5.30急腹症93

护理
8、疼痛护理：一般可给予针刺止痛。但在病情观察期间应 慎用止痛剂；对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给予 解痉剂和镇痛剂；凡诊断不明或治疗方案未确定的急腹症病 人应禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情；对 已决定手术的病人，可以适当使用镇痛药，以减轻其痛苦。 9、必要的术前准备：及时做好药物过敏试验、配血、备 皮、有关常规实验室检查或器官功能检查等，以备应急手术。
二 、疼痛的类型
内脏疼痛 特点:①疼痛定位不精确；② 疼痛感觉特殊，对压力、牵拉、膨胀、 收缩、缺血所致疼痛不敏感；③常伴有 恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状。 牵涉痛 又称放射痛。痛觉神经纤维与支 配腹腔内病变器官的神经通过同一脊髓 段的神经根进入脊髓的后角。 躯体痛 壁层腹膜受脊髓神经支配。特点: 多锐痛，程度较剧烈；位臵明确；局部 可有肌紧张、压痛与反跳痛。
辅助检查
化验 血白细胞、尿、粪常规及血清淀粉酶最常做。 X线 胸腹透视，膈下有无游离气体以及肠积气和液 平面。有时需摄腹部平片。钡灌肠检查。 B超 B超可发现胆结石，胆管扩张和胰腺、肝脾的肿 大等。B超对囊性和炎性肿物也有较好的诊断价值。 腹穿 对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等 可试行诊断性穿刺。多采用超声定位下的细针穿刺。 对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细菌培养。 妇科急腹症需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。 手术探查 当诊断不明，为挽救生命应考虑剖腹探查。
护理
1、严密观察病情：定时观察生命体征、腹部症状和体征、 有无伴随症状、动态观察实验室检查结果。详细记录液体出 入量、注意有无脱水等体液紊乱或休克表现。 2、体位：一般情况良好者或病情允许时，宜取半卧位； 有大出血休克体征者取平卧位。 3、饮食：根据病情及医嘱，做好相应的饮食护理。 4、胃肠减压：根据病情或医嘱决定是否施行胃肠减压。 5、四禁：外科急腹症病人在没有明确诊断前，应严格执 行四禁，即：禁用吗啡类止痛剂、禁饮食、禁服泻药、禁止 灌肠。 6、输液或输血：立即建立静脉输液通道，必要时输血或 血浆等。 7、抗感染：遵医嘱给予抗生素及甲硝唑。
谢谢！
武汉市第八医院急诊科 黄芳
四、诊断与鉴别
急性炎症型:如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺 炎 急性穿孔型:空腔脏器穿孔，如胃十二指肠溃疡穿孔、 外伤性空腔脏器穿孔及伤寒、溃疡性结肠炎、蛔虫 等所致的病理性肠穿孔。 急性出血型:外伤性肝、脾、肠系膜血管破裂、肝癌 破裂、宫外孕破裂 急性梗阻型:肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻 急性脏器绞窄:绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转、胃 扭转 急性肠系膜血管栓塞:系绞窄性肠梗阻
外科急腹症
炎症：腹内脏器发炎，如急阑尾炎、急性胆囊炎或急性胰腺炎等。腹痛呈 持续性，随炎症加重而腹痛逐步加剧，初起时腹痛部位不太明确，待病变 涉及壁层腹膜时，定位明确，白细胞计数及体温都有不同程度的升高 。 穿孔：腹内空腔脏器的穿孔，如胃十二指肠溃疡穿孔或外伤性肠穿孔等。 腹痛突然发生，呈刀割样并迅速向全腹扩散，有明显的腹膜刺激症，透视 可能有膈下游离气体。 出血：腹内实持脏器破裂出血或系膜血管出血。如外伤性肝、脾破裂或肠 系膜血管破裂等。腹痛突然发生，有较广泛的腹膜炎，但腹膜炎程度较炎 症穿孔为轻，出现贫血和出血性休克。 梗阻，腹内脏器的空腔管道梗阻。如肠梗阻、胆道或输尿管梗阻等。发病 急、腹痛剧烈呈持续疼痛阵发加剧，肠梗阻伴停止排气、排便，有腹胀及 呕吐，胆石梗阻可伴黄疸、发热；尿石梗阻伴血尿等表现。 绞窄：腹内脏器发生动脉血供障碍时称绞窄。如肠扭转、肠套叠或肠系腊 血管栓塞等。发病急、腹痛持续而剧烈，有腹膜炎表现，早期即可发生休 克。
常见的内科疾病
外科急腹症是可能手术处理的急 腹症，其特点是急性腹痛伴有腹 膜刺激征。因治疗手段不同，应 首先排除内科疾病。 心肌梗死： 少数病人可表现为上腹 牵涉痛，也可伴有腹肌紧张。疼痛 多位于胸骨后、剑突下或上腹部， 痛向左上肢放射。腹部压痛点不固 定，无反跳痛。心电图和心肌酶学 检查可确诊。 急性胃肠炎： 多在进不洁食物后 2～3小时发病，主要表现为剧烈呕 吐、腹痛、腹泻，多无发热。腹痛 部位广泛，但腹部无压痛、反跳痛 和肌紧张，肠鸣活跃。腹泻后腹痛 可暂时缓解，大便镜下可查见白细 胞、脓细胞。
急性肺炎和胸膜炎： 下肺炎症和 胸膜炎可刺激膈肌，导致上腹牵 涉痛。但患者常有高热、咳嗽、 呼吸困难；腹部压痛轻，多不伴 有肌紧张及反跳痛，胸部平片有 助于诊断。
常见的内科疾病
原发性腹膜炎： 多见于全身虚弱， 有肝硬化或尿毒症性腹水，免疫 功能低下的病人。病人开始即有 发烧，随之腹痛、腹水增多，腹 部压痛或反跳痛，但腹膜刺激征 较继发性腹膜炎为轻。腹水穿刺 液中有白细胞、脓细胞，细菌培 养阳性。 糖尿病： 本病合并酮症酸中毒时， 可伴有明显腹痛、恶心呕吐或出 现轻度肌紧张和压痛。患者有糖 尿病史，出现意识障碍，呼出气 体有烂苹果味，实验室检查有血 糖升高，尿糖、尿酮体阳性。 尿毒症： 部分病人可伴有腹痛， 并有压痛、反跳痛和肌紧张，其 机制不明，可能是代谢废物经腹 膜排出刺激腹膜所致。患者有慢 性肾病史，尿常规异常。 尿潴留： 由于尿道或膀胱颈病变， 如结石、肿瘤、前列腺肥大、尿 道狭窄、子宫肿瘤压迫等因素可 造成阻塞性尿潴留。重度膀胱可 扩张至上腹部而扪不清膀胱边界， 由于膀胱极度扩张牵拉刺激脏层 腹膜导致腹痛加重，并伴有全腹 压痛、反跳痛、肌紧张，可误诊 为弥漫性腹膜炎，但全腹叩浊， 导尿后膀胱缩小、腹痛消失是其 特点。
妇科急腹症
异位妊娠破裂： 多有停经或阴道 不规则出血史，患者突然发作下 腹部持续性剧痛，下腹压痛、肌 紧张及反跳痛，肠鸣减少，为血 液刺激腹膜所致。病人常有心律 加快，血压下降等失血性休克表 现，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不 凝血液，人绒毛膜促性腺激素 （HCG）测试阳性。 卵巢肿瘤： 卵巢肿瘤（常为囊腺 瘤）破裂或扭转时可致突然急性 左或右下腹疼痛，多为持续性， 可伴恶心、呕吐。体格检查下腹 可扪及触痛包块，并有腹膜刺激 征。右侧者易与急性阑尾炎或阑 尾炎脓肿相混淆。超声波有助于 鉴别诊断。 急性附件炎及盆腔炎： 病人多有 性生活史，腹痛位于下腹部，伴 有白带增多及全身感染症状，少 有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消 化道症状。体格检查左侧或右侧 下腹部压痛，肛门指检髂窝触痛， 但腹膜刺激征较轻，极少向中、 上腹扩散。 卵巢黄体破裂： 婚育龄期妇女多 见，常在月经后18～20天发生剧 烈下腹疼痛，伴腹肌紧张、压痛 及反跳痛。因失血量少，常无急 性失血征象。
腹痛的病因
腹腔脏器的病变:
炎症:急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜 炎。 穿孔:胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔。 阻塞和扭转:肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、输尿 管结石、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转。 破裂:异位妊娠、卵巢囊肿、脾破裂、肝癌结节破裂。 血管病变:肠系膜A血栓形成、腹主A瘤、脾梗塞。 其他:肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症。
三、临床表现
恶心、呕吐：早期为反射性，是内脏神经受刺激所致。如阑 尾炎早期、胃十二指肠溃疡穿孔等。由于胃肠道通过障碍导 致呕吐，称为逆流性呕吐，一般表现较晚、较重，如晚期肠 梗阻。也有因毒素吸收，刺激中枢所致，晚期出现呕吐。 大便情况：询问有无排气及大便，大便性状及颜色。如腹痛 发作后停止排气、排便，多为机械性肠梗阻。反之，若出现 腹泻或里急后重，可能是肠炎或痢疾。柏油样便常为上消化 道出血，小儿果酱样便应考虑肠套叠。 其他：绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，多考虑泌尿系统 感染或结石;腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常，应 考虑胸膜、肺部炎症或心绞痛等;伴寒战、高热，可见于急性 化脓性胆管炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包 炎等;伴黄疽，可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶 血等;伴休克，常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆 管炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、 急性心肌梗死等。
五、急腹症的观察与护理
病情收集、信息筛选是关键 ： 腹部体征的观察： ①了解腹痛的性质、部位、程度，是突发性的剧痛、绞、刀 割样疼痛还是逐渐加重的钝痛或胀痛。 ②应注重观察腹部形态和表现，观察腹式呼吸是否存在，腹壁 有无手术瘢痕，腹部呈隆起或舟状，是否对称，有无肠型或异 常蠕动波，有无腹膜刺激征、肌紧张和反跳痛。 呕吐及排泄物的观察
急腹症的相关知识
一、什么是急腹症 二、疼痛的类型 三、临床表现 四、急腹症的诊断与鉴别 五、急腹症的观察及护理
一、什么是急腹症
急腹症是以急性腹痛为主要表现，必需早期诊断和紧 急外科处理的腹部疾病。 急腹症是腹部急性疾患的总称。指腹腔内盆腔和腹膜 后组织和脏器发生急剧的病理变化，从而产生的以腹 部症状为主，伴有全身反应的临床表现。 病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、 创伤及功能障碍等。 特点为发病急、进展快、变化多、病情重。