间歇性高容量血液滤过治疗严重脓毒症的临床观察
高容量血液滤过对外科脓毒症的治疗研究
【 键 词 】高 容 量 血 液 滤过 ； 毒 症 ； 流 动 力 学 ；Ｐ Ｃ 关 脓 血 Ａ Ａ ＨＥⅡ评 分 【 分 类 号】Ｒ ３ 中图 ６１
Ａ ｐｉａｉｎ ｏ ｉｈ ｖ ｌｍｅ ｈ ｍｏ ｉ ａｉｎ ｉ ａｉｎｓ ｗ ｍ ｅ ｅｅｓｐ ｉ Ｈ Ｎ Ｈａ ｎ．ｅ ａｔｅ ｔｏ ｐ ｌ ｔ ｆｈｇ ｏｕ ｅ ｆｔ ｔ ｎ ｐ ｔ ｔ ｉ ｓｖ ｒ ｅ ｓ Ｃ Ｅ ｉ ｇ ｐ ｒ ｎ ｆ ｃ ｏ ｌｒ ｏ ｅ ｓ ｍｉ Ｄ ｍ Ｉ Ｕ， ｈ ｉ ｔ ｆ ｌｔｄＨ ｓｉ ｌｆＮ ｎ ｈ ｎ ｎｖｒｉ．ａ Ｃ ａｇ３ ０ ０ ， ｈｎ Ｃ ｔｅＦｒ Ａ ｉｅ ｏｐｔ ａ Ｃ ａｇＵ ｉ ｓｙ ｎ ｈ ｎ ３ ０６ Ｃ ｉａ ｓ ｉ ａ ａｏ ｅ ｔＮ ［ ｂｔａ ｔ Ａ ｓ ｃ］Ｏｂｅｔ ｅ ｏｉｖｓｇｔ ｔｅｔ ａｍ ｎ ｆ ｉ ｏｕ ｅ ｏｉｒｔ ｎ Ｈ Ｈ ） ａｅ ｔ ｗｔ ｒ ｊｃｉ Ｔ ｅｔ ａｅ ｈ ｅｔ ｅ ｔ ｇ ｖｌｍｅｈ ｍ ｆｔ ｉ （ Ｖ Ｆ ｉ ｐｔ ｎｓ ｉ ｖ ｎ ｉ ｒ ｏｈ ｈ ｌａ ｏ ｎ ｉ ｈ
ｃｎｒ ｅ ｏ ｓｐｅ ｓｒ （ ＶＰ） ｅｅｒｃ ｒ ｅ ｔ２ ４ ， ２ ｕ ｎ ｅ ｔ ｖ ｎ ｕ ｒｓｕｅ Ｃ ｌ ａ ｗ ｒ ｅ ｏｄ ｄ ａ ４， ８ ７ ｈ ｄ ｒ ｇ ＨＶＨＦ，ｎ ｃ ｒｓｏ ａ ｕｅ ｐ ｙ ｉｌｇ ｎ ｉ ａ ｄ ｓ ｏｅ ｆ ｃ ｔ ｈ ｓ ｏｙ ａ ｄ ｏ ｃ ｒｎｃ ｈ ａ山 ｅ ａｕ ｔ ｎ （ ＡＣ ｈ ｏ ｉ ｅ ｌ ｖ ａｉ ｌ ｏ ＡＰ ＨＥⅡ ｗ ｒ ｎ ｙｅ ｅ ｐ ｃｉｅｙＲｅｕ ｔ Ｔ ｅ Ａ ＡＣＨＥ Ｉ ｓｏｅ ｅｅ ｌｗｅ ｅｅ ａ ａ ｓｄ ｒｓ ｅ ｔ ｌ． ｓ ｌ ｌ ｖ ｓ ｈ Ｐ Ｉ ｃ ｒｓｗ ｒ ｏ ｒ ｔａ ｒ—ＨＶＨＦ ａ ８ ７ ｏ ｒ ｆ ｒＨＶＨＦ（ ００ ） ａ ｄｔｅｄ ｃｅ ｓ ｎＨＶＨＦ ｇｏ ｐｗａ ｒ ｂ ｉｕ ｈ ｎ ｈ ｎ ｐｅ ｔ４ ， ２ｈ ｕｓａｔ ｅ Ｐ＜ ．５ ，ｎ ｈ ｅ ｒａｅｉ ｒｕ ｓｍｏｅｏ ｖｏ ｓｔａ ｉ ｏ ｔｏ ｏ ｐ （ ＜ ．５） ｉｎｆ ａ ｔｄｆ ｒｎ ｅｗ ｓｆｕ ｄ ｉ ｈ ａａ ｔｒ ｆｈ ｍｏ ｙ ａ ｃ ｘ ｅ ｔ ｏ ｎｃ ｎｒｌ ｕ Ｐ ００ ． ｓｇ ｉｃ ｎ ｉｅｅ ｃ ａ ｏ ｎ ｎｔｅｐ ｒｍｅｅ ｏ ｅ ｄ ｎ ｍｉｓｅ ｃ ｐ ｒＨＲ ｒ ｇ Ｎｏ ｉ ｓ ｆ
间歇性高容量血液滤过治疗烧伤脓毒症的临床观察
１３ ２ Ｐ Ｖ Ｆ组 常规治疗 同对照 组 ， 烧伤 脓毒 ． ． Ｈ Ｈ 并 症确诊后尽早行 Ｐ Ｖ Ｆ治疗 。经右侧股静脉置管 ， Ｈ Ｈ 使
统功能的支持治 疗 ， 包括 维护肝 肾 、 心肺 功能 ， 同时积
极控制血糖 ， 抑制 胃酸 ， 保护 胃黏膜 ， 防治应 激性溃疡 ， 纠正水 、 电解 质及 酸碱 平衡 紊 乱 ， 营养 支 持等 对症 治
疗 ， 据烧 伤 创面 深度 安排 手术 削痂／ 痂植 皮术 等 根 切
治疗 。
１ 资 料 与 方 法
躁或谵语 ， 腹胀 、 泻或消 化道 出血 ， 腹 舌质 绛 红、 毛刺 ，
干 而 少 津 。
１ ３ 治 疗 方 案 ．
１３ １ 对照 组 早期 积 极抗 休 克治 疗 ， ．． 积极 抗感 染 （ 抗生素使用以及 及时取 病原学标 本 ） 主要脏 器或 系 ，
况评分 ） 心率 （ ） 中心静脉压 （ Ｖ ） ； ＨＲ 、 Ｃ Ｐ 等血流动 力学指标 ； 治疗前后 不 同时间点取外 周血检测 肿瘤坏 死 因子 于 仪 ｔｍ ｒ ｅｒｓ ｃｏ —Ｏ Ｔ Ｆ—Ｏ） 白细胞介 素 一６ ｉｔ ｌｕｉ ６， ６ 细胞 因子。结果 （ｕ ｏ ｃｏｉ ｆ ｔｒ ｔ Ｎ ｎ ｓａ ， ／， ． （ｎｅ ｅｋｎ一 Ｉ ｒ Ｌ一 ） ＰＶ Ｈ ＨＦ组 治疗后
Ｈ Ｈ） Ｖ Ｆ 通过增加 置换 液 的输 入量 从 而提 高对 大 中分
子溶质 的对流清除 ， 能够更好地清除炎性介质 ， 更加 明 显地改善血 流动 力学 状态 、 高存 活率 。但 是 Ｈ Ｈ 提 ＶＦ 技术要求过高和治疗费用 昂贵 ， 限制其 临床 的应用 。 ｊ 近年研究结 果显 示 间歇性 高容 量血 液滤 过 （ Ｈ Ｈ ） Ｐ Ｖ Ｆ 在严重 脓 毒症 的治 疗 方 面有 一 定 的 优 点 。我 院 ２０ ０ ７年 １ 至 ２ １ 月 ００年 １ ２月 ４年问对 ２ ６例 重症烧 伤 脓毒症患者进行分组治疗 ， 观察 Ｐ Ｖ Ｆ对重症烧伤患 ＨＨ 者炎症介质水平及血流动力学 的影响 ， 报告如下 。
高容量血液滤过治疗脓毒症临床观察
１ ２ 方法 ．
Ａ 组采用 常规治疗 ， 括输血 、输液 、禁食 、 包
明显 高于 Ａ 组 ，差 异均有统 计学 意义 。
表 １ 两组患者治疗前后生命体征及Ａ Ａ Ｈ－ Ｉ ＰＣ Ｅ Ｉ 评分变化 （ 士 ｓ ）
变 量 Ｈ（ ｍ） Ｒ次『 Ａ （＝０ 组ｎ４） — 治疗前 — 治 疗后 Ｂ ｎ４） ￣（ ０ ＝ 治疗前 — — 治疗后
抗休克 、抗感 染 、胃肠 减压 、营养 支持 、 针对原 发病 的手术 治疗等 。Ｂ组在常规 治疗 基础上实施 ＨＶＨＦ治疗 。行常规
股 静 脉 穿 刺 ，选 用 高 通 量 透 聚 砜 膜 进 行 血 液 滤 过 。 １３ 观察 指 标 ． 观 察 和 比较 两 组 患 者 治 疗 前 和 治 疗 后 ４ ｈ ８
状态 评价 系 统 Ⅱ（ ＡＰＡＣＨＥ－ Ⅱ） 分 ；观察 血浆 炎 性 介质（Ｌ 评 Ｉ 一６和 Ｉ Ｌ一８ 及 Ｃ反 应蛋 白（ ＲＰ） 平 ，以及 升压 药使 ） Ｃ 水
用率 、机械 通气 时间等指 标 的变化 。结果 Ｂ组治疗 后各 生命体 征及 ＡＰＡＣＨＥ Ⅱ评分 与 Ａ 组 比较差 异显著 ；Ｂ组治 一
ＰＯ（ｍ ｇ ａ２ Ｈ ） ｍ ７．￣１． ８．±８１ ７．±１． ７１ ００ １ ５ ． ８５ ３１
性 别 构 成 比 、ＡＰ ＣＨ义（值分 别为 ２ ２ ｔ ． ５和 ４ ７ 、２ ２ ． ４ ． ３和 ４ ３ 、 ． ３
２． 和 ３． ７、４． 和 １ ２ ） Ｂ 组 治 疗 后 Ｈ Ｒ 及 １ ６ ２ ８ ７ ０． ２ ； ＡＰ ＣＨＥ Ⅱ水 平 显 著 低 于 Ａ 组 ，ＭＡＰ 及 Ｐａ 水 平 Ａ 一 ０
脓 毒 症 是 由多 种 病 原 感 染 引起 的全 身 炎 症 反 应 病 症…。
脓毒症的高容量血液滤过治疗_陈琦
【通讯作者简介】于凯江，男，教授，硕士，博士生导师。
中华医学会重症医学分会副主任委员，中国病理生理学会危重症医学分会全国常委，黑龙江省危重病医学专业委员会主任委员，黑龙江省营养医学专业委员会副主任委员。
研究方向：脓毒症、多脏器功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征、急性重症胰腺炎等临床常见危重症的临床治疗及研究。
脓毒症的高容量血液滤过治疗陈琦，于凯江（哈尔滨医科大学附属第二医院ICU ，黑龙江哈尔滨150086）【摘要】脓毒症是重症监护病房内的常见急危重症。
近年来人们逐步解释了连续性肾脏替代治疗降低脓毒症患者死亡率的机制，并进行了相关临床研究。
在连续性肾脏替代治疗飞速发展的基础上高容量血液滤过应运而生，在临床得到了广泛应用，但关于高容量血液滤过的优缺点和治疗剂量还存在争议。
目前对于脓毒症的高容量血液滤过治疗，推荐治疗剂量具体化、流量个体化的临床治疗思路。
【关键词】高容量血液滤过治疗；脓毒症；连续性肾脏替代治疗【中图分类号】R631．3【文献标识码】A 【文章编号】1672-6170（2012）06-0005-04The high-volume hemofiltration of the sepsis CHEN qi ，YU KAI-jiang （Intensive care Unit ，the sen-cond affiliated Hospital of Harbin Medical University ，Harbin 150086，China ）【Corresponding author 】YU Kai-jiang【Abstract 】Sepsis is a common acute and intensive severe in intensive care unit．In recent years ，people gradually explain the continuous renal replacement therapy to reduce the mortality rate of patients with sepsis mechanism and related clinical research．On the basis of the rapid development of continuous renal replacement therapy high-volume hemofiltration emerged．High-volume hemofiltrationhas been widely used in clinical practice ，but still controversial about the advantages and disadvantages of the high-volume hemofiltra-tion treatment．For high-volume hemofiltration treatment of sepsis ，the recommended therapeutic dose specific ，and clinical treatment flow should be individualized．【Key words 】High volume hemofihration ；Sepsis ；Continuous renal replacement therapy脓毒症（Sepsis ）是临床常见急危重症，严重时可诱发脓毒性休克（septic shock ）、多器官多功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome ，MODS ），其实质是由内皮细胞、血小板、白细胞、凝血系统和多种炎症介质之间复杂相互作用引起的反应全身性炎症反应。
高通量血液滤过治疗脓毒症的疗效分析
１ ３ 治 疗 方 法 ．
１３ １ 治疗 设 备 ．．
Ｈ Ｉ０ 滤 器 。 Ｆ２ ０血
Ａ Ｕ ＲＵ Ｑ Ａ Ｉ Ｓ机 （ 国百特 公 司生 产 ） 美 ；
死亡率高达 ５％。高通量 血液 滤过 （ Ｖ Ｆ ０ Ｈ Ｈ ）是 一种 新 的 治疗技 术 ，但 目前 临床 对 其 作 用 机 制仍 存 在 争 议 ，我 院
血 液滤过治疗 ，对治疗效果进行分析 ，现报道如下。
１ 资 料 与 方 法 １１ 一般资料 ．
我 院 ２ １ 年 ３月至 ２ １ ０１ ０２年 ３月共 收治 ６ ２例脓 毒症患 者 ，其 中男 ３ ２例 ，女 ２ Ｏ例 ，年 龄 ２ ３～８ ２岁 ，平 均 年 龄
气分析 、血流动力学指标、氧合指数 （ａ ：Ｆ ： ＰＯ／ ｉ ）等 。 ０
例患者经高通量血液滤过治疗后 ，存活转出 Ｉｕ４例 ，存活率为 ７ ．７ ，死亡 ｌ 例 ，死亡率 ２．３ ｃ４ ０９％ ８ ９０％。结论 ：高通量 血液滤过治 疗脓毒
症疗效显著 ，可有效 改善患者体 内环境 ，提高组织 氧利用 ，并且患者耐受性好 ，是 治疗脓毒症的理想方法。
【 关键词 Ｊ 高通量血液滤过 ；脓毒症 ；疗效 【 中圈分类号】Ｒ ７ ３８ 【 文献标识码 】Ａ 【 文章编号 】１０ — ５７ （０２ ４ ０９ Ｏ ０７ ８１ ２１ ）１ — ０５一 ２
脓毒症是临床危 急重 症 ，发病 原 因是 由于微 生物 的侵 入 【 ，从而导致人体全 身性过 度炎症 反应 ，脓 毒症一 旦发 】 Ｊ 生 ，可迅速 出现 多器 官功能 障碍综合 征 ，病 死率极 高 ，特 别是老年患者 ，据相 关文献 报道 Ｊ ，老年 人发 生脓毒 症其
×１’Ｌ或 ＜４×１’Ｌ ０／ ０／ ；④ 呼 吸 ＞２ ０￣／ ｉ ｍ ｎ或 Ｐ Ｃ ２＜ ａＯ
高容量血液滤过在脓毒症中的应用
一
伤 自身 细胞 ， 可发 展成 为多器 官功能 障碍综 合征 （ ＭＯ Ｄ Ｓ ） 。 脓毒症 处 于促炎 阶段时 ， 病原 体 的表面抗 原与模 式识别 受 体（ Ｐ Ｒ Ｒ ）结 合 ， 通过 Ｔ ｏ ｌ ｌ 样受体 （ Ｔ Ｌ Ｒ）信 号 途 径 最 终 激 活 核转 录 因子一 ｒ ： Ｂ（ Ｎ Ｆ — Ｋ Ｂ ） ， 促 使 一 系列 炎 症 因 子及 趋 化
调谷 ” ， 重建免疫功能平衡 的作用 。 １ 脓毒症患者的免疫反应
一
导致 混合性抗炎反应综合 征 （ ＭＡ Ｒ Ｓ ） ， 产生更严重 的损伤和
免疫抑制 ， 最终可导致患者死 亡。
Ｒ ｏ ｎ ｃ ｏ等 提出的峰值 浓度 假说认为 ， 在脓毒症 促炎反
应阶段 ， 血 液净化通 过清除炎症介 质及细胞 因子 ， 降低 游离 细胞 因子的数 量 ， 可减 轻器 官相关损 伤 ， 从 而降低 病死 率。
联 系， 导致 内皮 细胞功能 障碍 、 血 管炎症 、 组织重构 、 白细胞
黏 附和应激 反应 ； 同时还 是导致 凝血 功能 障碍 的关键 因
素， 可能通过表达组织 因子 （ Ｔ Ｆ ） 及组 织 因子 一活化凝血 因 子 Ⅶ复合物 （ Ｔ Ｆ — Ｆ Ｖ Ｉ Ｉ ａ ） 依赖 途径来实 现 。另外 ， 内皮 细 胞 和单核 细胞微粒 表 面包含 有活化 蛋 白 Ｃ（ Ａ Ｐ Ｃ ） 通路 ， 可 通过 内皮 细胞蛋 白 Ｃ受体 （ Ｅ Ｐ Ｃ Ｒ） 和蛋 白酶 激活受体一 １ 影
因 子共 同刺 激 分子 表 达 ， 包括 细胞 因子肿 瘤 坏死 因 子一仅
个 阈值水 平 ， 此 浓度 水平 的介质 不再对 组织 器官产 生损
早期持续高容量血液滤过联合血液灌流治疗严重脓毒症的疗效观察
Ｃ Ｈ Ｅ Ｎ Ｚ ｅ — ｙ ｕ ， Ｌ Ｉ Ｕ Ｊ ｕ ｎ ， ＸＵ Ｚ ｈ ｉ － ｉ ｆ ａ ｎ ， Ｕ Ｄ ｕ ａ ｎ — ｈ ｕ ｉ ， Ｌ Ｉ Ａ ＮＧ Ｚ ｈ ｅ ｎ － ｉ ｆ ｅ ， ＭＯ Ｙ ｉ
（ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆＩ ｎ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｖ ｅ Ｃ ａ ｒ ｅ Ｕ ｎ ｉ ｔ ， Ｗ ｕ ｚ ｈ ｏ ｕ Ｒ ｅ ｄ Ｃ ｒ ｏ ｓ ｓ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｗｕ ｚ ｈ ｏ ｕ ５ ４ ３ ０ ０ ２ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
１ ６ ６ ４
Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｘ ｉ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ， Ｄｅ ｃ ． ２ ０ １ ６， ｆ ＿ ３ ８， Ｎｏ ． １ ２
早期持续高 容量 血液滤过联合 血液 灌 流 治 疗 严 重脓 毒症 的 疗效 观 察 ▲
陈泽 宇 刘 俊 徐志坚 刘 端 绘 梁振 杰 莫 毅
（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 且 观察 组 高于对 照组 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。观 察组心血 管活性 药物使 用 时间、 Ｉ Ｃ Ｕ停 留时 间、 机械 通 气时 间明显 少 于对照
组（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。观察组 生存率 ８ ７ ． ５ ％（ ３ ５ ／ ４ ０ ） ， 与对照 组的 ７ ０ ． ０ ％（ ２ ８ ／ ４ ０ ） 比较 ， 差异 无统 计 学意 义（ Ｐ＞０ ． ０ ５ ） 。结论
早 期
持 续 高容量血 液 滤过 联合 血 液灌流 治疗严 重脓 毒症 ， 有 助 于减轻肝 肾功能损 伤 ， 控制 感染 ， 缩短 Ｉ Ｃ Ｕ 、 机械 通 气时 间。
【 关键词】 脓毒症； 血液滤过 ； 血液灌流； 疗效 ； 早期； 高容量血液滤过 ； 联合治疗 【 中图分类号】 Ｒ ６ ３ １ ． １ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 ０ ２ ５ ３ — ４ ３ ０ ４ （ ２ ０ １ ６ ） １ ２ — １ ６ ６ ４ — ０ ３
血液灌流(HP)联合脉冲式高容量血液滤过(PHVHF)治疗脓毒症患者临床疗效观察
血液灌流（HP）联合脉冲式高容量血液滤过（PHVHF）治疗脓毒症患者临床疗效观察1. 引言1.1 研究背景脓毒症是一种常见而严重的感染性疾病，引起全身炎症反应综合征，导致多器官功能受损甚至衰竭。
临床上，脓毒症的患者常伴有高热、寒战、意识改变、低血压等症状，病情危重。
传统治疗包括广谱抗生素、对症治疗和支持治疗，但效果并不理想，部分患者仍可能出现器官功能不全甚至死亡。
血液灌流（HP）联合脉冲式高容量血液滤过（PHVHF）作为最新的治疗手段，在治疗脓毒症患者中展现出了良好的潜力。
该方法通过清除体内炎症介质和毒素，控制炎症反应，促进器官功能的恢复，以期提高患者的生存率和降低并发症的发生率。
对于这种治疗方法的临床效果以及安全性尚缺乏足够的临床证据支持。
本研究旨在探讨血液灌流联合脉冲式高容量血液滤过治疗脓毒症患者的临床疗效，并从中寻找更有效的救治方法，改善患者的预后和生存质量。
1.2 研究目的研究目的：本研究旨在观察血液灌流（HP）联合脉冲式高容量血液滤过（PHVHF）治疗脓毒症患者的临床疗效。
通过对比治疗前后的患者病情变化及生存率情况，评估该联合治疗方案对脓毒症患者的疗效及安全性，为临床脓毒症治疗提供更有效的参考依据。
同时，探讨该联合治疗是否能够有效改善患者的炎症反应、器官功能、凝血功能等指标，以及对减少患者病死率及并发症发生率的影响。
通过本研究的开展，旨在为临床医生提供更为科学的治疗策略，提高脓毒症患者的治疗效果，减少不良事件的发生。
2. 正文2.1 研究方法本研究采用单中心、前瞻性、随机、开放性对照的方法进行。
研究对象为符合脓毒症诊断标准的患者，经过筛选后纳入研究。
在开始治疗前，首先进行了随机分组，分为HP联合PHVHF治疗组和传统治疗组。
治疗方案中，HP联合PHVHF治疗组采用血液灌流联合脉冲式高容量血液滤过的组合治疗方案，传统治疗组则采用常规抗感染治疗方案。
两组患者在接受相应治疗后，进行了临床观察指标的监测，包括炎症指标、器官功能、感染情况等方面的指标。
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间歇性高容量血液滤过治疗严重脓毒症的临床观察目的:探讨间歇性高容量血液滤过(PHVHF)治疗严重脓毒症的疗效及应用。
方法:将25例严重脓毒症患者随机分为PHVHF组13例、对照组12例。
PHVHF 组给予常规治疗,同时给予PHVHF治疗;对照组只给予常规治疗。
观察治疗前、后急性生理学与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分;心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)等血流动力学指标;血液生化指标(BUN、Cr、K+、Na+、Cl-);氧合指数(PaO2/FiO2);机械通气时间、ICU内治疗时间,28 d病死率。
结果:PHVHF 组治疗后HR、BUN、Cr、K+、PaO2/FiO2、APACHEⅡ评分均较治疗前显著改善(P＜0.05),其中,治疗后BUN、Cr、PaO2/FiO2、APACHEⅡ评分两组比较, 差异有统计学意义(P＜0.05); PHVHF组机械通气时间、ICU内治疗时间短,28 d病死率低,其中,ICU内治疗时间,两组患者比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。
结论:PHVHF能稳定血流动力学,并通过对内环境调节、改善氧合等,对多个器官起到支持作用,可减轻严重脓毒症的病情及改善预后,且操作简便,是严重脓毒症的有效治疗手段。
[Abstract] Objective: To investigate the treatment effectiveness and application of pulse high volume hemoflitration (PHVHF) in patients with severe sepsis. Methods: The 25 patients with severe sepsis were randomly divided into PHVHF group 13 cases and control group 12 cases.PHVHF group was given conventional treatment, while giving PHVHF treatment; the control group received conventional therapy only. Observed before and after treatment of acute physiology and chronic health conditions(APACHE)Ⅱscore; heart rate(HR), mean arterial pressure(MAP), central venous pressure (CVP) and other hemodynamic parameters;blood biochemical parameters (BUN,Cr,K+,Na+,Cl-);oxygenation index(PaO2/FiO2);mechanical ventilation time,ICU treatment time period,28 days mortality. Results: After treatment,PHVHF group’s HR,BUN,Cr, K+,PaO2/FiO2, APACHE Ⅱscore was significantly improved than that before treatment(P＜0.05),which,after treatment,BUN,Cr,PaO2/FiO2, APACHE Ⅱscore between the two groups,the difference statistically significant(P＜0.05);PHVHF group of mechanical ventilation,ICU treatment within a short time,28 days mortality rate was low,which ICU treatment time between the two groups of patients,the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion: PHVHF can stabilize hemodynamics and homeostasis,improve oxygenation to multiple organ and play a supporting role,can reduce severe disease and improve the prognosis of sepsis,and the simple,severe sepsis is effective treatment.[Key words] Sepsis; Pulse high volume hemoflitration; Hemodynamics嚴重脓毒症即脓毒症并发急性器官功能不全,是一种高患病率、高病死率的临床综合征,是ICU患者的首要致死原因。
连续肾替代治疗是近年发展起来较有希望的治疗手段,其中,与传统的连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)相比较,在严重脓毒症及多器官功能障碍综合征(MODS)的治疗中,高容量血液滤过(HVHF)能够更好地清除炎性介质,调节炎性反应,更加明显地改善血流动力学状态、减少正性肌力药物的用量,提高存活率。
但是技术要求过高和治疗费用昂贵,限制了HVHF 在临床的应用[1],故本研究对25例严重脓毒症患者行静脉-静脉间歇性高容量血液滤过(PHVHF)治疗以探讨其疗效及临床应用。
1 资料与方法1.1 一般资料选取本院ICU2006年3月～2009年5月收治的25例确诊严重脓毒症的成年患者,男15例,女10例,年龄19～75岁,平均(61.1±13.2)岁。
所选资料均符合1991年美国胸科医师学会和重症医学会联席会议制定的严重脓毒症诊断标准[2]:①T>38℃或90/min;⑧R>20/min或PaCO212×109/L或WBC0.10。
凡符合上述2条或2条以上并有感染存在,同时伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压者即可明确诊断。
25例患者中胃穿孔并腹腔感染2例,多发创伤合并肺部或腹腔感染4例,胆道系统感染4例,急性重症胰腺炎、肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作各3例。
1.2 分组本研究采用随机数字表法分组。
①对照组12例患者中,男性7例,女性5例,平均年龄(60.5±15.9)岁。
入ICU时急性生理学与慢性健康状况APACHEⅡ评分为(19.1±5.7)分。
②PHVHF组13例患者中,男性8例,女性5例,平均年龄(61.5±11.9)岁。
入ICU时APACHEⅡ评分为(20.1±5.2)分。
两组患者在性别、年龄及病情轻、重程度等方面,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.3 治療方法对照组:积极处理原发病(包括针对性的手术治疗,必要的禁食、胃肠减压等),早期抗感染(抗生素使用前留取病原学标本)、抗休克(补液扩容后加用升压药维持血压),以及主要脏器或系统功能的支持治疗(包括呼吸机辅助通气,并根据病情调整合适的呼吸参数,使机械通气平台压<30 cmH2O等),同时积极控制血糖,抑制胃酸保护胃黏膜,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,营养支持等对症治疗。
PHVHF 组:常规治疗同对照组,同时于确诊严重脓毒症24 h内尽早行PHVHF治疗(经右侧股静脉置管,使用BRAUN DiapactCRRT机行持续24 h PHVHF治疗。
采用配套的F60管道和滤器(面积1.2 m2,F60聚砜膜)。
管道和滤器在透析前用5 mg/L肝素液吸附20 min。
采用低分子肝素(速避凝)抗凝,首剂4 000 U,追加500 U/h或不追加,有出血或出血倾向者不用或酌减用量,每15分钟以100 ml 0.9%氯化钠溶液冲洗血路和滤器。
置换液采用本院自制配方,以稀释方式输入,其中,每日HVHF[超滤率为70 ml/(kg·h)]治疗8 h后,继续行CVVH[35 ml/(kg·h)]治疗16 h,血流量为200～300 ml/min。
超滤量根据全天治疗量和患者容量负荷情况进行调整,每日超滤量为6～8 L。
25例患者均持续监测心率(HR),平均动脉压(MAP),中心静脉压(CVP)。
1.4 观察指标所有患者治疗前、后均测定并记录HR、MAP、CVP等血流动力学指标;取动脉血行血气分析,记录pH、PaO2、PaCO2,并根据呼吸机提供的氧浓度,计算出氧合指数(PaO2/FiO2);抽取静脉血检测血液生化指标尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血钾、血钠、血氯(K+、Na+、Cl-);记录机械通气时间、ICU内治疗时间及28 d病死率。
1.5 统计学方法采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理。
计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验或方差分析,P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 血流动力学指标和APACHEII评分的变化PHVHF组治疗后HR、APACHEⅡ评分较治疗前显著改善(P＜0.05),余各项指标均无显著改变。
其中,PHVHF组治疗后APACHEⅡ评分与对照组同期比较,差异有统计学意义(P＜0.05),见表1。
2.2 血液生化指标和氧合指数(PaO2/FiO2)的变化PHVHF组治疗后BUN、Cr、K+、PaO2/FiO2较治疗前显著改善(P＜0.05),余各项指标均无显著改变。
其中,PHVHF组治疗后BUN、Cr、PaO2/FiO2与对照组同期比较, 差异有统计学意义(P＜0.05),见表2。
2.3 机械通气时间、ICU内治疗时间及28 d病死率与对照组比较,PHVHF组机械通气时间、ICU内治疗时间均缩短且28 d病死率下降,其中,PHVHF组ICU内治疗时间缩短,差异有统计学意义(P＜0.05)。
见表3。
3 讨论随着对脓毒症发病机制研究的不断进展,治疗方法的不断革新,动物实验及临床研究均已证实,HVHF治疗严重脓毒症患者:①能缓慢、连续、渐进地清除体内过多的液体,精确控制血容量,保持液体平衡;通过清除炎性递质,改善感染性休克患者的血管张力,从而改善血流动力学,而稳定的血流动力学状态能预防、减少,甚至纠正重要脏器或系统,尤其是心、肺、肾等重要脏器因缺血或缺血再灌注所导致的并发症;②通过HVHF,采用高置换量、高通量大面积生物相容性好的滤膜,能有效清除循环中的炎性介质,下调炎性反应,进而改善机体,尤其是肺部的炎性反应,毛细血管通透性改善,肺间质水肿减轻,使氧合功能改善;③持续、稳定地调控水、电解质、酸碱平衡,改善血液生化指标,维持机体内环境的稳定,外周组织及重要脏器的氧摄取量提高;④通过体温调节,可降低机体体温,降低代谢,减少氧耗;⑤为营养支持治疗创造条件。