四逆散、四逆汤和当归四逆汤的病机与临床
四逆散方证探讨及临床运用四逆散、四逆汤、当归四逆汤有哪些异同
四逆散方证探讨及临床运用作者温兴滔安徽省郎溪县中医院四逆散见于《伤寒论。
辨少阴病脉证并治》篇。
本方临床运用十分广泛然历代医家对此方解释却众说纷纭莫衷一是。
本人参阅名家论述结合临床实践对此方证作一探讨就正于广大同道。
原文少阴病四逆其人或咳或悸或小便不利或腹中痛或泄利下重者四逆散主之。
318 方药组成甘草炙、枳实破水清炙干、柴胡、芍药上四味各十分捣筛白引和服方寸匕日三服。
咳者加五味子、干姜各五分并主下利悸者加桂枝五分小便不利者加茯苓五分腹中痛者加附子一枚炮令坼泄利下重者先以水五升煮薤白三升去滓以散三方寸匕煮取一升半分温再服。
名医方论四逆散应该是典型的柴胡类方何以少阳病篇没有出现反而出现在少阴病篇。
历代医家对本方的解释不尽相同多数医家只是顺文解释尤其对方后加减法难以作出圆满的解释另有些医家对此提出疑问如柯韵伯说“少阳心下悸者加茯苓此加桂枝少阳腹中痛者加芍药此加附子不能不致疑于叔和偏集之误耳。
”①郑钦安在《伤寒恒论》少阴后篇13条言“按少阴病而至四逆阳微阴盛也。
其中或咳或悸者水气上干也小便不利者阳不化阴也腹痛下重阴寒之极。
法宜大剂回阳为是而此以四逆散主之吾甚不解。
”②《新伤寒论校注》中载少阴病四逆其人或咳或悸或小便不利或腹中痛或泄利下重者四逆散主之。
四逆散方甘草二两炙、附子大者一枚、干姜一两半、人参二两。
③此“四逆散”与“四逆加人参汤”组成一致仅剂量稍有不同。
另有少阴病气上逆令胁下痛甚则呕逆此为胆气不降也柴胡芍药枳实甘草汤主之。
柴胡芍药枳实甘草汤方柴胡八两、芍药三两、枳实四枚炙、甘草三两炙上四味一水一斗.煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服。
④此方组成与四逆散一致然剂量服法不同主治亦不同。
姚廷周认为“考《伤寒论》丸、散、汤剂同名者药物组成大致相同且宋本之四味药不能治阳虚四逆故以底本即桂林古本为是。
”⑤此外《新伤寒论校注》中辩伤风病脉证并治第535条风病头痛多汗恶风腋下痛不可转侧脉浮弦而数此风邪干肝也小柴胡汤主之若流于腑则口苦呕逆腹胀善太息柴胡芍药枳实甘草汤主之。
当归四逆汤解说及比较
当归四逆汤解说及比较【来源】《伤寒论》【命名】以本方主药当归及主治证血虚寒客之四肢厥逆而命名。
【组成与方解】桂枝-----温通经脉，宣通阳气鼓君当归-----温补肝血君白芍-----养血和营臣细辛-----温经散寒，以助桂枝之力臣通草-----通血脉佐甘草、大枣-----益气健脾，调和诸药使本方证是素体阳气与阴血亏虚，复感外寒所致。
手足厥寒----今素体阳气不足，阴血亏虚，外感寒邪入里，凝滞经脉，导致气血运行不畅，卫阳不能达四末温煦四肢；这种手足厥寒只是手指及腕踝部不温，与四肢厥逆之手冷过肘、足冷过膝有别。
另外，外寒太盛，直中经络，导致经脉收引，气血运行不畅，则可见腰、股、腿、足疼痛。
舌淡苔白，脉细欲绝或沉细，是阴血不足，寒邪内侵之象。
治宜温经散寒，养血通脉。
根据《内经》“寒者热之”，“虚者补之”的原则，本方中的当归甘温，入肝经，补血和血，为温补肝经要药；桂枝辛温，温经通脉，祛散经脉寒邪且能畅通血行，两味共用为君。
以白芍、细辛为臣，白芍养血和营，与当归相合，补益营血，与桂枝相伍，调和营卫与气血；细辛辛温，外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪，可助桂枝温经散寒。
通草为佐，以通经脉。
甘草、大枣味甘，益气健脾，调和诸药，共为使药。
诸药合用温而不燥，补而不滞，共奏温经通脉，养血散寒之功。
【功用】温经散寒，养血通脉。
【主治】（1）阳气不足而又血虚，外受寒邪。
手足厥寒，舌淡，苔白，脉细欲绝或沉细。
（2）寒入经络、腰、股、腿、足疼痛。
【临床运用】1．用方要点本方是治疗素体血虚，寒凝经脉病证之方，以手足厥寒，舌淡苔白，脉细或细微欲绝为辨证要点。
对寒凝经脉所导致的肢体及关节痹痛亦有效。
2．使用注意本方只适用于血虚寒凝之四肢厥冷，其他原因引起的四厥病证不宜使用本方。
3．随证加减治疗血虚寒凝之腰、股、腿、足疼痛，可酌加川续、牛膝、鸡血藤等以活血止痛，强筋健骨；若牵引小腹冷痛，肢冷脉沉，或妇女经期少腹冷痛者，加乌药、小茴香、高良姜、木香等，以暖肝理气止痛；若巅顶痛，呕吐白沫等属于内有久寒，可加吴茱萸、生姜降逆止呕，散寒止痛。
四逆汤（四顺汤回逆汤）当归四逆汤区别
四逆汤（四顺汤回逆汤）当归四逆汤区别日我读到伤寒论第351条当归四逆汤证，发现四逆汤与当归四逆汤均含有“四逆”二字，一治“厥逆”，一治“厥寒”，症状看起来似乎差不多，但用药组成却相差很大。
那么，这两个方子之间到底是什么关系，有什么区别呢？不得到结论誓不罢休，今天研究了一个上午，我觉得似乎找到了答案，具体可以从以下两个方面解决问题，一个是方证本身，一个是文字考据。
第一个方面：方证本身。
宋本伤寒论第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
当归三两??芍药三两??桂枝三两??细辛二两??通草二两??甘草二两，炙??大枣二十五枚。
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
胡希恕先生认为，此条说的是厥阴病，因为脉细欲绝，是血少，血少而手足厥寒，所以用当归四逆汤，以桂枝汤为基础，并以细辛换生姜，另加当归、通草，主要是补血液、调营卫的法子（见《胡希恕伤寒论讲座》，学苑出版社，2008.7)。
历史上伤寒论各注家也都持类似的看法。
胡希恕先生的弟子冯世纶认为，此条说的是太阳太阴合病，外寒内饮，血虚肢体虚寒为主，里虚寒为辅。
当归四逆汤主荣卫不利的外寒，与四逆汤专以里寒为治者大异（见《经方传真：胡希恕经方理论与实践》，中国中医药出版社，2008年6月第2版)。
冯世纶先生打破了历史上对当归四逆汤传统认识，但我认为他的说法仍然不准确。
我认为，此条说的是少阴病，原因如下：（1)病人没有下利清谷，因此不属太阴里寒四逆汤证；（2)“脉细欲绝”的症状符合少阴病提纲“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”；（3)仲景用麻黄附子细辛汤治疗少阴表证初始阶段，而当归四逆汤也用细辛，意在解少阴之表；（4)根据近代伤寒临床发现，该方用于治疗冻疮有奇效，因此更加证明当归四逆汤属于肌表活血散寒之剂，属表证无疑。
（5)在《湘古本伤寒杂病论》太阳篇有当归四逆汤条目：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。
若脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜当归四逆汤。
当归四逆汤的应用体会
当归四逆汤的应用体会鲁——汤(4*) 20:01:32大家晚上好今天轮到我讲课，心里没底，讲不好请大家原谅，题目如下：当归四逆汤的应用体会当归四逆汤是少阴、厥阴病的好方子，应用广泛，几乎每天都用的着，在此我把自己的应用心得和大家交流。
一、当归四逆汤证解：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。
脉，细微欲绝，营血不足，血少无力鼓动，也说明寒重，寒性收引，血过来的少，就出现这个不足的脉象。
“手足”是人体的末端，属表，四肢百骸皆属于表，太阳少阴共主一身之表，太阳主阳之表，少阴主阴之表；这个证病位在表（手足、末梢）；病性属寒；病态是虚，合起来就是表虚寒，是少阴表证。
“厥”，“凡厥者，阴阳之气不相顺接，便为厥。
厥者，手足逆冷者是也(伤寒论、宋337条）”。
“厥”者，寒也，手足冷——指头寒——手足厥寒——四肢厥逆，一个比一个严重，但都离不开寒。
厥寒在表：动脉血（营或荣），带着营养（含氧气、养分、温热），通过微循环运送到组织参与代谢，再由静脉血（血）带走浊邪（代谢产物、寒气）“手足厥寒”，是身体末端动静脉循环不好，发生手足冷、冻疮、雷诺氏病、糖尿病足、、、都些血管病；厥寒在里：脏厥，就是脏寒了，为什么寒那？道理是一样的，根源就是营血不足，或运行不好，局部中寒、积寒，“寒”性收引，加重了这个过程，结果就是温暖和有营养的东西带不来，浊邪带不走，真的形成了五证的“滞证”，滞就是痰凝、气滞、血瘀，是人体病态下的产物，都是些垃圾；“当归四逆汤主之”，表寒，在表的阳气不足，少阴表证，就用当归四逆汤。
药证相信大家都很熟悉了，只说说通草。
“通草《神农本草经》，辛苦凉。
主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘”。
“通利九窍血脉关节”，多厉害，古代的通草就是木通，关木通含马兜铃酸有肾损害，出过事，就用川木通，开方就不能写“通草”了，就是写成川木通。
像面条的那个通草，诸家注释都是清热、通利小便的，大家想，治疗手足厥寒的方子，用上单纯清热通利小便的药，那会是什么结果？药也走了前阴，随尿跑了，疗效是要打折扣的。
【临床验案：四逆散合当归四逆汤、麻黄附子细辛汤治疗腰痛、腿疼】
孙某，女，36岁。
初诊日期：2017年5月4日
腰腿疼痛1年余。
1
年前，患者无明显诱因渐出现腰腿疼痛，受寒及劳累后加重，因疼痛未能影响患者正常工作及生活，未予重视。
近日患者渐出现腰腿疼痛加重，平时休息时亦疼痛，于是经人介绍前来诊治。
刻下症见：腰痛，双下肢疼痛，时左时右，并有窜痛，口中和，平素手脚凉、恶寒，纳可，二便调，舌淡红，苔白，双侧脉沉细无力。
患者腰腿疼痛、恶寒、舌淡红、苔白、脉沉细，考虑为少阴病，又患者四逆（手脚凉），故用当归四逆汤合麻黄附子细辛汤以治疗少阴病；患者苔白考虑里有寒湿，亦阻滞气机，会加重四逆，同时患者时有双下肢窜痛，故气滞证确凿，故上方合用四逆散以理气化湿。
因患者腰痛疼痛明显，加一味鸡血藤，养血活血、通络止痛。
综合辨证为：少阴病，处方：生麻黄8，附子10，细辛6，当归15，白芍20，桂枝10，通草10，柴胡15，枳实10，炙甘草5，鸡血藤30.。
7剂，水煎服。
结果：患者服完3剂后，腰腿疼痛较前已明显好转，又继服4剂后，腰腿疼痛大减，双下肢窜痛消失，手脚渐温，乏力较前好转。
双侧沉细无力脉渐有力。
继服四逆散合当归四逆汤加减7剂善后，无不适。
当归四逆汤，四逆汤，四逆散
当归四逆汤，四逆汤，四逆散【原文】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
（351)【组成】当归10g 桂枝10g 白芍10g 细辛10g 通草6g 炙草6g 大枣25枚【煎服】水浸20分，煎30分，约600毫升，分早、午、晚服。
【功效主治】猝中寒邪，少腹疼痛，手足厥冷，脉细欲绝。
【加减运用】内有久寒者，加吴萸10g、生姜24g、白酒30毫升。
【禁忌】1. 亡阳之手足厥冷者，忌之。
2.肝气郁结之四逆者，忌之。
3.阳极似阴、或热深厥深之四逆者，忌之。
【类方】1.四逆汤：同可治手足厥冷。
不同者，四逆汤证因吐、泻剧烈，或大汗出，致阳气衰亡，病势急迫，除四末冷外，额、耳、鼻尖、鼻息皆冷。
当归四逆汤证为血虚寒郁，病势缓慢，以指尖冷为特点。
故一者脉微，宜急治；一者脉细，宜缓图。
2.四逆散：同可治四末逆冷。
不同者，四逆散证为肝失条达，阳气内郁，其脉沉弦，而非脉细欲绝。
【临床运用】1. 喉闭塞者，不可发汗，发汗则吐血，气欲绝，手足厥冷，蜷卧不能自温。
又脉弱者，不可发汗，发之则寒栗，不能自还，并当归四逆汤主之。
（《伤寒六书》）2. 此方证，以热手按之则如蛙鸣，又腹中或左或右，病人自觉有冷处，或自腰至足股处，或左足全体觉冷证，是用此方之标准也。
（《皇汉医学.餐英馆治疗杂话》）3. 半身不遂二年，伴舌淡苔白，脉沉滑无力。
（《经方验》）4.鼻炎，子宫脱垂。
（《汉方临床三十年》）5.内科：平素血虚，寒入营络之腰股足痛，四肢关节痛，胸痛，心包络痛。
儿科：小儿发痉，小儿麻痹。
妇科：因感寒而起，特别是在月经期受寒而引起之经期腹痛，寒疝痛，行经时四肢麻木抽搐，经期手足厥寒，甚至昏迷，产后受寒成痉，阴缩，子宫下垂或脱出。
外科：脱疽、两腿郁血之红斑肿痛，冻疮，少腹部位特别是近髂窝处之肿块硬。
（《伤寒论方运用法》）5. 肢端紫绀症；肢端感觉异常症；血栓闭塞性脉管炎；旋前圆肌综合征；肩关节周围炎；颈椎病；寒瘀头痛；坐骨神经痛；小儿麻痹症；运动性癫痫；拘挛症；消化性溃疡；胃痉挛;急性胆囊炎；肝炎后综合征；习惯性便秘；慢性荨麻疹；多形性红斑；冻疮；皮肤皲裂；痛经；原发性不孕。
当归四逆汤
当归四逆汤《当归四逆汤》本方主药当归，主治症血虚寒客之四肢厥逆而命名。
有温经散寒、养血通脉之效。
现代药理研究表明,当归四逆汤有调整血液循环、改善末梢循环障碍和镇静、镇痛及抗实验性关节炎的作用。
【方名】当归四逆汤【出处】《伤寒论》【分类】温里剂-温经散寒【组成】当归（12克）、桂枝（9克）、芍药（9克）、细辛（3克）、通草（6克）、大枣（8枚、擘[bo]）、炙甘草（6克）。
【方诀】当归四逆桂枝芍，细辛甘草木通着，再加大枣治阴厥，脉细阳虚由血弱，内有久寒加姜茱，发表温中通经脉，不用附子及干姜，助阳过剂阴反灼。
【功用】温经散寒，养血通脉。
主治血虚寒厥证，手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。
【用法】上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服（现代用法：水煎服）。
【禁忌】斟酌。
方解本方证由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致。
素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。
此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。
治当温经散寒，养血通脉。
本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。
方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。
细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。
通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。
重用大枣，既合归、芍以补营血，又防栓枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。
甘草兼调药性而为使药。
全方共奏温经散寒，养血通脉之效。
本方的配伍特点是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。
方论方中当归既能养血，又能和血养血为君；桂枝温通经脉，以畅血行，芍药益阴和营，二味相配，内疏厥阴，调和营卫为臣；细辛散表里内外之寒邪，通草入经通脉为佐；甘草、大枣温养脾气为使。
诸药合用，有温养经脉，通畅血行之功。
【附方】当归四逆加吴茱萸生姜汤（《伤寒论》）、黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）【附注】本方是养血温经散寒的常用方。
方剂学
方剂学复习要点一、方剂比较1.四逆散——四逆汤——当归四逆汤相同点：以“四逆”为名，治四逆之证（1）四逆散：治邪热内传，阳气内郁不达四末致之“四逆’证。
其冷在肢端，不过肘膝，故以透解郁热，调和肝脾治疗以输布阳气透达四肢（2）四逆汤：治阳气衰微，阴寒内胜失以温养之“四肢厥逆“证。
其肢冷严重，冷过肘膝，见一身虚寒征象。
故急用大辛达热以回阳救逆，以速达回阳之效，使阳复厥除（3）当归四逆汤：治血虚阳弱，寒凝经脉之“手足厥寒“证。
其寒不在脏，肢厥程度较四逆汤轻，并见面白舌淡，脉细等。
故用温经散寒，养血通脉法，使阴血充，阳气振，经脉通，手足温，脉亦复2.血府逐瘀汤——隔下逐瘀汤——身痛逐瘀汤相同点：皆为王清任创制的活血化瘀名方，常与通窍活血汤一同被称为五逐瘀汤。
各方均以桃仁、红花、川芎、赤芍、当归等为基础药物，都有活血祛瘀止痛作用，主治淤血所致的病证。
（1）血府逐瘀汤：治胸中血瘀证。
胸痛，头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干咳，或内热瞀闷，或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮热，晨暗或两目暗黑，舌质暗红，或舌有瘀斑、斑点，脉涩或弦紧（2）隔下逐瘀汤：治淤血阻滞隔下证。
隔下淤血蓄积；或腹中胁下有痞块；或肚腹疼痛，痛处不移；或卧则腹坠似有物者（3）身痛逐瘀汤：治淤血痹阻经络证。
肩痛、臂痛、腰痛、腿痛、或周身疼痛经久不愈3.大承气汤——小承气汤——调胃承气汤相同点：三方均能清泻热结，用治阳明实热，积滞内结之便秘证；临证以大便秘结，腹痛拒按，苔黄厚，脉实有力等证候为特征。
（1）大承气汤：硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积力强，功善峻下热结；主治实热、积滞壅结肠胃所致之阳明腑实证及热结旁流、痉病、热厥、发狂，以痞、满、燥、实证俱在为特征者。
（2）小承气汤：无芒硝，枳、朴用量减轻，且大黄同煎，故其泻热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热结之轻证，以痞、满、实而燥证不甚为特征者。
（3）调胃承气汤：无枳、朴，大黄同煎，芒硝后下并加重用量，再加炙甘草和中调胃，使下不伤正，故泻热攻下之力较为缓和，功能缓下热结；主治阳明燥热实结，而痞满不甚者。
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四逆散、四逆汤和当归四逆汤的病机与临床
四逆汤”和“四逆散”的区别，本文将《伤寒论》中以“四逆”命名的四逆散、四逆汤和当归四逆汤进行说明解释。
一、四逆散
四逆散（柴胡、白芍、枳实、甘草）
功用：透邪解郁，疏肝理脾。
四逆散证：
是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症。
二、四逆汤
四逆汤（附子、干姜、甘草）
功用：回阳救逆。
四逆汤证：
之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症；
三、当归四逆汤
当归四逆汤（当归、白芍、桂枝、细辛、甘草、大枣、通草；即桂枝汤，倍大枣，减生姜，再加当归，通草，细辛）
功用：温经散寒，养血通脉。
当归四逆汤：
之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。
手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。
因此，三方用药、功用全然不同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。
”
三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。
（《温热暑疫全书》）
总结：
「四逆」者，四肢逆冷也。
四肢者，诸阳之本也。
凡肾阳衰微，阴寒内盛，或寒邪直中于三阴，以致阴阳之气不相顺接，皆可发为四逆之证。
四逆散主气逆手足厥冷。
四逆汤主寒逆手足厥冷。
当归四逆主血逆手足厥冷。