急诊科护理记录单危急值书写
ICU危重患者护理记录的书写方法
呼吸系统 ⑴呼吸次数: 用阿拉伯数字表达。如23。 ⑵呼吸音（左/右）：呼吸音描述分“清、低、 粗”以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 ⑶SPO2：描述为 “多少 % “. ⑷MODE（方式）:对应用呼吸机的患者描写呼 吸机工作模式：如“SIMV”；对于吸氧患者描 述吸氧方式，如“面罩吸氧、经鼻吸氧、经口 气管插管、经鼻气管插管、气管切开处吸氧”。 ⑸VT RR FIO2 PEEP/PSV :均为呼吸机参数，根 据实际情况如实记录；对吸氧患者要记录吸氧
8血糖：每次测量时及时记录。 9痰：记录痰液颜色、量。
每班接班时书写的顺序：
⑴神志； ⑵心理状态，心理状态平稳的患者描述为“心理状态平稳，”配合治疗护理； 常见心理状态不 平稳的患者描述为“紧张、焦虑、恐惧、烦躁、情绪低落、 情绪兴奋”等； ⑶呼吸系统：自主呼吸次数、呼吸节律、吸氧流量，呼吸机与人工气道连接 方式； ⑷循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷？ ⑸各种引流管道的名称、引流情况； ⑹有刀口者描述刀口敷料情况；有无渗血、渗液；腹带或胸带包扎； ⑺护理查体所见的异常及给予的治疗； ⑻皮肤情况； ⑼约束、穿弹力袜等。 ⑽特殊用药的浓度、泵入的速度。
特殊药物 初次应用书写药物名称及剂量，如“多巴胺 200mg+NS至50ml,经微量泵泵入，5ml/h”;在 更换时要在入量栏中记录，更改泵速时要在病 情兰内记录；停用时要在病情兰内记录。
7入量 ⑴静脉：按医嘱正确书写，除液体外，其他 药物一律不允许简写。每一种药物占一行。 ⑵口服、鼻饲:如“口服温水50“、鼻饲瑞素 150 ⑶饮食：如米油150。 8出量：⑴尿：每次倒时及时记录。⑵大便： 在出量栏内记录实际量；病情栏内记录形状、 颜色。⑶引流量：每次倒时及时记录，记录 是腹腔引流、胸腔引流、胃管引流等。
抢救护理记录单范文
抢救护理记录单范文抢救是在面对病情突然危急或患者出现心肺停止等严重情况时，为了挽救患者生命而采取的紧急措施。
抢救护理是在抢救过程中针对患者的情况进行护理干预和记录的过程。
以下是一份抢救护理记录单的例子：病人基本信息：抢救时间：2024年3月18日17:30-20:00抢救地点：XX医院急诊科抢救班组：主治医师、护士长、护士等抢救过程：1.诱因：患者突然出现胸闷、呼吸困难、头晕等症状，家属紧急叫救护车送至医院。
2.评估：入院时，患者意识模糊，GCS评分10分；呼吸急促，呼吸频率32次/分钟；血压90/60mmHg；心率120次/分钟；血氧饱和度92%；心电图示心律不齐。
3.抢救措施：a.呼吸道管理：快速建立人工气道，气道通畅，使用呼吸机辅助通气；给予氧气吸入，流量5升/分钟。
b.循环支持：建立静脉通道，开始给予快速输液，输入生理盐水1000ml，速度100ml/小时。
依据临床状况调整液体输注速度。
c.药物治疗：给予阿托品0.5mg静脉注射，盐酸罗哌卡因1mg/kg静脉注射，硝酸甘油0.5mg静脉滴注，左旋咪唑150mg静脉滴注等。
4.抢救过程：a.抢救后5分钟：患者意识稍有好转，GCS评分11分；呼吸频率30次/分钟；血压110/70mmHg；心率110次/分钟；血氧饱和度95%。
b.抢救后10分钟：患者意识进一步好转，GCS评分14分；呼吸频率28次/分钟；血压120/80mmHg；心率100次/分钟；血氧饱和度98%。
c.抢救后15分钟：患者恢复清醒，GCS评分15分；呼吸频率24次/分钟；血压130/90mmHg；心率90次/分钟；血氧饱和度99%。
5.抢救效果：在抢救过程中，患者生命体征逐渐稳定，血压、心率、呼吸等指标恢复正常。
患者清醒后表现良好，无不良反应。
6.诊断及处理：抢救后，对患者进行全面检查和评估。
通过心电图、血液检查、胸片等进一步明确病因。
根据患者诊断为心律失常引起心肌缺血，给予抗心律失常、抗凝等治疗。
护理文书书写规范
目录
八大评估表格
NRS Autar Morse Braden ADL 管道 营 养 健康教育）
三测单（体温血压） 首次护理记录单 危重护理计划单 手术科室护理记录单
PIO书写模式
危急值登记本 输血登记本 输液卡 仪器设备登记本
图片中的问题？
部分文字说明 部分文字说明
用药后未评疼痛评分30分钟后未再次 评估，用药无医嘱 入院或者转科未评Autar，评估错误 Morse评分＞＝45分未建表，评估错 误
危急值 PIO模式
各大表格详细讲解
请大家看手中纸质版
逻辑图表:每班工作如何自我检查
熟练掌握asyConnect 医嘱
文书
费用
医院 远 程 系 统 安装 账户：XXWK 密码：6486527
拓展
• 用药助手APP
• 丁香园 • 医院图书馆外网
置拔胸管CVC等未写记录，评分，写危 重 三测单体温划留不正确、护程血压， 新建护程 危急值登记及书写错误，输血记录错 误
首次评估错误，级护理改变时未评分， 写记录，停危重 输液卡未标顺序或者顺序错误，皮试
带监护氧气泵的病人每班书写记录， 停监护氧气泵要写停止时间 一级护理建立危重护理计划单
• 中国知网 始密码chkdcn
账户ycszxyy+工号 初
• 人人人云图书馆公共帐号 账户 YCZXYY 密码YC183H
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“危急值”报告制度
“危急值”报告制度一、“危急值”的定义“危急值”是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、“危急值”报告制度的目的㈠“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。
㈡“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技科室人员及护理人员的主动性和责任心，提高他们的理论水平，增强医技护理人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室及医护之间的有效沟通与合作。
㈢医技科室、护理人员及时准确的检查及报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
三、“危急值”项目及报告范围㈠心电检查“危急值”报告范围：1、心脏停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌损伤；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞；⑧心室率小于40次/分的心动过缓；⑨大于2秒的心室停搏6、严重的心室内传导阻滞（QRS波大于0.16S）；7、低钾U波增高；8、起搏器功能异常（如感知不良，起搏电极脱落等）㈡医学影像检查“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
危重患者护理记录单的书写方法学习资料
胃管引流。 （4）痰液量（ml）：每次吸痰记录痰液性质、量、颜色
神经系统危重患者护理记录的书写
➢ 神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡、 浅昏迷、深昏迷、瞻望”。
危重患者护理记录的书写方法
护理记录的重要意义
1.提供病人的信息资料 2.提供教学与科研材料 3.提供评价依据 4.提供法律依据
危重患者护理记录书写原则
➢危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点 进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因 为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记， 不可编造。
危重患者护理记录书写基本要求
每次接班时的书写顺序
（1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。 （2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道
的连接方式。 （3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。 （4）各种管路的名称、引流情况。 （5）皮肤情况、约束情况。 （6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。 （7）护理查体所见的异常及给予的治疗。
甲肾冰盐水）、三腔两囊管。
危重患者护理记录包括内容-接班
➢ 下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期
➢ 上方：时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、 氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、 大便量、痰量）、翻身体位
➢ 内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、 留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不 适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、 皮肤情况及相应措施、护士签名。
护理记录单书写模板
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
抢救护理记录单书写规范
02
法律意识
legal consciousness
法律意识
影响医疗护理质量安全 ，有纠纷风险的因素：
1、评估项目遗漏
如：留置针通道， 各个外院管路；长 期卧床患者压疮的 观察不到位。
2、病情变化无记录
如：病情变化时， 以生命体征良好作 为病情的解释，却 没有记录于抢救记 录，可引发纠纷。
3、观察记录不及时
04
书写规范
Writing
norms
书写规范
1、病情等级按病情评估等级的进行填写，各个等级规范术语，如：I II III IV； 2、记录不可有缺相，不可留空白； 3、病情栏书写顺序：主诉，现病史，既往史，身体评估，其它； 4、抢救医生、抢救护士：填写由职称高→低填写。
书写规范
1、一般入室患者，处理项目及病情记录栏：填写“持续心电监护”即可； 2、每一项遵医嘱用药，请写“遵医嘱”； 3、建立静脉通道，请写明于 部位
书写规范
1、心肺复苏患者，处理项目及病情记录栏：患者心电监护未一直现，可描述为“心室静止” 2、不可缺少未扪及大动脉波动，无自主呼吸等描述； 3、未及时建立静脉通道患者，皮下注射盐酸肾上腺素，请于第一栏（重要处置措施）填写。
书写规范
1、简化书写语言，规范且有重点； 2、患者有自主呼吸，填写呼吸机显示的“总呼吸参数”，患者无自主呼吸填写：“机控”，不用 画蛇添足：呼吸次数/机控； 3、严格填写有创呼吸机的模式及参数；无创呼吸机表格栏没有参数，请写于处理项目栏，不 可在文书上直接添加描述用语。
抢救室患者护理记录
书写规范
目录/CONTENTS
1概
念
3法 律 意 识
2书 写 要 求
4书 写 规 范
护理记录单填写规2016.1.1
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， Q2h翻
身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、 术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入 我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理， 一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内 容，6、 健康宣教已作。7、中医内容。（转
入记录要另新增一页，便于诊断的书写）
六、外出记录
书写规范：“未经同意患者自行离开病 房”。
七、返回记录
书写规范：“返回病房，未诉何不适。 （有病情变化应记录）”。
八、输血记录
1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型 （血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴， 血液输上无不良反应，宣教已作。
专科护理记录
• 当根据相应专科的护理特点书写； • 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观
察情况、治疗、护理措施和效果。 • 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注
明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质 等。 • 每班应有交班小结； • 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7Am），并记录在体温 单的相应栏内。
• 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录， 必须经本院合法执业护理人员审核后签名。
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急诊科护理记录单危急值书写
血压：
正常值
SBP90-139mmHgDBP60-89mmHg
脉压差30-40mmHg
危急值
>140/90mmHG<90/60mmHg
危急值的临床意义
1、高血压分为1、
2、3级。
2、低血压，低于90/60-50mmHG常见于大量失血、休克、急性心力衰竭
CVP：
正常值
6-12cmH20
危急值
>12cmH20
<6 cmH20
危急值的临床意义
<6 cmH20血.压低、提示有效血容量不足。
>10cmH20血压高，提示输液过快、或心脏功能不全
>15-20cmH20提示有明显的心力衰竭有发生肺水肿的可能
呼吸：
正常值
成人:16-20次/分节律均匀，无声且不费力
危急值
>24次/分<12次/分节律异常，深度异常、形态异常、呼吸困难
危急值的临床意义
1、呼吸增快，多见于发热、头痛、甲亢病人
2、呼吸过缓，多见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量。
3、深度异常，多见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒，浅快呼吸多见于呼吸肌麻痹、某些肺和胸膜疾病、和濒死病人
4、简断呼吸，多见于濒死病人
5、潮式呼吸将于脑炎、脑膜炎、颅内压增高和巴比妥类药物中毒
6、声音异常、见于喉头水肿、痉挛、喉头异物
体温：
正常值
腋温:36-37℃
危急值
>37.5℃<35 ℃
危急值的临床意义
1、发热分感染性发热和非感染性发热，感染性发热以各种病原体感染引起﹔非感染性发热由各种病原体意外的各种物质引起,如:外科术后的吸收热，颅脑疾病引起的中枢性发热
2、体温过低，多见于散热过多(长时间在低温环境）﹔产热减少(重
度营养不良，极度衰竭)中枢受损（(颅脑外伤、脊髓受损）中枢发育不完善（新生儿)
T管引流管：
正常值
引流通畅，色黄清亮
危急值
1、管道脱落、堵塞。
2、引流量突然增多或减少。
3、引流出大量血性液、脓液、肝吸虫或蛔虫
危急值的临床意义
术后24小时内引流量300-500ml，恢复进食科增至600-700ml，以后逐步减少到200ml,
意识：
正常值
清醒
危急值
意识模糊、嗜睡、昏迷GCS评分低于13分
危急值的临床意义
颅脑外伤、脑血管意外病人清醒转昏迷可能出血脑疝、脑内在出血，低钠
瞳孔：
正常值
等大等圆，直径2一5mm、对光反射灵敏
危急值
>5mm<2mm，对光反射迟钝或消失，不等圆等大
危急值的临床意义
1、双侧瞳孔缩小多见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒蛛网膜下腔出血，单侧缩小多见于同侧脑幕裂孔疝。
2、双侧瞳孔散大，见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态，
3、发现突然意识改变，一侧瞳孔扩大、对光反射消失，班烦躁不安，呕吐，呼吸慢、脉搏慢、血压高常见于脑疝。
4、对光反射消失，常见于危重或昏迷病人。