 3.5 to 5.0 mg/dL) Prealbumin (normal 17 to 42 mg/dL)
Transferrin
(normal 252 to 429 mg/dL)
M=37.2 to 50.3% F=34.4 to 44.5%
Lymphocyte cell count 2,000-3,500/mm3 (20 to 40% total)
Hemoglobin
M=12.5 to 17.1g/100mL F=11.4 to 15.1
White blood cell count 5,000 to 10,000/mm3
必需氨基酸（essential amino acid）
PUMCH 人体（或其它脊椎动物）必不可少，而机体 内又不能合成的，必须从食物中补充的氨基 酸，称必需氨基酸
共有８种：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋 氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸
肝病患者营养障碍特点
PUMCH 必须脂肪酸的链延长或去饱和障碍 伴随高血氨和肝性脑病的尿素合成障碍 水钠潴留 食欲下降，经口进食减少和味觉障碍
既往史
2007年3月
因“门脉高压症”我院行“剖腹探查、Phemister 术”，术后
PUMCH 病理提示（脾）呈慢性淤血性肿大改变 WBC 3.32 G/L, L正常；HGB 94 g/L, Ht 28.8％；PLT 110 G/L；
TBIL/DBIL 11.4 / 4.0 umol/L，TBA 11.6 umol/L ALT/AST 69 / 66 u/L，A 35 g/L，A/G 1.0，PA 157mg/L PT+A 基本正常
肝病营养治疗特点
胆汁淤积性肝病存在血浆铜浓度增高。铜镁
PUMCH 均通过胆汁排泄，不应补充 醛固酮增多伴肝病及肾脏钠钾交换增加, 利 尿剂增加了尿液中钾丢失，使锌和镁的水平 降低 肝病液体潴留，对钠及液体入量严格控制并 合理使用保钾利尿剂
PUMCH 应该进行营养支持？
进行人工营养支持患者的处理步骤
TC/TG 7.62/0.76 mmol/L
乙肝五项：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）；
HBV-DNA <1000/L
胰功正常 凝血：PT 16.4s、INR 1.18、TT 24.6s
辅助检查