手术讲解模板：肝内胆管空肠吻合术

手术步骤：
2.分离腹腔内粘连时，一般是沿肝脏表面 进行，先分出肝脏的前面，然后沿肝表面 向其脏面部进行，切断镰状韧带和肝圆韧 带，直至镰状韧带的膈肌附着处；向左， 剪开左冠状韧带，然后将肝左外叶向下方 牵引，将胃和脾脏以大弧形拉钩妥善牵开 后，钳夹、切断肝左三角韧带，结扎。
手术资料：肝内胆管空肠吻合术
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术前准备：
4.有明显的体重下降和营养不良的病人， 术前1周开始加强静脉内营养补给，纠正 低钾、低钠、贫血、低蛋白血症，补充维 生素K11。
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术前准备： 5.口服胆盐制剂。
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术前准备： 6.抗生素肠道准备。
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手术禁忌： 3.晚期肿瘤病人预计生存时间较短者。
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手术禁忌： 4.伴有严重的梗阻性黄疸、腹水，不适宜 于手术治疗。
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术前准备：
1.胆管肿瘤梗阻的部位和范围应有较准确 的估计，一般可以通过非侵入性的检查方 法如B型超声、CT、MRCP等来确定，若属 必要，可于手术前行PTC以及ERCP检查， 但必须注意预防胆道感染、胆汁漏等并发 症。
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手术步骤：
面缝合固定，左膈下区置放引流（图1.11.5.6-4）。
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注意事项：
1.肝左外叶切除时，一般不需要预先处理 肝门部血管，可由助手固定肝左外叶时在 肝门的左端施加压力，便可减少出血，待 粗大的肝内胆管及其伴行血管切断后，出 血便很少，一般亦不需要阻断肝十二指肠 韧带上入肝血流。
肝内胆管空肠 吻合术
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肝内胆管空肠吻合术
科室：普外科 部位：肝、胆、肠
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麻醉： 一般可用持续硬脊膜外麻醉，如果需行广 泛肝切除术，可辅以气管内插管全身麻醉，
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概述： 肝内胆管空肠吻合术用于肝门部肝胆管狭 窄的治疗。 左肝内胆管空肠吻合术，即 Longmire手术。
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手术步骤：
再继续进行（图1.11.5.6-2）。 胆管阻塞时，肝动脉呈明显扩张，动脉血流量增加，然而门静脉的血流量 常呈减少，尤以一侧的肝胆管结石及狭窄时更为明显，故肝断面上出血常 为动脉性出血；肝胆管断端的出血，来自扩张的胆管周围动脉丛，出血亦 较剧烈，均应该逐一钳夹，以细丝线缝扎止血。
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术后处理：
3.观察腹腔引流，术后2d内，引流液一般 较多，随后渐减。引流液有一部分是肝淋 巴液。有较长时间梗阻性黄疸和肝脏功能 损害的病人，术后第3～5天时，腹腔引流 液常增多，呈腹水状，腹腔内亦有游离液 体征，病人常伴有低白蛋白血症，低血钾、 钠，应注意纠正电解质失衡，输以浓缩人 体白蛋白溶液及用速尿
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手术步骤：
大多数情况下，左外叶肝管由左外上段 （Ⅱ段）和左外下段（Ⅲ段）肝管汇合而 成，在切断肝内胆管时，一般距离其分叉 部1～2cm，以保留一般袖套状的肝内胆管， 以备做整形缝合。
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手术步骤：
4.以一直角血管钳，从Ⅱ段肝管断端伸至Ⅲ段肝管开口，然后沿此线剪开 肝管断端的分叉，以4-0可吸收合成缝线对拢缝合切开的肝胆管壁，经整形 缝合之后，肝管断端便成一较大的喇叭口，突出于肝断面（图1.11.5.6-3）， 使肝内胆管空肠吻合易于施行，亦可减少手术后期吻合口狭窄的机会。
术后处理： 5.注意保持胆管引流通畅，若用U形管， 术后早期便可用灌洗负压吸引，以预防胆 汁渗漏。
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术后处理： 6.术后静脉内注射雷尼替丁50mg，每日2 或3次。
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术后处理： 7.胃肠减压持续至胃肠功能恢复。
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术后处理： 8.密切注意肝、肾功能的恢复。
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并发症： 2.后期可发生胆管炎、吻合口狭窄、肝内 胆管结石。
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并发症： 3.肝门部胆管肿瘤的发展，沿胆管扩展， 可使左肝内胆管空肠吻合失去作用。
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术后护理： 补充营养。
谢谢！
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并发症：
1.肝左静脉损伤出血 行肝左外叶、左半 肝切除术时，如手术野暴露欠佳或过度牵 拉肝脏，特别是当左后上缘静脉撕裂出血 或血管结扎不牢、线结脱落、血管断端回 缩时可发生大出血。肝左静脉损伤出血时 切勿盲目钳夹或缝扎，应在加快输血的同 时，以左手示指压住血管破口，吸净积血， 用大弯针在 血管破口近
适应证： 3.肝胆管结石及狭窄时的联合手术。
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适应证： 4.肝门部恶性肿瘤（原发性或继发性）引 起肝外胆管阻塞不宜施行根治性手术。
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手术禁忌： 1.胆管分叉部阻塞，左、右侧肝管不相沟 通。
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手术禁忌： 2.肝内胆管多数性狭窄未能纠正。
手术步骤：
1.手术切口的选择往往视具体病人而定， 一般是在胆道手术探查的右肋缘下斜切口 或右侧腹直肌切口的基础上向上伸延至剑 突的左侧，以便于处理肝左外叶；若事前 只计划单纯做左肝内胆管空肠吻合术时， 也可用左肋缘下斜切口，以避开原右上腹 部和上腹部的手术瘢痕和腹内粘连。
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术后处理： 利尿，以减少腹水渗漏。若腹水渗漏仍不 能停止，同时并无胆汁或感染象征时，可 拔除引流管，戳口缝闭。
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术后处理： 4.胆管癌切除附加广泛肝切除的病人，多 不能在手术后短期内正常进食，故一般手 术后均用TPN。
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术前准备： 7.术前晚口服雷尼替丁150mg。
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术前准备： 8.放胃管和留置导尿管。
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术前准备： 9.预防性应用抗生素，鉴于梗阻性黄疸病 人，手术后可能发生急性肾功能衰竭，应 避免使用如庆大毒素等有肾毒性的抗生素。
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并发症：
端连同部分肝组织一并缝合结扎，可达到 止血目的。为避免损伤肝左静脉，在切肝 到达左叶间裂上方处，暴露该静脉时，应 在其主干上用血管钳连同部分 肝组织一道夹住，然后切断加缝扎。也可 在该静脉主干走行处（相当于镰状韧带膈 面附着点延长线上深入肝组织1cm）贯穿 缝扎，多可避免损伤该血管。
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术后处理： 肝内胆管空肠吻合术术后做如下处理：
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术后处理： 1.手术完毕后，病人置于外科重症监护病 室进行严密观察。
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术后处理：
2.观察每小时尿量，若尿量少，应注意补 足液体；若尿量仍不增加，心血管情况稳 定，可用速尿20mg静脉内注射，重度梗阻 性黄疸病人，24h尿量不应＜1500ml。
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手术步骤：
一般均需要通过肝断面上的肝管开口向肝 门部进行探查，逆行取出结石，扩张狭窄 处并采组织做冷冻切片病理检查。遇有左 肝管开口狭窄及肝内胆管结石时，则须通 过肝管断端逆行探查左内叶肝管并取出其 中的结石。
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手术步骤：
5.左肝外叶断面彻底止血，清洗手术野， 肝断面处填以盐水纱垫，手术转向横结肠 以下。提起横结肠，找出空肠的起始部， 依Roux-en-Y肠襻的准备方法，旷置肠襻 长约50cm，断端缝闭，经中结肠动脉左侧 横结肠系膜上的无血管区从胃的前方上拉 至肝左外叶断面旁，以供吻合。关闭系膜 间的空隙。将
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适应证： 肝内胆管空肠吻合术适用于：
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适应证： 1.肝外胆管狭窄由于技术上的原因不能在 肝门部进行修复及胆管空肠吻合，左右肝 管仍互相沟通。
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适应证： 2.左肝管开口部狭窄不宜行肝左叶切除。
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手术步骤：
切断左三角韧带时，应注意避免因拉钩过 分牵拉而损伤脾脏上极，发生包膜破裂及 出血；同时应小心结扎三角韧带断端，防 止血管钳滑脱，断端回缩，若有出血时难 以寻找。
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手术步骤： 肝左外叶游离后，注意检查膈肌上有无出 血处，妥善处理，左膈下填以盐水纱垫。
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术前准备：
2.若手术前已行PTC及PTCD，应在早期适 时手术，不必等待2～3周之后，因延迟手 术可能并发致死性的胆道感染，并且即使 引流2～3周，亦不能使肝细胞功能恢复。
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术前准备：
3.术前PTCD一般只用在因重度梗阻性黄疸 而全身情况太差不能及时施行手术的病人， 在引流下应注意避免感染和补充水分与电 解质的丧失。若能做到经内镜内置管引流， 则其效果优于PTCD。
注意事项：
3.肝内胆管空肠吻合口极易发生晚期狭窄， 故吻合口应力求做宽大一些，支撑管放置 时间要长一些，若为肝门部管空肠吻合术
注意事项：
4.典型的Longmire手术方式需要切除肝左 外叶，当肝左外叶的体积较大时，手术创 伤较大并影响肝脏的功能性体积，因而有 时可以缩小肝切除的范围，只切除肝左外 叶的下段，利用下段支胆管与空肠吻合。
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注意事项：
2.若肝左外叶的体积较大或血流较丰富时， 可用半肝入肝血流阻断，即在肝门横沟的 左端相当于肝圆韧带延续的基底部内侧， 当门静脉尚未进入脐窝之前，夹以一无创 伤性钳，便可以将通向左外叶及部分左内 叶的门静脉及肝动脉血流阻断而不影响全 肝血流，止血亦较彻底。