重症医学科医疗高质量评价与衡量体系与考核实用标准
重症医学科医疗质量评价体系与考核标准修订版
8
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
8
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
8
6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。
未按规定执行的不得分。
30
2、在72小时内不能确诊的患者，科室应组织相应科室进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。
未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。
15
3、应用临床实践指南指导临床诊疗工作；核心制度。
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。
3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4）会诊制度：注重邀请专科会诊协助治疗，急会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。
5）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。
未达到规定要求的酌情扣分。
8
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
8
二、病区医疗质量与持续改进(200分)
200
1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
1、病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
卫生部重症医学质控评价中心医疗质量评价标准
序号
评审内容
评审标准
危重患者病情有连续的监测记录；危重病人每班评估病情变化， 有护理措
得分说明
记录完整得 1 分
施及效果评价；转入、转出 ICU 有记录。 定期科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记 记录完整得 1 分，改 录完整。 有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上 查看记录 岗。 医护人员实行资格、 科室教学 7 管理 管理。 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高 查看记录 状态。 医护人员每年至少参加 1 次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培 查看记录 技术能力准入及授权 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 查看记录 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 查看记录 进措施到位得 1 分 制度完整得 2 分
科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责
制度完备，记ห้องสมุดไป่ตู้完全 得分， 记录不完整扣 1
建立健全各项规章制 分 度和岗位职责 抽查一名医生或护 4 科室管理 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。 士，不知晓扣 1 分 主任资质（本专业 5 实施科主任或学科带 实行科主任负责制，管理制度健全，落实到位；各级人员岗位职责完善。 年以上，副高职称以 头人负责制 上），不达标不得分
护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确采集各种标 现场提问 1 名护士， 本。 熟练掌握各种急救技术，如吸痰、吸氧、CPR 等技术。 回答不完整扣 0.5 分 随机抽查 1 项，达标 得1分 熟练掌握各种急救仪器的使用。如监护仪、呼吸机、除颤仪等的使用、维 随机抽查 1 项，达标 护保养、简单故障排除。护士熟悉常用抢救药品的作用及用法。 得1分
重症医学科医疗质量考核标准
申报程序不规范扣1分，私自外出会诊、手术者该项不 得分
3 1.疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析抽查病历，不规范者，每次扣1分
住院患者 诊疗工作
10分
4 2.治疗及时、规范、安全、有效、经济
3 3.诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录
未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致 误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长 者该项不得分，会诊超时每次扣2分
死亡病例讨论、疑难病例讨论率100％
药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗 履行患者告知率100％
完成政府指令性任务比例100％
3 3.主治医师书写首次查房记录
检查病历，不符合要求者，每份病历扣1分
医疗工作 制度执行 情况10分
4
1.落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论 制度、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入 制度等核心制度
抽查运行病历，各种医疗工作制度落实执行，一项不符 合扣1分
2 2.严格执行医嘱制度
合理用药 10分
2.药物治疗尤其是抗菌药物及贵重药物使用是否符合因病施治 4 、合理用药、合理治疗的原则。严格执行抗菌药物临床应用管 抽查病历，用药不合理者每处扣1分
理制度。
2 3.药占比及抗菌药物使用率及使用强度符合医院相关规定 2 4.开展药物不良反应监测
药占比、基药比、抗菌药物使用率、使用强度每项0.5 分，不达标者不得分
不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录该 项不得分，记录不规范每次扣2分
医疗文书 质量10分
4
1.按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。
病历未打印视为未完成，该项不得分，缺医师签字每处 扣0.2分，病历记录出现拷贝情况，每处扣2分
重症医学科医疗质量管理考核标准
2、运行病历超时率低于40％。每超过5％，扣1分，扣完为止。
3
3、病案首页选择正确率努力达到100％，每降低3％扣1分，扣完为止。
3
4、病案首页完整率应达到100％。每降低1％，扣1分，扣完为止。
3
5、病历及时归档率100％。每降低3％，扣1分扣完为止
3
6、输血病历每查出1份问题病历，扣1分，扣完为止。
1、制定科室医疗安全风险防范的相关预案及措施。
2、及时上报医疗质量（安全）不良事件。不符合要求，每发现一例扣2分，扣完为止。
3、检查医疗不良安全和医疗纠纷上报登记本。对每例纠纷有分析及整改措施。不符合要求，每发现一例扣3分，扣完为止。
3
七、住院诊疗
管理（5分）
1、科室负责人全面负责住院工作，建立分级诊疗体系。
2022年月份重症医学科医疗质量管理考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
小分
得分
小计
查出问题
一、科室医疗质量管理工作（15分）
1、科室有质量与安全管理小
组，科室负责人为医疗质量与
医疗安全第一责任人。
2、制定科室医疗质量与安全管
理指标并落实情况。
3、建立科室医疗质量考核标
准，有年度质控计划。
4、质量与安全管理小组开展质
5
4、保质保量完成各项交办的质控工作（未完成或未反馈扣1分）；按时参加质控例会（不请假者扣3分，请假扣2分，代会扣1分）。扣完为止。
3
二、依法执业
（8分）
1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、技术操作规程。
2、严格执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度
3、严格执行重症医学科医护人员资质和技术能力准入制度及授权管理相关制度和流程。
重症医学科医疗质量评价体系及考核标准
重症医学科医疗质量评价体系及考核标准在医疗领域中，重症医学科被视为最具挑战性的领域之一。
在这个领域里，医疗质量评价体系及考核标准起着至关重要的作用。
本文将着重介绍重症医学科医疗质量评价体系及考核标准的相关内容。
一、引言重症医学科是专门处理危重患者的医学科室，对于提供高质量的医疗服务具有重要意义。
因此，建立一个科学、全面的医疗质量评价体系成为十分必要的一项任务。
本文将着重从评价指标和考核标准两个方面来介绍重症医学科医疗质量评价体系及考核标准。
二、评价指标1.死亡率指标死亡率是衡量医疗质量最直接的指标之一。
对于重症医学科来说，重症患者的死亡率是评价医疗质量的重要指标之一。
一般来说，我们可以通过计算重症患者在科室内的死亡率来评估医疗质量。
2.院内感染率指标院内感染是重症医学科中常见的并发症之一，对患者的康复和医疗质量评价有重要影响。
因此，评估医疗质量的同时，必须考虑重症患者在科室内发生院内感染的情况。
3.门诊转入率指标门诊转入率也是一个重要的医疗质量评价指标。
在重症医学科中，门诊转入率可以反映科室的服务能力和口碑。
较高的门诊转入率通常表示该科室具备较高的专业水平和较好的医疗质量。
三、考核标准1.人员配备标准重症医学科的医疗质量不仅仅取决于设备和技术，还与科室的人员配备有密切关系。
因此，人员配备是重症医学科评估和考核的重要标准之一。
一个好的重症医学科应该具备合理、科学的医护人员配置，以保证患者得到最佳的医疗服务。
2.设备标准重症医学科的设备是提供高质量医疗服务的基础。
在考核标准中，科室的设备配置、设备的工作状态以及设备的更新换代速度等都会影响到医疗质量。
3.护理质量标准在重症医学科中，护理是至关重要的一环。
科室的护理质量直接影响到患者的治疗效果和康复情况。
因此，在考核标准中要对科室的护理工作进行评估，并制定具体的护理质量标准。
四、结论重症医学科的医疗质量评价体系及考核标准是衡量科室是否具备提供高质量医疗服务的重要标准。
临床重点专科重症医学科评价标准(试行)
临床重点专科重症医学科评价标准（试行）一、《重症医学科评价标准与评分细则》总分值为1000分，分为：重症医学科组织管理（180分），病房布局（150分），人员配备（80分），设备设施（150分），医疗质量控制（150分），患者管理（40分），护理质量控制（100分），医院感染管理（100分），制度落实（50分）。
二、申报临床重点专科应当具备以下基本条件：1.所在医院应当为二级医院，医院认真落实医药卫生体制改革各项任务；2.专科所在医院应当积极开展对口支援工作，开展患者预约诊疗服务，并推行单病种管理；3.专科整体实力强，医疗技术水平高，医疗安全保障好；4.专科病房应当开展了优质护理服务，且实施临床路径管理的患者数量达到治疗出院患者总数的2%。
三、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。
四、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
五、只有通用标准得分超过600分才有资格参加重点专科评价。
六、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。
其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上。
检查项目评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准实得分一、重症医学科组织管理（180分）1.学科定位：二级以上综合医院均应成立独立的重症医学科（ICU）。
重症医学科属于二级临床学科、一级诊疗科目。
重症医学科是重症医学的临床基地，负责集中救治各学科重症患者，并为此类患者及时提供系统、持续、高质量的监护与治疗，并为原发疾病的专科诊疗提供支持。
为了避免学科之间命名的混淆，ICU特指重症医学科的英文简称，专科的监护室只能统一中文名为××科重症监护室，不能称为××科ICU。
5年内有科技进步奖，有承担教学及培训能力。
60 重症医学科非二级学科扣60分2.管理体制：重症医学科以综合性ICU为重点，医院在满足ICU建制的前提下，可成立专科重症监护室。
重症医学科质量考核标准(医疗质量管理考核标准)
学科医护人员基本技能要求。
证明。
2． 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。 2、医护人员培训考核材料、 考核合格
3． 医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 证书或证明,无考核上岗视为不合格。
二 、 科 室 技 4． 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
考核要点 不达标每 项扣 2 分
提问不熟 练每人次 扣1分
转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。
关管理规定、分级查房制度及执行程序、
3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。疾病严重程度评估率达 100%。多学科协作与支持机制、落实核心制度
4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。抗菌药物合理使用率≥90%。
责。
主治医师以上负责诊疗活动。
9．有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例 7、查阅病历要求体现专科支持，并能定
讨论等形式，提供专科诊疗支持。并定期分析总结，制定整改措施，显示持续改 期分析总结制定整改措施持续改进。
进。
10、有落实核心制度的相关规定与措施。
1． 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 1、查阅管理小组成员、工作计划、工作 20
重症医学科质量考核标准（100 分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
1． 重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南 1、现场查看基本设置、有效床位、预留 20
（试行）》的基本设备要求。信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时 床位、设施配备备用完好。
传递。
2、设备保养、维护、校验、使用记录本
重症医学科评价标准与评分细则
（4）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道出血、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合征、免疫功能紊乱、疾病危重程度评估方法。
二、制度落实
（50分）
落实核心制度和岗位职责，规范全程管理
1.首诊负责制度、会诊制度、临床用血制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、知情同意制度、ICU管理制度、抗菌药合理使用制度。
2.重症医学科的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范、有记录。
3.重症医学科的仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。
4.有年度工作总结和来年计划。
20
10
10
10
抽查2份在架或半年内归档病历，查看制度执行情况，制度执行不到位者每项制度扣1分
无规范、无记录各扣5分
检查仪器设备，不处于启用状态扣5分，无专人负责扣5分
无总结或计划各扣5分
（5）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成基本监测与支持技术的能力：人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜技术。
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5
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30
不符合条件ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，每人扣5分
比例不达标扣10分
无证书每人扣1分
每缺一项相关诊疗常规及技术规范扣5分
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重症监护室医疗质量评价体系与考核标准
填报日期：年月日
总分：科室负责人：
附件一：科室医疗质量评价指标
1、月门诊人次；
2、出院人次；
3、平均住院床日；
4、药品比例；
5、床位使用率95%；
6、处方合格率达95%；
7、住院病人三日确诊率90%；
8、出入院诊断负符合率90%；
9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；
10、传染病报告率100%；
11、甲级病历90%；
12、危重病人抢救成功率80%；
13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；
附件二：科室重点监视指标：
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率；
3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；
4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；
5、24/48小时重返ICU率；
6、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；
7、医疗器械不良事件报告；
8、药物不良反应报告。