不稳定型骨盆骨折大出血的处理
重视血流动力学不稳定型骨盆骨折的早期救治
缘， 也有报道将 固定针 自髂 前上棘平行髂 嵴方 向沿髂 嵴下 骨
质穿针和 Ｃ型钳 固定于髋 臼的外上方 。但是前环 固定不 能
提供后环的稳定 ， 对垂 直不稳 定 骨折增 加潜 在移 位可 能性 。
实验研究表明 ， 于 Ｔｌ Ｂ “ 书型” 伤 ， 环应用 外 固定 对 ｉ １ 开 ｅ 损 前 只能使真骨盆容积发生小 的变化 ， 其主要是通 过稳定骨 折
ｄ ａｈ ｒ ｔｓ ｏ ｅ ｄ ｎ ｍｉａｌ ｎ ｔ ｂｅ ｐ ｔ ｎ ｓ ｗ ｔ ｅｖ ｃ ｆ ｃｕ ｅ ． ｅ ｔ ａ ｅ ｆ ｍｏ ｙ ａ ｃ ｙ ｕ ｓａ ｌ ａｉ ｔ ｉ ｐ ｌｉ ｒ ｔ ｒ ｓ ｈ ｌ ｅ ｈ ａ
【 ｙｗ ｒ ｓ ｅｖ ａｔｒ；ｅｔｒａ ｆ ａｏ ；ｐ ｌ ｃ ａｋｎ ；ａ ｅ ａ ｅ ｂｌｍ Ｋｅ ｏ ｄ 】ｐｌｉ ｆ ｃ ｅ ｘ ｎｌ ｉ ｔ ｎ ｅ ｉ ｐ ｃｉｇ ￣ ｒ ｍ ｏｉ ｃｒ ｕ ｅ ｘ ｉ ｖ ｉ ｌ ｓ 不稳定 型骨 盆骨 折多 为高能 量损 伤 ， 常合并 多发 伤 ， 其 死亡率 高达 ４ ％ 一 ０ ０ ６ ％… 。早期难 以控制 的失血 引起血 流 动力学不稳定及休 克 ， 是导致患者早期 死亡和 晚期多器 官功 能衰竭 （ Ｏ ） Ｍ Ｆ 等并发症 的主要原因 Ｊ临 床处理 棘手 ， ， 需 要早期积极地进行 临床评 估和干预治疗 。 需要进一步处理 。Ｐ ｎｔ 等 认 为患者 在 ２ ｈ内需要输 ａｅ ａ ｔ ４ 入 ＞ Ｕ或 ４ ｈ输入 ＞ Ｕ的红 细胞则需要 采取积极的止血措 ４ ８ ６
脉 造 影 和 栓 塞 作 为 抢 救 血 流 动 力 学 不 稳 定 型 骨 盆 骨 折 的 急 救 措 施 在 国外 得 到 常 规应 用 ， 大 提 高 了 患 者 的生 存 率 。 本 大
血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理的专家共识课件
2023
PART 05
并发症预防与处理
REPORTING
脂肪栓塞综合征
脂肪栓塞综合征是骨盆骨折后可能出现的严重并发症，由于 骨折后骨髓腔内脂肪滴进入血液循环，阻塞肺血管而引起。
患者可能出现呼吸困难、发绀、胸痛等症状，严重时可导致 呼吸衰竭和死亡。预防措施包括早期固定骨折、减少搬动和 避免过早活动。治疗以支持治疗为主，如吸氧、保持呼吸道 通畅等。
发病机制
骨盆骨折常伴有周围软组织和血管损 伤，导致大量出血。
患者可能同时存在其他并发伤，如腹 腔脏器损伤、脊柱骨折等，这些损伤 也可能导致失血和血流动力学不稳定。
骨盆骨折可能损伤到盆腔内重要的血 管，如髂内动脉，导致难以控制的出 血。
临床表现与诊断
01
02
03
临床表现
患者可能出现意识模糊、 脸色苍白、四肢厥冷、心 率加快、血压下降等休克 症状。
合并血管损伤的处理
紧急手术 介入治疗 抗凝治疗
对于合并血管损伤的骨盆骨折患者，应尽快进行手术探 查和修复，以恢复血液循环，避免造成肢体坏死或休克 等严重后果。
对于部分合并血管损伤的骨盆骨折患者，可以采用介入 治疗的方式进行血管修复，如血管栓塞或球囊扩张等， 以降低手术风险和并发症。
对于合并血管损伤的骨盆骨折患者，术后应进行抗凝治 疗，以预防血栓形成和血管阻塞，同时密切监测患者的 凝血功能和肢体血液循环情况。
深静脉血栓形成表现为患肢肿胀、疼痛等症状，肺栓塞则 可能出现呼吸困难、胸痛等症状。预防措施包括早期活动、 穿弹力袜等，治疗以抗凝和溶栓为主。
2023
PART 06
预后评估与康复
REPORTING
预后评估
评估指标
包括骨折类型、骨折移位 程度、合并伤情况、患者 年龄、身体状况等。
不稳定型骨盆骨折的临床与护理特点
２１休克 的护理 ． ①注重生命 体征 的监 测 。骨盆 骨折 的骨 折松质面 出血量大 ，是引 起患者 大出血导致 休克的 主要原 因，不 稳定型骨盆 骨折 因常伴有 盆腔 内脏 或血管神 经损 伤 ，所 以必须严密监 测生命体征 的变化 ，采取 心 电
监护系统，动态监测并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、ＳＯ 。掌 ｐ
均在术前所有并发症和其它器官系统的损伤。非手术治疗则根线摄片
的检查结果 ，采取 卧床休息 、制动和对症处理 。 ２护 理方 法 ①骨盆骨折 的常规护理 。②根 据的不 同情 况、不 同病 程实施个性
床休息，为防止术后出血 ，还要躯体制动，易出现褥疮。应根据损伤
及骨折部位 取恰当 的预 防褥 疮的有效措施 ，骨 突处垫 以棉 圈，每２ 臀 ｈ
国眶｜虱睚珂
２ １ 年 １ 月第 ９ 第 ３ 期 ０ １ １ 卷 ３
・
临床护理 ・ ４ ４ ３
不稳定型骨盆骨折的临床与护理特点
尚 军
（ 长春市 中心 医院，吉林 长春 １０ ５ ） ３ ０ １
【 摘要】 目的 从对 １ 例不稳定型骨盆骨折的护理，探讨不稳定型骨盆骨折的特点及对策。方法 对 １ 例 临床资料进行分析，根据临床特 ６ ６
相结合，取得了良好的效果，现报道如下。 １资料与方法 １ ． １临床资料
２ ０年 １ ０９ 月至２ １年 ５ ０ １ 月我 院收治 １例不 稳定型骨 盆骨折患者 其中 ６ 男 １例 ，女６ 。年龄２５７ ． ，平均 年龄３． 。致伤原 因： Ｏ 例 ． ４０ － 岁 ５岁 ５ 交通事 故伤９ ，坠落伤 ２ ，砸 压伤５ 。入 院时ｌ例 出现合并症 ： 例 例 例 ６ 失血性 休 克ｌ例； ４ 单纯性 骨盆骨折２ ，外伤 至手术 时间５ １ｄ 例 －５ 。 １ 治疗方法 ． ２
大咯血的急救措施简答
大出血的急救措施简答大出血是一种严重的情况，可能威胁生命。
因此，迅速有效的急救措施非常重要。
本文列举了几种常见的大出血的急救措施。
第一步：切断大出血血管当遇到大出血的情况时，要首先想到切断大出血血管。
使用止血夹或皮肤钳等工具来夹住出血处，将血管切断。
在切断血管之前，可以尝试通过手指或棉花球来施加压力来控制出血。
但是，如果手指和棉花球的压力无法控制出血，切断血管是必要的。
第二步：包扎出血部位在切断血管后，应立即对出血部位进行包扎。
使用压迫性包扎，将一条布条或绷带紧紧地缠绕在伤口处。
要注意，不能过紧，以免影响血液循环。
包扎时可以使用三角巾、压力敷料和其他敷料。
通过包扎，可以有效控制出血。
第三步：抬高患部一旦控制住大出血，在进行其他急救措施之前，需要先将患部抬高。
通过抬高患部，可以提高心脏和头部之间的距离，减少出血。
建议将患部抬高至比心脏更高的位置。
第四步：输液和输血如果出血非常严重，需要考虑输液和输血。
输液可以通过静脉注射补充体液，以保持血压和水平衡。
而输血可以通过输送新鲜的血液来补充体内已经失去的血液。
注射必须在医疗设施内进行。
第五步：寻求帮助当我们尽力控制出血后，寻求帮助是很重要的。
不管是拨打紧急电话还是联系医疗机构，都可以让受伤人士得到及时救治。
如果您不确定如何处理，可以向专业人士咨询，并按照他们的指示行事。
以上是大出血的急救措施简答，希望能对您有所帮助。
记得在处理极端血液出血时保持冷静和镇定，以使救援更有效。
2017骨盆骨折的处理指南
4. 骨盆损伤但血流动力学稳定的患者，应该 进一步行诊断性CT增强扫描以排除骨盆出 血（Grade 1B）。 5. 骨骼CT三维重建可减少有创操作时软组织损伤， 降低外科固定后出现神经功能障碍的风险，减少手 术时间以及射线暴露（Grade 1B）。 6. 如果存在会阴部血肿以及骨盆平片提示骨盆毁损， 推荐行逆行尿道造影和（或）逆行尿道膀胱造影 （Grade 1B）。 7. 如果高度怀疑直肠损伤，必须行会阴检查以及直 肠指检（Grade 1B）。 8. 如果直肠指检阳性，推荐行直肠镜检查（Grade 1C）。
(Stover et al, J Trauma, 2006)
切记
• 尽早恢复骨盆的容积是控制 出血的最基本和最有效措施
控制出血
• 恢复骨盆容积
1 床单捆绑 2 骨盆捆绑带 3 外固定架（C形钳）固定
• 血管造影和栓塞 • 剖腹探查 • 骨盆填塞止血
→
床单捆绑法
床单捆绑法
床单捆绑法
床单捆绑法
复苏性主动脉球囊阻断术（REBOA）在 血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用
1. 在严重大出血对复苏无反应的极端情况下，采取复苏性开 胸以钳闭主动脉是一种临时控制出血的紧急措施（Grade 1A）。 2. REBOA是一种有效替代主动脉钳闭的革新技术 （Grade2B）。 3. 对于血流动力学不稳定而可疑为骨盆出血的患者（收缩压 <90mmHg或者对直接输注血制品无反应），应考虑在III区 实施REBOA，以桥接后续的确定性治疗（Grade 2B）。 4. 严重创伤可疑为骨盆损伤的患者，经股动脉导入器建立的 动脉通路可作为最终实施REBOA的第一步（Grade 2C）。 5. 在考虑减少阻断时间和缺血性损伤时，可使用部分 REBOA和（或）间断REBOA（Grade 2C）。
不稳定型骨盆骨折并发症的观察与护理
新 复 先 是 一 种低 分子 肝 素 ， 是普 通 肝 素 的裂 解 产 物 ， 它 不 能 灭 活 凝 血 因子 Ｉａ 出血 反 应 轻 ， 可 灭 活 因 子 Ｘ ， 有 快 Ｉ， 但 ａ具 速 和持 续 的 抗 血 栓作 用 ， 而 可 防止 冠 状 动 脉 狭 窄 的 血 管 内 因 血 栓 的形 成 ， 轻 冠 状 动 脉 狭 窄 ， 对 于 改 善 ＵＡ 患 者 局 部 减 这 Ｐ 心 肌 的 供 血 供 氧 、 解 症 状 及 预 防 心 肌 梗 死 有 良好 的 作 用 。 缓 综 上 所 述 ， 下 注 射 新 复 先 治 疗 ＵＡ 皮 Ｐ方 法 简 单 ， 效 可 靠 ， 疗 具 有 快 速 、 续 的抗 凝 作 用 ， 持 只要 病 例 选 择 和 护 理 适 当 ， 收 到 可
下， 可选择上臂或大腿皮 肤＿ ， 法为注射者用左手拇 、 也 ３ 方 Ｊ 示
［ ］ 李 小 寒 ， ．不 同部 位 皮 下 注 射 肝 素 的 比较 ［］ ３ 译 Ｊ ．国外 医学 护 理 学 分 册 ，９２，（ １ ：８ １ ９ ６ １ ）２ ０ ［ 收稿 １期 ］ ２ ０ ５ ｔ ０ ７—０ ０ ２ ８
满意的疗效。
每 周 复查 １ 尿 常 规 、 常 规 ， 旦 发 生 上 述 现 象 应立 即通 知 次 便 一 医 生减 量 或 停 药 。 本 组发 生腹 壁 皮 下 淤 斑 １ ０例 ， 便 隐血 阳 大
性 ２例 ， 结 膜 出血 １ ， 用 新 复 先 后 好转 。 球 例 停
３ ５ ２ 预 防 出血 及 护 理 避免 进 食 过 热 、 硬 的 食 物 ， 导 ．． 过 指 患者 用 软 毛 牙 刷 刷 牙 ， 止 口腔 及 食 管 出 血 。防 止 碰 撞 皮 肤 。 防
不稳定型骨盆骨折大出血的急诊应对措施
骨盆骨折疾病发生的概率占全部骨折疾病的1.5%，但骨盆骨折患者住院治疗的概率极低，不稳定型骨盆骨折死亡的概率在50%，其中在院内死亡患者在10%—20%，患者在身体出现损害之后24小时之内死亡的概率为40%。
有研究数据显示，骨盆骨折患者出现死亡的主要原因是大出血。
所以，抑制患者的出血是治疗重点，特别要注意有明显血流动力学不稳定的骨折患者。
降低骨盆骨折死亡概率的显效方式为多学科相互帮助，比如骨科、放射学科、血管学科以及普通外科等科室进行联合诊治。
预估到2030年，患有骨盆骨折的患者是现在的2.4倍。
目前，临床上没有治疗不稳定型骨盆骨折大出血疾病的有效方式。
因此，本文对不稳定型骨盆骨折大出血的急诊应对措施进行简介。
复苏、评估以及处理医院工作人员在面对骨盆骨折患者时，需要马上开放绿色通道，无论在受伤现场还是在创伤复苏室，为了保持患者重要器官的血液灌注，经常实施限制性输液进行治疗，要求患者动脉压的平均值大于80毫米汞柱，而患者的血压值小于正常的血压值（IC 级别）。
若是患者病情比较严重，同时伴有血流动力学不稳定现象，可以采用平衡盐溶液进行治疗，避免注入大量盐晶体液，可适量扩容到500毫升。
注入患者身体的晶体液大于1000毫升，会提升患者死亡的概不稳定型骨盆骨折大出血的急诊应对措施姻梁国栋（甘肃中医药大学第四附属医院）健康域手术100RRJK率。
有研究推出RBC（红细胞）和FFP（新鲜冷冻血浆）根据2∶1的比例进行调配，RBC、FFP和血小板可以根据1∶1∶1的比例注入成分血或者全血。
研究表示，同单独注入红细胞、FFP以及结合红细胞/FFP进行对比，给患者注入晶体液会分别提高1.4倍、1.7倍以及2.4倍死亡率。
创伤比较严重的患者会伴有凝血功能障碍，治疗这种类型疾病（IC级别）是在患者受到损伤后3小时之内，立刻考虑使用氨甲环酸（TXA）。
在患者从院外转到院内的过程中，可注入一剂TXA（1A，1C 级别），减少应用冷沉淀或者浓缩纤维蛋白原（1C），只有在患者大出血伴有低纤维蛋白原血症的情况下使用这两种药物。
大出血后止血应急流程
大出血后止血应急流程
大出血抢救流程为评估与判断，快速止血，适当补液，输血准备和必要的手术准备，监测与支持治疗。
1、评估与判断。
如果患者出现面色苍白、皮肤湿冷或者心率、血压变化等休克症状，伴有肉眼可见的大量出血或者出血可能，需要在准备抢救的同时初步对患者失血程度进行判断，并判断失血原因。
2、快速止血，适当补液。
明确出血原因后，予以尽可能对因止血。
例如手部或者下肢的外周动、静脉出血，可以迅速采用合适的压迫止血或者包扎止血；如果判断为体内出血，例如胃出血或者食管出血，则及时为内镜下止血或介入止血治疗做准备。
在止血的同时予以建立静脉通路，对于大出血的患者常要建立两条以上的外周静脉通路，用于快速补充血容量或者使用抢救药物。
3、输血准备和必要的手术准备。
快速询问并检测血型、同时联系各方积极备血，必要时及时输血，并做好必要的检查，及时迅速取得手术知情同意，以便及时手术治疗。
4、监测与支持治疗。
检测患者呼吸、血压、尿量等，并根据患者出现的血压下降、晕厥等症状予以对症治疗。
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312 人工假体的选择 多数学者主张使用骨水泥假体置换,其优势在于患者术后能早期下地活动,减少卧床引起的各种并发症。
本组有40例股骨柄使用非骨水泥假体,原因在于这些患者术前骨的质量较好,髓腔细、皮质厚,无明显骨质疏松,采用近端固定压配式股骨柄。
而髋臼侧有45例采用非骨水泥固定。
若采用骨水泥髋臼假体,松动后往往导致大量腔隙性骨缺损和假膜形成,翻修难度和骨量保留问题远较非骨水泥髋臼翻修复杂,因此髋臼侧只要条件许可,无明显骨质疏松,笔者主张选择非骨水泥髋臼。
313 围手术期处理 术前常规检查,特别强调心肺功能,注意控制血糖,强调高血压的控制以减少术中和术后的出血。
注意手术的时机选择。
术前1d和术中应用抗生素,国外文献报道术前30min静脉给药可使术中创面抗生素浓度达到最高,是防治人工关节置换术后感染的重要措施。
术后注意肺部感染,及时翻身,早期下床活动,防止褥疮等,并强调输血和白蛋白的支持治疗。
314 手术技巧 常规做后关节囊切除,前关节囊只切除盂唇,术后严密缝合后关节囊对防止前后脱位有意义。
注意髋臼放置方向,由于术中使用侧卧位,往往患侧前倾加大,术中髋臼安放位置应稍增大,但同时要考虑增高边的方向。
髓腔如使用骨水泥要反复清理冲洗,吸净血块和碎屑后打入骨水泥植入假体,同时根据组合前倾原则调节假体的前倾角度。
对非骨水泥假体的安置,要注意股骨颈截骨位置,同时注意有无过度前倾,若对侧伴有发育性髋关节脱位,要选择可调节前倾角度的假体。
术前作模板测量,根据假体大小和股骨颈长调节肢体达到肢体等长和合适的偏距,使臀中肌达到合适张力。
安放式样假体后,一定要反复屈曲内收检查后脱位、后伸外旋检查前脱位。
如果有前脱位倾向,除调节髋臼位置外,可以通过收紧松解的髂腰肌加强。
如果有后脱位倾向,也可以调节内衬方向,加强外旋肌缝合等方法处理。
如果患者肢体等长而臀中肌松弛,可以再次股骨颈截骨选择颈长的假体柄。
参考文献1 卢波,唐林俊,崔太安等.老年股骨颈骨折全髋关节置换术的疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2006,1:552 李佛保,盛璞仪,韩士英等.人工股骨头置换与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志,1999,19:1523 林吉良,殷云樵,叶劲等.双极股骨头与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的疗效比较.中国骨与关节损伤杂志,2008,2:142(收稿:2008—07—22)・临床论著・不稳定型骨盆骨折大出血的处理冉学军Ξ 邓长青ΞΞ 王芳Ξ 张大刚Ξ 蒲川成Ξ 胡波Ξ 游红林Ξ摘要 目的 探讨采用外固定支架固定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施控制不稳定型骨盆骨折大出血的临床疗效和可行性。
方法 不稳定型骨盆骨折大出血23例,先用外固定支架固定骨盆骨折,再经盆腔行双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎。
结果 19例24h内大出血全部得到控制,4例死亡。
17例获得12～18个月随访,骨盆骨折全部正常愈合,后期盆腔内脏器未见缺血表现。
结论 采用外固定支架固定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施,可以彻底控制不稳定型骨盆骨折导致的大出血。
由于侧支循环的广泛存在和重建,结扎双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支对骨盆骨折愈合和盆腔内脏器血供无明显影响。
关键词 骨盆骨折;大出血;髂内动脉;结扎;外固定支架 不稳定型骨盆骨折为骨科常见创伤之一,常常导致大出血,且多数患者合并多发伤,伤情严重,部分患者由于处理不及时或不当而死于失血性休克。
笔者自1999年10月～2006年10月,采用外固定支架固定稳定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施成功救治了19例(共计23例,死亡4例)不稳定型骨盆骨折大出血,疗效满意。
现报告如下。
1 临床资料111 一般资料 本组23例,男性13例,女性10例;年龄23～57岁,平均39岁。
受伤原因:交通事故伤13例,高处坠落伤7例,重物砸伤3例。
骨折类型(采用Tile分类):B1型3例,B3型6例,C1型8例,C2型4例,C3型2例。
合并头面部损伤5例,胸部损伤4例,腹内脏器损伤2例,膀胱尿道损伤3例,肾挫伤2例,四肢骨折9例(股骨5例,胫腓骨3例,肱骨1例),脊柱骨折3例。
全部病例均伴有不同程度的失血性休克,估计失血量大于20%的19例。
ISS90评分17～43分,平均30分。
受伤至手术时间:2～12h,平均6h。
112 手术方法 病房或急诊科采用外固定支架快速、简单・141・中国骨与关节损伤杂志2009年2月第24卷第2期Ξ四川省广安市人民医院(川北医学院附属广安医院)骨科 638001 ΞΞ通信作者地固定稳定骨盆骨折,注意尽可能不要影响手术探查。
同时积极进行抗休克治疗,出血严重、预计疗效不佳者或经1～2 h输液3000～4000ml或输血达2000ml以上血流动力学仍不稳定者,则立即进入手术室。
采用全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉,取下腹部正中探查切口,经盆腔显露后腹膜并切开。
解剖双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支,先在其主干部位进行结扎,然后对其易损伤主要分支阴部内动脉、闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉等分别进行再次结扎;如果合并静脉丛损伤,一并结扎。
病情平稳后5～10d再行确定性手术。
合并头面部损伤5例、胸部损伤4例、腹内脏器损伤2例、膀胱尿道损伤3例和肾挫伤2例,请相关科室医师同时协助处理。
合并四肢骨折9例采用外固定支架快速、简单地固定。
病情平稳后5～10d再行确定性手术。
脊柱骨折3例因无椎管狭窄和神经压迫表现,仅予以非手术治疗。
113 术后处理 术后根据血液检验,继续补液和输血彻底纠正休克、水与电解质紊乱和血流动力学紊乱,防治多器官功能不全和凝血功能紊乱;并予以预防感染5～7d,加强支持、对症治疗。
高度重视患者营养状况,并注意及时纠正。
2 结 果23例中,19例急诊术后24h内大出血得到控制;1例术前即死于严重多发伤;2例术中直接死于无法控制的大出血;1例合并肺裂伤大出血,术后48h死于多器官功能衰竭和凝血功能紊乱。
7例早期出现一过性下腹部、臀部或髋部疼痛,考虑系局部组织血供不足所致,经1～2周对症治疗好转。
其中17例获得12～18个月随访,平均16个月。
骨盆骨折全部正常愈合,临床愈合时间12～16周,平均13周;骨性愈合时间9～13个月,平均11个月;全部病例双下肢基本等长,无跛行,后期盆腔内脏器未见缺血表现。
3 讨 论311 骨盆骨折出血原因 不稳定型骨盆骨折大出血主要来自大面积骨折断面(由髂内动脉系统供血)[1],因骨盆松质骨成分较多,骨内静脉窦多,血供极其丰富。
其次是合并的髂内静脉或盆腔静脉丛损伤,因静脉血管壁薄,容易受到损伤,破裂的静脉收缩力差,其周围组织结构松软,难以产生压迫止血作用。
少见的有盆腔内动脉、盆壁肌肉和盆腔内脏器损伤。
动脉管壁厚,富有弹性,损伤破裂的概率低于静脉,且破裂的动脉收缩力强,故造成大出血的概率较低。
但近年来随着介入血管造影的广泛开展,多数学者认为骨盆骨折出血主要来自髂内动脉或其分支破裂。
张英泽等[2]报道44例骨盆骨折大出血中,有41例造影证实为髂内动脉或其分支损伤;桑显富等[1]报道12例骨盆骨折大出血,造影证实均为髂内动脉或其分支损伤;张炯华等[3]报道13例骨盆骨折大出血,造影证实9例为髂内动脉或其分支损伤。
损伤最多见于阴部内动脉、闭孔动脉和臀上动脉,其次是髂内动脉主干和髂腰动脉。
312 骨盆骨折止血方法 不稳定型骨盆骨折大出血主要控制措施有骨盆骨折的整复和固定、通过介入进行动脉造影和栓塞术、髂内动脉结扎术。
因骨盆骨折大出血主要来自大面积骨折断面,故骨折的初步整复和固定是控制出血的首要措施。
如骨折不稳定,在搬运或翻动患者时往往会导致骨折部位的再次损伤和出血部位的血凝块脱落而加重出血,反复出血消耗大量的血小板和凝血因子,导致凝血功能不全,进一步加重出血。
外固定支架对骨盆骨折固定效果确切,操作简单、快捷,创伤小,对全身情况干扰小。
Riemer等[4]研究证实,对血流动力学不稳定的患者采用即刻外固定,可使死亡率由22%下降至8%,故有条件可常规使用。
无条件时,采用普通宽布带环绕紧压简单固定骨盆也会取得一定的止血效果。
通过介入进行动脉造影找到确切的出血部位并进行栓塞治疗,被认为是目前最为理想的止血方法。
因其不仅可以对髂内动脉主干进行栓塞,还同时可以栓塞髂内动脉的各大分支,阻断了侧支循环,止血效果确切;另外,其最大的优势就是创伤小、定位准确。
因骨盆的主要血供来自髂内动脉系统[1～3],故对经大量输液、输血等抗休克治疗效果不佳者,也可行髂内动脉结扎术。
因双侧髂内动脉在正中平面形成广泛吻合,建议行双侧髂内动脉结扎,大多数患者可以达到控制出血的目的。
由于骨盆内外血管具有丰富的侧支吻合,单纯行双侧髂内动脉主干结扎只能在一定程度上控制出血,不能达到彻底止血,只有行双侧髂内动脉主干和易损伤各大分支双重结扎才能阻断侧支循环,更好地控制出血。
故本组病例除了行双侧髂内动脉主干结扎外,还对阴部内动脉、闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉等易损伤各大分支进行了再次结扎,发现比单纯的行双侧髂内动脉主干结扎止血效果确切。
瞿玉兴等[5]亦指出,结扎术只结扎了髂内动脉主干,仍存在丰富的侧支循环;而在行栓塞术时,髂内动脉的一系列分支均被栓塞。
本组的方法止血效果与栓塞术类似。
与介入动脉造影和栓塞术相比,本法不足的是创伤较大,手术再次增加了创伤出血,切开了后腹膜,减弱了后腹膜血肿的压迫止血作用;同时其控制出血目标相对盲目,对于主要出血不是来自髂内动脉系统的患者效果欠佳;早期可能会导致盆腔内脏器供血不足,甚至坏死的可能。
介入动脉造影和栓塞术具有明显的优势,几乎取代了髂内动脉结扎术,但尚未广泛普及;在无条件行介入动脉造影和栓塞术的情况下,经大量输液、输血等抗休克治疗效果不佳,对患者生命出现威胁时仍然可以考虑行双侧髂内动脉结扎术。
参考文献1 桑显富,鲍光欣,武钢等.紧急血管内栓塞救治骨盆骨折大出血.中华急诊医学杂志,2003,12(8):5352 张英泽,宋朝晖,潘进社等.介入治疗骨盆骨折大出血(附44例报告).骨与关节损伤杂志,2003,18(7):4413 张炯华,陈林军,陶波等.早期血管栓塞预防和治疗重度骨盆骨折大出血.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(8):6314 Riemer BL,Butterfield SL,Diamond DL,et al.Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring:the role of early patient mo2 bilization and external fixation.J Orthop Trauma,1993,35:671 5 瞿玉兴,长谷川利雄,中冈伸哉等.应用血管栓塞术治疗骨盆骨折大出血.中华骨科杂志,1996,16(11):672(收稿:2008—07—17)・241・CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOIN T INJ URY Vol1241NO121Feb12009。