胃切除术后消化道重建
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《胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识》-远端胃
[1] Rahbari, N.N., J. Weitz, W. Hohenberger, et al., Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer [J]. Surgery, 2010. 147(3):339-51. [2] Deguchi, Y., T. Fukagawa, S. Morita, et al., Identification of risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after gastric surgery [J]. World J Surg, 2012. 36(7):1617-22. [3] Markar, S.R., M. Penna, V. Venkat-Ramen, et al., Influence of circular stapler diameter on postoperative stenosis after laparoscopic gastrojejunal anastomosis in morbid obesity [J]. Surg Obes Relat Dis, 2012. 8(2):230-5. [4] 所剑等 胃手术后十二指肠残端瘘的预防与处理
防止吻合口缺血。
完成切除并关闭十二指肠残端后，在Treitz韧带下约10-15cm处提起空肠，作一小切口并 荷包缝合，放入钉砧头，收紧结扎荷包线后从残胃插入圆形吻合器，行残胃空肠吻合
可用圆吻行侧侧吻合或端侧吻合
防止吻合口缺血。
完成切除并关闭十二指肠残端后，在Treitz韧带下约10-15cm处提起空肠，作一小切口并 荷包缝合，放入钉砧头，收紧结扎荷包线后从残胃插入圆形吻合器，行残胃空肠吻合
可用圆吻行侧侧吻合或端侧吻合
胃切除术后消化道重建
定期复查：术后 应定期到医院复 查，监测病情变 化，及时调整治 疗方案
康复计划
01
饮食调整：术后初期以流 质饮食为主，逐渐过渡到 正常饮食
02
运动康复：术后早期进行
适当的运动，如散步、慢
跑等，逐渐增加运动量
03
心理调适：保持乐观积极
的心态，避免焦虑和抑郁
04
定期复查：术后定期到医
院复查，监测病情变化，
胃切除术后消化道重建
演讲人
目录
01. 胃切除术概述 02. 消化道重建方法 03. 术后护理和康复 04. 常见并发症及处理
胃切除术概述
手术目的
治疗胃部疾 病，如胃癌、
胃溃疡等
改善生活质 量，减轻胃 部不适症状
预防胃部疾 病复发，提
高生存率
提高生活质 量，减轻患
者痛苦
手术方法
1
腹腔镜胃切除术：通过 腹腔镜进行胃切除，创 伤小，恢复快
04 术后并发症：出血、感染、吻 合口瘘等
消化道重建方法
消化道重建方式
胃切除术： 切除部分 或全部胃， 重建消化 道
肠切除术： 切除部分 或全部肠， 重建消化 道
肠吻合术： 将肠的两 端连接起 来，重建 消化道
肠造口术： 在肠壁上 开一个口， 重建消化 道
01
02
03
04
重建后的消化功能
食物消化：重建后的消化道可以正常消化食 物，保证营养吸收
04
保持饮食规律，避免 过度饥饿或过度饱腹
05
适当补充维生素和矿 物质，保持营养均衡
06
定期复查，根据医生 建议调整饮食
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
术后护理和康复
术后护理要点
消化道重建技术规范
缺点：经常发生返流性食道炎
食管胃吻合技术要点
1. 充分游离食道下缘，注意保留迷走神经。 2. 胃切除范围的确定：胃小弯侧应在病变远侧的2cm以
上切断，胃大弯侧要在胃短血管和胃网膜左血管之间 切断。 3. 食管切除范围：一般切除距离贲门2-3cm左右食管。
1
组织特性和组织愈合机制
2
重建的基本原则
3
吻合方式、技术要点、陷阱与对策
4
常见并发症、影响因素、预防与处理
5
手术视频展示
胃切除术后重建的发展历史
胃切除术重建经历了130余年历史
Billroth 远端胃切除B-I式重建
Roux创建 Roux-en-Y重建术式
Volcker 近端胃切除 食管胃吻合重建
——胃切除术后重建技术
1
组织特性和组织愈合机制
2
重建的基本原则
3
吻合方式、技术要点、陷阱与对策
4
常见并发症、影响因素、预防与处理
5
手术展示
胃的组织特性
黏膜
黏膜下层 肌层
浆膜
含有丰富的血管、淋巴 和胶原蛋白，是胃肠道 吻合的关键部位
胶原纤维是维持消化道强度的主要成分。结构稳定，不被一般蛋白酶水解，只能被胶原酶 水解，其合成和降解的平衡 决定了消化道吻合愈合的强度[1,2]。
1881年
1885年
1881年
1893年
1896年
……
Billroth & Von Hacker 胃大部切除/B-II式重建
Schlatter 全胃切除 食管空肠吻合重建
胃肠重建的基本理念
1
最大限度的减少影响吻合愈合失败的因素，
严格的围手术期管理非常重要
食管胃吻合技术要点
1. 充分游离食道下缘，注意保留迷走神经。 2. 胃切除范围的确定：胃小弯侧应在病变远侧的2cm以
上切断，胃大弯侧要在胃短血管和胃网膜左血管之间 切断。 3. 食管切除范围：一般切除距离贲门2-3cm左右食管。
1
组织特性和组织愈合机制
2
重建的基本原则
3
吻合方式、技术要点、陷阱与对策
4
常见并发症、影响因素、预防与处理
5
手术视频展示
胃切除术后重建的发展历史
胃切除术重建经历了130余年历史
Billroth 远端胃切除B-I式重建
Roux创建 Roux-en-Y重建术式
Volcker 近端胃切除 食管胃吻合重建
——胃切除术后重建技术
1
组织特性和组织愈合机制
2
重建的基本原则
3
吻合方式、技术要点、陷阱与对策
4
常见并发症、影响因素、预防与处理
5
手术展示
胃的组织特性
黏膜
黏膜下层 肌层
浆膜
含有丰富的血管、淋巴 和胶原蛋白，是胃肠道 吻合的关键部位
胶原纤维是维持消化道强度的主要成分。结构稳定，不被一般蛋白酶水解，只能被胶原酶 水解，其合成和降解的平衡 决定了消化道吻合愈合的强度[1,2]。
1881年
1885年
1881年
1893年
1896年
……
Billroth & Von Hacker 胃大部切除/B-II式重建
Schlatter 全胃切除 食管空肠吻合重建
胃肠重建的基本理念
1
最大限度的减少影响吻合愈合失败的因素，
严格的围手术期管理非常重要
2020年近端胃切除消化道重建中国专家共识(全文)
2020年近端胃切除消化道重建中国专家共识（全文）过去40年，食管胃结合部腺癌的发病率显著升高。
美国国家癌症研究所SEER（surveillance，epidemiology and endresults）项目数据显示：食管胃结合部腺癌发病率近35年来增长近2.5倍，约达2/10万[1]。
日本国立癌症中心医院数据显示：从20世纪60年代至21世纪初，食管胃结合部腺癌比率上升了7.3%[2]。
我国一项单中心胃癌外科病例的登记研究发现，在1988—2012年期间，食管胃结合部癌所占比例由22.3%增至35.7%[3]。
对胃上部癌和部分食管胃结合部癌，全胃切除术是临床上惯用的手术方式，其主要原因有二：一是为根治远端胃周可能存在的转移淋巴结；二是为避免出现近端胃切除术后严重的反流性食管炎。
但是，全胃切除术后引起的一系列营养代谢障碍却往往不可避免，这一点在早期胃癌和早期食管胃结合部癌等预后较好的、能够获得长久生存的病例上，显得更为明显[4-6]。
近端胃切除术虽然保留了胃的部分功能，但是破坏了食管胃结合部的解剖结构，丧失了贲门抗反流的功能；同时，保留的幽门一定程度上延缓了胃排空。
所以，近端胃切除术后易出现严重的反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症[7]。
近年来，各种具有抗反流功能的近端胃切除后消化道重建方式的相继问世，使得近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。
随着早期胃癌及食管胃结合部癌发病比例的升高、对淋巴结转移规律认识的深入以及抗反流术式的出现，近端胃切除术逐渐受到临床重视。
针对预计有良好预后的胃上部癌和食管胃结合部癌病例，理想的术式应该是保留远端胃以提高生活质量，选择合理的消化道重建方式以防止反流。
目前，关于各种近端胃切除消化道重建方式的抗反流效果及各种术式的优缺点争议较大，且相关的高级别研究证据和高影响力的文献偏少，公认的理想重建方式尚未建立。
本共识旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点，评价各种术式的抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃切除消化道重建提供指导。
胃癌全胃切除不同消化道重建术式术后疗效分析
床推广应用。
低 于对 照组 ， 建 时 间 、 清总 蛋 白、 清 白蛋 白 明显 高于 对 照纽 ， 察 组腹 痛 腹 泻 、 流 性 食 管 炎 、 倾 倒 ” 合 征 、 重 血 血 观 反 “ 综 营养 障碍 并发 症 改 良空肠 间置 代 胃术 消化 道 重 建 临床 效果 明显 ， 后 良好 ， 预 值得 临
术治疗 ， 首先在距离屈 氏韧带下 ４ ５ ｍ 处做空肠 和食管端 均有统计学意义 （ ００ ） Ｐ＜ ．５ 。
表 １ 观 察 组 和 对照 组 重 建 时 间 、 中 出血 量 、 清 总蛋 白、 清 白蛋 白 的 比较 术 血 血
３ 讨 论
了营养的吸收 。本研究通过食管空肠 吻合 、 空肠空肠侧侧 吻合
【 关键词 】 胃癌 ； 全 胃切除 ； 消化道 重建术式
胃癌是 消 化系 统 常见 的肿 瘤 之 一 ， 治疗 的 主要 方 法 是手 术 其
切 除 ， 但是 全 胃切 除 后产 生 的摄 食 减少 、 谢 障碍 及 消 化道 功 代
侧 吻合 ， 然后 在 空 肠 输 入 袢 和输 出袢 之 间 作侧 侧 吻 合 。 观察 组 ： 采用 改 良 空 肠 间 置 代 胃 术 治 疗 ， 距 离 Ｔｅｔ 带 １ ｍ 和 在 ｒｉ ｚ韧 ５ｃ ６ ｍ的空 肠 作 吻 合 ， 成 了长 度 约 为 ５ ｍ 的 空 肠 袢 ， 袢 中 ５ｃ 形 ０ｃ 将
能 障 碍甚 至反 流 性 胃炎 等术 后 问题 ， 直是 普 外 科 研 究 的 热点 问 一 题 。本研 究 通过 对笔 者 所 在 医 院 收 治 的 胃癌 全 胃切 除 不 同 消 化 道重 建术 式 术后 临 床疗 效 的进 行 观察 和分 析 ， 报告 如 下 。 现
１ 资 料 与 方法
低 于对 照组 ， 建 时 间 、 清总 蛋 白、 清 白蛋 白 明显 高于 对 照纽 ， 察 组腹 痛 腹 泻 、 流 性 食 管 炎 、 倾 倒 ” 合 征 、 重 血 血 观 反 “ 综 营养 障碍 并发 症 改 良空肠 间置 代 胃术 消化 道 重 建 临床 效果 明显 ， 后 良好 ， 预 值得 临
术治疗 ， 首先在距离屈 氏韧带下 ４ ５ ｍ 处做空肠 和食管端 均有统计学意义 （ ００ ） Ｐ＜ ．５ 。
表 １ 观 察 组 和 对照 组 重 建 时 间 、 中 出血 量 、 清 总蛋 白、 清 白蛋 白 的 比较 术 血 血
３ 讨 论
了营养的吸收 。本研究通过食管空肠 吻合 、 空肠空肠侧侧 吻合
【 关键词 】 胃癌 ； 全 胃切除 ； 消化道 重建术式
胃癌是 消 化系 统 常见 的肿 瘤 之 一 ， 治疗 的 主要 方 法 是手 术 其
切 除 ， 但是 全 胃切 除 后产 生 的摄 食 减少 、 谢 障碍 及 消 化道 功 代
侧 吻合 ， 然后 在 空 肠 输 入 袢 和输 出袢 之 间 作侧 侧 吻 合 。 观察 组 ： 采用 改 良 空 肠 间 置 代 胃 术 治 疗 ， 距 离 Ｔｅｔ 带 １ ｍ 和 在 ｒｉ ｚ韧 ５ｃ ６ ｍ的空 肠 作 吻 合 ， 成 了长 度 约 为 ５ ｍ 的 空 肠 袢 ， 袢 中 ５ｃ 形 ０ｃ 将
能 障 碍甚 至反 流 性 胃炎 等术 后 问题 ， 直是 普 外 科 研 究 的 热点 问 一 题 。本研 究 通过 对笔 者 所 在 医 院 收 治 的 胃癌 全 胃切 除 不 同 消 化 道重 建术 式 术后 临 床疗 效 的进 行 观察 和分 析 ， 报告 如 下 。 现
１ 资 料 与 方法
胃切除术后的消化道重建方式简介
2021/10/10
9
• Duodenal passage with pouch—reconstruction with both preservation of the duodenal passage and enteric pouch—eg, jejunal interposition pouch, jejunal double tract, and the Ulm pouch
2021/10/10
5
远端切除术后常用消化道重建方式
•Billroth-Ⅰ式吻合的优缺点： 优点：符合生理结构 缺点：吻合口有张力容易发生瘘
•Billroth-Ⅱ式吻合的优缺点： 优点：吻合口瘘发生率低 缺点：输入袢综合症 （改良为布朗吻合）
•Roux-en-Y吻合的优缺点： 优点：吻合口瘘发生率低 缺点：滞留综合症（改良为Uncut Roux-en-Y吻合）
8
全胃切除术后常用的消化道重建方式
• Duodenal passage and no pouch—reconstruction with preservation of the duodenal passage but no pouch formation—eg, jejunal interposition
2021/10/10
6
全胃切除术后常用的消化道重建方式
2021/10/10
7
全胃切除术后常用的消化道重建方式
•是否保留十二指肠通路 •是否制作空肠储袋
•保留十二指肠通道： 延长了手术时间，对生活质量改善的效果尚不明确。
•制作空肠储袋： 短期改善术后患者进食量和生活质量，长期无明显差异。
2021/10/10
• No duodenaon without preservation of the duodenal passage but includes construction of pouch—eg, Rouxen-Y with pouch, aboral pouch, or S pouch
腹腔镜胃切除术后消化道重建方式研究进展
腹腔镜胃切除术后消化道重建方式研究进展摘要腹腔镜胃切除术后消化道重建直接影响病人短期恢复及长期生存质量，是胃癌微创外科领域讨论的热点和难点。
无论实施何种胃切除术，术者均不可避免地需要选择合理的消化道重建方式。
因此，确保消化道重建的安全、降低吻合口相关短期和长期并发症，对改善病人预后及生存质量具有积极而深远的意义。
腹腔镜胃切除术后化道重建方式与传统的开放手术相比，在远端胃切除、近端胃切除和全胃切除术中均有其特有的消化道重建方式。
各类重建方式孰优孰劣仍然需要高级别研究证据来证实。
在临床实践中，术者须根据病人实际情况，结合术者腹腔镜操作经验，选择安全、有效、合理的消化道重建方式。
自30年前日本Kitano等[1]首次报道腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌以来，以腹腔镜手术为代表的微创技术已然成为胃癌外科的重要治疗手段[2]。
腹腔镜胃癌手术的关键步骤包括淋巴结清扫和消化道重建，前者通过国内外学者多年的临床探索和实践，已经基本达成临床共识；但对千消化道重建方式，则在腹腔镜技术发展和器械进步的推动下，发展出了很多与传统开放手术不尽相同的重建方式，因此，本文拟就腹腔镜胃切除术后消化道重建方法及其相应优缺点，通过最近研究进展，结合自身临床经验作一综述。
1 腹腔镜胃切除术后消化道重建的主要方式和原则腹腔镜胃切除术主要包括腹腔镜远端胃切除术、近端胃切除术、全胃切除术和保留幽门的胃切除术等。
因此，按手术方式划分其相应的消化道重建方式主要有：（1)远端胃切除术。
包括Billroth I式、压llr o th II式（或加Br aun吻合）、Roux-e n-Y吻合（或非离断式）等。
(2)近端胃切除术。
包括食管胃吻合(e sop h agoga s tr o s t omy,EG)、间置空肠和双通道吻合(dou bl e tr a ct r e c ons tr u cti on,DTR)。
（3)全胃切除术。
包括食管空肠Roux-e n-Y吻合、空肠间置、双通道吻合等。
全胃切除术后三种消化道重建方式预防反流性食管炎的效果比较
简称Ｒ ｅ ４ 例 。 Ｙ ）１
１３ 评价 指标 ．
术后 一 年 三组 病 人 的生 活 质量 状 况见 表２ 。每
餐进食量 达到术 前７ ％以上 的以Ｒ Ｐ 例数最 多； ５ Ｙ组 食 管反 流及 营 养不 良的 发生 率从 高 到 低依 次 为 Ｂａ ｎ ｒｕ 组 、 Ｙ组 和Ｒ Ｐ ， 计学 差异 显 著 ； 期饱 足感 以 Ｒ Ｙ 组 统 早
Ｄ ｅ２ ｏ ｅ ．０ ８
全 胃切除术后 三种消化道重建方式 预防反流性食管炎的效果比较
张 炜， 崔洪尊 ， 金 德， 猛 ， 宋 嵇振岭
泰州 ２５ｏ） ２ ３ ｏ 统 计 分 析２ ０ — ０７ ０２ ２ ０ 年 （ 州 大 学 附属 泰 州普 济 医 院普 外 科 ，江苏 扬 【 要】目的 摘
重 恢 复和 血 浆总 蛋 白水平 Ｒ 和 Ｙ
形 代 胃术 。
Ｂａｎ 存 在严 重 的食 管 反流 ，Ｙ和 Ｒ Ｐ 建 则有 较 强 的抗 反 流 作 ｒｕ 组 Ｒ Ｙ重
Ｂａｎ 合术 后 食 管 反流 严重 、 ｒｕ吻 营养 状 况较 差 ； Ｒ 而 Ｙ
用 ， Ｙ 组 饮 食 限制 少 、 餐 早 期 饱 足感 发 生 少； ＲＰ 进 术后 半 年时 无 瘤 生存 患 者 的 营 养 状 况三 组 无差 异 ， １ 以后 体 而 年 两组 优 于Ｂａｎ 。结论 ｒｕ组
表１ 三种 消 化 道重 建 术 后半 年 血 浆蛋 白及体 重 下 降情 况
１ 资料 与方 法
１１ 研 究 对 象 ．
２ ０ — Ｏ ７ 我科 室行 全 胃切 除术 的 胃癌 患 者 ｏ２ ２ ｏ 年 ９ 例 ， ３ ， ３ ， 龄 ２ ￣ ４ （ 均 ５ －岁 ） ６ 男５ 例 女４ 例 年 ９８岁 平 ４３ 。
１３ 评价 指标 ．
术后 一 年 三组 病 人 的生 活 质量 状 况见 表２ 。每
餐进食量 达到术 前７ ％以上 的以Ｒ Ｐ 例数最 多； ５ Ｙ组 食 管反 流及 营 养不 良的 发生 率从 高 到 低依 次 为 Ｂａ ｎ ｒｕ 组 、 Ｙ组 和Ｒ Ｐ ， 计学 差异 显 著 ； 期饱 足感 以 Ｒ Ｙ 组 统 早
Ｄ ｅ２ ｏ ｅ ．０ ８
全 胃切除术后 三种消化道重建方式 预防反流性食管炎的效果比较
张 炜， 崔洪尊 ， 金 德， 猛 ， 宋 嵇振岭
泰州 ２５ｏ） ２ ３ ｏ 统 计 分 析２ ０ — ０７ ０２ ２ ０ 年 （ 州 大 学 附属 泰 州普 济 医 院普 外 科 ，江苏 扬 【 要】目的 摘
重 恢 复和 血 浆总 蛋 白水平 Ｒ 和 Ｙ
形 代 胃术 。
Ｂａｎ 存 在严 重 的食 管 反流 ，Ｙ和 Ｒ Ｐ 建 则有 较 强 的抗 反 流 作 ｒｕ 组 Ｒ Ｙ重
Ｂａｎ 合术 后 食 管 反流 严重 、 ｒｕ吻 营养 状 况较 差 ； Ｒ 而 Ｙ
用 ， Ｙ 组 饮 食 限制 少 、 餐 早 期 饱 足感 发 生 少； ＲＰ 进 术后 半 年时 无 瘤 生存 患 者 的 营 养 状 况三 组 无差 异 ， １ 以后 体 而 年 两组 优 于Ｂａｎ 。结论 ｒｕ组
表１ 三种 消 化 道重 建 术 后半 年 血 浆蛋 白及体 重 下 降情 况
１ 资料 与方 法
１１ 研 究 对 象 ．
２ ０ — Ｏ ７ 我科 室行 全 胃切 除术 的 胃癌 患 者 ｏ２ ２ ｏ 年 ９ 例 ， ３ ， ３ ， 龄 ２ ￣ ４ （ 均 ５ －岁 ） ６ 男５ 例 女４ 例 年 ９８岁 平 ４３ 。
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胃切除术后消化道重 建技术专家共识 （2014）
普通外科 2016-06-07
完整ppt
1
1、概述 2、技术要点和并发症处理
完整ppt
2
1 概述
1.1胃肠重建的基本原则
（ 1）安全第一（吻合部位的血运佳、张力低、 尽量少的吻合口数量）；
（ 2）具有食物贮存、排出的功能并且有防止反 流性胃、食管炎的功能，尽量利用生理路径；
吻合口出血：吻合前检查黏膜下有无活动性出血，必要时 缝扎。缝合食胃前壁时，检查后壁有无出血点，必要时加 缝。前壁吻合完毕后，也应检查。机械吻合完成后检查吻 合口有无出血。术后胃管内新鲜血液，可经胃管注入去甲 肾上腺素和冰盐水；若无效，行内镜检查，有明确出血点 内镜下止血。
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12
吻合口漏 ： 完成吻合后，应立即检查上下吻合环是否完整。若不完整
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10
吻合的陷阱与对策
（ 1）吻合器大小合适：研究显示，食管与胃肠吻合时使 用 25 mm 的吻合器能降低术后并发症的发生率。但这不 是绝对的，术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号。
（ 2）食管无浆膜且肌层纵行，运针应对食管轴斜缝；全 层缝合要保证黏膜及黏膜 下层缝全，结扎时力度适中， 防止割裂；浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。
（ 2）胃切除范 围：在病变远侧的2~5cm以上切断胃小 弯侧，在胃短血管和胃网膜左血管之间切断胃大 弯侧。
（ 3）食管切除范围：一般切除距离贲门 2~3cm左右食管。 但是，也要根据肿瘤位置来具体决定，保证肿瘤的根治性 切除。
（ 4）手工缝合：推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧。
（ 5）机械吻合：①食管断端置入吻合器钉砧头（ 25 mm），荷包线固定；②残胃前壁切开置入吻合 器，吻合 器的尖端在残胃小弯侧内2 cm，断端2 cm 处贯穿与食管 钉砧头连接。③关闭吻合器的残胃前壁切 口；④加固食 管胃吻合口浆肌层。
完整ppt
7
1.3.1手工吻合的组织愈合
1、力学愈合期：依 赖于缝合线的张力，此期呈现缝合线的 炎性反应，中性细胞的炎性浸润显著。 2、组织学愈合期：3~5d吻合部位的成纤维细胞增殖，毛细 血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性细 胞、水肿减退， 黏膜上皮新生，术后约1周初期愈合基本完成。 3、成熟期：进行改建、 重塑。
吻合口狭窄：吻合前应注意胃壁血供，若发现残端颜色发 暗，应果断切除该部分，重新设计吻合口部位。机械吻合 时选择尽可能口径大的吻合器。手工吻合 时，应选择可 吸收缝线减少吻合口炎症发生率。术后尽早开始进食?， 利用食物体积，扩 张吻合口。后期吻合口狭窄，可通过 内镜下分次球囊扩张。多数可经此治愈，少数需内镜下切 开。
（ 3）尽量保证术后内镜检查的可行 性（包括残 胃、胆道、胰的检查）。
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3
1.2胃切除术后常用的吻合方法
常用的吻合方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。
缝合方法有手工缝合和机械吻合。
手工缝合：浆膜对合缝合：代表为Albert-Lembert （全层、浆肌层缝合）法。断端对合缝合法主要有 Gambee法， Jourdan 法、 Olsen 法 和层层缝合 法。
或怀疑吻合口漏时，应用肠 钳夹闭吻合口远端胃腔后， 经胃管注入美兰，检 查吻合口有无蓝色渗出，可疑处加 固缝合，并妥善放置引流。必要时可放置空肠营养管，以 利术后营养支持。 术后吻合口漏：禁食，给予生长抑素减少胃肠液分泌，同 时加强营养支持。给予抗感染药物。若引流通畅，即可 等待漏口愈合。若引流不畅，局部积液，应在B 超或CT 引导下穿刺脓腔引流。若仍不能改善， 则必须行外科引 流。
环形吻合器吻合法（ Circular stapler 法）： 消化管的一方 断端插入钉钻头，另一方用 Circular stapler 插 入、吻合的方法。
Overlap 法、 side-to-side 吻合 法：两个消 化管的一方侧壁或断端开小孔，另一 方消化 管侧壁开小孔插入直线切割吻合器侧侧吻 合， 共通孔手缝或自动吻合器关闭。
1.3.2机械吻合的组织愈合
1、初期：吻合器会造成组织压榨、血管网络破坏、引起微小 循环障碍。 2、 5~7d：随着夹置的 浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管 再生，跨越吻合口的血运再建，而由炎症期过渡到 纤维化 期、成熟期。 3、约3周完成血管网络的重建和 恢复胃肠壁各层的连续性。
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8
2、技术要点和并发症 的防治
2.1近端胃切除 食管胃吻合方式有端端吻合、端侧吻合。
端端吻合：推荐胃大弯侧断端与食管吻合， 优势是可以保留大弯血管，局部血运良好， 无张力；
端侧吻合：推荐食管与胃前壁吻合，具有 良好预防反流效应。
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9
技术要点
（ 1）充分游离食管下段， 注意保留迷走神经，关键是找 到膈食管筋膜和食r stapler 法
side-to-side 吻合 法
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6
1.3 胃肠道吻合部位的组织愈合
力学愈合期，组织学愈合期和 成熟期。 胃肠道吻合部位的愈合主要在黏膜下层进
行=富含血管、淋巴管网，血流量丰富及大 量胶原蛋白。 黏膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成， 固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈 合。
（ 3）防止反流的技术处 理： His 角和假穹窿的成形；保 留膈肌食管韧 带；膈肌脚的固定；保留迷走神经；不做 幽门成 形。
（ 4）防止胃管被缝扎。在切断食管前，应将 胃管退回至 食管近端，待吻合结束后，再将胃管 伸入，放置吻合口 下方10~15 cm 处。
完整ppt
11
并发症的预防与处理
完整ppt
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2.2 远端胃切除
基于目前的几项大型Ⅲ期临 床研究结果和Meta 分析结果， 达成共识 ： （ 1）Roux-en-Y 吻合远期效果优于传统B-Ⅰ式和B-Ⅱ式 吻合。胃良性肿瘤或者早期胃癌，建议行Roux-en-Y 吻合； 而对于进展期胃癌，建议行B-Ⅱ式吻合。肿瘤较小的胃窦 癌，可考虑行B-Ⅰ式吻 合，否则建议行B- Ⅱ式加Braun 吻合或者Roux-en-Y 吻合。 （ 2）合并糖尿病的胃癌，建议行B-Ⅱ式或Roux-en-Y 吻 合，有利于糖尿病的控制。 （ 3）推荐吻合器进行消化道重建：降低手术并发症 发生 率，节省手术时间，利于病人恢复。
机械缝合 ：功能性端端吻合（ functional end-toend anastomosis， FEEA）、端端三角吻合、环 形吻合器吻合法（ Circular stapler 法）、 side-toside 吻合法等。
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FEEA ：两个消化管断端开小孔，插入直 线 缝合器，消化管侧壁之间的缝合器缝合， 共 通孔用缝线缝合或吻合器闭锁。
普通外科 2016-06-07
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1、概述 2、技术要点和并发症处理
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1 概述
1.1胃肠重建的基本原则
（ 1）安全第一（吻合部位的血运佳、张力低、 尽量少的吻合口数量）；
（ 2）具有食物贮存、排出的功能并且有防止反 流性胃、食管炎的功能，尽量利用生理路径；
吻合口出血：吻合前检查黏膜下有无活动性出血，必要时 缝扎。缝合食胃前壁时，检查后壁有无出血点，必要时加 缝。前壁吻合完毕后，也应检查。机械吻合完成后检查吻 合口有无出血。术后胃管内新鲜血液，可经胃管注入去甲 肾上腺素和冰盐水；若无效，行内镜检查，有明确出血点 内镜下止血。
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吻合口漏 ： 完成吻合后，应立即检查上下吻合环是否完整。若不完整
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吻合的陷阱与对策
（ 1）吻合器大小合适：研究显示，食管与胃肠吻合时使 用 25 mm 的吻合器能降低术后并发症的发生率。但这不 是绝对的，术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号。
（ 2）食管无浆膜且肌层纵行，运针应对食管轴斜缝；全 层缝合要保证黏膜及黏膜 下层缝全，结扎时力度适中， 防止割裂；浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。
（ 2）胃切除范 围：在病变远侧的2~5cm以上切断胃小 弯侧，在胃短血管和胃网膜左血管之间切断胃大 弯侧。
（ 3）食管切除范围：一般切除距离贲门 2~3cm左右食管。 但是，也要根据肿瘤位置来具体决定，保证肿瘤的根治性 切除。
（ 4）手工缝合：推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧。
（ 5）机械吻合：①食管断端置入吻合器钉砧头（ 25 mm），荷包线固定；②残胃前壁切开置入吻合 器，吻合 器的尖端在残胃小弯侧内2 cm，断端2 cm 处贯穿与食管 钉砧头连接。③关闭吻合器的残胃前壁切 口；④加固食 管胃吻合口浆肌层。
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1.3.1手工吻合的组织愈合
1、力学愈合期：依 赖于缝合线的张力，此期呈现缝合线的 炎性反应，中性细胞的炎性浸润显著。 2、组织学愈合期：3~5d吻合部位的成纤维细胞增殖，毛细 血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性细 胞、水肿减退， 黏膜上皮新生，术后约1周初期愈合基本完成。 3、成熟期：进行改建、 重塑。
吻合口狭窄：吻合前应注意胃壁血供，若发现残端颜色发 暗，应果断切除该部分，重新设计吻合口部位。机械吻合 时选择尽可能口径大的吻合器。手工吻合 时，应选择可 吸收缝线减少吻合口炎症发生率。术后尽早开始进食?， 利用食物体积，扩 张吻合口。后期吻合口狭窄，可通过 内镜下分次球囊扩张。多数可经此治愈，少数需内镜下切 开。
（ 3）尽量保证术后内镜检查的可行 性（包括残 胃、胆道、胰的检查）。
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1.2胃切除术后常用的吻合方法
常用的吻合方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。
缝合方法有手工缝合和机械吻合。
手工缝合：浆膜对合缝合：代表为Albert-Lembert （全层、浆肌层缝合）法。断端对合缝合法主要有 Gambee法， Jourdan 法、 Olsen 法 和层层缝合 法。
或怀疑吻合口漏时，应用肠 钳夹闭吻合口远端胃腔后， 经胃管注入美兰，检 查吻合口有无蓝色渗出，可疑处加 固缝合，并妥善放置引流。必要时可放置空肠营养管，以 利术后营养支持。 术后吻合口漏：禁食，给予生长抑素减少胃肠液分泌，同 时加强营养支持。给予抗感染药物。若引流通畅，即可 等待漏口愈合。若引流不畅，局部积液，应在B 超或CT 引导下穿刺脓腔引流。若仍不能改善， 则必须行外科引 流。
环形吻合器吻合法（ Circular stapler 法）： 消化管的一方 断端插入钉钻头，另一方用 Circular stapler 插 入、吻合的方法。
Overlap 法、 side-to-side 吻合 法：两个消 化管的一方侧壁或断端开小孔，另一 方消化 管侧壁开小孔插入直线切割吻合器侧侧吻 合， 共通孔手缝或自动吻合器关闭。
1.3.2机械吻合的组织愈合
1、初期：吻合器会造成组织压榨、血管网络破坏、引起微小 循环障碍。 2、 5~7d：随着夹置的 浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管 再生，跨越吻合口的血运再建，而由炎症期过渡到 纤维化 期、成熟期。 3、约3周完成血管网络的重建和 恢复胃肠壁各层的连续性。
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2、技术要点和并发症 的防治
2.1近端胃切除 食管胃吻合方式有端端吻合、端侧吻合。
端端吻合：推荐胃大弯侧断端与食管吻合， 优势是可以保留大弯血管，局部血运良好， 无张力；
端侧吻合：推荐食管与胃前壁吻合，具有 良好预防反流效应。
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技术要点
（ 1）充分游离食管下段， 注意保留迷走神经，关键是找 到膈食管筋膜和食r stapler 法
side-to-side 吻合 法
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1.3 胃肠道吻合部位的组织愈合
力学愈合期，组织学愈合期和 成熟期。 胃肠道吻合部位的愈合主要在黏膜下层进
行=富含血管、淋巴管网，血流量丰富及大 量胶原蛋白。 黏膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成， 固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈 合。
（ 3）防止反流的技术处 理： His 角和假穹窿的成形；保 留膈肌食管韧 带；膈肌脚的固定；保留迷走神经；不做 幽门成 形。
（ 4）防止胃管被缝扎。在切断食管前，应将 胃管退回至 食管近端，待吻合结束后，再将胃管 伸入，放置吻合口 下方10~15 cm 处。
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并发症的预防与处理
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2.2 远端胃切除
基于目前的几项大型Ⅲ期临 床研究结果和Meta 分析结果， 达成共识 ： （ 1）Roux-en-Y 吻合远期效果优于传统B-Ⅰ式和B-Ⅱ式 吻合。胃良性肿瘤或者早期胃癌，建议行Roux-en-Y 吻合； 而对于进展期胃癌，建议行B-Ⅱ式吻合。肿瘤较小的胃窦 癌，可考虑行B-Ⅰ式吻 合，否则建议行B- Ⅱ式加Braun 吻合或者Roux-en-Y 吻合。 （ 2）合并糖尿病的胃癌，建议行B-Ⅱ式或Roux-en-Y 吻 合，有利于糖尿病的控制。 （ 3）推荐吻合器进行消化道重建：降低手术并发症 发生 率，节省手术时间，利于病人恢复。
机械缝合 ：功能性端端吻合（ functional end-toend anastomosis， FEEA）、端端三角吻合、环 形吻合器吻合法（ Circular stapler 法）、 side-toside 吻合法等。
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FEEA ：两个消化管断端开小孔，插入直 线 缝合器，消化管侧壁之间的缝合器缝合， 共 通孔用缝线缝合或吻合器闭锁。