病历书写的常见问题
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊信息和医疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历中存在一些常见问题，例如信息不完整、不许确、不规范、不易阅读等，这些问题可能会导致医疗错误和患者不满。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改和改进。
问题一：信息不完整病历中的患者信息应包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案等内容。
然而，有时候病历中的信息不全，可能会导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗。
解决方案：1.医务人员应加强对病历书写规范的培训，确保信息的完整性。
2.建立完善的病历模板，包括必填项和选填项，减少信息遗漏的可能性。
3.加强医生和护士之间的沟通，确保信息的准确传递。
问题二：信息不许确病历中的信息应准确反映患者的病情和医疗过程。
然而，有时候由于医生对患者病情的判断不许确或者信息的记录不许确，可能导致诊断错误和治疗不当。
解决方案：1.医生应加强自身的专业知识和技能培养，提高对患者病情的判断能力。
2.医生在记录病历时应严格按照实际情况进行描述，避免主观臆断和不许确的信息。
3.建立病历审核机制，定期对病历进行审核，发现问题及时纠正。
问题三：信息不规范病历中的信息应按照统一的规范进行记录，包括使用统一的术语和缩写，避免使用含糊的词语和表达不明确的描述。
然而，有时候医生在书写病历时可能存在规范性不足的问题，导致信息的准确性和可读性下降。
解决方案：1.医疗机构应建立统一的病历书写规范，明确术语和缩写的使用规则。
2.加强对医生的培训和教育，提高他们的规范书写能力。
3.引入电子病历系统，通过自动校验和提示功能，减少规范性问题的浮现。
问题四：信息不易阅读病历是医生和其他医务人员进行诊断和治疗的重要依据，因此应保证病历的可读性。
然而，有时候病历中的字迹潦草、书写混乱、排版不规范等问题可能导致病历难以阅读，增加医疗错误的风险。
解决方案：1.医务人员应加强书写规范的培训，提高字迹的清晰度和书写的规范性。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些问题，如不规范的记录、信息不准确、缺少必要的内容等，这些问题可能导致医疗错误和患者权益受损。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，以提高医疗质量和患者安全。
病历存在的问题主要包括以下几个方面：1. 记录不规范：部分医务人员在填写病历时存在记录不规范的情况，如书写潦草、字迹不清、缺少签名等。
这样的问题会导致病历难以阅读和理解，增加医务人员之间的沟通障碍，降低医疗质量。
2. 信息不准确：有些病历中的信息可能存在不准确的情况，如患者的基本信息、病史、诊断等。
这可能是由于医务人员未及时更新患者信息或未仔细核对导致的。
信息不准确会影响医生对患者的诊断和治疗决策，增加医疗风险。
3. 缺少必要的内容：有些病历中缺少必要的内容，如患者的过敏史、用药记录、手术操作过程等。
这些内容的缺失会影响医生对患者的全面了解，增加医疗错误的风险。
为了解决上述问题，可以采取以下整改措施：1. 加强医务人员培训：医疗机构应加强对医务人员的病历记录规范培训，包括书写规范、签名要求、信息准确性等方面的培训，提高医务人员的记录水平和质量。
2. 引入电子病历系统：引入电子病历系统可以提高病历记录的规范化和准确性。
通过电子病历系统，可以实现自动填写、信息核对、记录完整性等功能，减少人为错误和疏漏。
3. 强化病历审核：医疗机构应设立专门的病历审核岗位，对病历进行定期或随机审核，发现问题及时纠正。
审核岗位可以由经验丰富的医务人员担任，确保病历的准确性和完整性。
4. 完善病历模板：医疗机构可以制定统一的病历模板，明确各项内容的填写要求，减少医务人员的主观判断和个人习惯对病历的影响。
病历模板应包括患者基本信息、病史、诊断、治疗计划等必要内容。
5. 强化质量管理：医疗机构应建立健全的质量管理体系，对病历记录进行定期评估和监测，发现问题及时整改。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如缺失、不完整、错误、含糊等，这些问题可能会影响医疗质量和患者安全。
为了提高病历质量，以下是一些常见问题及相应的整改措施。
问题一：病历缺失或者不完整病历缺失或者不完整是常见问题之一。
这可能导致医生无法全面了解患者的病情，从而影响正确的诊断和治疗。
整改措施：1. 建立严格的病历管理制度，要求医务人员在每次就诊时必须填写完整的病历。
2. 提供培训和教育，加强医务人员对病历重要性的认识，增强他们的责任感。
3. 引入电子病历系统，可以提供自动化的提醒和检查机制，确保病历的完整性。
问题二：病历错误或者含糊病历中存在错误或者含糊的问题可能导致医生误读或者误解患者的病情，进而影响治疗效果。
整改措施：1. 强调医务人员填写病历时的准确性和清晰度，避免使用含糊的术语或者缩写。
2. 加强医务人员的专业知识培训，提高他们对疾病和治疗方法的理解，减少错误和含糊的发生。
3. 引入病历审核机制，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和清晰度。
问题三：病历保密性不足病历中包含患者的个人隐私信息，保护患者的隐私是医疗机构的法律和伦理责任。
整改措施：1. 建立严格的病历保密制度，明确医务人员对患者隐私的保护责任和义务。
2. 加强医务人员的隐私保护意识培训，教育他们如何正确处理和存储患者的个人信息。
3. 引入信息技术手段，加密和限制病历的访问权限，确保患者的个人隐私得到有效保护。
问题四：病历书写不规范病历书写不规范可能导致信息不清晰、易于产生歧义，给医生和其他医务人员带来困扰。
整改措施：1. 提供书写规范的模板和指南，指导医务人员如何正确填写病历。
2. 加强医务人员的书写技巧培训，提高他们书写的准确性和规范性。
3. 引入电子病历系统，可以提供自动化的书写辅助功能，减少书写错误和不规范的发生。
问题五：病历审核不及时或者不彻底病历审核是确保病历质量的重要环节，但存在审核不及时或者不彻底的问题，可能导致问题病历未被及时发现和整改。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际应用中，病历存在一些常见问题，包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录等。
为了提高病历质量和规范化管理，需要采取相应的整改措施。
问题一：不规范的书写病历书写不规范是导致病历质量下降的主要原因之一。
不规范的书写可能包括字迹潦草、书写不清晰、缺乏规范的术语和缩写等。
这些问题会影响医务人员之间的沟通和理解，也可能给后续的医疗决策和患者治疗带来难点。
整改措施：1. 加强医务人员书写规范化的培训和教育，提高他们的书写质量和规范意识。
2. 提供书写规范的模板和指南，指导医务人员正确书写病历。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的书写辅助工具，减少书写错误和不规范的问题。
问题二：信息不完整病历信息的完整性对于医生的诊断和治疗决策至关重要。
然而，存在信息不完整的情况，如患者的个人信息、病史、过敏史、用药史等缺失或者不许确。
这可能导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗效果。
整改措施：1. 加强医务人员对病历信息完整性的重视和培训，强调信息采集的重要性。
2. 设立专门的信息采集岗位，负责患者信息的采集和整理工作。
3. 引入电子病历系统，设置必填项和提醒功能，确保关键信息的完整性。
问题三：错误的记录病历中存在错误的记录可能导致医疗过程的混乱和患者治疗的风险。
错误的记录可能包括诊断错误、治疗方案错误、用药错误等。
这些错误可能是医务人员的疏忽，也可能是信息传递和沟通不畅造成的。
整改措施：1. 强调医务人员对病历记录准确性的重视，加强培训和教育。
2. 建立严格的病历审核制度，确保病历的准确性和一致性。
3. 引入电子病历系统，提供自动化的错误检测和纠正功能，减少人为错误的发生。
问题四：病历安全性问题病历包含患者的隐私信息，如个人身份信息、病史、检查结果等。
因此，病历安全性是一个重要的问题。
存在病历被泄露、篡改或者丢失的风险，可能导致患者隐私泄露和医疗纠纷。
病历存在的问题以及整改措施
病历存在的问题以及整改措施病历存在的问题和整改措施会因医疗机构、地区、国家的不同而异，以下是一些常见的问题和建议的整改措施：问题：1.病历缺乏完整性和准确性：病历中缺少关键信息或记录不准确，可能会导致误诊或延误治疗。
2.病历书写不规范：医生的书写习惯不同，有些医生的字迹难以辨认或书写风格不规范，可能会导致病历不易阅读或理解。
3.病历填写不规范：医生填写病历时不按照规定格式填写或填写错误的信息，可能会导致病历不符合标准和规定，甚至可能被拒绝。
4.病历保密性不足：医生在填写病历时可能会不小心泄露患者的隐私信息，导致患者的信息被滥用或泄露。
5.病历管理混乱：医疗机构的病历管理体系不完善，可能会导致病历遗失或错乱，给患者的治疗带来困难。
6.病历中存在空白或涂改现象：医生在填写病历时，可能会出现漏填或误填的情况，或者在填写后进行涂改，导致病历信息不完整或不准确。
7.病历存档不规范：医疗机构病历存档不规范，可能会导致病历无法追溯或者被恶意篡改。
整改措施：1.加强医生的病历书写和记录能力培训，确保病历中的信息准确、完整、规范。
2.规范医生的病历书写格式，如字体大小、书写规范、内容分类等，提高病历的易读性和可理解性。
3.制定病历填写标准和规定，明确填写的要求和注意事项，确保病历符合规定。
4.加强对医生和医疗机构的隐私保护意识教育，制定相关政策和制度，确保患者隐私信息的安全。
同时，对于涉及患者隐私的病历，应限制查阅权限，并加强数据加密和安全保护。
5.加强医疗机构的病历管理体系建设，建立科学、规范的病历管理流程和制度，确保病历的安全、完整性和可追溯性。
6.加强对医生的病历书写规范的培训和督促，确保医生填写病历时不出现漏填或误填的情况，并建立涂改病历信息的规范流程。
7.建立科学、规范的病历存档管理制度，确保病历信息不被篡改，可以追溯患者的治疗历程，提高医疗机构的信誉度和患者的信任度。
同时，建立备份和灾备机制，确保病历数据的安全性和可靠性。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些常见问题，包括信息不完整、错误记录、书写不规范等，这些问题可能影响到医疗质量和患者的权益。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，并采取相应的措施来提高病历质量。
一、病历存在的问题1. 信息不完整：病历中有时会浮现患者个人信息不完整或者缺失的情况。
例如，患者的年龄、性别、联系方式等信息未填写或者填写不许确，这可能导致医务人员无法及时联系到患者或者无法准确了解患者的基本情况。
2. 错误记录：有时医务人员在记录病历时可能存在错误记录的情况。
例如，将患者的症状、体征、诊断等信息填写错误，导致医务人员在后续的诊疗过程中无法准确判断患者的病情，从而影响到治疗效果。
3. 书写不规范：病历中的文字描述可能存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、字体含糊、书写不清晰等。
这可能导致医务人员在阅读病历时产生困惑，甚至无法正确理解患者的病情和治疗过程。
4. 信息重复：有时在病历中可能浮现信息重复的情况，即同一内容在不同部份多次浮现。
这不仅浪费了医务人员的时间和精力，还可能导致信息的混乱和错误。
5. 信息安全问题：病历中包含患者的个人隐私信息，如身份证号码、病史等。
如果病历管理不当，可能造成患者个人信息泄露的风险，对患者的权益造成伤害。
二、整改措施为了解决病历存在的问题，提高病历质量，以下是一些整改措施的建议：1. 完善病历信息：医务人员在填写病历时应确保患者个人信息的准确性和完整性，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
同时，还需注意及时更新患者的基本信息，确保病历中的信息与实际情况保持一致。
2. 标准化记录：医务人员在记录病历时应遵循一定的规范和标准，确保病历中的内容准确无误。
例如，对于症状和体征的描述，应尽量使用专业术语，并注意描述的客观性和准确性。
3. 规范书写：医务人员在填写病历时应注意书写的规范性和清晰度，确保字迹清晰、字体规范，避免浮现含糊不清的情况。
病历书写常见的问题
详细描述
手术记录包括手术操作过程、术中发现、手术效果等内 容，对于评估手术效果和制定术后治疗方案具有重要意 义。未及时书写手术记录可能导致医生无法及时了解手 术效果和术后治疗方案，影响患者的康复和治疗效果。
05
病历书写不真实
伪造病历
记录不准确
总结词
记录不准确是指病历中记录的内容与实际情 况存在差异。
详细描述
记录不准确可能是由于医生书写时疏忽、笔 误或记忆错误等原因造成的。这种问题可能 导致医疗纠纷或法律责任。为了解决记录不 准确的问题，医生应该仔细核对病历内容， 确保记录与实际情况一致。同时，医疗机构 也应该建立病历质量控制体系，定期对病历
病历书写常见问题
目录
• 病历内容不完整 • 病历书写不规范 • 病历内容不准确 • 病历书写不及时 • 病历书写不真实
01
病历内容不完整
漏写重要病史
总结词
重要病史是病历书写中不可或缺的部分，包括患者的主诉、现病史、既往史、 家族史等，这些信息对于医生诊断疾病和制定治疗方案至关重要。
详细描述
在病历书写过程中，医生应全面了解患者的病情，包括发病时间、症状表现、 病情变化等，并详细记录在病历中。如果漏写了重要病史，可能导致医生对病 情的误判，影响治疗效果。
描ห้องสมุดไป่ตู้不准确
总结词
病历中描述不准确的问题主要表现在对病情、症状、体查和实验室检查结果的描述过于 简单或模糊。
详细描述
描述不准确可能导致其他医生无法理解或误解病情，从而影响治疗和诊断的准确性。为 了解决这个问题，医生在书写病历时应该使用准确、详细的描述，尽可能避免使用模糊
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如记录不完整、不许确、不规范等，这些问题可能影响医疗质量和患者安全。
为了解决这些问题，需要采取一系列整改措施。
一、病历存在的问题1. 记录不完整：有时医生在记录病历时可能会遗漏一些重要信息，如患者的过敏史、既往病史、家族病史等。
这可能导致医生在诊疗过程中缺乏必要的信息，影响诊断和治疗的准确性。
2. 记录不许确：医生在记录病历时可能存在一些错误，如错写患者的年龄、性别、病情描述等。
这些错误可能导致后续医生在诊疗过程中产生误解，影响医疗决策的准确性。
3. 记录不规范：病历中的记录应该符合一定的规范，包括使用统一的术语和缩写、按照时间顺序记录诊疗过程等。
然而，有时医生可能存在使用非规范术语、缩写不统一等问题，这可能导致其他医生在阅读病历时产生困惑，影响医疗沟通和协作。
4. 病历书写不清晰：有时医生在书写病历时可能存在字迹潦草、书写不清晰的问题，这可能导致其他医生在阅读病历时无法准确理解内容，影响医疗质量和患者安全。
二、整改措施1. 加强病历培训：医疗机构应该加强对医生的病历书写培训，提高医生的病历记录水平。
培训内容可以包括病历记录的规范要求、常见问题及解决方法等。
通过培训，可以提高医生对病历记录的重视程度，减少错误和遗漏。
2. 引入电子病历系统：电子病历系统可以提供规范的病历记录模板和提示，减少医生的书写错误和遗漏。
医疗机构可以考虑引入电子病历系统，并对医生进行培训，以确保正确使用和记录病历。
3. 设置病历审核机制：医疗机构可以设置病历审核机制，对医生的病历进行定期或者随机审核。
通过审核，可以及时发现问题，纠正错误和不规范的记录，提高病历质量。
4. 强化病历质量管理：医疗机构应该建立病历质量管理制度，明确责任和流程。
可以通过定期组织病历质量评估、开展病历质量巡查等方式，监督和改进病历质量。
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. — “及时”原则要求医务人员应当在规定时间内
完成病历内容的书写 — 规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时 书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实 补记并加以说明。
29
.
病历书写违规 推定过错
4、完整原则
.
— 该原则要求病历内容完整和病历资料完整。 《规范》在有大量关于病历内容完整性的规定。
电子病历
.
— 是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信 息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影 像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重 现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
排除原则 — 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于 本规范所称的电子病历。
32
.
电子病历基本规范要求 医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份 识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时 间和修改人信息。
.
16
.
病历书写中存在的问题（5）
缺少实验室检查记录单 输血病人无血型、配 血记录输血记录单、输血不良反应回报单；骨折、 脱位或者是脑外伤患者病程记录中明明写着诊断 依据是X线、CT，可病历中却无 X线或CT报告单等， 甚至部分病历丢失，一旦发生纠纷，这些问题都 将成为医院的致命伤
.
17
.
病历书写中存在的问题（6）
. — 申请人 — 申请人提交的法定文件和证件
— 复印的内容
主观部分不能复印，只能复印客观部分
— 复印后核对并盖章
注意要盖骑缝章
— 依法收费
36
.
患者复印病历的权利
患者有权随时复印或者复制其门诊病历、住院志、 体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉 记录单、病理资料、护理记录以及国务院行政部门规 定的其他病历资料。
22
.
新的法律对病历书写的要求
第六十一条
.
— 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并 妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术 及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费 用等病历资料； — 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的， 医疗机构应当提供。
23
.
病历书写违规 推定过错
第五十八条
.
— 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错； —（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范 的规定； —（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； —（三）伪造、篡改或者销毁病历资料的。
尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定 确 定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡 之间是否具有因果关系至关重要。 对于死因有争议而又没有做尸体解剖的条件，谁在没 有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判） 对其不利 医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势， 因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体 解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担负责任。
.
8
.
举证不能与败诉
医疗机构举证不能的几种情况 — 病历丢失 — 病历被证明为伪造 — 病历内容有缺陷 — 医疗行为本身有问题 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举 证时出现第1、2种情况
.
9
.
.二、病历书写中存在的问题
10
.
病历书写中存在的问题（1）
病历记录不规范的问题 — 格式不规范 — 内容不规范
对方律师 自称司法局工作人员
38
.
病历和可疑医疗物品的封存
《医疗事故处理条例》第16条规定：发生医疗事故争议时， 死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、 会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。 执行中的注意事项 三方参与
.
— 卫生行政部门参与 — 两个中立的见证人
5、规范原则
— 该原则是《规范》新增加的原则。包括书写 用笔、语言、术语表达等； — 禁止使用不规范词语：如“脖子、肚子、心口、 干噎”等。
30
.
新的法律对病历书写的要求
3、《电子病历基本规范（试行）》
. — 卫生部于2010年2月22日发布 — 自2010年4月1日起施行。
31
.
病历书写违规 推定过错
.
6
.
病历的保管
医疗机构应当按照规定的要求，书写并妥善保管 病历资料 法律依据：
.
《全国医院工作条例》 《医疗事故处理条例》 《医疗机构管理条例》 《中华人民共和国执业医师法》 《医院工作制度》 《中华人民共和国民事诉讼法》
严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料
7
.Leabharlann 病历与医疗鉴定关系医疗鉴定的尴尬 医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料 有限，最终医患双方的陈述难以采信，只能以 病历作为鉴定的主要的唯一的依据 医疗鉴定的现实 — 鉴定人对病历作出分析的结果 — 病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定 的结论
.
18
.
病历书写中存在的问题（7）
存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同 于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不 仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭 上帮助患者或家属证实了院方医疗工作确实存在问 题。
.
19
.
.三、新的法律对病历书写的要求
20
.
新的法律对病历书写的要求
1、《侵权责任法》
.
• • • •
文字描述不正确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 多项记录自相矛盾
慢支、冠心、 股骨、胫骨、风心
11
.
病历书写中存在的问题（2）
病历书写缺乏真实性和准确性 病历书写过程中随意 涂改，字迹潦草难以辨认（尤其是一些重要数据、医 嘱时间、药物剂量等）；医师之间互相模仿签名或代 替签字以及代替患者或非患者委托代理人签字；还有 个别医师不深入病房，凭经验、凭印象杜撰病历，这 些都造成了病历的失真。病历中的错字、别字、漏字 也屡见不鲜，语言文字不严谨，前后描述不一致，逻 辑性差，经不起推敲，容易产生分歧，导致纠纷。
27
.
病历书写违规 推定过错
2、准确原则
.— 是指病历记载的内容应当准确无误，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；
— 实践中，经常出现的问题是描述不准确，关键字 出现错误，导致所要表达的内容完全相反，例如 将“左”和“右”相混、药物服用剂量错误。
28
.
病历书写违规 推定过错
3、及时原则
42
.
.
尸体解剖重要性的告知于记录（2）
医疗机构履行告知尸体解剖的义务
. 告知的内容包括
— 法律相关规定:尸体解剖决定权、尸体解剖时限 — 尸体解剖的重要性 — 不进行尸体解剖可能面临的后果
将相关内容予以记录
43
.
.
谢 谢 ！
44
26
.
病历书写违规 推定过错
严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料
.
— 鉴于病历在诉讼中的重要作用，因此应注意对病历 的保管，否者可能会因无法提供病历而承担不利的 法律后果； — 特别注意，不要对病历进行涂改和伪造，也不要再 对病历进行任何“修改”，避免画蛇添足，是问题复 杂化。
提示： — 如果认定病历不真实，法院可直接判决医院败诉。
.
患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的， 医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者 复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历 资料时，应当有患者在场。
37
.
加强病历的管理（3）
病历复印中的几个具体问题
.
— 公检法机关要求复印病历，是否可以复印主观病历 — 保险公司要求复印病历怎么办 — 律师要求复印病历怎么办
病历书写的常见问题
.
医教科 ***
1
.
.一、病历的作用
二、病历书写中的常见问题 三、新的法律对病历书写的要求 四、加强对病历的管理
2
.
.一、病历的作用
3
.
病历的原始作用
1.诊治疾病的原始记录 2.医学科研、临床教学、信息管理的基础资料 3.真实反映医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平
.
4
. — 2009年12月26日通过，2010年7月1日施行； — 第七章：医疗损害责任，共11个条款；
21
.
新的法律对病历书写的要求
第五十八条
.
— 患者有损害，因下列情形之一的，推定医 疗机构有过错； —（一）违反法律、行政法规、规章以及其他 有关诊疗规范的规定； —（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历 资料； —（三）伪造、篡改或者销毁病历资料的。
.
15
.
病历书写中存在的问题（4）
缺少手术记录单、会诊单等 手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官或 者臵换身体某个部位的，将影响患者今后部分生 活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮， 但由于手术后不及时书写手术记录。挽救了患者 生命，患者及家属当时可能很感激，但也很可能 会因为手术后缺乏必要的功能锻炼而影响了患者 生活质量，患者及家属对此没有足够心里准备， 由此产生不满而状告医院。这时医院将会陷入被 动的尴尬境地。
.
— 电子病历系统应当具备对电子病历创建、编辑、 归档等操作的追溯能力。
33
.
.四、加强病历的管理
34
.
加强病历的管理（1）
医院在病历管理上药采取的4个措施 . — 护士站的病历应该加强防盗措施 — 重视病案室的负责人任命 — 病历阅读人受到限制 — 专人传递病历
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加强病历的管理（2）
病历复印注意事项
.
“书法家刀砍女医生”案——病历问题：主刀
医生带签名、手术记录单两份不一致，导致无法进行 医学鉴定，司法程序进行不下去