2014浙江省归档、运行病历排序
病历排列、保存顺序(附：医疗机构病历管理规定)全文
病历排列、保存顺序（附：医疗机构病历管理规定）全文住院病历排列顺序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录、死亡记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料2病案保存顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录5.手术同意书6.麻醉同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查记录9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录14.出院记录15.死亡记录16.死亡病例讨论记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料22.体温单23.医嘱单24.病重（病危）患者护理记录。
医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
2014版浙江省住院病历质量检查评分表解读
上级医师查房
3、删除：危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇 报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科 室讨论记录，扣10分；对诊断未明或疗效不确切 者，一周内未会诊、讨论，扣2分。 4、调整：上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5 分，代签名，扣0.5分，实际检查过程中界定困难， 改为上级医师查房未签名扣1分。
诊断排序一般原则
1.本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2.主要疾病放在前，次要疾病放在后 3.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后 4.急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5.损伤、中毒性性疾病放在前，非此类疾病放在后 6.传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后 7.危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后 • 如入院时诊断不明确，用症状与体征时则其后列出拟 似诊断
上级医师查房
• 上级医师查房记录要求按主治医师、副高以上医师（或医疗组 长）、疑难病例讨论等要求合并为3条，具体内容调整包括：
1、主治医师首次查房记录未在48小时内完成，由扣5分改为单项 否决。如确缺主治，副主任以上医师可以代替主治查房，否则 不可代替。
2、查房频率要求中“必须有”改“至少有”，如：每周必须有1 次副高或以上医生（或科主任）查房的记录改为每周至少1次副 高以上医师（或医疗组长）查房记录，缺副高以上医师（或医 疗组长）查房记录单项否决。“周”以患者入院开始往后推算。
2、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决； 过程欠合理，调整欠及时的酌扣2～5分。
3、删除：记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及 其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。 （该点在知情同意内容中已涉及）
日常病程记录
4、抢救时间具体到分的要求，抢救记录未在抢救结束6小时内完成 单项否决 5、增加：病情危重者记录不及时扣3分，医护记录不一致扣2分 6、采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生 素前有样必采，送培养，不符，由2分调整为扣1分。 7、术前讨论记录相关内容与围手术期记录相关内容重复，删除 8、明确出院前应有上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见， 扣分值1分。 9、非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字的要求删 除，调整至“病历书写基本要求”中。
出院病历(归档病案)排序
杭州和康第二康复医院
出院病历（归档病案）排序
1、病案首页（住院证粘贴在首页背面，不要遮盖有效数据和信息）
2、入院记录
3、病程记录
（1）首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（2）会诊记录
（3）死亡病例讨论记录
4、出院记录
5、知情同意书
（1）特殊检查（治疗）同意书
（2）病危通知书
（3）知情同意书一（医患沟通记录，授权书和72小时谈话放最前面）（4）知情同意书二（防噎防误吸、防摔防坠床等护患沟通记录）6、辅助检查报告单（顺序排）
（1）病理报告单
（2）理学检查报告（心电图/24小时动态、超声、X线、骨密度、CT、核磁共振、内镜检查、造影等）
（3）化验报告单（顺序排）
7、医嘱单（顺序排）
（1）长期医嘱单
（2）临时医嘱单
8、体温单（顺序排）
9、病重（病危）护理记录（顺序排）
10、其他各种护理评估表（入院评估表、压疮危险因素评估表等）
11、康复评定、治疗表
12、血糖、血压、24小时液体出入量等监测记录
13、他院资料复印件（检查报告、出院小结等）。
浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
8.评分90分
以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。
2014年病历排列顺序
2014年1月1日起住院病历应当按照以下顺序排序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录（或死亡记录）17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书（含各种知情同意书、告知书）19.会诊记录20.病危（重）通知书21.病理资料22.辅助检查报告单23.医学影像检查资料注：第5-14项为手术病人病历排列顺序，产科经阴道分娩病人资料可放于此位置。
2014年1月1日起病案应当按照以下顺序装订保存1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录5.手术同意书6.麻醉同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查记录9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录14.出院记录（或死亡记录）15.死亡病例讨论记录16.输血治疗知情同意书17.特殊检查（特殊治疗）同意书（含各种知情同意书、告知书）18.会诊记录19.病危（重）通知书20.病理资料21.辅助检查报告单22.医学影像检查资料23.体温单24.医嘱单25.病重（病危）患者护理记录注：第4-13项为手术病人病历排列顺序，产科经阴道分娩病人资料可放于此位置。
2014年新版《医疗机构病历管理规定》
国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。
该规定自2014年1月1日起施行。
原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。
第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
■浙江省住院病历评分表2014版较2010版主要修订要点
浙江省住院病历评分表2014版较2010版主要修订要点一、关于单项否决指标的设定单项否决指标主要针对病历书写的基本质量要求及可能出现的低级错误设立，旨在通过强化单项否决指标要求，提高病历书写基本质量。
确定依据：在原2010版标准中扣分值在5-10分的内容基础上结合2013年全省病历质控年会参会代表投票结果（前10位）确定。
评分办法：出现单项否决指标即扣10分，出现多个单项的亦扣10分，不累计。
二、病历首页1、总分值由2分调整至8分，内容主要依据新版病案首页填写要求及省厅对“省五项”的填报要求确定。
2、突出患者基本信息（单项否决），主诊断、主手术（2分）及编码（1分）的填写要求，对于编码的评分，主要是对医院的要求，各医院可结合实际情况不作为医师的考核要求。
三、入院记录1、入院记录强调在入院24小时内完成，纳入单项否决指标。
2、现病史分值调整：由7分调整为6分。
3、现病史删除：现病史与主诉、不相符扣2分，完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
4、既往史中要求食物、药物过敏史需与首页一致，不一致扣1分。
（说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致，治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录）5、个人史、婚育史与家族史、月经史合并，总分仍为3分。
6、体格检查分值由5分调整至4分。
新增：记录体检结果与患者实际情况相符，不符扣1分/项。
删除：头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处。
调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分调整为1分。
7、辅助检查中根据“检查互认”有关文件要求，明确在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及编号，记录不规范扣0.5分/项。
8、诊断部分分值增加到4分，主要诊断的部位、疾病名称错误的单项否决，诊断的。
9、原签名完成时限栏删除。
相关要求不变，纳入其他检查条目中。
四、首次病程录1、未在8小时内完成或由非执业医师书写，由扣10分改为单项否决指标。
浙江省病历质量评分标准2014版解读
缺副高以上医 师（或医疗组 长）查房记录 单项否决；
内容不具体或 不规范扣1分/ 处。
上级医师查房记录
疑难病例由副高 以上医师（或医 疗组长）及时组 织讨论，记录内 容包括讨论日期、 主持人、参加人 员姓名及专业技 术职务、具体讨 论意见及主持人 小结意见等。
疑难病例讨论 记录不规范扣1 分
日常病程记录
5.记录所采取的重要 诊疗措施与重要医嘱 更改的理由、注意事
5. 采取重要诊疗措施、更改 重要医嘱无记录分别扣2分/ 处。用抗生素前有样必采，
项及效果。
送培养，不符扣1分；无使
6.交接班记录、转科 记录、阶段小结应在 规定时间内完成。交 （接）班记录、转科 记录可代替阶段小结。
用或更改抗生素理由扣2分， 应用不规范扣1分；手术预 防应用抗生素不规范扣2分。
不通用的中文与英文简 称，扣1分/处。
诊断，在病程 2.修正、补充诊断不规
录中有相应诊 范或病程录中无相应依
断依据的记录。 据记录，扣1分/项。
说明
入院记录中诊断单项否决指的是诊断书 写错误（如部位、疾病名称），首页中 指的是填写错误或选择错误。
分值增加到4分。
说明
不应该写再次入院录的写了再次入院录 。按哪一个评分点扣分？
个人史
个人史：出生 地及长期居留 地，生活习惯 及嗜好，职业 与工作条件， 毒物、粉尘、 放射性物质接 触史，冶游史。
缺扣1分
记录不规范 扣0.5分。
婚育史、月经史
婚育史、月经史：婚 姻状况、结婚年龄、 配偶及子女健康状况； 女性患者记录初潮年 龄、行经期天数、间 隔天数、末次月经时 间（或闭经年龄）， 月经量、痛经及生育 等情况。
6.离院方式及昏迷 时间填写完整、正 确。
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专科评估、 相关专科评估、记录单 记录单 病理资料(1)病理报告单(2)免疫组化（包括术中 冰冻快速病理报告单） 检查检验报 告 检验报告 辅助检查 放射影像检查 X光、CT、MRI、ECT、PET等 体温单 医嘱单 体温单 长期医嘱 临时医嘱 中医处方 专科专项治疗医嘱单 护理入院评估单 护理记录单（包括病重、病危患者护理记录） 护理记录 护理健康教育评价单（如有） 住院患者健康问题表（如有） 其他评估、记录单及交接单 留抢病历 其它 门诊病历 入院前外院病历、报告单原件或复印件等
按时间顺序排列
病程记录
有创诊疗相关资料参 照本顺序排列
知情告知及 谈话记录
同一类目下同意书按 时间排序
其他（1）单位介绍信及我院证明、各种审批备案 单（2）含告知事项的检查预约单 会诊单 会诊记录单（中医处方贴于中医科会诊单上） 按会诊时间顺序排列 按项目时间排列；同 一项目多次记录，归 类后按日期顺序排列
浙江省出院病历排序方法
分 类 内 容 备 注 病历首页 质控表单 入院记录 住院病历首页 入院许可证（如有） 患者信息修正申请表（如有） 各类疾病评价表或临床路径表单（如有） 入院记录、入院时相关专科评估表（如有），再 次入院记录或24小时内入出院记录或24小时内死 亡记录 首次病程录 日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨 论记录、交接班记录、转入转出记录（转科、接 科记录）、阶段小结、抢救记录等 术前讨论记录（如有） 术前小结 重大疑难手术审批记录（如有） 手术知情同意书 手术植入材料收费知情同意书 麻醉知情同意书 麻醉术前访视单 手术 手术部位确认图表（如有） 相关 手术安全核查表 记录 手术风险评估表 与资 料 手术清点记录 麻醉记录单 手术记录单 术中谈话记录（如有） 麻醉术后观察记录(如在麻醉记录单背面，此条忽略) 手术室护理记录单 麻醉复苏记录 手术室随访护理记录单（如有） 术后首次病程录 术后谈话记录 续日常病程记录 出院记录（死亡记录） 死亡病例讨论记录/ 尸检报告（如有） 授权书 输血知情同意书（包括使用血液制品） 特殊检查、特殊治疗知情同意书 病情谈话：病危（重）通知书、72小时谈话记录 知情告知及 、自动出院谈话记录等另立单页的谈话记录 同一类目下同意书按 谈话记录 时间排序 其他由医生签署的知情同意书（专病知情同意书 等） 由护士签署的知情同意书
按报告时间顺排 按项目时间排列；同 一项目多次检查，归 类后按时间顺序排列 按时间顺序排列 各项分别按时间顺序 排列
按时间顺序