AFP个案随访表
AFP个案调查表
表5：急性弛缓性麻痹病例个案调查表省级CDC收到本表的时间年月日T0 □□/□□/□□1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□b. 调查日期年月日T1B □□/□□/□□c. 调查单位 1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级CDC T1C □d. 调查人2. 基本情况a. 病人姓名页脚内容1b. 性别 1. 男 2. 女T2B □c. 民族T2C □□d. 出生日期(公历)年月日T2D □□/□□/□□e. 如无出生日期,年龄岁月f. 居住状况 1. 散住 2. 集体(托.幼.学校)3. 流动人口4. 其它(请注明)9. 不详T2H □g. 病人详细地址h. 家长姓名i. 家长工作单位j. 家长电话号码k. 病例报告单位级别 1.村级 2.乡级 3.县级T2M □4.地级5.省级页脚内容2l. 病例报告单位名称m. 病例报告日期年月日T2O □□/□□/□□3. 临床症状和体征麻痹出现前症状:a. 发热 1. 有 2. 无9. 不知道T3A □b. 腹泻 1. 有 2. 无9. 不知道T3D □c. 颈项强直 1. 有 2. 无9. 不知道T3E □d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无9. 不知道T3F □e. 3天内注射史 1. 有 2. 无T3N1 □f. 麻痹出现日期年月日T3R □□/□□/□□麻痹部位及程度:页脚内容3g. 左上肢:0.不能运动 1.轻微运动2.能水平运动3.能垂直运动4.能抵抗外力运动5.正常运动9.不详T3G □h. 右上肢0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3H □i. 左下肢0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3I □j. 右下肢0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3J □k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常T3K □l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无9. 不详T3N2 □m. 大小便失禁 1.有 2. 无T3N3 □页脚内容4n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无9. 不能判断T3P □o. 踝阵挛 1.有 2. 无9. 不能判断T3N4 □p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常T3Q □4.亢进9.不能判断q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无9. 不详T3S □（>37℃）4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）a. 就诊次数 1. 1次2. 2次3. 3次4. >3次T4N1 □b. 本次就诊日期年月日T4N2 □□/□□/□□c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断T4N3 □d. 麻痹后第一次就诊1) 就诊单位 1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4A1 □页脚内容52) 就诊日期年月日T4A2 □□/□□/□□3) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4A3 □4) 是否报告 1. 是 2. 否T4N4 □e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况1) 就诊日期年月日T4N5 □□/□□/□□2) 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4N6 □3) 是否报告 1. 是 2. 否T4N7 □f. 如住院治疗1) 医院类别 1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4E1 □2) 医院名称3) 病案编号页脚内容65. 初步调查结果a. 是否是AFP病例 1. 是 2. 否T5A □1) 如是: 1.脊灰2.格林巴利综合征3．横贯性脊髓炎4．创伤性神经炎5．其它(请注明)9．待查T5B □2) 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹4. 骨关节病5. 其它(请注明) T5C □6. 免疫史页脚内容7a. 累计服脊灰疫苗次数次, 99. 不详T7A □□b. 服苗依据 1.接种证2.接种卡3.询问T7N1 □c. 麻痹前最近一次服苗1) 日期年月日T7N2 □□/□□/□□2) 服苗形式: 1.常规免疫 2.强化免疫3.其它（请注明）9.不详T7N3 □d．采便前最近一次服苗1) 日期年月日T7N4 □□/□□/□□e. 未全程免疫主要原因 1. 未接到通知 2. 生病不能接种3. 无接种人员4. 家长拒绝5. 其它(请注明)6.未满周岁9.不详T7I □页脚内容8f. 接种甲型H1N1疫苗1、是2、否接种日期: 年月日7. 实验室资料a. 第一份粪便标本:1) 采集日期年月日T9A1 □□/□□/□□2) 采集人姓名3) 采集人单位4) 省级实验室收到年月日T9AN1 □□/□□/□□粪便日期5) 标本是否带冰运送 1. 是 2. 否T9AN2 □6) 标本状态 1. 好 2. 差T9AN3 □7) 标本量约克，99. 不详T9AN4 □□8) 是否进行病毒分离 1. 是 2. 否T9AN5 □页脚内容99) 标本接种日期年月日T9AN6 □□/□□/□□10) 是否进行脊灰病毒1. 是2.否T9AN7 □分型11) Ⅰ型病毒 1. 是 2. 否T9A4 □12) Ⅱ型病毒 1. 是 2. 否T9A5 □13) Ⅲ型病毒 1. 是 2. 否T9A6 □14) 其它肠道病毒 1. 是 2. 否T9A7 □15) 检验结果报告日期年月日T9AN8 □□/□□/□□16) 国家级实验室收年月日T9AN9 □□/□□/□□到分离物日期17) 收到国家级实验室年月日T9AN10□□/□□/□□结果日期b. 第二份粪便标本:页脚内容101) 采集日期年月日T9B1 □□/□□/□□2) 采集人姓名3) 采集人单位4) 省级实验室收到粪便日期年月日T9BN1 □□/□□/□□5) 标本是否带冰运送 1. 是 2. 否T9BN2 □6) 标本状态 1. 好 2. 差T9BN3 □7) 标本量约克，99. 不详T9BN4 □8) 是否进行病毒分离 1. 是 2. 否T9BN5 □9) 标本接种日期年月日T9BN6 □□/□□/□□10) 是否进行脊灰病毒分型 1. 是 2.否T9BN7 □11) Ⅰ型病毒 1. 是 2. 否T9B4 □12) Ⅱ型病毒 1. 是 2. 否T9B5 □页脚内容1113) Ⅲ型病毒 1. 是 2. 否T9B6 □14) 其它肠道病毒 1. 是 2. 否T9B7 □15) 检验结果报告日期年月日T9BN8 □□/□□/□□16) 国家级实验室收年月日T9BN9 □□/□□/□□到分离物日期17) 收到国家级实验室年月日T9BN10□□/□□/□□结果日期c. 国家级实验室鉴定结果1）毒株性质Ⅰ型脊灰野病毒１.是 2.否T9CN1 □Ⅱ型脊灰野病毒１.是 2.否T9CN2 □Ⅲ型脊灰野病毒１.是 2.否T9CN3 □Ⅰ型脊灰疫苗病毒１.是 2.否T9CN4 □页脚内容12Ⅱ型脊灰疫苗病毒１.是 2.否T9CN5 □Ⅲ型脊灰疫苗病毒１.是 2.否T9CN6 □Ⅰ型脊灰疫苗衍生病毒１.是 2.否T9CN10 □Ⅱ型脊灰疫苗衍生病毒１.是 2.否T9CN11 □Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒１.是 2.否T9CN12 □其它肠道病毒１.是 2.否T9CN7 □待定１.是 2.否T9CN8 □2) 国家级实验室年月日T9CN9 □□/□□/□□鉴定报告日期8.最后诊断及分类(省填写) 1.脊灰确诊病例2. 脊灰排除病例T11A □3. 临床符合病例页脚内容134. 待定5. VDPV病例a. 如为临床符合病例, 依据:1) 无合格粪便标本或无标本1. 是2. 否T11N1 □2) 发病60天后残留麻痹1. 是2. 否T11B5 □3) 病例失访 1. 是 2. 否T11B6 □4) 病例死亡 1. 是 2. 否T11B7 □5) 省级专家诊断小组认定1. 是 2.否T11N2 □b. 如为脊灰排除病例,依据: 1.临床不怀疑为脊灰(专家小组认定)T11D □2.合格粪便标本,脊灰野病毒分离阴性页脚内容143．合格粪便标本,脊灰野病毒和疫苗病毒分离均为阴性c. 如为脊灰确诊病例,依据:1.本土野毒病例2.输入野毒病例T11N3 □3.输入野毒再传病例4.待定10. 脊灰排除病例临床诊断 1.格林巴利综合征2.非脊灰肠道病毒感染3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其它（请注明）T11N4 □页脚内容15急性弛缓性麻痹病例个案调查表填表说明急性弛缓性麻痹病例个案调查表（简称个案表）由调查记录部分（左栏、中栏）和计算机编码部分（右栏）组成。
个案随访表报2013年
个案随访表报2013年第一篇：个案随访表报2013年个案随访表卡片ID号：卡片编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□.此次随访结束）随访状态：____次）（当前是否羁押：“个案随访表”填表说明卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。
通过系统自动打印“个案随访表”或直接将网络自动生成的编号抄写至此处。
随访状态：在相应的内容前打√。
若选择“随访”，应填写随访次数，同时必须选择其当前是否羁押。
选择“是”指目前仍在羁押场所内羁押；选择“否”指目前非羁押或既往羁押本次随访时已释放。
“失访”是指在既定随访期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于种种原因无法被随访到，随访责任人无法了解他们的状况。
选择“失访”后必须选择其失访原因，“外出”、“拒绝随访”、“羁押”和“转入时地址不详”只能选其一。
“外出”指随访期间通过艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人、家属或知情人告知其不在本地；“拒绝随访”指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人由于种种原因不愿接受本次随访；“羁押”指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人因目前在羁押场所内羁押而无法随访到；“转入时地址不详”指在转介的过程中，转出地随访责任人未详细填写转入地址。
若本人未随访到，但通过知情人或电话随访等方式可获得其有关信息，完成随访内容，则不属于“失访”。
对于暂时未找到但非“查无此人”的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人，每到既定的随访日期仍应进行随访。
“查无此人”指首次随访时通过多种途径调查核实被随访人提供的姓名、现住地址、户籍地址和联系电话均为虚假信息，无法联系到被随访人的情况。
若首次随访状态确定为“查无此人”，此后无须继续随访。
患者姓名、性别、身份证号、联系电话、现住地址五项内容可按照“艾滋病综合防治信息系统”个案随访中相关信息进行填写，如有变更需及时更正或补充。
患者姓名：根据艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份证或户口簿登记的姓名填写，如艾滋病病毒感染者或艾滋病病人为14岁以下的未成年人，则应填写其家长的姓名。
原发性肝癌肝移植随访表格
随访登记表姓名：性别：年龄：住院病历号：移植日期：年月日通信地址：邮政编码：联系电话：主管医师：随访医生：我们的联系地址：北京大学人民医院肝胆外科中心邮政编码：100044 电话：-3500,3503传真号：68318386首先祝贺您在经历了漫长的住院时间后，终于能顺利地出院了，从此以后一个健康的肝脏将陪伴您度过美好的时光，肝脏具有很多的功能，您要小心爱护，除了与普通肝移植患者相同的治疗方案以外，您还应该特别注意，就是切除的肿瘤有可能潜伏一段时间后会再次出现，这恐怕是威胁您健康的最大敌人，肝移植术后化疗的目的在于能够控制可能存在的微小转移灶的生长，杀灭血液中散在的肿瘤细胞，提高治愈率，延长无瘤生存时间，所以您一定要严格按照此表所建议的内容复诊和接受化疗等辅助治疗，安然度过肿瘤复发的危险期，成为抗肿瘤的明星，与您的家人共同分享天伦之乐。
一般您在住院期间常常要接受第1次化疗，开始时间根据您术后恢复情况而定，您的主管医师会告诉您接受化疗药物的剂量和用法，请您记录清楚。
常用化疗方案（化疗药物及剂量）表阿霉素mg 健择mg顺铂mg 草酸铂mg5-氟尿嘧啶mg其他化疗药物辅助治疗药物化疗副作用其他开始时间年月日结束时间年月日化疗期间可能出现的副作用有以下几种，常见的有白细胞减少，肝、肾功能异常，胃肠道反应如食欲减退，恶心、呕吐、腹泻，还可能出现发热、全身无力、脱发、心律失常等，不过一般不会严重影响您的健康。
在您出院以后，请您一定记住下次就诊的时间，记住定期化验，定期化疗，与您的主管医师和随访医师保持联系，让我们共同维护您的健康。
一、术后第2周的检查项目术后第2周，您一般还在住院，检查项目包括抽血化验：血常规、生化20项、电解质、凝血全项、甲胎球蛋白(AFP)、CEA、CA19-9等，还有影像学检查：胸部X光片、腹部B超、腹部CT等，您的主管医师会根据您的病情酌情增减。
二、术后第1月的复查项目此时您可能已经出院或仍在住院，并可能已经完成了第1次化疗，检查项目包括：血常规、生化20项、甲胎球蛋白(AFP)、CEA、CA19-9、胸部X光片、腹部B超、腹部CT等，如果您已出院，这时您应该在门诊完成以上检查并及时将检查结果附在门诊病例之中，与随访医师保持联系。
AFP病例60天随访表____
急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表填报单位:1.编号a.病例编号 TlA口口口口口口口口口口口2. 基本情况a. 病人姓名：b. 性别 1.男 2.女 T2B 口C. 出生日期：年月日 T2D口口/口口/口口d. 病人详细住址：9. 麻痹60天后随访a. 是否进行病例随访 1.是 2.否 Tl0A口b. 随访单位 1.县级 2.地区级 3.省 Tl0B 口C. 随访日期：年月日 Tl0C口口/口口/口口d. 随访人名称： Tl口E 口e. 病例死亡 1.是 2.否 T10E 口f. 病例失访 1.是 2.否 Tl0N1 口g. 是否残留麻痹，麻痹部位 1.是 2.否 T10G口h. 左上肢 1.不能运动 2.轻微运动 3.能水平运动 4. 能垂直运动5 能抵抗外力运动 6.正常运动 Tl0G1口i. 右上肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G2 口j. 左下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G3 口k. 右下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G4 口l. 肢体感觉障碍（1）有（2）无（3）不知道 Tl0N2 口部位:m. 如有大小便失禁，持续时间：天 Tl0N3 口n. 巴彬斯基反射 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0H口o. 踝阵挛 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N4 口p. 肌肉萎缩 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N5 口部位:q. 深部踺反射异常 1.是 2.否 9.不能判断 Tl0N6 口如果异常跟腱 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢迸 9.不详 Tl0N7 口膝 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N8 口肱二头肌 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N9 口r. 行走能力 1.不能行走 2.协助下行走 3.不需协助但跛行 4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详 Tl0K 口s. 检查医师 1.疾控人员 2.儿科医师 3.神经科医师 4.其他（请注明） Tl0L 口t. 随访表送达省疾病预防控制中心日期：年月日 Tl0M口口/口口/口口单位负责人（签宇）: 填表人:报告日期：年月日。
原发性肝癌肝移植随访表格
原发性肝癌肝移植随访表格随访登记表姓名：性别：年龄：住院病历号：移植日期：年月日通信地址：邮政编码：联系电话：主管医师：随访医生：我们的联系地址：北京大学人民医院肝胆外科中心邮政编码：100044 电话：-3500,3503传真号：68318386首先祝贺您在经历了漫长的住院时间后，终于能顺利地出院了，从此以后一个健康的肝脏将陪伴您度过美好的时光，肝脏具有很多的功能，您要小心爱护，除了与普通肝移植患者相同的治疗方案以外，您还应该特别注意，就是切除的肿瘤有可能潜伏一段时间后会再次出现，这恐怕是威胁您健康的最大敌人，肝移植术后化疗的目的在于能够控制可能存在的微小转移灶的生长，杀灭血液中散在的肿瘤细胞，提高治愈率，延长无瘤生存时间，所以您一定要严格按照此表所建议的内容复诊和接受化疗等辅助治疗，安然度过肿瘤复发的危险期，成为抗肿瘤的明星，与您的家人共同分享天伦之乐。
一般您在住院期间常常要接受第1次化疗，开始时间根据您术后恢复情况而定，您的主管医师会告诉您接受化疗药物的剂量和用法，请您记录清楚。
常用化疗方案（化疗药物及剂量）表阿霉素mg 健择mg顺铂mg 草酸铂mg5-氟尿嘧啶mg其他化疗药物辅助治疗药物化疗副作用其他开始时间年月日结束时间年月日化疗期间可能出现的副作用有以下几种，常见的有白细胞减少，肝、肾功能异常，胃肠道反应如食欲减退，恶心、呕吐、腹泻，还可能出现发热、全身无力、脱发、心律失常等，不过一般不会严重影响您的健康。
在您出院以后，请您一定记住下次就诊的时间，记住定期化验，定期化疗，与您的主管医师和随访医师保持联系，让我们共同维护您的健康。
一、术后第2周的检查项目术后第2周，您一般还在住院，检查项目包括抽血化验：血常规、生化20项、电解质、凝血全项、甲胎球蛋白(AFP)、CEA、CA19-9等，还有影像学检查：胸部X光片、腹部B超、腹部CT等，您的主管医师会根据您的病情酌情增减。
二、术后第1月的复查项目此时您可能已经出院或仍在住院，并可能已经完成了第1次化疗，检查项目包括：血常规、生化20项、甲胎球蛋白(AFP)、CEA、CA19-9、胸部X光片、腹部B超、腹部CT等，如果您已出院，这时您应该在门诊完成以上检查并及时将检查结果附在门诊病例之中，与随访医师保持联系。
个案管理填写表格(和随访表一起填写)
附件2 患者个案管理记录手册建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：－性别：身份证号：居住地址：邮编：联系电话：监护人姓名：联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：联系人电话：一、个案管理基本信息部分患者编号：－填表人填表日期年月日应先填写完成《国家基本公共卫生服务规范（2018年版）》之附件3《个人基本信息表》，及《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件1《重性精神疾病患者个人信息补充表》。
（请在符合的工程上画“○”，或者填写相应内容）二、个案管理随访部分1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范（2018年版）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划患者签字：个案管理员签字：三、个案管理效果评估 ________年5 / 9填表说明1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访服务记录表和个案管理计划共同构成。
2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。
3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。
城市患者的《手册》由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。
保管者要注意保密。
4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。
在随访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。
个案管理基本信息部分的填表说明5.有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。
个案管理随访部分填表说明6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者的观察进行评定。
◆个人生活料理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。
AFP专家诊断用表
附件1：省级AFP病例分类专家诊断小组活动报告一、基本情况：1.活动日期：2.活动地点：3.参加人员：表1 省级AFP病例专家诊断小组名单二、审查AFP病例情况表2 省级AFP病例分类专家诊断小组对AFP病例审查分类小结表3 省级AFP分类专家诊断小组审查排除的非脊髓灰质炎病例小结.* 格林-巴利综合症表4 概述针对所发现的呈集中分布的临床符合病例和/或高危AFP病例所开展的调查三、重点分析的AFP病例及其基本情况四、主要结论与评价五、建议报告人：报告时间：年月日附件2：河北省AFP病例个案调查表病例国标编码县（市、区）调查日期：年月日患者姓名：性别：出生日期（阳/阴）：年月日是/否计划生育是否参加保偿散居/集体/流动人口家长姓名：二、就诊与报告（在相应处划“√”）发病（发热）日期：年月日麻痹日期：年月日最早报告医院或单位：报告日期：年月日报告人：病例报告来源：医院报告/主动监测/病人自来/上级反馈县防疫站接到报告日期：年月日，上报日期：年月日市防疫站接到报告日期：年月日，省防疫站接到报告日期：年月日病人是/否住院？入院日期：年月日，医院名称：住院号：三、临床症状和体征（在相应处划“√”）发热：有/无，如“有”共天，最高体温：℃，麻痹发生时是/否伴发热注射史：有/无，如“有”于麻痹前小时（指最后一次注射），状况：有无下列症状：咽喉肿痛/头痛/恶心/呕吐/多汗/腹泻/肌肉痛/颈项强直/呼吸困难/吞咽障碍/面肌麻痹/眼斜视/意识障碍/语言障碍/膀胱障碍/便秘/感觉异常（请注明）其它症状：病理反射：有/无，如“有”请注明名称：麻痹起始部位：近端/远端/近远端同时麻痹初起发展至最严重天数天四、接触史有/无类似病例接触史，如“有”，该病例姓名：住址：五、免疫史发病前累计服脊灰疫苗次数：次，最近一次服苗日期：年月日六、初步诊断脊灰/格林巴利综合征（GBS）/脊髓炎/创伤性神经炎/其它（请注明）七、采样记录接触者粪便标本采集地点：，共采集份，最近服苗日期：日八、其它需说明的问题说明：本调查表仅限于诊断小组使用，填写需要依据病例回忆和以往个案调查表内容，不得缺项。
AFP病例定义及监测
3.2 高危AFP病例
3.2.1 县级疾病预防控制机构根据报告 的AFP病例和判定高危AFP病例的定义， 直接确定本县是否出现高危AFP病例，一 经确定，要及时将此情况报告省级疾病 预防控制机构。
3.2.2 省级疾病预防控制机构定期分析 病例，及时发现高危AFP病例。
3.3 聚集性临床符合病例
朱存鑫 宿州市萧县杨楼乡郝集村中西二队 朱延龙 徐医附院
2005-01-31 2005-01-31 1 2005-03-23 苏兆东
（7）单神经炎； （8）神经丛炎； （9）周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性
麻痹、正常钾性麻痹）； （10）肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、
原因不明性肌病）； （11）急性多发性肌炎； （12）肉毒中毒； （13）四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）； （14）短暂性肢体麻痹。
200512082005年afp病例随访情况姓名家庭住址家长姓名报告单位报告日期麻痹日期随访随访日期随访人员张帅埇桥区薛园4号张广辉埇桥区cdc2005080120050801120050929曾平王雨阳埇桥区科苑集团宿舍楼王子露埇桥区cdc2005072820050727120050928曾平刘天佑埇桥区周庄刘海峰埇桥区防疫站2005091520050915邹康佳砀山县关庄乡刘屯村东北组邹朝琪徐医附院2005020720050205120050402赵亚敏李博砀山县关帝庙镇关帝庙村李振广徐医附院2005041020050403120050606王元根朱存鑫宿州市萧县杨楼乡郝集村中西二队朱延龙徐医附院2005013120050131120050323苏兆东许齐齐萧县孙圩乡结集村许成旭淮北市人民医院2005060320050530120050818苏兆东王花萧县龙城镇王大庄村王飞生萧县人民医院2005081020050805120051007苏兆东尹甜甜灵壁县委庄镇蒋庙村洛道庄尹军灵壁县卫生防疫2005031520050313120050516胡兴杨宿州市灵璧县杨瞳镇庙东王村一组胡振永杨瞳镇卫生院2005042620050424120050630李兰敏郑鹏宇灵壁县杨瞳镇郑庙村郑庙庄郑现化灵壁县人民医院2005070720050625120050826李兰敏苏董灵壁县向阳乡苏圩村苏计响蚌埠医学院附属20051003200509232005年111月全市afp病例一览表afp监测系统评价指标完成情况麻痹日期范围
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表6：急性弛缓性麻痹病例随访表
1. 编号
a. 病例编号T1A □□□□□□□□
□□□
2. 基本情况
a. 病人姓名张红
b. 性别 1. 男 2. 女√T2B □
c. 出生日期 2010 年 9 月 3 日T2D □□/□□/□□
d. 病人详细住址大冶市金山店张伏三村
9. 麻痹60天后随访
a. 是否进行病例随访 1. 是√ 2. 否T10A □
b. 随访单位 1. 县级√ 2. 地区级 3. 省级T10B □
c. 随访日期 2013 年 11 月 6 日T10C□□/□□/□□
d. 随访人姓名叶海霞
e. 病例死亡 1. 是 2. 否√T10E □
f. 病例失访 1. 是 2. 否√T10N1 □
g. 是否残留麻痹, 1. 是 2. 否√T10G □
麻痹部位:
h. 左上肢: 0.不能运动 1.轻微运动 2.能水平运动
3.能垂直运动
4.能抵抗外力运动
5.正常运动√T10G1 □
i. 右上肢0. 1. 2. 3. 4. 5(与9h左上肢编码相同) √T10G2 □
j. 左下肢0. 1. 2. 3. 4. 5(与9h左上肢编码相同) √T10G3 □
k. 右下肢0. 1. 2. 3. 4. 5(与9h左上肢编码相同) √T10G4 □
l. 肢体感觉障碍 1. 有2. 无√ 3. 不知道T10N2 □部位(请注明)：
m.如有大小便失禁,持续时间天T10N3 □
n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无√ 9. 不能判断T10H □
o. 踝阵挛 1.有 2. 无√ 9. 不能判断T10N4 □
P. 肌肉萎缩 1.有 2. 无√ 9. 不能判断T10N5 □部位（请注明）
q. 深部腱反射异常 1.是 2.否√ 9. 不能判断T10N6 □
如果异常跟腱
膝
肱二头肌1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不详
1.消失
2.减弱
3.正常
4.亢进 9.不详
1.消失
2.减弱
3.正常
4.亢进 9.不详
T10N7 □
T10N8 □
T10N9 □
r. 行走能力 1.不能行走 2.协助下行走 3. 不需协助,但跛行
4.未到行走年龄，不能判断
5.正常行走√9.不详T10K □ s. 检查医师 1.疾控人员√ 2.儿科医师 3.神经科医师4.其他
(请注明)家长反馈T10L □t. 病例出院诊断 1.格林巴利综合征2.非脊灰肠道病毒感染
3.横贯性脊髓炎
4.创伤性神经炎
5.其它（请注明）右下肢急性跛行
6.不详T10N □u. 随访表送达省CDC时间 2013 年 11 月 7 日T10M □。