胆总管一期缝合 PPT
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胆总管护理查房PPT课件
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P4潜在并发症：出血、胆瘘、感染 I 1.加强病情观察（神志、体温、生命体征、切口敷料、腹膜 体征及引流液的颜色、性质、量） 2.加强腹部切口及各种引流管的护理，保护引流管周围皮肤。 3.及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等。加强 营养支持。及时倾听患者主诉。有异常或者管路脱出，突然无 液体流出，及时汇报医生 。 O 患者术后未发生并发症(1-21)
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床号 36床 姓名 朱金花 年龄 66岁
简要病史
现病史：患者4个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，持续难以缓解， 阵发性加重，伴恶心呕吐，呕吐胃内食物，无咖啡色物质，呕吐后 腹痛缓解，无明显肤巩膜黄染，无皮肤瘙痒，伴畏寒发热，最高体 温38.3C，于当地诊所输液、退热等治疗（具体不详）后，无明湿 缓解。到我院消化科就诊，考虑为胆总管结石，拟行ERPC取石，术 中发现结石较大，难以取出，放置胆道支架引流，此后患者上腹部 腹痛反复发作，为求进一步诊治我院，门诊拟胆总管结石并胆管炎
胆道系统包括肝内、肝外胆 管，胆囊及Oddi括约肌等 部分。它起于毛细胆管，其 终末端与胰管汇合，开口于 十二指肠乳头，外有Oddi 括约肌围绕
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胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石， 好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内 形成的结石称为原发性胆管结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆 管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。
第21页/共21页
收入我科住院。 既往史;28年前因胆囊结石行胆囊切除术，2017年9月在我院行ERCP 胆道支架置入术。 2018年1月15日行腹腔镜胆总管切开取石+T管引流+经胆道镜取石+ 腹腔粘连松解术术中留置胃肠减压管（1-16拔除）留置尿管（1-16 拔除）腹腔引流管及T管。
P4潜在并发症：出血、胆瘘、感染 I 1.加强病情观察（神志、体温、生命体征、切口敷料、腹膜 体征及引流液的颜色、性质、量） 2.加强腹部切口及各种引流管的护理，保护引流管周围皮肤。 3.及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等。加强 营养支持。及时倾听患者主诉。有异常或者管路脱出，突然无 液体流出，及时汇报医生 。 O 患者术后未发生并发症(1-21)
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床号 36床 姓名 朱金花 年龄 66岁
简要病史
现病史：患者4个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，持续难以缓解， 阵发性加重，伴恶心呕吐，呕吐胃内食物，无咖啡色物质，呕吐后 腹痛缓解，无明显肤巩膜黄染，无皮肤瘙痒，伴畏寒发热，最高体 温38.3C，于当地诊所输液、退热等治疗（具体不详）后，无明湿 缓解。到我院消化科就诊，考虑为胆总管结石，拟行ERPC取石，术 中发现结石较大，难以取出，放置胆道支架引流，此后患者上腹部 腹痛反复发作，为求进一步诊治我院，门诊拟胆总管结石并胆管炎
胆道系统包括肝内、肝外胆 管，胆囊及Oddi括约肌等 部分。它起于毛细胆管，其 终末端与胰管汇合，开口于 十二指肠乳头，外有Oddi 括约肌围绕
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胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石， 好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内 形成的结石称为原发性胆管结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆 管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。
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收入我科住院。 既往史;28年前因胆囊结石行胆囊切除术，2017年9月在我院行ERCP 胆道支架置入术。 2018年1月15日行腹腔镜胆总管切开取石+T管引流+经胆道镜取石+ 腹腔粘连松解术术中留置胃肠减压管（1-16拔除）留置尿管（1-16 拔除）腹腔引流管及T管。
胆总管十二指肠吻合术PPT课件
2.肌内注射维生素K，同时补充大量维生素B1及维 生素C。
3.肝功能损害时给予保肝治疗。可给予高蛋白、 高糖、高维生素饮食及低脂肪饮食。
编辑版ppt
12
麻醉和体位
硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉，但应避免使用氟烷或 甲氧氟氟氟烷等对肝脏有损害作用的药物吸入麻醉。 体位为仰卧位，右侧略垫高。
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22
并发症 1.肝损害加重
肝外胆道闭锁的病儿，如术中未能有效解除胆道梗阻，则术后黄疸会 逐渐加深，肝硬化及肝功能损害会不断加剧。有时合并肝昏迷、腹水、 上消化道出血等并发症，这是造成病儿死亡的主要原因。
2.吻合口裂开 是严重并发症。发生的原因是吻合后局部有张力，影响血运造成裂开；
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15
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16
3.将胆总管的盲 端与十二指肠缝 合1排浆肌层缝线， 然后切开胆管盲 端和相对应的十 二指肠壁。吸除 胆汁及十二指肠 内容物，以4-0可 吸收缝线连续缝 合后壁全层（图 12.16.1.1.2-3）。
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17
4.如胆总管较细，为保证吻合口通畅，可置入1根 硅管，长1.5～2.0cm。然后以2-0丝线间断缝合前 壁全层，外加浆肌层缝合。数日后硅管自行脱落， 可经肛门排出（图12.16.1.1.2-4A、B）。吻合口 旁放置烟卷引流，逐层关闭腹腔。
加之吻合时因视野小、手术野深，常不能满意地做到内翻缝合。此外， 病儿高度黄疸、肝功能不全，低蛋白血症均一定程度影响愈合。 吻合口破裂时，病儿常突然高热、引流物增多。处理的方法是充分引 流，加强支持疗法，等待其自行愈合或形成慢性瘘道，择期做瘘管切 除术。 3.切口崩裂 常发生在术后5～10d内。主要原因是腹胀、肝功能严重受损、营养不 良、腹水、腹腔或切口感染。临床表现为早期伤口突然流出大量血性 渗出物，严重时切口缝线切割皮肤，内脏（主要是小肠）脱出切口外。 切口裂开肠管外露时，应立即去手术室在全身麻醉下缝合切口，必要 时做减张缝合，术后加强抗感染及支持疗法。
3.肝功能损害时给予保肝治疗。可给予高蛋白、 高糖、高维生素饮食及低脂肪饮食。
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麻醉和体位
硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉，但应避免使用氟烷或 甲氧氟氟氟烷等对肝脏有损害作用的药物吸入麻醉。 体位为仰卧位，右侧略垫高。
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并发症 1.肝损害加重
肝外胆道闭锁的病儿，如术中未能有效解除胆道梗阻，则术后黄疸会 逐渐加深，肝硬化及肝功能损害会不断加剧。有时合并肝昏迷、腹水、 上消化道出血等并发症，这是造成病儿死亡的主要原因。
2.吻合口裂开 是严重并发症。发生的原因是吻合后局部有张力，影响血运造成裂开；
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3.将胆总管的盲 端与十二指肠缝 合1排浆肌层缝线， 然后切开胆管盲 端和相对应的十 二指肠壁。吸除 胆汁及十二指肠 内容物，以4-0可 吸收缝线连续缝 合后壁全层（图 12.16.1.1.2-3）。
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4.如胆总管较细，为保证吻合口通畅，可置入1根 硅管，长1.5～2.0cm。然后以2-0丝线间断缝合前 壁全层，外加浆肌层缝合。数日后硅管自行脱落， 可经肛门排出（图12.16.1.1.2-4A、B）。吻合口 旁放置烟卷引流，逐层关闭腹腔。
加之吻合时因视野小、手术野深，常不能满意地做到内翻缝合。此外， 病儿高度黄疸、肝功能不全，低蛋白血症均一定程度影响愈合。 吻合口破裂时，病儿常突然高热、引流物增多。处理的方法是充分引 流，加强支持疗法，等待其自行愈合或形成慢性瘘道，择期做瘘管切 除术。 3.切口崩裂 常发生在术后5～10d内。主要原因是腹胀、肝功能严重受损、营养不 良、腹水、腹腔或切口感染。临床表现为早期伤口突然流出大量血性 渗出物，严重时切口缝线切割皮肤，内脏（主要是小肠）脱出切口外。 切口裂开肠管外露时，应立即去手术室在全身麻醉下缝合切口，必要 时做减张缝合，术后加强抗感染及支持疗法。
经脐入路腹腔镜联合胆道镜行一期缝合汇报课件
教育教学
在我院召开二届
《TUES研讨会 》
2010.3.27 Dr. forgione(意)及本市专家 参会共86人
2015.1.12 施维锦、蔡端等教授的高度评价 共102人
13
教育教学
2012.6 美国的专家 2014.7 印度的专家 2014.6 2013.11闵行区中心 徐志平主任3次
去年参加援藏： 日喀则定日县人民医院
完成情况
100 3
课题创新点
一期缝合胆总管，减轻了患者 因放置T管所带来的痛苦，缩短 了住院时间，减少了住院费用
培养了3名主刀手
学科建设 团队培养 学术交流 社会效益 经济效益 推广应用前景
交流
国内及国际交流 百姓喜欢，医院声 誉日增 我院收益1.8万 病人节约费用一倍
手术方法
体位 仪器 器械
头高脚低、 左倾30°卧位
科研总结
感染
胆漏
并发症的防治
出血
胆道狭窄
总之：
是安全的手术方式，病人康复如LC一样快 隐疤痕 节约了大量费用
切口愈合不满意
科研产出
近五年论文：
1.
杂志评语：最大宗单孔 报道，具有临床指导意义
经脐入路腹腔镜胆囊切除术3000例报告 经脐入路腹腔镜经胆囊管行胆总管探查一 期缝合术的临床观察 单孔腹腔镜胆总管探查I期缝合术胆漏分析
平均住 院天数
6.24 5.67 11.4
平均费用 (万元)
1.18 1.19 1.8439
住院均次 （药费）
2014 2015
TUES TUES
LCBDE 2015 PS
LC+ERCP
《2014年2月第Ⅵ届亚美腹腔镜峰会》
手术室护理——腹腔镜下胆囊切除、胆道镜下胆总管切开取石、胆总管一期缝合术PPT文档27页
手术室护理——腹腔镜下胆囊切除、 胆道镜下胆总管切开取石、胆总管一
期缝合术
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为
期缝合术
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为
腹腔镜胆囊切除术_胆总管切开取石术的手术配合 ppt课件
PPT课件
19
放入脑室引流管进行冲洗
再用取石篮 取出结石。
PPT课件
20
取净结石后，4-0倒刺线合胆总管。
取胆囊。 手术结束。
可不可以分成巡回与洗手 两部分讲!还有就是我们每 一步配合要注意什么，如 果只是大体的讲手术过程 意义不大，希望要有自己 的经验。
PPT课件
21
体会
1 任何器械不得互相碰撞，保持轴节灵活，尖端合拢良好
PPT课件
22
谢谢聆听！！！
PPT课件
23
1 体壁神经肌肉免遭切断
2 脏器干扰小术后恢复快
3 穿刺口灵活机动便于多病连治
4 传染疾病威胁小，手术人员较安全
5 共睹同一画面便于协作教学
6 伤口美容方面作用
PPT课件
5
解剖
能不能找到3个解剖图
胆道：
分肝内和肝外二部分，肝内胆道包括肝内左右肝管、肝叶胆管和肝段胆 管；肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。
PPT课件
6
PPT课件
7
腹腔镜胆总管切开取石适应症
术前或术中造影明确的胆总管结石 无胆管狭窄的原发性肝内胆管结石 胆总管直径>1.0 胆总管结石<1.5
PPT课件
8
物品准备
腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石术
显像系统、腹腔镜一套、胆道镜、腔镜取石钳、开放取石 钳、胆囊腔镜包、器械包、布类包、钛夹、吸引器管、可 吸收夹、脑室引流管、T管、5ml注射器、4-0.微乔、4-0 倒 刺线。
标题请放到中间位置，并且分两行， 名字没有坚的写的，这样改一下是 不是美观了些
腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石
手术讲解模板：胆总管-空肠吻合术PPT82页
手术讲解模板：胆总管-空 肠吻合术
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
▪
2子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
82
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
▪
2子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
82
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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1889
胆总管结石治疗发展史
1908
1965
1991
腹腔镜胆总管探查、T管引流术----主流术式
自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、 胆总管探查手术之后 肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与 内镜模式
1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. Laparoscopic mon bile duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.
优势: 术后ERCP对于LC术中偶然发现且不能即时行LCBDE的CBDS是重要补救 治疗措施；
劣势： 1）缺点在于对ERCP的操作成功率的要求较高，需要极力避免取石失 败，因如果ERCP取石失败,患者需行第三次手术治疗，而有研究资料 显示ERCP选择性插管失败率达4-18%。2）即使术后ERCP成功相对于 同步治疗其住院时间也明显延长。
劣势： 1）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的ERCP；2）该方案大多 需要两次住院，实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；3） 即使术前ERCP取石成功，少部分病例如LC失败，还是要转为剖腹手 术;4)ERCP并发症延迟LC手术。
2.2 LC+postoperative ERCP （5例）
在严格掌握适应症前提下一期缝合安 全可行。一期缝合不但可以缩短手术 时间、术后住院时间，还可降低术后
手术方式
• 腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术
主要手术方式
腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术 胆道内置管引流腹腔镜胆总管切开一期缝合术 胆管内放置可自行脱落的J型支架管一期缝合术 双镜联合治疗
我院行腹腔镜胆总管探查一期缝合的探索
满足适应症患者，首选单纯一期缝合
二、双镜联合（47例）
• LC+preoperative ERCP(42例)
• LC+postoperative ERCP(5例LC后残留结 石)
• LC+intraoperative ERCP
2.1 LC+preoperative ERCP （42例）
优势: 微创，术前ERCP能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理LC手术方案；
LCBDE局限性
T管 降低“微创”的优越 性
身体痛苦 和心理压力
T管脱落
粘连性肠梗阻
留置T管
胆道感染
T管压迫致 管壁缺血、坏死、胆汁漏
能否不留T管
腹腔镜胆总管探查一期缝合
腹腔镜胆总管探查一期缝合是否可行？临床疗效如 何？
Meta分析
PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、 CNKI、维普等数据库。检索209篇，筛选12篇 （6篇国外、6篇国内核心），共计1204例， 均为一期缝合或留置T管。
腹腔镜胆总管探查一期缝合
胆总管结石流行病学资料
全球范围内胆石症中胆总管结石病发生率大约为 10-33%，随年龄增长而有不同。
目前胆囊结石在我国的发病率高达10％，并且呈 上升趋势，临床上有15％-18％的患者合并有胆总 管结石。
处理原则：胆总管结石一旦发现或出现症状，应尽可能取出结石
2
• 胆总管结石的治疗
大家应该也有点累了，稍作休息
大 家 有 疑 问 的，可 以询问 和交流
一期缝合与留置T管手术时间对比
P<0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时
一期缝合与留置T管术后住院时间对比
P<0.01，Z=7.31 说明存在明显差异，一期缝合术后住院时间更短，回复更快
引发胆漏； 3、术中探查胆总管壁炎症、水肿较轻； 4、术中探查胆总管下段、十二指肠乳头无水肿、狭窄，胆总管开口通
畅； 5、娴熟技术。
操作体会和注意事项
• 剑突下戳卡孔较常规偏右1-1.5cm，利于缝合打结操作； • 切口选择于胆总管、肝总管与胆囊管交界处，此处血管分布较少； • 切开胆管时不要偏向一侧，避免损伤胆总管3点/9点处血管； • 切口周围小血管出血，尽量不用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用0.1%去甲
腹腔镜
胆道镜
手术均顺利完成
结果：手术时间、引流时间、术后并发症 无统计学意义 肠道恢复时间、术后住院时间、住院费用 具有明显差异
LCBDE
术式优点：一次手术，住院时间、住院费用较少
术式缺点：手术适应症要求严格、范围窄；需要较高的操作 技巧；依赖高品质的仪器设备（如超细胆道镜等）
手术适应症
1、胆总管直径大于6mm，结石数量不宜过多； 2、术中探查胆管结石已完全取净，缝合后不会因残留结石阻塞胆总管而
一、单纯的胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术（48例）
方法：
全麻，四孔法
切口选择 ：经胆囊管 vs 经胆总管 经胆囊管：胆囊结石+胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小 经胆总管：单独胆总管结石，结石较大，总管扩张，合并肝 内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折。
胆道镜探查取石
5-0可吸收线，连续全层缝合
切除胆囊
一期缝合与留置T管术后近期并发症发生率对比
P<0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等
一期缝合与留置T管术后远期并发症发生率对比
P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义
Meta分析结果、结论
两种术式在手术时间、术后住院时间、 手术近期并发症发生率存在明显差异； 而在远ห้องสมุดไป่ตู้并发症发生率无差异。
肾上腺素生理盐水冲洗； • 胆道镜探头可用脑室引流管套住，操作时可用腹腔钳钳夹辅助； • 取石网蓝取石轻柔、准确，避免弹道损伤及拉碎结石； • 取石后必须查看胆总管下端通畅、无水肿、炎症，顺利通过十二指肠乳头 • 5-0可吸收全层连续缝合，针距、边距1.5mm，起止点超出切口2mm。十二指
肠韧带间断缝合。
PS：未行胆囊切除的胆总管结石
是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？ 学术共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素
英国胆总管结石治疗指南推荐：对所有CBDS患者，没有禁忌 征的情况下，常规行胆囊切除
Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21