3D腹腔镜联合胃镜手术治疗贲门失弛缓症疗效分析

doi ：10.3969/j. issn. 1002 - 7386.2017.08.024 • i仑著•3D腹腔镜联合胃镜手术治疗贲门失弛缓症疗效分析张葆勋伍冀湘蒋俭于涛于磊李建业【摘要】目的评估3D腹腔镜联合胃镜食管Heller肌层切开+ D o t胃底折叠术治疗贲门失弛缓症的临床价值。

方法回顾性总结从2013年11月至2015年7月北京同仁医院胸外科进行的16例3D腹腔镜联合胃镜食管Heller肌层切开+D o t胃底折叠术治疗16例贲门失弛缓症的临床资料。

结果所有患者均顺利完成手术，手术时间40~100 m in,平均手术时间60 m in,术中出血量均小于30 m l,无严重术后并发症，全部治愈出院，术后住院时间6~ 12 d。

术后1个月行上消化道造影，食管最大直径均较术前明显减少。

术后1个月复查24 h食管压力测定及pH值监测，无反流性食管炎发生。

随访时间10 ~30个月，16例临床症状均完全消失，无明确复发病例。

结论3D腹腔镜联合胃镜食管Heller肌层切开+D o t胃底折叠术治疗贲门失弛缓症是一种安全易行且有效的外科治疗手段，临床上具有广泛的推广价值。

【关键词】贲门失弛缓症；食管肌层切开；胃底折叠术;腹腔镜【中图分类号】R571.4 【文献标识码】A 【文章编号】1002 -7386(2017)08 -1205 -04贲门失弛缓症（achalasia,AC)是一种相对罕见的 原发性食管动力障碍性疾病，最早是在1672年由Wil­liam描述[1]。

由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍导 致食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞 留。

该病以吞咽困难、食物反流、胸骨后疼痛为主要临 床表现，亦表现为和因食物反流误吸入气管导致的肺 部感染等相关症状。

贲门失弛缓症的发病率较低，在 欧美等西方国家的发生率每年为1/1〇万，在国内占食 管疾病的1.9% ~ 5. 5%，男女发病率相似，约为1: 1.5,20~50岁的青壮年多见，儿童发病少见，病程较 长[2_4]。

目前尚不明确贲门失弛缓症的病因和发病机 制，推测可能与神经、精神、免疫、病毒感染、遗传等因 素相关。

目前多考虑其为神经原性疾病，运动障碍由 食管胆碱能神经支配缺陷导致，本病的基本损伤由食 管壁内肌间神经丛即Auerbach丛神经节细胞和迷走 神经运动核细胞变性引起[3]。

Mittal等[4]认为本病引 起胸骨后疼痛的主要原因是食管纵行肌的收缩延长。

腹腔镜食管Heller肌层切开治疗是目前治疗贲门失弛 缓症的主流手术。

我院自2013年开始应用3D腹腔 镜联合胃镜食管Hellei•肌层切开+ Dm•胃底折叠术治 疗贲门失弛缓症，已成功实施手术16例，报道如下。

1资料与方法作者单位：100730北京市，首都医科大学附属北京同仁医院胸外 科通讯作者:伍冀湘,100730北京市,首都医科大学附属北京同仁 医院胸外科；E-mail： zhangbx28@ sina. com 1.1 一般资料从2013年11月至2015年7月期间采用3D腹腔镜联合胃镜食管Hellei•肌层切开+ Dor 胃底折叠术共治疗贲门失弛缓症患者16例。

其中男 6例，女10例;年龄21 ~78岁，平均年龄48. 2岁。

患者的临床症状表现为吞咽困难、食物反流、呕吐宿食。

7例患者曾经内科治疗，效果欠佳。

其中按Henderson 分级，I级1例，II级12例，EI级3例。

患者术前完 善上消化道钡餐造影、胃镜、24 h食管压力测定及pH 值监测，明确诊断为贲门失弛缓症。

术后对患者随访。

1.2方法1.2.1手术前准备:①术前常规检查，了解患者一般情况。

②上消化道钡餐和胃镜检查，如需要行活检除 外肿瘤;24 h食管压力测定及PH值监测。

③胃肠道准备:术前禁食水1〜3 d，给予静脉营养，清洁消化道。

④术前留置胃管，贲门失弛缓症患者一般胃管置入困 难，不强求将胃管置入胃内，置入食管没有打折即可，术中可在胃镜下置入胃中。

1.2.2手术方法:所有16例患者均采用单腔气管插 管，静脉复合全身麻醉方法。

采用仰卧位，头高脚低，双腿分开外展，呈“人”字形，术者位于患者两腿之间。

经脐穿刺，建C02气腹，气腹压力12〜14 mm Hg后，经脐置入Trocar，置入腹腔镜;双侧锁骨中线与肋弓交 点偏下约两横指处分别放置10 mm(左为主操作孔）和5 mm(右)Trocar;左侧腋前线与肋弓交点偏下约两 横指处放置1个5 mm Trocar;于剑突下略偏右经穿刺 孔置入“M”型肝脏拉勾，将肝左叶右翻，显露胃贲门部 及食管裂孔，辨认贲门前静脉，超声刀逐层切开食管及 贲门部肌层至黏膜层，食管肌层切开5.0〜7.0 cm，贲门部肌层切开约1.0cm ，将黏膜向两侧剥离，超过食管周径的一半。

经口置人胃镜，查看食管肌层切开是 否充分及食管黏膜有无破损，如有破损及时缝合修补， 根据胃镜所见决定是否继续切开食管肌层。

然后行Dm•胃底折叠术，将胃底分别与切开的食管下段肌层两边行对边间断缝合，左侧缝合3针，右侧缝合5针，1.2. 3术后处理:术后常规给予胃肠减压，静脉营养，排气后拔除胃管，经口进食。

视腹腔引流情况酌情拔 除腹腔引流管。

7〜9 d腹部伤口拆线后即可出院。

1.3随访随访方式:术后1个月行上消化道造影、 24 h 食管压力测定及PH 值监测，对术后的近期疗效进行评价。

随访时间10〜30个月，对术后的远期效果进行评价。

2结果2.1手术时间和术中出血量所有患者均顺利完成 3D 腹腔镜联合胃镜食管Heller 肌层切开+ Dot 胃底 折叠术，无中转开腹，手术时间40 ~ 100mill ，平均手术时间60 mill ,术中出血量均小于30 ml ,平均20 ml 。

2.2术后并发症术后均未发生胃食管穿孔、大出 血、气胸、食管狭窄等严重术后并发症。

2.3住院时间全部患者治愈出院，术后平均住院时 间6~12d ，平均住院时间9d 。

见表2。

表2手术情况汇总手术基本情况数值手术时间（min )60(40-100)出血量（ml )20(10 〜30)住院时间（d )9(6 〜12)2.4术后近期疗效所有16例患者吞咽困难症状完 全消失，无术后反酸。

术后1月均行上消化道造影，食 管最大直径均较术前明显减少。

术后1月复查24 h食管压力测定及pH 值监测，无反流性食管炎发生。

见表3。

表3术前术后食管最大直径和测压时间食管最大直径均值(cm )LES 静息压均值（m m H g )术前 6.3230.7术后3.3812.52.5远期效果随访时间10〜30个月，16例患者临 床症状完全消失且无明显反流症状。

3讨论3.1贲门失弛缓症的诊断根据临床表现怀疑患有锐化His 角并将胃底180°折叠，同时覆盖已经肌层切开的食管前壁。

彻底止血，核对纱布、器械无误，经辅 助孔置腹腔引流管1根，关腹，术毕。

术中缝合打结时 改气腹为腹壁悬吊，缝合打结时间较气腹下明显缩短。

见图1 ~4。

贲门失驰缓症的患者，可行上消化道钡餐造影、胃镜及24 h 食管压力测定及PH值监测。

食管钡餐造影显示上段食管呈现出扩张、延长与弯曲，蠕动波消失;食管下段扩张，末端变细，食管下端括约肌(LES)处呈“鸟嘴”征是钡餐上消化道造影的主要特征[5]，同时需要 行胃镜检查以除外器质性狭窄或肿瘤。

内镜下大部分 患者食管内见残留有积食，食管体部明显扩张甚至扭 曲变形;食管下括约肌松弛不全，贲门狭窄程度不等， 甚至完全闭锁不能通过。

24 h 食管压力测定及PH值监测也是一项重要的检查手段，本病患者的食管测压显示为：(1)食管蠕动收缩消失；(2)吞咽动作时食管 下括约肌松弛障碍；（3)食管下括约肌基础压升高；(4)食管体部静息压高于胃内压[6]。

其中（1)和(2) 是必需的。

贲门失弛缓症患者食管下括约肌压力、食 管体部静息压升高者约50% [7]，也可正常或减低；食 管测压还能鉴别诊断弥漫性食管痉挛、食管下括约肌 高压、胡桃夹食管等其他食管动力性疾病[8]。

结合临 床表现及上消化道钡餐造影、胃镜及食管测压检查结 果，贲门失弛缓症可确诊。

3.2治疗3-2.1药物治疗:治疗本病的有效药物，如钙离子诘 抗剂、硝酸盐类、P肾上腺素能激动剂、普鲁卡因等药 物。

但是口服药物作用轻微且作用时间短暂，应用范 围有限。

3-2.2内镜下治疗3.2.2.1 肉毒杆菌毒素注射治疗（《«1〇8(；〇1；^(；1；1〇1；1111-num toxin injection ，EBTI ):肉毒杆菌毒素注射治疗能产生短期疗效，但对于食管排空无效，价格较高。

3. 2. 2. 2 球囊扩张术（endoscopic pneumaticdilation ，E P D ):球囊扩张术是强行使用外力扩张食管下括约肌，使部分肌纤维断裂而实现扩张食管的目的。

有 3%的患者可能发生食管穿孔。

近期效果及远期效果图1 图2 图3 图4差强人意。

3.2. 2.3支架植入术:当支架植入并扩张至预定直径后，支架会对食管下括约肌产生持续性的压迫，引发部 分食管下括约肌环行肌慢性的断裂，以达到降低食管 下括约肌压力的目的。

但食管支架价格昂贵，其远期疗效大多有限。

3.2. 2.4经口内镜下食管肌层切开术（POEM):经口 内镜下食管肌层切开术是一种内镜微创新技术，它通 过隧道内镜技术进行食管肌层的切开。

在2010年首次报道了经口内镜下肌切开术用于贲门失弛缓症的临 床治疗[M°]。

建立黏膜下隧道是POEM术的关键步 骤，而其中黏膜下剥离过程，对操作者要求非常高。

POEM术近期缓解率较高，是一项难度较大的内镜手 术。

与其他手术一样，POEM也存在发生并发症的可 能性，食管穿孔是POEM中主要并发症，其他常见并 发症还包括出血，感染，胃食管反流等。

POEM目前尚 处于初期阶段，在不久的将来也许会在贲门失弛缓症 的治疗中占据越来越重要的地位，但其长期疗效还待 进一步随访评估，3.2.3手术治疗3.2.3.1概述1^11汉[11]于1913年最初报道了贲门 失弛缓症的外科手术治疗，当时是应用食管贲门部黏 膜外肌层切开手术治疗贲门失弛缓症，取得良好效果。

迄今Hellei•术仍为治疗贲门失弛缓症的最主要的术 式。

随着腔镜技术近些年的广泛应用，贲门失弛缓症 的手术治疗中开始应用胸腔镜或腹腔镜。

在20世纪 末，国内外由经胸或经腹开放手术向经胸或经腹微创 手术转变的趋势已经显现[12^]。

目前认为应用胸腔 镜或腹腔镜行改良Hellei•术与开胸或开腹Hellei•术治疗效果相同[17_2°]。

3.2. 3.2加做抗反流手术的必要性:Hellei•术临床上 缓解症状的有效率已得到公认，但是术后的有相当的 胃食管反流发生率。