2020年近端胃切除消化道重建中国专家共识(全文)
最新：保留功能胃切除术在胃癌根治术中的研究进展
最新：保留功能胃切除术在胃癌根治术中的研究进展摘要随着健康理念普及和胃镜检查技术的进步,我国早期胃癌确诊比例呈逐年上升趋势。
早期胃癌具有良好的预后和长期生存时间，提高早期胃癌患者的术后生命质量成为胃癌研究的重点方向之一。
因此，在保证肿瘤根治的前提下，以提高患者生命质量为目的保留功能胃切除术成为早期胃癌治疗的热点议题。
近年来，随着对胃癌淋巴结转移规律研究的深入，保留功能胃切除术的应用范围已逐渐向进展期胃癌拓展。
保留功能的胃切除术包括节段胃切除术、近端胃切除术和局部胃切除术。
笔者围绕近年来保留功能胃切除术的国内外重要研究进展以及笔者团队实践经验进行归纳和总结，期望为临床外科医师开展保留功能胃切除术提供参考。
关键词胃肿瘤；保功能；胃切除术；吻合方式；并发症；生命质量保留功能胃切除术(functionpreservinggastrectomy,FPG)最早起源于胃溃疡的外科治疗。
20世纪50年代，NissenH】首次尝试使用一种保留胃窦、幽门的节段胃切除术治疗高位胃恶性病变。
此后，日本和韩国学者开始应用FPG治疗早期胃癌。
早期胃癌具有良好预后和长期生存，提高早期胃癌患者术后生命质量成为胃癌研究的重点方向之一。
因此，在保证肿瘤根治的前提下，以提高患者生命质量为目的FPG逐渐成为早期胃癌治疗的热点议题。
近年来，随着对胃癌淋巴结转移规律研究的深入，FPG的应用范围已逐渐向进展期胃癌拓展。
FPG包括近端胃切除术、节段胃切除术和局部胃切除术等"I。
笔者结合近年来国内外重要研究进展与笔者团队的实践经验，深入探讨FPG应用价值和优劣，期望为临床外科医师开展FPG提供参考。
一、节段胃切除术节段胃切除术是同时保留胃幽门及贲门的小范围胃环周切除术，其中最具代表性的是保留幽门胃切除术(py1ori-preservinggastrectomy,PPG)。
PPG是指保留包括胃上部1/3和幽门及部分胃窦的胃切除术。
PPG适应证为术前评估为cT1N0期，肿瘤位于胃中段1/3早期胃癌，肿瘤远端边缘距幽门距离＞4cm(肿瘤下缘距离下切缘2cm,下切缘距离幽门管≥2cm)【3】。
胃切除术并消化道重建的手术编码分析
胃切除术并消化道重建的手术编码分析作者：李津华辛子艺来源：《医学信息》2020年第04期摘要：胃切除术并消化道重建方式多种多样，在国际疾病分类ICD-9-CM-3手术与操作分类体系中对该类手术虽有对应的分类及编码，但不够详细与全面。
本文搜集和整理相关资料，选取常见的具有代表性的术式进行总结，分析不同术式的临床操作方法、技术要点、差异性与特异性，厘清手术编码思路和查找方法，探讨更合理、精准的分类方法，以期完成对该类手术的编码工作，满足临床的科研、教学和检索需求。
关键词：胃切除术;消化道重建;ICD-9-CM-3手术编码中图分类号：R735.2 ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 文献标识码：B ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.005文章編号：1006-1959（2020）04-0015-02Abstract：There are various methods for gastrectomy and reconstruction of the digestive tract. Although there is a corresponding classification and coding for this type of surgery in the International Disease Classification ICD-9-CM-3 surgery and operation classification system， it is not detailed and comprehensive. This article collects and organizes relevant data， selects common and representative surgical methods to summarize， analyzes the clinical operation methods， technical points， differences and specificities of different surgical methods， clarifies surgical coding ideas and search methods， and explores more reasonable and accurate. Classification method， in order to complete the coding of this type of surgery， to meet the needs of clinical research， teaching and retrieval.Key words：Gastrectomy;Gastrointestinal reconstruction;ICD-9-CM-3 surgical code胃切除手术目前广泛应用于胃部实体性肿瘤、急重症胃十二指肠溃疡、胃穿孔、胃出血等多种胃部疾病的姑息性或根治性治疗。
完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南(最全版)
完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南（最全版）1994年，日本Kitano等［1］报道了首例针对早期胃癌的腹腔镜辅助远端胃切除术。
20余年以来，随着腹腔镜器械的进步及腹腔镜外科技术的发展，尤其是腹腔镜下胃肠道吻合技术的进步，腹腔镜胃癌手术逐渐由腹腔镜辅助向完全腹腔镜转变趋势。
已有证据证明，与腹腔镜辅助胃癌根治术相比，完全腹腔镜胃癌根治术能够在全腹腔镜状态下完成肿瘤学要求的淋巴结清扫，而且能安全地完成消化道重建，降低手术创伤，减少对切口长度的依赖，特别是对于位置较高、肋弓较窄及肥胖病人优势更趋明显，但对手术技术有更高的要求。
完全腹腔镜胃癌手术主要包括远端胃大部切除术、近端胃大部切除术和全胃切除术等标准术式，以及胃节段切除术、保留幽门远端胃切除术等缩小手术术式；消化道重建方式主要有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式和Roux-en-Y吻合，另外，还有其他众多的重建方式都是在此基础上演变而来。
目前，完全腹腔镜下消化道重建常用的方式有使用食管空肠管型或圆型吻合器的端侧吻合法（反穿刺法、Orvil法）和使用直线切割闭合器的三角吻合法、功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，FEEA）法、Overlap 法和π型吻合法。
为指导临床外科医生规范化开展完全腹腔镜胃癌手术，中华医学会外科学分会胃肠外科学组、腹腔镜与内镜外科学组和中国抗癌协会胃癌专业委员会组织该领域部分专家制定本共识及指南。
另外，完全腹腔镜胃癌手术目前尚无明确定义，本共识及指南认为，完全腹腔镜胃癌手术是指胃切除、淋巴结清扫以及消化道重建等手术步骤均在腹腔镜直视下完成的胃癌手术。
1.1 完全腹腔镜胃癌手术适应证和禁忌证完全腹腔镜胃癌手术应根据不同肿瘤部位、肿瘤分期选择不同的手术方式。
基本原则与开放手术相同，详见日本《胃癌治疗指南》［2］。
完全腹腔镜胃癌手术适用于早期病人，进展期胃癌可作为探索性研究开展。
近端胃大部切除后两种消化道重建术式的比较
Ｔｈｅ ｃｏｍ ｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｗｏ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｍ ｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ａｌｉｍｅｎｔａｒｙ ｃａｎａｌ ｆｏｒ ｐｒｏｘｉｍ ａｌ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍ ｙ
ⅣＧ Ｘｉａｎｇ—ｈｕｉ， ⅣＧ Ｈａｉ－ｚｈｏｎｇ，Ｌ ｉ—ｃｈｅｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｎｔｏｌｏｇｙ，Ｌａｎｚｈｏｕ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，
Ｌａｎｚｈｏｕ Ｃｏｍｍａｎｄ，Ｐ ，Ｌａｎｚｈｏｕ ７３００５０，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｉｄｅａｌ ｄｉｇｅｓｔｉｖｅ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｏｆ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈ－
【Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ】 Ｇａｓｔｒｉｃ ｔｕｍｏｒ； Ｄｉｇｅｓｔｉｖｅ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ； Ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ； Ｐｒｏｘｉｍａｌ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ
近端 胃癌 指 原 发 于 胃食 管 连 接 部 及 胃底 区域 （Ｃ区 ）胃癌 ，近 年来 其 在 胃癌 中 的 比例 有 所 增 加 … 。对 于病 期 较 早 的患 者 可 选 择 根 治 性 近 端 胃 大部 切除 术 ，切 除后 消化 道重 建 的术式 虽 然有 多种 ， 但通 常采 用 的术式 为食 管残 胃前 壁端 侧 吻合 和食 管 残 胃间空肠 间置术 两种 ，两 种术式各 有其 优缺点 。 我们对 １４５例近端 胃癌行根治性近端 胃大部分切除 后采 用两 种 消化道 重 建 术 进 行 了 观 察 ，以探讨 近 端 胃癌行近端 胃大部切除后理想的消化道重建方式 。
全胃切除术后2种消化道重建术式的比较
１２ 手 术 方 式 ．
２２ ． ２组术后 ６个 月较术前 营养状 况 变化 比较
术后 ６个 月 血 浆 总 蛋 白 、 白蛋 白水 平 变化 ， Ｒ ｕ －ｎＹ组均 升高 。而 Ｌ ｈｙ组分别 降低 ， ｏ ｘｅ — ａｅ 差异 有统 计学意 义 （ Ｐ＜０ ０ ） ． ５ 。２组 血 红蛋 白水 平均 出现 下降 ， 但差 异 无 统 计 学 意 义 （ Ｐ＞０ ０ ） ．５ 。见
样本 均数 比较 的 ｔ 检验 ， 性 资料 用 检 验 。Ｐ 定
＜Ｏ ０ ．５为差异 有统计 学意 义 。
全 胃切 除患 者共 ７ ６例 ， 中男 ４ 其 ９例 ， ２ 女 ７ 例， 年龄 ４ ～７ ０ ２岁 ， 平均 ５ 岁 。均 为术前 胃癌确 ５ 诊 病例 。病 变部 位 ： 胃底 及 贲 门癌 ４ ７例 ， 胃体 癌
ｌ ， 胃癌 ９例 ， 胃癌 ５例 。病 理 类 型 ： 状 ５例 全 残 管 腺癌 １ ７例 ， 低分 化腺 癌 ４ 例 ， １ 黏液 腺癌 １ 例 ， １ 印 戒细胞癌 ７例 。７ ６例均行 胃癌 根 治术 （ 胃切 除 全
２ 结
果
２ １ ２组 术后 ６个 月体 重 下降 比较 ．
术后 ６个 月 ，Ｌｈ ｙ 体 重平 均下 降 （４ １ ａｅ 组 １ ．８
义（ Ｐ＜０Ｏ ） ．５ 。而 ２组术 后 ６个 月进 食量 、 烧心 、
腹泻及倾 倒综 合 征 情 况 比较 ， 异无 统计 学 意义 差
（ Ｐ＞０ Ｏ ）Ｐ＞０ ０ ） ．５ （ ．５ 。见表 ２ 。
观 察患者术 后 ６ 月 的腹 胀 、 泻 、 个 腹 返流性食
管炎和倾倒综 合 征情 况 ， 以及 术 前术 后 ６个 月体 重、 血红蛋 白和总蛋 白的变化 。根据 上述资料 ， 判
胃癌全胃切除术后消化道重建方式的临床研究
３ 讨 论
全 胃切 除 术 后 胃功 能 丧失 ， 去 胃 的贮 存 食 物 、 动 混 合 失 蠕
１ 资 料 与 方 法
及 规 律 向十 二 指 肠 排 放 食 物 、 械 运 动 以 及 多 种 胃肠 激 素 的 机
１１ 一 般 资 料 ： 择我 院 ２ ０ ． 选 ０ ７年 ３月 ～ ０ ９年 １ 我 院收 ２０ Ｏ月 治 的 胃癌 全 胃 切 除 术 患 者 ６ ６例 ， 前 、 后 均 经 病 理 证 实 为 术 术 胃癌 。其 中 男 ３ ８例 ， ２ 女 ８例 ， 龄 ３ 年 ７—７ ９岁 ， 均 （ ７ ３ 平 ５ ． １． ） 。肿 瘤 的部 位 ： 门及 胃 体 区 １ ３５ 岁 贲 ８例 ， 胃体 区 １ ６例 ， 胃 体 及 胃窦 区 ２ ４例 ， 犯 胃 ３区 者 ７例 ； 分 化 腺 癌 ６例 ， 侵 高 中分 化腺 癌 １ ３例 ， 分 化 腺 癌 ２ 低 ９例 ， 液 腺 癌 ｌ 黏 ０例 ， 戒 细 胞 癌 印 ８例 ； 床 Ⅱ期 ８例 ，Ｉ 临 Ｈａ期 ３ ７例 ， ｍｂ期 １ ８例 ， Ⅳ期 ３例 。随
发症发生率较低 ， 患者营养状况较好 ， 是全 胃切除 术后理想 的
可 选 择 的 消 化 道 重建 术 式 ，
４ 参 考 文 献
２ 结 果
［ ］ 尹 浩然 ．从 术 式 演 变 谈 全 胃切 除 术 后 消 化 道 重 建 的 原 １
将 术 后 ３个 月 随 访 资 料进 行对 比 ， 倒综 合 征 Ａ组 发生 倾
建 。该 吻 合 口距 食 管 ４ ４ ｍ。 Ｂ组 行 Ｐ形 空 肠 袢 空 肠 食 ０～ ５ｃ
Ｙ术式将食管吻合的一段肠 袢做成 “ ” Ｐ 形储存袋增加容 量 ，
延缓食物进入肠道 的时 间， 减少倾 倒综 合征 的发生 。同时有
胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识(最全版)
胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识（最全版）关键词胃癌；消化道重建；机械吻合近年来，机械吻合技术逐渐成熟、完善，已成为胃癌手术消化道重建的主要操作手段。
了解、掌握机械吻合的原理、操作规范以及胃癌手术消化道重建的特点等对于胃肠外科医生极为重要。
胃癌根治术是在胃切除术的基础上发展而来。
在行胃切除术时，外科医师曾试图在恢复消化道连续性的基础上重建胃的生理功能，但始终未能探索出绝对理想的重建方式，多种方式并存的现状也说明没有一种重建方式具有绝对优势［1］。
对于胃癌手术，延长病人生存时间是手术的主要目的，任何完美的消化道重建都必须在获得理想预后的前提下才更有意义。
因此，胃癌手术消化道重建还必须考虑癌肿对机体的影响：对于早期胃癌或恶性程度较低、进展程度偏早等预计手术效果较好者，可以同良性病的手术一样，在恢复消化道连续性的基础上尽量重建胃的生理功能；对于恶性程度偏高、进展程度较重等预计复发可能性较大者，就应该充分考虑癌肿复发对病人生存时间以及腹腔各脏器的影响，重建方式宜简不宜繁［2-3］；对于手术结果明确为R2（肉眼癌残留）或不能切除者，则只能尽量恢复消化道的连续性，还必须使重建后的消化道尽量远离残留的癌肿。
机械吻合的标准化保证了吻合操作的高度一致性和可重复性，可以减少人为因素造成的诸如缝合过疏、过密等各种误差［4］。
同时，机械吻合的简单化也使消化道重建的吻合技术易于掌握，减少术者工作量。
机械吻合所使用的各种器械已经可以适合消化道的不同部位、不同吻合口径，可以进行各种形状的吻合操作，甚至有些传统观念中难以完成的操作都可通过机械吻合轻易完成。
包括在腹腔镜手术中，机械吻合也已成为不可缺少的组成部分。
为帮助临床外科医师深刻理解和掌握胃癌手术消化道重建机械吻合的有关理论和技术，中华医学会外科学分会胃肠外科学组、中国抗癌协会胃癌专业委员会特别邀请国内部分专家制定本共识。
1 机械吻合工作原理、常用方法及注意事项机械吻合的工作原理与订书机类似，向组织提供交错排列的缝钉，以机械的方式将拟吻合的胃肠组织压榨、钉合在一起。
近端胃癌根治术后消化道重建方式对比观察
Ｒ ｕ ｅ— ｏ — ｎ Ｙ吻合 ｌ （ ｌ ， 留远端 胃的空肠 间 ２例 图 Ｂ）保
置代 胃术 ３ ８例（ １ ） 图 Ｃ。
和保 留远 端 胃的空肠 间 置代 胃术 ， 其 方式 和 效果 就
加 以分析 。 １ 资 料 与 方 法
留远 端 胃 的空 肠 问 置 代 胃术
１ ． 观察 指 标 ３
术 后 半 年 以问 卷 形式 ，对 体质 量
测 量 及 营 养 指标 的 实验 室 检 测 进行 随访 ， 括 ： 包 自
表 示 ， 据经 对数 转换 后 服 数
时 间 ≥２年 ， 术后 均采 用不 同的 化疗方 案进 行 化疗 ， 在 随访 ６个月～ ２年期 间死 亡病 例纳 入本 研究 ， 行 仅 手术 治疗 及失访 病 例不 纳入 。其 中男 ３ ８例 ，女 ２ ７
例： 年龄 ３ ～ ８岁 ， 均年 龄 ５ － 。病 变部 位 ： ６７ 平 ３４岁 贲 门癌 １ ４例 ， 胃底 癌 １ ７例 ， 胃体 癌 ３ ３例 ， 源 癌 １ 多
或秩 和检验 。
２ 结 果
例 。病 理分 型 ： 腺癌 ６ 例 ， １ 恶性淋 巴瘤 ２例 ， 平滑 肌
肉瘤 ｌ ， 例 间质瘤 １ 。 床分期 ： 期 ６例 ， 例 临 Ｉ Ⅱ期 １ ３
例， Ⅲ期 ２ ４例 ， Ⅳ期 ２ ２例 。 １ ． 手术方 式 在保 证肿 瘤根 治 的前提 下 ． ２ 能保 留
总 的来说 ． 留了远 端 胃的空 肠 间置 代 胃术 在 保
理论 上 ．理 想 的重 建方 式 应满 足 以下 要 求 ： ） １ 保 持 消 化道 连 续 性 ； ） 有 一 定 储 存食 物 的功 能 ， ２具 以避免 无 胃状 态下 食糜 排 空过 快 ； 或尽 量 使 食糜 向 小 肠 呈 梯度 排 空 ， 以保持 胃肠 道 神 经 、 分 泌 的稳 内 态 ： ） 免 或最 大 限度 地减 少反 流 性食 管 炎 等术 后 ３避 并 发症 的发生 ； ） 术操作 简便 ， ４手 容易 推广 。 ¨］ 可概 括 为 ２点 ： ） 物 通过 十二 指 肠 径路 ， 常 认 为 可 １食 通 以使 食 糜 与胆 汁 、 液混 合 ， 利 于食 物 的 消化 吸 胰 有 收 和对残 余小 肠 的刺 激作 用 ． 由于对 脂肪 和 蛋 白质 的消 化吸 收较 好 ， 和铁 的吸 收也 随 之改 善 。２ 贮 钙 ） 袋构建 术 。通过 空肠代 胃术 来使 患者 的进食 量更加 符合 原 有 食量 ， 因此 ， 袋 能 够 提 高 患 者 的 生 活质 贮
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2020年近端胃切除消化道重建中国专家共识（全文）过去40年，食管胃结合部腺癌的发病率显著升高。
美国国家癌症研究所SEER（surveillance，epidemiology and endresults）项目数据显示：食管胃结合部腺癌发病率近35年来增长近2.5倍，约达2/10万[1]。
日本国立癌症中心医院数据显示：从20世纪60年代至21世纪初，食管胃结合部腺癌比率上升了7.3%[2]。
我国一项单中心胃癌外科病例的登记研究发现，在1988—2012年期间，食管胃结合部癌所占比例由22.3%增至35.7%[3]。
对胃上部癌和部分食管胃结合部癌，全胃切除术是临床上惯用的手术方式，其主要原因有二：一是为根治远端胃周可能存在的转移淋巴结；二是为避免出现近端胃切除术后严重的反流性食管炎。
但是，全胃切除术后引起的一系列营养代谢障碍却往往不可避免，这一点在早期胃癌和早期食管胃结合部癌等预后较好的、能够获得长久生存的病例上，显得更为明显[4-6]。
近端胃切除术虽然保留了胃的部分功能，但是破坏了食管胃结合部的解剖结构，丧失了贲门抗反流的功能；同时，保留的幽门一定程度上延缓了胃排空。
所以，近端胃切除术后易出现严重的反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症[7]。
近年来，各种具有抗反流功能的近端胃切除后消化道重建方式的相继问世，使得近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。
随着早期胃癌及食管胃结合部癌发病比例的升高、对淋巴结转移规律认识的深入以及抗反流术式的出现，近端胃切除术逐渐受到临床重视。
针对预计有良好预后的胃上部癌和食管胃结合部癌病例，理想的术式应该是保留远端胃以提高生活质量，选择合理的消化道重建方式以防止反流。
目前，关于各种近端胃切除消化道重建方式的抗反流效果及各种术式的优缺点争议较大，且相关的高级别研究证据和高影响力的文献偏少，公认的理想重建方式尚未建立。
本共识旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点，评价各种术式的抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃切除消化道重建提供指导。
本共识仅聚焦胃癌和SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部癌行近端胃切除后的消化道重建。
一、近端胃切除术的定义近端胃切除术的定义为在满足肿瘤根治的前提下，切除包括贲门在内的部分胃，必须保留幽门[8]。
二、经腹近端胃切除手术适应证标准适应证：早期胃上部癌，切除后保留远端1/2以上的残胃。
因肿瘤出血、高龄等高危因素，行姑息性近端胃切除手术者例外。
根据2018年第5版《日本胃癌治疗指南》，早期胃上部癌，若行R0切除后能保留远端1/2以上残胃者，推荐行近端胃切除术[8]。
日本一项多中心回顾性研究结果显示，对于长径≤4cm的食管胃结合部癌，远端胃周淋巴结转移率极低，可行经腹近端胃切除术[9]。
Yura等[10]报道，T2~3期胃上部癌患者的远端胃周淋巴结转移率非常低，第4d、12a、5和6组淋巴结转移率分别为0.99%、0.006%、0和0，提示T2~3期胃上部癌患者可不清扫第4d、12a、5和6组淋巴结。
但是，目前尚无长径≤4cm食管胃结合部癌和T2~3期胃上部癌患者行近端胃切除术的生存数据，故本共识不作常规推荐，可作为研究性手术开展。
选择近端胃切除术不仅要考虑肿瘤的安全性，还要考虑残胃的功能。
胃具有消化、蠕动、储存等功能，若残胃太小，残胃在食物消化过程中仅能起到通道作用，而不能发挥其功能，而且残胃太小，会增加反流性食管炎等并发症的发生率[11]。
经典的观念认为，近端胃切除术需保留远端1/2以上的残胃[8]。
近年来，双通道吻合、间置空肠等抗反流术式的应用，使切除超过1/2胃的近端胃切除术成为可能[12-13]。
三、近端胃切除消化道重建术式的基本要求近端胃切除术破坏了食管胃结合部解剖防反流结构（包括食管下端括约肌、膈肌食管韧带、His角等），导致相当一部分患者出现不同程度反流性食管炎。
食管胃吻合是近端胃手术应用最早的重建方式。
传统的食管胃后壁吻合缺乏抗反流机制，当平卧或胃内压升高时，胃内容物自由反流。
有研究报道，传统食管胃后壁吻合术后反流性食管炎的发生率高达62%[11，14]。
食管胃前壁吻合术的术式较多，且以抗反流术式出现，各种方式有其优缺点。
食管胃前壁吻合术包括食管胃前壁直接吻合、双肌瓣吻合、管型胃食管吻合和胃食管侧壁吻合（Side overlap吻合）等[15]。
当保留残胃较小时，为防止反流，日本学者首先开始应用间置空肠吻合[16]。
但是，此方式增加了食物潴留的发生率。
此后出现了双通道吻合，该方式具有较好的抗反流作用，且降低了食物潴留的发生率[17]。
文献报道，食管胃吻合的吻合口狭窄发生率高于食管空肠吻合术，这可能是由于不同的组织结构以及十二指肠和胃内容物反流的侵蚀作用[18]。
食管胃吻合术通常应用于有足够的残余胃容积的患者。
若残胃容量不足，术后可出现严重的反流性食管炎[19]。
针对近端胃切除术后反流性食管炎，目前抗反流术式众多；但由于各种术式同时或分别存在抗反流效果的不确定性、吻合口狭窄的可能性以及操作的复杂性等问题，目前尚无公认的最佳吻合方法。
近端胃切除术后消化道重建的理想要求：（1）有一定容量和储存食物功能的残胃或“代胃”器；（2）维持食物通过十二指肠正常生理通道；（3）有效防止胃、十二指肠液逆流入食管；（4）控制胃排空或延缓食物过快进入空肠远端；（5）尽量保留胃十二指肠、近段空肠的分泌、消化及吸收功能；（6）手术操作简单、省时、安全和有效；（7）术后能方便对残胃和十二指肠进行内镜下检查。
四、近端胃切除常用的消化道重建术式技术要点和推荐强度近端胃切除消化道重建术式主要分为三类：食管胃吻合（esophagogastrostomy，EG）、间置空肠和双通道吻合[8，20]。
其证据级别和推荐强度标准见表1。
（一）食管胃吻合食管胃吻合是最经典的近端胃切除消化道重建方式，应用最为广泛。
食管残胃吻合术包括食管胃后壁吻合术、食管胃前壁吻合术以及由此衍生出来的各种抗反流术式。
以下对其逐一进行介绍与评价。
1.食管胃后壁吻合术采用食管下端与胃后壁进行的端侧吻合即为传统的近端胃切除后的消化道重建方法。
重建技术要点：（1）常规清扫淋巴结，横断食管；（2）食管断端置入吻合器抵钉座，荷包线固定；（3）利用断胃的切口置入吻合器，距离残胃顶端3cm处贯穿胃后壁与食管抵钉座连接，施行食管胃端侧吻合术；（4）关闭置入吻合器的切口。
见图1。
评价：该法简单易行，但由于其术后反流性食管炎发生率很高[22-23]，被逐渐弃用。
证据级别：Ⅳ；推荐强度：C；专家推荐率：18.2%2.食管胃前壁吻合术重建技术要点：（1）常规清扫淋巴结，横断食管；（2）食管断端置入吻合器抵钉座，荷包线固定；（3）利用断胃的切口置入吻合器，距离残胃顶端3cm处贯穿胃前壁与食管抵钉座连接，施行食管胃端侧吻合术；（4）关闭置入吻合器的切口；（5）将残胃固定在左右膈肌脚处，重建人工“胃底”；（6）不推荐加做幽门成形术[24-25]。
见图2。
评价：该术式优点是保留了十二指肠通路，且简单安全，尤其适用于对手术耐受力较差的高龄患者以及手术设备和技术条件一般的医院。
保留的残胃顶端形成类似胃底结构，形成His角，有一定的防反流作用。
但是，该术式难以在食管背侧牢固支撑残胃，术后反流性食管炎发生率仍然较高，长期效果受到质疑，应用逐渐减少[26-27]。
证据级别：Ⅳ；推荐强度：C；专家推荐率：57.1%3.管型胃食管吻合Shiraishi等[28]在1998年首次报道了管型胃食管吻合。
该术式在残胃顶端形成类似胃底结构，患者在平卧位时，反流的胃液暂时储存于“胃底”，从而在一定程度上避免直接反流至食管下端。
管型胃切除部分胃窦，从而减少了胃泌素和胃酸的分泌，且管型胃基本保持了胃的解剖结构，较行传统残胃食管吻合患者具有更高的生活质量[24，29]。
重建技术要点：（1）常规清扫淋巴结，横断食管；（2）切除肿瘤，制作管型胃：一般使用直线切割缝合器断胃，从胃角处至胃底体交界大弯、沿胃小弯侧做一与胃大弯平行的曲线（距胃大弯侧3.0-4.0cm），切除贲门、肿瘤及部分胃小弯组织，管型胃的长度一般为20cm左右；（3）胃角处胃小弯组织暂不切断，预留用于插入吻合器；（4）从预留的小切口，插入圆型吻合器，距残胃顶端3.0cm左右前壁穿出，行食管胃端侧吻合，关闭残胃预留置口；（5）如果行腔镜下重建，可选择直线切割缝合器行食管胃吻合：距离管型胃残端6~8cm切开残胃前壁，插入直线切割缝合器，行管型胃食管侧侧吻合；缝合管型胃食管的共同开口。
见图3。
评价：Chen等[7]的研究结果显示，行管型胃食管吻合的患者，术后仅14.3%出现反流症状，5.7%的患者诊断为反流性食管炎，管型胃食管吻合后反流性食管炎程度低于传统食管残胃吻合。
Ronellenfitsch等[30]报道，管型胃食管吻合术后有30%的患者出现反流症状，但是症状均较轻。
Aihara等[31]研究显示，管型胃食管吻合术后反流症状发生率为14%，但是有35%的患者出现吻合口狭窄。
管型胃的裁剪一般使用直线切割缝合器，费用相对较高。
管型胃的长度较长，尤其适用于食管切缘较高的患者。
证据级别：Ⅲ；推荐强度：B；专家推荐率：81.8%4.食管胃侧壁吻合（Sid e o ver l ap吻合）Side overlap吻合由日本学者Yamashita等[32]于2016年首先报道，是针对腹腔镜手术而设计的近端胃切除后消化道重建方式。
Sideoverlap吻合一般要求保留腹段食管和残胃的2/3。
该术式将残胃固定在左右膈肌脚处，重建人工胃底；然后行食管胃侧侧吻合，插入线性吻合器逆时针旋转后固定并击发，以确保胃壁缝合在食管侧壁，并将食管对侧壁与胃固定，使食管紧贴胃壁。
当人工胃底压力增大时，吻合口呈现闭合状态，从而起抗反流作用。
重建技术要点：（1）横断食管：游离食管下段长度≥5cm，使用腔镜线性吻合器横断食管。
（2）切除近端胃：脐部或剑突下取长5cm正中小切口，将胃拖出，距肿瘤远端3cm处使用线性吻合器离断近端胃。
（3）固定、重叠：将残胃最左端及最右端分别缝合固定于左右膈肌脚，食管残端平坦地固定于残胃前壁，上下端食管与残胃都要固定，防止食管被牵拉入胸腔；食管和残胃重叠5cm。
见图4A。
（4）吻合：在食管残端侧壁和胃前壁中心各自打孔插入线性吻合器，沿轴逆时针旋转90°，行食管下段侧壁与胃前壁的侧侧吻合。
见图4A、图4B和图4C。
（5）关闭共同开口：用倒刺线连续缝合或采用线性吻合器进行关闭。
见图4D。
评价：Side overlap吻合理论上可降低术后反流性食管炎的发生率。
文献报道，Side overlap吻合后反流性食管炎发生率为10%[33]。