双侧颈动脉狭窄的手术治疗重点
颈动脉狭窄及药物治疗
颈动脉狭窄及药物治疗一、疾病简介颈动脉狭窄（carotid atery stenosis，CAS）是一类由于动脉粥样硬化等原因引起颅外颈动脉系统狭窄或闭塞的疾病。
颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的重要原因之一。
由于颈动脉狭窄导致的卒中约占所有缺血性卒中的8％～11％。
颅外颈动脉狭窄的患者年卒中发生率约为13.4／10万人。
药物治疗及外科干预的目的是减少卒中的发生率。
（一）病因和发病机制颈动脉狭窄的病因主要是动脉粥样硬化，约占90％，其他病因还包括大动脉炎、纤维肌性发育不良、外伤、颈动脉迁曲、先天性动脉闭锁、肿瘤、夹层、动脉炎、放疗后纤维化等。
受到血流动力学的影响，动脉粥样硬化性颈动脉狭窄主要好发于颈动脉分叉部位。
颈动脉狭窄或闭塞可能导致缺血性脑卒中的原因主要有两方面，一是颈动脉粥样斑块脱落或斑块破裂形成栓塞或血栓形成，二是严重的狭窄或闭塞造成的直接脑灌注减少。
因为颅内外存在广泛的代偿机制，因此由低灌注引起的缺血性脑卒中较为少见。
颈动脉狭窄导致缺血性脑卒中的风险大小与颈动脉狭窄的程度和斑块的性质有关。
通常认为易损斑块（vulnerable plaque）较稳定斑块更容易导致缺血性脑卒中的发生。
（二）临床表现颈动脉狭窄可以是无症状的，患者只有在做体格检查时才被发现。
也有部分颈动脉狭窄是症状性的，主要症状包括局灶性脑缺血表现、全脑缺血、腔隙性脑梗死或者认知功能障碍。
局灶性脑缺血表现主要包括短暂脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）和脑卒中。
患者可以出现单眼失明或黑蒙、单侧肢体或偏侧肢体无力、麻木、构音障碍、语言障碍、偏盲、霍纳综合征等表现。
TIA被认为是一次小的缺血事件，持续时间从几分钟到几小时，最长不超过24小时。
TIA的患者在后续5年发生脑卒中的风险约为30％。
脑卒中患者由于大脑局灶梗死，其症状持续时间超过24小时，症状的严重程度与脑梗死的面积相关。
NIHSS评分常用于评估脑卒中患者症状严重程度和预后情况。
颅外段颈动脉狭窄治疗指南(全文)
颅外段颈动脉狭窄治疗指南（全文）颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。
一、流行病学资料脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。
在总死亡中所占比例,城市为20％ ,农村为19％。
25～74 岁年龄组人群急性脑卒中事件的平均年龄标化发病率男性为270/10 万,女性为161/10 万,平均年龄标化死亡率男性为89/10 万,女性为61/10 万,平均年龄标化病死率男性为33％,女性为38％[1]。
在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。
其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30％的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70％的患者2年卒中发生率可以高达26％[2]。
二、病理与病理生理㈠发病原因颅外段颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化。
流行病学资料显示：90％的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；其余10％包括纤维肌性发育不良(Fibromuscular Dysplasia)、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜分离、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等[3]。
1．动脉粥样硬化：动脉粥样硬化的病变形式是颈动脉形成硬化斑块造成狭窄，颅外段颈动脉狭窄的好发部位主要是颈总动脉的分叉处，特别是颈动脉球。
按病变的不同发展阶段，斑块可分为纤维性板块和复合性斑块两类。
(1)纤维性斑块，早期的动脉硬化斑块为附着于动脉内膜的脂质沉积，其中主要成分是胆固醇。
同时斑块周围的炎症反应又伴发血管壁纤维增生，覆盖于斑块表面。
(2)复合性斑块，纤维性斑块经不断的变化最终成为复合性斑块。
引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血等特点。
斑块进展造成血管内膜层破裂，粥样物质碎屑释放入血管腔内。
随着粥样碎屑的不断脱落，在病变的中心可出现溃疡腔。
颈动脉狭窄的治疗
CTA显示颅内血管显影良好，但左侧颈内动脉起始部中断，远端血管内尚有血流
病例2
图片7、左颈动脉造影 显示颈内动脉闭塞
图片8、椎动脉经通向左侧供血
根据DSA结果，判断颅内血运代偿较好，对于血管控制时间的要求较宽裕，术中可不使用转流管，但 要注意保护椎动脉与颈内动脉远端的交通支，故颈内动脉远端不能游离太高，并且血管夹及控制带不 能损伤交通支。
发生TIA的第一个月内的卒中危险约5%，一年内 为12%。
大脑半球TIA患者发生卒中的危险性大于视网膜 TIA的患者。
症状的类型和严重程度取决于动脉闭塞的部位 、受累脑组织和视网膜组织的范围以及侧枝循 环建立情况。
临床表现
就诊原因： 1、体检发现颈部有杂音：约50%患者可听到杂音，
外科手术治疗：颈动脉内膜剥脱术（
CEA)
手术指征：
二：无症状患者
1、对于狭窄程度大于70%的患者，可考虑进行手术，但需 结合患者合并症、预期寿命及其他个人因素综合考虑；
2、对于中度狭窄的患者，手术组同侧脑卒中的发生率低于 药物组，但没有统计学的显著差异。
外科手术治疗：颈动脉内膜剥脱术（CEA)
外科手术治疗：颈动脉内膜剥脱术（CEA)
2、伤口血肿 3、高血压 4、术后低血压 5、高灌注综合征 6、脑出血 7、癫痫
病例介绍
病例1：男，61岁。主诉头晕、肢体无力6个月。无神经 系统定位体征。
图片1、CT未见明显梗 塞灶
图片2、ECT显示双侧 基底节区灌注底下
图片3、MRA显示右颈 内动脉起始部重度狭窄
术前评估，患者无脑梗塞病灶，但有脑供血不足的症状，ECT显示双侧基底节区灌注低下，MRA显示 右侧颈内动脉起始部狭窄，故行进一步检查。
颈动脉狭窄的危害及治疗
颈动脉狭窄的后果及临床表现
• 由于颈动脉是大脑的主要供血动脉之一， 当颈动脉出现不同程度的狭窄时，大脑也 就会出现不同程度的缺血。
• 主要表现为：耳鸣、视物模糊、头痛、头 晕、记忆力减退、乏力、嗜睡、失眠及多 梦等。同时也可以出现眩晕、眼前发黑， 严重者可以出现反复的晕厥，甚至偏瘫、 失语、昏迷。少数人可以有视力下降，偏 盲、复视，甚至突发性失明。
颈动脉狭窄的危害及治疗
合肥市第一人民医院血管外科 林万里
脑血管疾病是影响人类健康生存的重要危险 因素
脑卒中的危害性
• 全世界脑卒中每年夺取570万人的生命 • 仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原
因 • 首要的致残原因 • 危害不分国家、阶层、年龄、性别和种族 • 我国第一致死原因
脑卒中的特点
外翻式CEA的指征：国外报道（EVEREST研究）显示， 外翻式与传统术式并发症无差别，而远期再狭窄率低。但 外翻式手术受限于解剖情况，我国患者情况尤其明显，尚 需国内大样本循证学研究，目前认为外翻式CEA不能代 替传统CEA。
展望
临床医师首先应从让患者最大获益的角度选 择最佳治疗方法，而不能仅从自身专业擅长的角 度给患者施治。从客观的角度讲，同时能熟练掌 握CEA和CAS两种技术的临床医师对适应证的把握 应更准确。从疾病的治疗技术来看，无论是CAS 还是CEA，规范性的操作、术者以及助手的默契 配合、细致入微的手法、精巧轻柔准确的操作、 围手术期药物管理、术后随访都是保证治疗成功 的关键。
外科干预治疗注意事项
• 对于接受动脉内膜剥脱术的患者，术后需要服用 抗凝、抗血小板药物36个月，无需终身抗凝及抗 血小板。
• 对于植入金属支架的患者，因支架属于异物，在 体内与血液接触时有血小板聚集和形成血栓的可 能，因此术后需要正规口服抗凝及抗血小板药物。
颈动脉狭窄治疗方法有哪些
颈动脉狭窄治疗方法有哪些近些年来，随着人们的生活水平逐步提高，人们在饮食习惯方面也有很多的改变，吃的食物变得越来精细，食品添加剂利用的也非常多，在工作的时候也需要经常的熬夜加班，在这样的情况下，我们可以运动的时间就变得非常的少，有时候设置几天都不运动，所以现在患上颈动脉狭窄的人越来越多，现在该病已经成为一种比较常见的疾病了，特别是在老年人群中患上该病的几率比较大，并且患上该病的年龄有下降的势头，现在就说说颈动脉狭窄治疗方法有哪些。
★1.药物治疗。
基本方法是长期服用抗血小板药(如常规服用阿司匹林、或新的强效抗血小板药物氯吡格雷)，但仅适用于狭窄程度不超过50%的无症状患者，对于超过75%狭窄的患者一般建议进一步治疗。
★ 2.颈动脉开刀手术。
基本方法是内膜切除，解除动脉狭窄和粥样硬化斑块，恢复大脑血供，消除脑梗塞栓子来源。
该手术比较成熟，开展有50多年了。
因为该手术需要阻断手术侧颈动脉，以往该手术围手术期中风和死亡率为5.6%左右，现在该手术应用转流管在手术中维持颈动脉血供的同时切除内膜斑块，有效降低了围手术期中风和死亡率。
该手术的缺点是需要全身麻醉，颈部切口及创伤大，恢复慢，优点是完全切除增生内膜和硬化斑块，再发生狭窄的机会较小，不需要终身服用抗血小板及抗凝药物。
★ 3.颈动脉腔内治疗术。
即在狭窄的颈动脉里应用球囊扩张再安置支架的方法。
该方法具有创伤小、操作简单、起效快、恢复快、疗效确切、可重复操作等优点。
通常在局部麻醉，在大腿根部穿刺，将一根直径在2毫米左右的导管放置入股动脉，将导管输送到颈动脉狭窄部位，选准位置后球囊扩张再安置支架来就完成了对颈动脉硬化狭窄部位的扩张成型，改善恢复大脑血流的供应。
其缺点是支架释放过程中可能会诱发不稳定斑块的微小栓子脱落引起“中风”脑梗塞，以及血管痉挛、血管内膜破损以及术后再狭窄的可能。
颈动脉狭窄诊治指南(全文)
颈动脉狭窄诊治指南（全文）概述1 指南制定的方法和背景本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会发布的相关指南，2016年CRRST 临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外，均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。
2 流行病学2015年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为150.17/10万人，城市卒中的死亡率为125.56/10万人。
脑卒中患者当中缺血性卒中约占80％左右，其中约25％～30％的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。
在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，40～64岁的劳动力人群占近50％，而且危险因素的控制率在我国很低。
3 颈动脉狭窄的病因及致病机制颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90％以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎（Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎），纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。
动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍。
颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制：（1）在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中，表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；（2）碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞；（3）狭窄造成远端脑组织血流低灌注；（4）动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。
4 定义01 无症状性颈动脉狭窄既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。
最新：颈动脉狭窄治疗
最新：颈动脉狭窄治疗脑卒中是我国城乡居民的首要死亡原因，目前报道的患病人数已达1 300万［1］。
研究提示，80%~87%的脑卒中为缺血性卒中，同时约25%~30%的缺血性卒中与颈动脉狭窄相关［2］。
从多项临床研究结果来看，早期干预颈动脉狭窄能有效降低缺血性脑卒中发生。
颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）、颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）以及较佳药物治疗（optimal medical therapy，OMT）是目前颈动脉狭窄的主要治疗方法［3］。
近年来，关于颈动脉狭窄治疗的临床试验证据不断涌现，其中出现了一系列争论与共识。
本文将对目前颈动脉狭窄治疗的热点问题进行阐述。
一、症状性颈动脉狭窄患者的治疗1.血运重建方式的选择：欧洲颈动脉外科研究（ECST）、北美有症状内膜剥脱研究（NASCET）和退伍军人事务合作研究计划（VA309）等研究最早证实CEA能显著降低症状性颈动脉狭窄患者的脑梗死发生。
这些证据使得CEA成为了症状性颈动脉狭窄治疗的“金标准”。
在CAS出现之后，大量的研究试图比较其与CEA的优劣性，结果显示CAS的围手术期卒中及死亡风险稍高于CEA，CEA的围手术期心肌梗死风险高于CAS，但在远期疗效方面，两者无明显差异［3］。
从目前大部分国内外指南来看，CEA 是优选的手术方案，CAS可作为CEA的替代治疗方式［4, 5］。
值得注意的是，CEA和CAS的高危因素并不完全相同，因此两者可互为补充。
针对颈部解剖不利于CEA或一般状况差的患者，CAS治疗是更好的选择；而对于年龄>70岁、不稳定斑块、长段钙化斑块以及腔内手术困难患者，CEA则仍是首要选择［4］。
对于同时存在CEA和CAS高危因素的患者，近期出现的经颈动脉支架成形术（transcarotid artery revascularization，TCAR）为我们提供了新的治疗选择。
如何选择颈动脉狭窄的治疗
颈 部 无 疼 痛 感
颈 动 脉是血 液 流 向大 脑 的通 道 。它们 在 主动 脉 的地方 就开 始分 支 ．向上 行 走于
为 了预 防 中风 是手 术最大 的 问题 ． 引 但 是
起 中风 ． 即使 是最有 经 验 的外科 医生 ． 术 手
引起 中风 的风 险还 会有 １ ％至 ２ ％
被 发 现
医生 通 常会在 例行 体检 的 时候通 过 在
颈 部 听到 一 侧 或 双侧 的 颈 动脉 ‘ 音 ’从 杂 ． 而 发现 颈 动脉 狭窄 这 种声 音 是 由血 液 通 过 狭窄 的颈 动脉时 发 出的柔 和 的嗖嗖 的声
球囊 成 形 术 图
目前 ．外科 手术 是 大多 数颈 动脉 狭 窄
颈 动 脉血 管成 形 术 ．首 先 在 位于 腹 股
沟 的股动 脉处 做一 个 小切 口．然 后将 一 条
维普资讯
细 小 的称 为 管 的 细 管逐 步 的 深 入 到 动脉 中 ．并 操 纵 它 到 达 狭 窄 的 颈 动 脉
内膜 切 除术 与 血 管 成 形 术 两 者 并 没 有 相 同的效 果 ． 至少 对 于颈 动脉 狭 窄 的患 者来 说就 有 不一样 的效 果 这也 是 为什 么 血 管成 形术 加 上 支 架 植 入 在 颈 动 脉 手 术 中 的应 用 不 如 在 冠 状 动 脉 手
起麻 烦 ． 是 这种 情况 如 果 出现 在 颈 动 但 脉 ． 片积 聚 引起 脑 部 血 管 阻塞 ． 而 碎 进
引起 中风 。 然 对颈 动脉 血 管成形 术作 虽 了 一点 改 进 （ 一 个 临时 的细 小 过 滤 器 将 放 置在 靠 近球 囊 的地 方 ） ．以减 少 并 发 症 的发生 。 但颈 动 脉血 管成 形术 导致 中 风 的几率 ， 是要 比颈 动脉 内膜 切 除 术 还 引 起 中风 的几 率要 高
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析２０１２年８月至２０１５年６月郑州大学第一附属医院收治的２１例双侧颈动脉重度狭窄患者应用双 侧ＣＥＡ或联合ＣＥＡ、ＣＡＳ的手术技术重建颈动脉血流的临床资料。２０例患者一期给予症状侧ＣＥＡ， １例双侧均无症状患者行狭窄程度较重侧ＣＥＡ。对侧颈动脉斑块间隔２—４周后二期处理。 结果
２１例患者共施行ＣＥＡ ３９例次，ＣＡＳ ３例次，均顺利完成。１８例（９０．５％）患者术后症状消失或明显减 少。３例（９．５％）出现过度灌注综合征。２１例患者均获随访，症状明显改善或消失，未发现术后再狭 窄病例。结论对双侧颈动脉严重狭窄患者以双侧ＣＥＡ为主、联合ＣＥＡ和ＣＡＳ的分期血流重建能 降低手术风险。
１００
后逐渐恢复：术后脑出血患者随访期间症状逐渐好 转，现仅有对侧肢体肌力稍弱。
讨 论
一、双侧颈动脉重度狭窄的治疗现状 颈动脉分叉处狭窄引起的大部分卒中与栓塞有 关，两侧狭窄是卒中的独立风险因素。然而早期的 双侧颈动脉重度狭窄患者倾向于保守治疗［４］，术后 发生严重高灌注的概率也大大增高。但随着转流管 和手术技术的日益娴熟．目前认为只要术中注意监 测血压变化。对侧颈动脉严重狭窄甚至闭塞都不应
二、随访结果
ＣＥＡ作为治疗颈动脉狭窄的标准术式目前尚
未受到挑战。对ＣＥＡ与ＣＡＳ的５项随机对照试验的
系统评价也支持此观点［７］。但解剖（如高位颈动脉 分叉、ＣＥＡ术后再狭窄）和临床（严重心肺疾病、既 往颅神经损伤）的因素可能增加ＣＥＡ的风险；同样， 解剖（如复杂主动脉弓和头臂动脉解剖、颈动脉血
栓、严重钙化）的因素可能增加ＣＡＳ的风险；而对于
ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ（３９ ＣＥＡｓ，３ＣＡＳｓ）．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｒｅｌｉｅｖｅｄ．３
ｗｅｒｅ
ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｔｒｅａｓｅｓ（９０．５％）ｄｉｓａｐｐｅａｒｅｄ
ｏｒ
ｃａｓｅｓ（９．５％）ｓｕｆｆｅｒｅｄ ａｆｔｅｒ
Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ
【关键词】
Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｚｈａｎｇ
颈动脉狭窄；
颈动脉内膜切除术；
ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ
支架置人术
Ｈｕａｎｇ Ｂｉｒｕｎ，Ｌｉ Ｚｈｅｎ，Ｌｉｕ Ｓｈｉｒｕｉ，
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ｏｆ ｂｉｌａｔｅｒａｌ
ｓｔｅｎｏｓｉｓ
Ｌｉｒｉｆｅｎｇ，Ｈｕａ Ｚｈａｏｈｕｉ，Ｌｉ Ｈａｏ，Ｍａ Ｋｅ，Ｃａｏ Ｈｕｉ，Ｗａｎｇ Ｚｈｏｎｇｇａｏ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ ４５００５２，Ｃｈｉｎａ
ｊｏｉｎｔ
ＣＥＡ ａｎｄ
ＣＡＳ ｉｎ
ｏｕｒ
Ｊｕｎｅ ２０１５．Ｏｆ ｔｈｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ，２０ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｓｙｍｐｔｏｍ ｓｉｄｅ ＣＥＡ，１ ｗｉｔｈ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ＣＥＡ ｏｎ ｌｅｓｓ ｓｅｖｅｒｅ ｓｉｄｅ，ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｐｌａｑｕｅ ｗａｓ Ｒｅｓｕｌｔｓ ２１ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ４２ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｒｅｍｏｖｅｄ ａｆｔｅｒ ２ ｔｏ ４ ｗｅｅｋｓ．
化治疗，以双侧ＣＥＡ为主、联合ＣＥＡ和ＣＡＳ的分期
安全，但需警惕颈动脉窦的损害，一般不做双侧 ｅＣＥＡ。对于双侧颈动脉狭窄一期ＣＥＡ，建议常规使 用转流管．因为双侧颈动脉狭窄患者脑血流动力学 损害和认知功能障碍比单侧更严重¨…。 四、预防围手术期并发症 ＣＥＡ围手术期的并发症有ＴＩＡ、缺血性脑卒中、 心肌梗死、死亡等，但比较双侧颈动脉狭窄与单侧的 围手术期并发症却发现其并无统计学意义，双侧 ＣＥＡ并没有增加围手术期卒中发生率，包括ＴＩＡ、黑 蒙、心肌梗死、死亡率等亦无明显差异［１１Ｉ。 ＣＥＡ术野神经损伤并不少见，一般单侧损伤较 少产生严重后果，但行双侧ＣＥＡ时评估神经功能尤 为重要。本组２１例患者行单侧ＣＥＡ后仅有ｌ例出 现２周后仍未恢复的声音嘶哑，相关声带检查也提 示声带麻痹，故二期行ＣＡＳ：而１８例行双侧ＣＥＡ．术 后有６例出现不同程度饮水呛咳及伸舌侧偏。但均 于术后１周基本恢复，未明显影响生活质量。 双侧颈动脉重度狭窄时脑血流储备明显减少． 当颈动脉狭窄解除后，大脑自身调节功能紊乱继发 局部脑血流量增加，更易导致脑高灌注综合征。本
ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）和（或）数字减影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌ
ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）检查，显示双侧颈动脉
万方数据
狭窄程度均为７０％。９９％：排除一侧颈动脉重度狭 窄而对侧颈动脉轻中度狭窄或无狭窄患者。
二、手术方法
病例。术后症状均有改善，１例ＣＡＳ术后６个月经 超声发现支架近端轻中度狭窄（＜５０％），但患者无 自觉症状．未予处理：ｌ例行双侧ＣＥＡ患者术后１年 再次出现言语障碍、右侧肢体无力症状，经ＣＴＡ证 实双侧颈动脉通畅，而颅内左大脑中动脉发现重度
ｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃ
ｊ．ｉｓｓｎ．１００‘７－６３１Ｘ．２０１６．０９．０２１
基金项目：２０１３年河南省卫生科技攻关重点基金资助项目 （２０１３０２００６） 作者单位：４５００５２郑州大学第一附属医院腔内血管外科 『黄必润（现在湖北省荆州市第一人民医院血管外科）、李震、 刘仕睿、张林枫、化召辉、李浩、马珂、曹辉、汪忠镐］ 通信作者：李震，Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｚｈｅｎｌ０２９＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
进行随后的处理。取决于对风险和获益的独立评估，
２ｌ例患者双侧颈动脉均给予血运重建，共施行
ＣＥＡ
３９例次，ＣＡＳ ３例次，成功率１００％。１８例
（９０．５％）患者术后头晕、黑朦消失或缓解，语言或 肢体功能改善，短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）消失或明
显减少。６例既往患心肌梗死患者围手术期有间断
心绞痛发作，经内科治疗后缓解，无明显加重心肌缺
・７６５・
．论著．
双侧颈动脉狭窄的手术治疗
黄必润 李震 刘仕睿张林枫化召辉
李浩
马珂
曹辉
汪忠镐
【摘要】
（ｃａｒｏｔｉｄ
ａｒｔｅｒｙ
目的评价颈动脉内膜剥脱术（ｃａｒｏｔｉｄ ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＣＥＡ）和颈动脉支架植入术 ｓｔｅｎｔｉｎｇ．ＣＡＳ）在双侧颈动脉重度狭窄患者治疗中的临床应用价值。方法 回顾性分
狭窄，患者拒绝颅内介入治疗．经加强抗血小板治疗
２０例患者一期给予症状侧ＣＥＡ，１例双侧均无症 状患者行狭窄程度较重侧ＣＥＡ，并均常规使用转流 管；其中１３例行外翻式ＣＥＡ（ｅＣＥＡ，包括１１例Ｉ型 ｅＣＥＡ，２例Ⅱ型ｅＣＥＡ），８例行补片ＣＥＡ（ｐＣＥＡ）。对 侧颈动脉狭窄间隔２～４周后二期处理，其中６例行 ｅＣＥＡ（均为一期ｐＣＥＡ患者，均行Ｉ型ｅＣＥＡ）；１２例行 ｐＣＥＡ（包括２例一期ｐＣＥＡ患者及１０例一期ｅＣＥＡ 患者）；３例一期ｅＣＥＡ患者二期对侧行ＣＡＳ治疗，其 中２例因告知患者相关风险后要求ＣＡＳ治疗，１例因 患者一期术后声音嘶哑并未完全恢复，且二期常规声 带检查也提示声带麻痹，故行ＣＡＳ治疗。所有患者 术前至少服用双抗（波立维７５ ｍｇ＋肠溶阿司匹林
成为ＣＥＡ的禁忌证【５ｊ。
ｍｇ／ｄ）抗血小板治疗２周以上．ＣＥＡ术前停用波
立维５～７ ｄ．阿司匹林不停用：ＣＡＳ患者双抗均持续
应用。二期术后均双抗治疗３个月，后单用阿司匹林 抗血小板治疗。手术首先解决症状侧、狭窄严重侧， ＣＥＡ均为首选。术中所有患者在夹闭颈动脉或支架 植入前均静脉肝素化（５０～８０）Ｕ／ｋｇ，术后无需鱼精 蛋白中和。所有患者一期常规放置颈动脉转流管（美 国爱德华生命科学公司），传统ＣＥＡ均采用补片成 形。以颈动脉超声和（或）ＣＴＡ复查。
双侧症状性颈动脉狭窄，ＣＥＡ和ＣＡＳ风险均可能增 加．但有症状侧行ＣＥＡ在预防术中斑块脱落方面将
会更加安全，尤其是此类斑块富含脂质及斑块内血
２１例患者均获随访。随访率１００％。随访时间 ２～３６个月。平均（１７±４）个月，未发现术后再狭窄
万方数据
肿，脱落风险大增［８］。有报道称双侧ＣＡＳ虽然微 创、安全、有效，且两次手术间隔时间短，但术后高灌 注、心动过缓及低血压等血流动力学并发症却超过 ５０％一］；尽管有滤网保护，术中、术后栓子脱落风险 也较高。ＣＥＡ治疗症状侧而后ＣＡＳ治疗无症状侧 似乎越来越得到许多学者推崇［３］，尤其是不合并冠 心病患者可能获益更大，但我们的中心选择更倾向 于选择双侧分期ＣＥＡ，只要患者能耐受全麻，无明
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍｎ
本组２１例双侧颈动脉重度狭窄患者．男１６例， 女５例；年龄５２～８３岁，平均（６８±７）岁；病程７个 月至１１年，平均（３８±９）个月。主要临床表现为肢 体感觉和（或）运动障碍、言词不清、语速减慢、黑 朦、头晕等。１７例症状表现为单侧，３例为双侧， １例无自觉症状；其中６例为单纯头晕、黑朦症状。 其中症状侧狭窄程度大于无症状侧１７例．狭窄程度 相当或小于无症状侧４例。入选标准：双侧颈动脉 重度狭窄定义为：患者术前行血管彩色多普勒超声、 计算机断层扫描血管成像（ｃｏｍｐｕｔｅｄ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｌｉ Ｚｈｅｎ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｚｈｅｎｌ０２９＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｅｏｍ
Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ
（ＣＡＳ）ｆｏｒ
ｔｈｅ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
Ｔｏ
ｅｖａｌｕａｔｅ ｃａｒｏｔｉｄ
ｓｅｖｅｒｅ
ｏｆ ｂｉｌａｔｅｒａｌ
ｃａｒｏｔｉｄ
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】
Ｃａｒｏｔｉｄ ｓｔｅｎｏｓｉｓ；
Ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ｃａｒｏｔｉｄ；
Ｓｔｅｎｔｉｎｇ
颈动脉内膜剥脱术（ｃａｒｏｔｉｄ ＣＥＡ）和颈动脉支架植入术（ｃａｒｏｔｉｄ
ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，