脂肪肝临床路径标准
酒精性肝炎和脂肪肝和胆汁淤积性黄疸临床路径
□ 完成上级医师查房记录及 □ 激素治疗 7 天后 Lille 评
各类病历记录
分，>0.45 停用激素
□ MDF>32，排除激素禁忌， □ 联合其他药物治疗
给予泼尼松龙 40mg
□ 完成上级医师查房记录
□ 根据相应回报的检查结果
及各类病历记录
调整及综合治疗方案
□ 必要时请相关科室协助
□ 向患者及家属交代病情变
□ 二级护理
□ 二级护理
□ 高热量优质蛋白质饮食 重 □ 保肝基础药物治疗
□ 高热量优质蛋白质饮食，补充维生素 □ 保肝基础药物治疗
点 临时医嘱：
临时医嘱：
□ 血、尿、大便常规＋潜血
□ 白蛋白静滴（必要时）
医 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、 □ 其他检查（酌情）
凝血功能、AFP、CA199、肝炎病
治疗
化
长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 高能量优质蛋白饮食 □ 保肝药及其他药物（必要
时）调整 □ 泼尼松龙 40mg 口服 □ 同时给予胃黏膜保护剂及
钙剂 临时医嘱： □ 根据病情下达 □ 酌情复查：肝肾功能、电
解质、血糖、凝血功能 □ 二级护理 □ 基本生活和心理护理 □ 饮食指导（高热量优质蛋
作
黄疸
关流程
□ 对于 ERCP 术后，评
□ 对胆道结石梗阻患者评估有
估术后效果
□ 对于 ERCP 术后并
无 ERCP 指针
□ 药物及支持治疗
发症评估
□ 药物及支持治疗
□ 药物及支持治疗
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 消化内科护理常规
□ 消化内科护理常规 □ 消化内科护理常规
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(完整版)
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（完整版）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的I 陆床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。
随着肥胖和糖尿病的发病率增加，NAFLD 现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。
为进一步规范NAFLD 的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础仁，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。
其中推荐的意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示[1] ，推荐意见的证据分级，参见《酒精性肝病诊疗指南》。
本《指南》只是帮助医师对NAFLD 的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD 诊疗中的所有问题。
因此，临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具休病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于NAFLD 的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、临床诊断标准[2，3]凡具备下列第1 一5 项和第6 或第7 项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
1. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g。
2. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。
3. 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、月干脾肿大等非特异性症状及体征。
4. 可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。
5. 血清转氨酶和Y 一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高（小于5 倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。
脂肪肝的诊断治疗指南
• 病毒性肝炎
• 非酒精性脂肪肝
• 酒精性肝病
• 代谢性肝病
• 药物性肝病
• 免疫性肝病
2024/4/20
1
脂肪肝(fatty liver disease FLD)定义
*肝内甘油三酯储积＞肝脏湿重的5% *光镜下每单位面积＞30%的肝实质细 胞出现脂变
2024/4/20
2
脂肪肝的基本概念
影像学表现符合脂肪肝诊断标准
肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准
。
2024/4/20
11
非酒精性脂肪性肝炎(NASH)诊断标准
具备第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断
无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周＜140g(男)<70g(女)
除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂 肪肝的特定疾病
NASH • BMI＞40为肝移植禁忌症,需先减肥(III)
2024/4/20
40
治疗监测
• 自我验效与监测:饮食控制、运动(III) • 原发病和相关症状、体征评估：每月体重下降
＞5kg，导致脂肪肝加重，肝衰竭(III) • 代谢综合征的组成及程度评估(III) • 肝酶和肝功能储备评估（Child-pugh分级，
94-96% 40-52% 23-24% 12-13% 6-7% 6% 3-4% 1-2%
2024/4/20
37
多烯磷脂酰胆碱在脂肪肝的作用
• 肠胆固醇吸收↓ • 胆固醇排泄↑ • HTGL（肝甘油三酯脂酶）和LPL（脂蛋白
脂肪酶）活性↑ • ACAT（肝酰基- 胆固醇- 酰基- 转移酶）在
肝的活性（by DLPC） ↓ • 细胞氧化酶活性 / 线粒体功能↑ • 脂质代谢↑
脂肪肝定量检测标准
脂肪肝定量检测标准
脂肪肝定量检测标准是衡量脂肪肝严重程度的重要指标。
脂肪肝是一种由过多
脂肪在肝脏内积聚导致的疾病，其严重程度可根据脂肪含量的定量检测标准来评估。
目前，常用的脂肪肝定量检测方法包括病理学检测、影像学检测和生物标志物
检测。
病理学检测是通过肝活检组织的病理学分析来确认脂肪肝的存在及其严重程度。
这种方法具有较高的准确性，但侵入性较大，可能导致一定的风险。
影像学检测是使用医学影像学技术，如超声、MRI、CT等，来观察肝脏内脂
肪的分布和积聚情况。
这种方法非侵入性，且具备良好的可重复性和准确性。
当前，公认的脂肪肝影像学定量标准是根据肝脏内脂肪组织所占比例来评估。
生物标志物检测是通过测量血液中的特定生化指标来判断脂肪肝的存在和程度。
常用的生物标志物包括肝功能指标（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶等）、肝脏脂代谢指标（如血清甘油三酯、胆固醇等）以及肝脏纤维化指标（如血清基质金属蛋白酶-9等）。
这种方法具有操作简便、非侵入性的优点，但在评估脂肪肝程度方面可
能有一定的局限性。
综上所述，脂肪肝的定量检测标准包括病理学检测、影像学检测和生物标志物
检测。
选择合适的检测方法，结合患者的具体情况，可以准确评估脂肪肝的严重程度，从而制定个性化的治疗方案。
在进行脂肪肝定量检测时，建议在医生的指导下进行，并根据需要定期进行复查，以便及时调整治疗方案。
临床路径标准
临床路径标准
"临床路径”指的是一种医疗模式，基于临床流程对全过程动态管理的结果。
根据不
同的病情，有针对性地提供统一的医疗服务，保证疗效及质量标准，以满足病人需求。
临床路径标准是临床路径实施的基础，要求各医院服务水平应该保持一致。
通过其中，病人可以使用统一的服务和质量水准，而医院可以有效地管理流程，提高医疗质量，减少
医疗成本及误差。
临床路径建立标准主要适用于以下情况：
1、医院拥有多种不同的治疗方式，但应根据诊病模式和具体情况针对性地实施，确
保病人的需求能够得到充分评估。
2、临床路径负责人应引导路径制定者确定模式建立临床路径的内容和时间，确保有
效并符合要求，在发布的路径中所要求的服务及质量均相同。
3、建立临床路径的过程应严格依照《中华人民共和国医疗机构管理条例》和相关法
规进行，包括临床路径专家委员会的成立、诊断护理经过的制定和路径专家会议的召开
构成。
4、临床路径管理应自身落实，把握实施步骤，建立临床路径监控、评估及评价制度，确保执行路径，降低变异，减轻非计划性医疗费用。
5、医院临床路径建立应与举办终身学习活动有关，以宣传和推广路径模式，增强医
务人员的信息技能；同时加强监督，定时评估和完善路径，防止路径泛化。
针对上述标准，医院应落实责任和义务，保证团队参与制定临床路径的完整性，提
升临床路径的效果，让患者在就诊过程中有更佳的治疗体验。
脂肪肝(县医院适用版)
脂肪肝临床路径（2017年县医院适用版）一、脂肪肝临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脂肪肝（ICD-10：K79.000）（二）诊断依据。
根据《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）及《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》等临床诊疗指南。
凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
1. 无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140 g/wk（女性< 70 g/wk）；2. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；3. 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象；4. 可有体重超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；5. 血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸转氨酶（ALT）增高为主；6. 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；7. 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：脂肪肝疾病编码(K76.000)。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
7-10天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目除详细采集包括近期体质量和腰围变化、饮酒史、药物与肝脏毒性物质接触史以及糖尿病和冠心病家族史外：（1）人体学指标（身高、体质量、腰围）和动脉血压；（2）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（3）肝肾功能、血脂（包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-胆固醇的血脂谱）；（4）空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白，如果FPG≥5.6mmol/L 且无糖尿病史者则做口服75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT）：（5）肝炎病毒标志物筛查：HBsAg（阳性者检测HBV DNA）、抗-HCV（阳性者检测HCV RNA）：（6）抗核抗体；（7）腹部超声。
233药物性肝病临床路径(县级医院版)
233药物性肝病临床路径(县级医院版)应。
（3）根据肝损伤类型，合理选择抗炎保肝类药物的治疗。
肝细胞损伤型可选择甘草酸制剂、双环醇；胆汁淤积型可选择熊去氧胆酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。
（4）对于药物导致的各类急性、亚急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病变等，应参照相应肝病治疗原则采取合适的治疗方案。
（四）标准住院日为14-20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD：K71.1/K71.9药物性肝病编码。
2.排除急性病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎、胆道疾病、Wilson病等其他肝病。
3.排除充血性心力衰竭、严重细菌或病毒感染等可引起肝损伤的其他疾病。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白、脂肪酶、凝血功能；（3）各种病毒性肝炎标志物（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）、非嗜肝病毒（CMV、EBV）抗体、自身免疫性肝病抗体、免疫球蛋白、血清铜、血清铜蓝蛋白、铁蛋白、铁代谢等；（4）心电图、腹部超声、胸部X线片。
2.根据患者病情可选择检查项目：（1）腹部CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）；（2）肝活检术。
（七）选择用药。
1. 营养支持治疗如B族维生素、叶酸、维生素C、维生素E。
2. 急性或亚急性肝衰竭等重型患者应尽早选用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。
3.糖皮质激素仅限于应用在超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的无禁忌证的患者4.根据肝损伤类型，合理选择抗炎保肝类药物的治疗。
肝细胞损伤型可选择甘草酸制剂、双环醇；胆汁淤积型可选择熊去氧胆酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。
5.对于药物导致的各类急性、亚急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病变等，应参照相应肝病治疗原则采取合适的治疗方案。
诊断脂肪肝金标准
诊断脂肪肝金标准
脂肪肝的标准指标一般指肝脏脂肪，其正常值应该在240dB/m以下。
如果患者的检查结果为240-280dB/m，通常提示有轻度的脂肪肝，如果检查结果在280-320dB/m，通常提示有中度的脂肪肝，如果检查结果大于320dB/m以上，一般提示为重度的脂肪肝。
脂肪肝有肝弹性检测，其中有脂肪衰减的参数，如果担心脂肪肝会引起肝纤维化、肝硬化等，应该要配合医生进行肝硬度的检测，而正常的数值在2.5-7kPa，如果大于12.5kPa，则提示有肝硬化的可能，当然，具体的参数值需要根据每个医院不同，会有所差异。
建议患者平时应该要多注重自身的健康问题，保持饮食清淡营养，不吃辛辣食物。
多锻炼身体，增强体质。
发现肝脏脂肪值异常时，建议患者及时就医，进行治疗。
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脂肪肝临床路径标准
（一）适用对象。
第一诊断为脂肪肝（ICD-10：K79.000）
（二）诊断依据。
根据《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）及《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》等临床诊疗指南。
凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
1.无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140g/wk（女性＜70g/wk）；
2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；
3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象；
4.可有体重超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；
5.血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸转氨酶（ALT）增高为主；
6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；
7.肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：脂肪肝疾病编码(K76.000)。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
7-10天
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
除详细采集包括近期体质量和腰围变化、饮酒史、药物与肝脏毒性物质接触史以及糖尿病和冠心病家族史外：
（1）人体学指标（身高、体质量、腰围）和动脉血压；
（2）血常规、尿常规、大便常规+隐血；
（3）肝肾功能、血脂（包括TG、HDL-C、低密度脂蛋白-胆固醇的血脂谱）；
（4）空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白，如果FPG≥5.6mmol/L 且无糖尿病史者则做口服75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT）：
（5）肝炎病毒标志物筛查：HBsAg（阳性者检测HBV DNA）、抗-HCV（阳性者检测HCV RNA）：
（6）抗核抗体；
（7）腹部超声。
2.根据患者病情进行的检查项目
(1)肿瘤标志物
(2)颈部血管彩色多谱勒超声；
(3)腹部CT或磁共振检查；
（六）治疗方案的选择。
根据《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）及《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》等临床诊疗指南。
1.内科治疗：
（1）健康宣传教育，改变生活方式：推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入需减少2092～4184kJ（500～1000千卡）；改变饮食组分，建议低糖低脂的平衡膳食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维含量；中等量有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时间至少150min；
（2）控制体质量，减少腰围；
（3）改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱：根据临床需要，可采用相关药物治疗代谢危险因素及其合并症。
除非存在明显的肝损害（例如血清转氨酶大于3倍正常值上限）、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况，患者可安全使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮）以及他汀类等药物，以降低血压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化。
（4）保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化：在基础治疗的前提下，建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧
胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等1～2种中西药物，疗程通常需要6～12个月以上。
2.手术治疗
除非存在肝功能衰竭、中重度食管-胃静脉曲张，脂肪肝合并重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
无。
（八）出院标准。
肝功能主要是血清酶学指标好转。
（九）变异及原因分析。
1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。
2.需要进行减肥手术，出路径或进入相关路径。
3.合并肝硬化及肝硬化相关并发症，出路径或进入相关路径。
4.合并其他疾病，导致住院时间延长。