腹膜外骨盆填塞治疗骨盆骨折大出血_张海生

张 海 生１ 项 炜１ 陈 彦１ 李 想１ 吴 松１ 刘 宁１ 王 大 明１
［关 键 词 ］ 骨 盆 骨 折 ；骨 盆 填 塞 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｐｅｌｖｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅ；ｐｅｌｖｉｃ ｐａｃｋｉｎｇ ｄｏｉ：１０．１３２０１／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－５９１８．２０１５．０３．０２０ ［中 图 分 类 号 ］ Ｒ６８１．６ ［文 献 标 志 码 ］ Ｂ
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临床急诊杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ （Ｃｈｉｎａ）
２０１５ 年 １６ 卷 ３ 期
明显的升高，有效控制了出血。骨 盆 骨 折 的 出 血 来 源，认为有以下几种：①骨折端松 质 骨 出 血；② 骨 折 周围软组织中的微小动静脉；③ 骨盆 的 中 小 动 静 脉 （髂内的分 支）；④ 大 的 动 静 脉，指 骼 总、髂 内、髂 外 动静脉；⑤骨盆的静脉丛，盆腔静 脉 丛 非 常 丰 富，为 动脉面积 的 １０～１５ 倍，而 且 紧 贴 盆 壁 行 走 容 易 损 伤、出血量 多。 一 些 大 的 动 静 脉 出 血，往 往 因 出 血 凶猛，未等 患 者 送 到 医 院 就 已 死 亡。 因 此，临 床 上 意义最大的是中小动脉、骨盆的静脉 丛 和 骨 折 端 松 质骨出血。出血聚集在盆腔及流向腹膜后间隙形 成腹膜后血 肿，血 肿 可 延 至 肾 区 及 膈 下、肠 系 膜 根 部、小肠及结肠系 膜，输 血、补 液 总 量 可 达 ４ ０００ ｍｌ 以上。腹膜外骨盆填塞可以切断出血流向腹膜后 间隙，骨盆腔被纱垫填满塞紧，有 效 缩 小 盆 腔 容 积， 直接压迫损 伤 的 中、小、微 动 静 脉 及 盆 腔 静 脉 丛 而 止血，填塞使 盆 腔 内 压 力 升 高 也 减 少 了 渗 血，所 以 骨盆填塞能有效控制出血。在临 床 实 践 中，经 大 量 补液、输血后 出 现 血 液 稀 释 及 凝 血 功 能 障 碍，并 发 症增多，能否尽早实施腹膜外骨 盆 填 塞，减 少 补 液、 输 血 量 ，仍 需 进 一 步 研 究 观 察 。２ 例 死 亡 ，其 死 亡 原 因，１例是二期手术 时 打 开 后 腹 膜 继 发 感 染 而 死 于 脓毒血症；１ 例是合并有阴囊损伤，在填塞后 １２ｈ，
骨盆骨折血流动力学不稳定的定义为低血压 （≤９０ｍｍＨｇ），并伴有需要大量输血（４～６ 单位 浓 缩红细胞）、显著的碱缺失（ＢＥ≤ －６ ｍｍｏｌ／Ｌ）或两 者兼有 。 〔３〕 其死亡率可高达１０％～４０％，处理 的 关 键在于要明确出血部位并控制出血 。 〔３〕
骨盆填塞在 １９ 世 纪 ６０ 年 代 首 先 被 用 于 骨 盆 骨折损伤控制手术，因骨盆填塞在 剖 腹 探 查 手 术 后 进行，完好的 腹 膜 被 切 开，破 坏 了 腹 膜 后 间 隙 自 填 塞止血效用，导 致 骨 盆 骨 折 出 血 加 剧，故 经 腹 骨 盆 填塞在很大程度上放弃了。后来骨盆填塞技术经 过改进，不切开腹膜，腹膜保持 完 整，填 塞 在 腹 膜 后 间隙进行，手 术 操 作 简 单，用 时 少，止 血 效 果 确 切。 近年来，欧洲学者提倡用腹膜外骨 盆 填 塞 治 疗 血 流 动力学不稳定的严重 骨 盆 骨 折 。 〔４〕 本 研 究 １５ 例 在 骨盆填塞后 ２４ｈ 内 逐 渐 停 用 血 管 活 性 药 物，血 流 动力学趋于稳定，同时观察到在填 塞 前 后 收 缩 压 有
大网膜扭转１３例诊治分析
Ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｏｒｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｏｍｅｎｔｕｍ：ａ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ １３ｃａｓｅｓ
王 延 明１ 岳 海 岭１ 茆 成 祥１ 陈 伟 丽１ 刘 宙１
［关 键 词 ］ 大 网 膜 扭 转 ；急 腹 症 ；手 术 治 疗 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｔｏｒｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｏｍｅｎｔｕｍ；ａｃｕｔｅ ａｂｄｏｍｅｎ；ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｄｏｉ：１０．１３２０１／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－５９１８．２０１５．０３．０２１ ［中 图 分 类 号 ］ Ｒ６５６．１ ［文 献 标 志 码 ］ Ｂ
严 重 骨 盆 骨 折，死 亡 率 可 高 达 １８％ ～４０％，其 死亡主要原因是骨盆源性出血，有效 控 制 骨 盆 源 性 出血是提高救治成功率的关键。 近 年 来，腹 膜 外 骨 盆填塞取得较 好 的 疗 效〔１－２〕，自 ２００６－０６ 我 院 对 １６ 例血流动力学不稳定的骨盆骨折患者实施腹膜外 骨 盆 填 塞 ，疗 效 较 好 ，现 报 告 如 下 。 １ 资 料 与 方 法 １．１ 一 般 资 料
全部病例于到达 急 诊 后 ５ｈ 内 行 骨 盆 填 塞，实 施腹 膜 后 骨 盆 填 塞 时 的 平 均 收 缩 压 ６０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）（０～８０ ｍｍＨｇ，有 ２ 例 在 填 塞 时血压测不出，这２例患者均存活），填 塞 结 束 时 的 平 均 收 缩 压 ９５ ｍｍＨｇ（８０～１１０ ｍｍＨｇ），填 塞 前 后 收缩压有明显升 高，血 流 动 力 学 趋 于 稳 定。 死 亡 ２ 例（１例于术后７ｄ死于腹膜后感染，１ 例于术后 １２ ｈ死于阴囊阴 茎 裂 伤 缝 合 针 眼 大 量 渗 血 ），１４ 例 随 访１年，无死亡。 全部 １６ 例除 １ 例填塞 后 １２ｈ 死 亡 外 ，余１２ 例 术 后７２ｈ 取 出 填 塞 纱 垫 ，３ 例 术 后９６ ｈ取出填塞纱 垫 （因 直 肠 破 口 出 血 量 多，于 术 后 ２４ ｈ 在 床 边 沿 破 口 逆 行 油 纱 条 填 塞 ）。 ３ 讨 论
随着阴囊肿 胀 进 行 性 加 重，阴 囊 壁 薄 且 弹 性 差，缝 合处针孔出现无法控制的严重出血，故 合 并 阴 囊 壁 损伤时，骨盆填塞 应 慎 重。２ 例 死 亡 原 因 均 为 骨 盆 填塞并发症所致。综上所述，腹膜 外 骨 盆 填 塞 是 控 制骨盆骨折大出血的有效方法。 参考文献
［１］ Ｃｈｅｎｇ Ｍ，Ｃｈｅｕｎｇ Ｍ Ｔ，Ｌｅｅ Ｋ Ｙ，ｅｔ ａｌ．Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｉｎ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌ ｐｒｏｔｏｃｏｌｓ ｌｅａｄｓ ｔｏ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｃａｌｌｙ ｕｎｓｔａｂｌｅ ｐｅｌｖｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｅｍｅｒｇ Ｍｅｄ Ｊ，罕见的 急 腹 症，可 分 为 原发性大网膜扭转和继发性大网膜 扭 转 两 种，原 发 者无明显原因，其发病与大网膜形态 异 常（如 分 叉、 过长等）及身体肥胖有关；而继发者 多 与 腹 腔 炎 症、 粘连、疝和肿瘤 有 关 。 〔１－２〕 本 病 是 部 分 或 整 个 大 网 膜以自体为轴心发生扭转，出现远端 网 膜 血 运 障 碍 所致。本病无特异性表现和诊断 方 法，临 床 误 诊 率 高。我院自 １９８８－０３－２０１２－１０ 共 收 治 １３ 例，全 组 经 手 术 治 愈 ，现 总 结 如 下 。 １ 临 床 资 料
到达急 诊 后 快 速 全 面 体 格 检 查，生 命 体 征 监 测，开通 静 脉 通 路，深 静 脉 置 管，床 边 Ｂ 超、Ｘ 线 及 ＣＴ 检查，结合损 伤 机 制、患 者 的 生 理 指 标、损 伤 的 解剖类型以及初始复苏的反应，评估 出 血 的 部 位 及 严重程度，明确血流动力学不稳定是 骨 盆 源 性 出 血 所致，对已经 采 取 稳 定 骨 盆 环 的 措 施 且 输 血、补 液 总 量 大 于４ ０００ ｍｌ，而 血 流 动 力 学 持 续 不 稳 定 者 ，实 施腹膜外骨盆填塞术，合并伤只实施 救 命 性 和 维 持 基本生理 功 能 的 手 术。 骨 盆 填 塞：患 者 取 仰 卧 位， 常规术野消 毒 铺 巾，手 术 切 口 有 两 种，若 患 者 并 发 有内脏破裂 或 需 探 查，则 行 腹 直 肌 切 口，向 下 延 伸 至耻骨联合 上，若 无 探 查 指 证，行 耻 骨 联 合 上 横 行 切口，不切 开 腹 膜。 从 前 方 暴 露 后 腹 膜 血 肿，并 清 除血和血凝 块，用 牵 开 器 向 外 侧 拉 开 膀 胱，仔 细 探 查骨盆缘并徒手分离，小心避免撕裂 髂 血 管 和 闭 孔 血管之间的任何血管分支，沿骨盆边 缘 尽 可 能 深 地 向后方探查，依 次 填 塞 带 透 视 标 记 的 湿 纱 垫，用 卵 圆钳 夹 住 一 角 向 下 向 后 塞 入，一 般 第 １ 块 湿 纱 垫
本组１３ 例，男 ８ 例，女 ５ 例，年 龄 １９～７２ 岁，
２０１５ 年 １６ 卷 ３ 期
临床急诊杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ （Ｃｈｉｎａ）
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腹膜外骨盆填塞治疗骨盆骨折大出血
Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｐｅｌｖｉｃ ｐａｃｋｉｎｇ ｆｏｒ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｃａｌｌｙ ｕｎｓｔａｂｌｅ ｐｅｌｖｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ
１ 苏 州 大 学 附 属 第 三 医 院 急 诊 科 （江 苏 常 州 ，２１３００３） 通 信 作 者 ：张 海 生 ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｈａｉｓｈｅｎｇｚｈ１８０１＠１６３．ｃｏｍ
置于最深处，骶 髂 关 节 的 下 方；第 ２ 块 置 于 骨 盆 窝 的中部，第 １ 块 纱 布 的 前 方；第 ３ 块 置 于 膀 胱 后 外 侧的耻骨后 窝，直 到 填 满 塞 紧 为 止，在 完 成 一 边 的 填塞后，将 膀 胱 拉 向 对 侧，再 填 塞 另 外 一 侧。 一 般 共需２５ｃｍ×２５ｃｍ 湿纱垫５～６ 块。 冲洗伤口，逐 层、连续缝合。术后在急诊监护 室 监 护 治 疗 至 病 情 稳 定 ，然 后 转 入 监 护 后 病 房 继 续 治 疗 。 ２ 结 果
［４］ Ｂｕｒｌｅｗ Ｃ Ｃ，Ｍｏｏｒｅ Ｅ Ｅ，Ｓｍｉｔｈ Ｗ Ｒ，ｅｔ ａｌ．Ｐｒｅｐｅｒｉｔｏ－ ｎｅａｌ ｐｅｌｖｉｃ ｐａｃｋｉｎｇ／ｅｘｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ａｎｇｉｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ：ｏｐｔｉｍａｌ ｃａｒｅ ｆｏｒ ｌｉｆｅ－ｔｈｒｅａｔｅｎｉｎｇ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｆｒｏｍ ｕｎｓｔａｂｌｅ ｐｅｌｖｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｌｌ Ｓｕｒｇ，２０１１，２１２：６２８－６３５． （收 稿 日 期 ：２０１４－１０－２３）