房颤合并冠心病抗栓治疗进展
心房颤动卒中高危患者PCI治疗围手术期抗栓治疗决策
01
02
现有指南及推荐方案仅依据观察性研究和专家意见给出
尚没有明确而统一的治疗决策
章节一
Lamberts等研究: 12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95%CI0.55~1.12）。
目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PTONEERAF-PCI等研究正在进行，可能会为为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
虽然WOEST实验入选病例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。
房颤治疗中国专家共识
合并房颤中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂抗凝；抗凝治疗应不间断，PCI是首选治疗方式，在初始阶段可选择OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月。
若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可延长三联抗凝时间，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。
阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗与单独应用阿司匹林效果相较，实验结果不统一，但联合治疗出血危险更高。
新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用
目前新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但仍需加强安全性监测并积累临床应用经验。
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，是指冠心病和房颤同时存在于同一个患者身上。
冠心病是冠状动脉供血不足导致心脏缺氧、心肌损伤的病变，而房颤是心脏电活动紊乱引起的心房收缩无序的心律失常。
冠心病合并房颤对患者的健康造成了明显的威胁，抗凝抗栓策略是对其进行治疗的重要措施之一抗凝治疗是冠心病合并房颤患者管理的基石。
房颤患者由于房间壁运动不协调，形成了血流淤滞，容易形成血栓，而冠心病患者由于动脉粥样硬化形成的斑块易破裂，也容易形成血栓。
因此，冠心病合并房颤患者的抗凝治疗是非常关键的。
根据2024年欧洲心脏病学会的指南，房颤患者的抗凝治疗应该采用CHADS2-VASc评分系统进行评估。
该评分系统考虑了年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素，以评估患者发生缺血性卒中的风险。
根据评分结果，可以决定是否需要进行抗凝治疗。
对于CHADS2-VASc评分大于等于2分的患者，应该进行抗凝治疗。
抗凝药物主要分为两类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂。
维生素K拮抗剂包括华法林和非那西丁，需要定期监测INR值以调整剂量。
而非维生素K拮抗剂包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，不需要定期检测凝血功能，使用方便。
抗栓治疗是冠心病合并房颤患者管理的另一个重要方面。
抗栓治疗主要通过使用抗血小板药物来预防冠脉血栓形成和心肌梗死的发生。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、氯吡格雷+阿司匹林等。
应根据每个患者的具体情况确定是否需要抗栓治疗，以及选择合适的抗血小板药物。
其中，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗在一定情况下可以起到更好的预防血栓形成的效果，但也增加了出血风险。
除了抗凝抗栓治疗，对于冠心病合并房颤患者还需要进行其他的治疗措施。
冠心病的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术等。
药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等，用于缓解心绞痛症状，控制心率和改善心功能。
介入治疗主要指的是经皮冠状动脉介入术（PCI），通过经皮穿刺将支架放置在狭窄的冠脉血管内，扩张血管，恢复血液流动。
冠心病PCI术后合并心房颤动患者的抗栓治疗进展
冠心病PCI术后合并心房颤动患者的抗栓治疗进展冠心病合并房颤在临床上比较常见，一直以来，临床医师通过临床研究和实践不断探讨冠心病患者PCI合并房颤的患者术后抗栓治疗的策略，但影响冠心病PCI术后合并房颤患者治疗策略因素众多，如冠心病的类型、支架类型、栓塞风险、出血风险等。
因此，如何有效预防房颤相关的栓塞、平衡抗血小板治疗相关的支架内血栓和出血风险，一直是临床上困惑的问题。
本文就最近的研究进展做一综述，以期能为此类患者的最佳抗栓治疗策略提供一定参考依据。
一．冠心病合并房颤的流行病学房颤是常见的心律失常之一，不同年龄段人群患病率从不到1%（＜60岁）至10%左右[1]（＞80岁）。
房颤是脑卒中的独立危险因素，因此抗凝治疗是房颤患者的基本治疗之一，但抗凝治疗同时应兼顾出血风险。
PCI是冠心病患者最常用的血运重建方式，研究显示，约有20%～30%的ACS患者伴发房颤[1]，PCI术后需用抗血小板治疗以预防动脉内血栓，减少冠脉事件，然而对于房颤患者需用抗凝治疗。
二 . 冠心病PCI术后合并房颤的抗栓治疗现状对PCI术后合并房颤患者，原则上应该应联合抗凝和抗血小板治疗，既往的研究也证实华法林联合氯吡格雷和阿司匹林的三联抗栓治疗方案在减少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件最为有效，然而出血事件发生率却显著增加，治疗净获益不明确[2]，三联抗栓治疗的安全性和有效性遭到许多研究的质疑。
WOEST[3]研究是一项非盲、多中心、随机对照研究，旨在比较长期服用口服抗凝药物OAC患者PCI术后服用氯吡格雷以及服用氯吡格雷＋阿司匹林在保证抗栓效果的同时减少出血风险方面的优劣性。
结果显示，OAC＋氯吡格雷的出血事件（19.4%）低于三联抗栓治疗（OAC＋阿司匹林＋氯吡格雷）（44.4%）（HR＝0.36，95%CI：0.26～0.50，P<0.0001）。
WOEST研究显示双联治疗显著降低出血和总死亡率，且血栓事件率相似。
【专家共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
房颤患者合并冠心病的抗栓治疗
卒中
1.84 (1.11, 3.06)
0.5 1 1.5 2.0 2.5 3.0
Lamberts M, Gislason GH, Lip GY, et al. Circulation. 2014 Jan 27.
NOACs在心血管疾病患三联疗效终点显著降低16%，但显著增加大出血和颅内出血 • 阿哌沙班:三联疗效终点相当，但大出血显著增加
279例纳入 ITT分析
长期抗凝治疗适应症 严重冠脉疾病需行PCI 18-80岁
R
三联治疗(N=289)
• • • 氯吡格雷预治疗5天，PCI前24小时负荷剂量 300mg，或4小时前600mg； 阿司匹林80-100mg，无治疗史患者给予320mg负荷 剂量； 华法林（INR 2.0）
284例纳入 ITT分析
25 主要终点事件*发生率（%）
19% P=0.03 29% P=0.001
#非房颤
20
20 16.7
15
15
10
5
0 阿司匹林单药
(241/1206)
华法林单药
(203/1216)
阿司匹林+华法林
(181/1208)
*主要终点为由死亡、非致命性梗死复发和血栓栓塞性脑卒中组成的复合终点。
多中心、随机试验共纳入3630例心肌梗死后患者，随机分组，1216例接受华法林单药（目标INR 2.8-4.2）， 1206例接受阿司匹林（160 mg）治疗，1208例接受阿司匹林（75 mg）联合华法林治疗（目标 INR 2.0-2.5）， 评价三种方案二级预防的疗效和安全性。
房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐
总结
血栓形成与抗栓治疗
高流速 白血栓“动脉血栓”
冠心病合并心房颤动的抗栓治疗策略ppt【43页】
?冠心病患者中10％~15％同时伴有房颤
?经皮冠状动脉介入术（ PCI）后的患者中房颤的 比例为5％～7％
二、冠状动脉内血栓和房颤血栓形 成机制
（一）冠状动脉内血栓形成机制
1动.动脉粥脉样粥硬化样：硬慢性化、：进行慢性病性理、改变进行性病理改变
内皮功能减退
LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润 动脉粥样硬化的 启动因子之一
NOAC 停用 24h后监测 INR值来确保华法林达到目标强度；换 药后1个月内密切监测以确保 INR稳定(至少3次INR在2～3)
? 服用达比加群酯的患者，因其主要通过肾脏代
谢 清除，率）应≥该5根0m据l/肾mi功n的能患评者估，给给药予时华间法。林Cr3Cdl后（停内生用肌达酐
不同口服抗凝药物的转换
不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的前提下， 尽量减少出血风险
?从华法林转换为 NOAC：停用华法林后监测 INR，当 INR<2．O 时，立即起用 NOAC
?NOAC转换为华法林：从 NOAC转换为华法林时，两者合用直至 INR达到目标范围，
需注意：合用期间监测 INR的时间应该在下一次 NOAC给药之 前；
?欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应 证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风 险后均应优先选择NOAC。
?鉴于上述证据中国专家共识推荐下列情况下非 瓣膜病房颤患者优先使用NOAC：(1)不能或不愿 接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR。(2)未经过抗凝治疗的患者。(3)以往使用 华法林出现出血或INR不稳定的患者。
?长期NOAC治疗患者发生ACS：综合评估冠心病相关 和心房颤动相关的缺血和出血风险，常用的方法包 括GRACE评分、CRUSADE评分、CHADS评分和HASBIED评分
结合最新指南看心房颤动患者PCI术后的抗栓治疗策略
结合最新指南看心房颤动患者PCI术后的抗栓治疗策略房颤患者冠状动脉支架置入术后的抗栓治疗方案对于房颤合并PCI的患者而言，长期应用OAC必须权衡支架内血栓形成和出血风险。
由于DES置入后需延长双重抗血小板治疗时间，因此需长期应用OAC的患者应避免置入DES。
对于中高危血栓栓塞风险的房颤患者，冠状动脉支架置入后如何进行抗栓治疗，2010 ESC指南给出了如下建议（表1）。
点击查看详图美国胸科医师学会（ACCP）于2012年2月7日公布了第9版抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南，该指南充分参照了近年来所获取的临床研究结果，对房颤患者PCI术后的抗栓治疗，特别对卒中的预防提出了科学实用的推荐建议。
1、CHADS2评分≥2分的房颤患者置入金属裸支架（BMS）1个月内、置入DES 3~6个月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后应用华法林联合1种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。
若病情稳定，1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。
2、CHADS2评分0~1分者，建议在支架置入术后1年内进行双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三联治疗。
1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。
3、伴房颤的急性冠状动脉综合征（ACS）患者、未进行支架置入术且CHADS2评分≥1分时，建议华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。
1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。
对于CHADS2评分为0分者本指南也作出了相同的推荐建议，即华法林联合1种抗血小板药物治疗1年。
不稳定性心绞痛与支架置入术后的患者应用双联抗血小板治疗可显著降低不良心血管事件风险。
当房颤患者合并上述情况时，在华法林治疗基础上加用双联抗血小板药物治疗亦可减少血栓栓塞事件的发生。
现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如1个月）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。
高风险冠心病合并房颤用抗凝和双联抗栓治疗的疗效及安全性观察
Ｔ ｅＳ ｃ ｎ ｓ ｉ ｌ ｆ ｕｈ ｕＣｔ ｕｉｎＰ ｏｉｃ ， ｕ ｈ ｕ ３ ０ ０ ， ｈｎ ｈ ｅｏ ｄＨｏｐｔ ｚｏ ｉ ｉ Ｆ ｊ ｒｖｎｅ Ｆ ｚ ｏ ５ ０ ７ Ｃ ｉａ ａｏＦ ｙｎ ａ
ｔ ａ ｂ ｌａｉｎ ｗｅ ｅｒ ｎ ｏ ｙ ｄｖｄ ｄ ｉ ｔ ｎｉｏ ｇ ｌｔｏ ｈ ｒ ｐ ｒｕ ｎ ｎｉ ｒｍｂ ｉ ｈ ｒｐ ｏ ｐ ａ ｔｅ ａ ｕ ａｉｎ ｉ ｉ ｉ ｒ ｌｆ ｒ ｌｔ ｒ ａ ｄ ｍｌ ｉｉｅ ｎｏ ａ ｔ ａ ｕａｉｎ ｔｅ ａ ｙ ｇｏ ｐ ａ ｄ ａ ｔｔ ｏ ｏｃｔ ｅａ ｙ ｇ ｕ ， ｎｉｏ ｇ ｌｔ ｏ ｃ ｈ ｒ ｏ ｔ ｅａ ｙ ｇｏ ｐ ｗｅ ｅ ｇｖ ｎ ｗａｆｒｎ ｓｄ ｕ ｈ ｒｐ ｒ ｕ ｒ ｉｅ ｒａｉ ｏ ｉ ｍ，ａ ｔ ｈ ｏ ｏｉ ｈ ｒｐ ｒｕ ｓ ｄ ａ ｐ ｒ ｎ ｙ ｒｇ ｎ ｃｏ ｉ ｏ ｒ１ ａｉｎｓ ｎｉ ｒ ｍｂ ｔ ｔｅ ａ ｙ ｇｏ ｐ ｕ ｅ ｓ ｉ ｎ ａ ｄ ｈ ｄ ｏ ｅ ｌｐ ｄ ｇｅ．Ｐ ｔ ｔ ｔ ｃ ｉ ｅ ｗｅ ｅｆｌ ｗｅ ｐ ｍｏ ｅｔ ａ ｅ ｒ， ｈ ｎ ｉｅ ｃ ｓｏ ｍｂ ｌ ｍ ｎ ｅ ｒｈ ｇ ｒ ｏ ａｅ ．Ａｎ ｈ ０ ０ ｖ ｒｉｎ ｏ ｒ ｏｌ ｏ ｄ ｕ ｒ ｈ ｎ ４ ｙ ａｓ ｔ ｅ ｉｃｄ ｎ ｅ ｆｅ ｏｉ ａ ｄ ｈ ｍｏｒ ａ ｅ ｗｅｅ ｃ ｍｐ ｒｄ ｓ ｄ ｔｅ ２ １ ｅｓｏ ｆ
２２ ２第．第 期 ０年 月 １ ６ １ ９ 卷
・ 药物与 临床 ・
高 风险冠心病 合并房颤 用抗凝 和双联抗栓治疗 的 疗效及 安全性 观察
林 敏 瑜 刘 菁 余 碧 菁 郑 伯 仁
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房颤合并冠心病抗栓治疗进展DAPT和OAC的联合使用被称为三联口服抗栓治疗（TOAT）。
研究发现，接近5％的ACS患者在PCI治疗后因合并房颤需要进行TOAT，但TOAT的每一种组分均会增加出血风险，若停用或未使用OAC会增加缺血性脑卒中的风险，停用任一种抗血小板药物则会增加支架内血栓、心肌梗死和死亡的风险。
ACC/AHA和ESC相关指南对房颤患者PCI术后应用TOAT给予IIb类推荐，证据等级C。
然而，TOAT具体方案及时长，尤其是新型抗血小板药物和新型口服抗凝药物逐渐应用于临床，使得抗栓方案更为复杂。
房颤引起的缺血事件大多源于左心耳血栓。
左心耳血流缓慢甚至瘀滞，激活了促进凝血的级联反应，形成大量纤维蛋白。
虽然急性动脉血栓的形成不涉及血小板活化，但丰富的凝血酶却会导致血栓的形成。
为此，预防和治疗房颤所带来的血栓栓塞事件需要充分抗凝。
ACS和PCI相关的缺血事件更倾向于血小板激活、聚集引发血栓所致。
局部内皮损伤、血小板活化，随之激活凝血级联反应。
尽管抗凝并不能完全阻止ACS所致缺血事件的发生，但DAPT可预防支架内血栓形成和支架内再狭窄，并且已经作为目前支架置入术后的标准治疗方案。
若患者合并房颤病史，且近期因ACS不得不置入支架，则需要医生权衡使用TOAT所带来利弊。
OAC对于AF所致缺血性脑卒中的预防作用，以及抗血小板药物于ACS置入或不置入支架的作用均被大量的临床试验所验证。
表1列出了主要的相关试验。
但是，对于AF合并ACS或PCI的患者如何使用抗凝治疗及抗血小板治疗，尚未有统一的推荐方案。
表1. OAC预防房颤患者卒中和抗血小板治疗预防ACS患者缺血性事件的主要临床研究注：ACS，急性冠脉综合征；AF，房颤；ASA，阿司匹林；DAPT，双重抗血小板治疗；OAC，口服抗凝药；NOACs，新型口服抗凝药；Warfarin，华法林；Clopidogrel，氯吡格雷；Ximelagatran，希美加群；Prasugrel，普拉格雷；Ticagrelo r，替格瑞洛；Dabigatran，达比加群；Apixaban，阿哌沙班；Rivaroxaban，利伐沙班；Fondaparinux，磺达肝癸钠.目前已完成的TOAT相关试验多为回顾性研究。
这些试验的设计、抗血小板药物和OAC的适应症、组合、剂量、后续治疗时间以及对于出血的定义等方面都各不相同。
WOEST试验是第一个TOAT随机对照试验。
WOEST试验将573个病人随机分为3组，1组长期应用OAC，第2组应用TOAT（华法林+氯吡格雷75mg+ASA 80－100mg/d），第3组应用OAC+单抗治疗（华法林+氯吡格雷75mg）。
WOEST研究提示OAC+氯吡格雷与TOAT相比出血风险更小，且不增加心血管事件，全因死亡率更低，可能是房颤合并PCI患者术后的合理选择。
有关TOAT疗效的观察性研究结论各不相同，但大多显示出血风险增高。
比较TOAT和OAC、DAPT三种治疗方式出血情况的大型注册研究（见表2）发现，TOAT出血风险更高，比DAPT出血风险高2倍，比其它治疗方案高3倍（其它方案包括OAC、OAC+ASA、OAC+氯吡格雷）。
上述研究中严重出血事件多为胃肠道出血。
但由于有关新型ADP受体抑制剂和NOAC联合应用于这类患者大规模RCT研究证据不多，仅通过亚组分析结果尚不能确定新的DAPT+NOAC组合是否进一步增加出血风险。
表2.比较TOAT和OAC、抗血小板药物出血情况的大型注册研究注：AF,房颤；DAPT，双重抗血小板治疗；MI，心肌梗死；NA，不明确的；OAC，口服抗凝药；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；TOAT，三联口服抗栓治疗a：随访急性心肌梗死. b：数据表示需要住院治疗的严重出血，单位：/（人*年）.c：随访急性心肌梗死或PCI.d：数据表示致命或非致命的需要住院治疗的严重出血，单位：/（100*人*年）.e：第一诊断为房颤.对于房颤合并PCI的患者，为了让患者最大获益。
除了考虑出血风险，还应该考虑缺血性事件的风险，TOAT治疗前各种风险评估可能有助于个体化治疗。
目前最常使用CHA2DS2－VASc评分对房颤脑卒中风险进行预测。
ACC/AHA指南根据出血风险建议，CHADS2评分为0分的患者使用ASA抗栓，CHADS2评分为1分的患者使用ASA或者OAC抗栓。
CHADS2评分≥2的患者建议应用OAC。
而2012年ESC指南对于CHA2DS2－VASc评分为0分的患者建议不进行ASA等抗栓治疗，CHA2DS2－VASc评分≥1的患者则应使用OAC。
DERIVATION、Ho rIZONS－AMI/ACUITY和SYNTAXⅡ评分系统可用来量化支架内血栓风险。
目前最常使用DERIVATION评分系统预测急性、亚急性支架内血栓形成发生的概率。
HAS－BLED评分系统则是目前最常用和最准确的评估房颤患者出血风险的评分系统。
HAS－BLED评分可作为连续变量预测心血管事件、卒中的发生概率和TOAT的出血风险。
HAS－BLED评分越高，出血和心血管事件发生风险越高，并且当HAS－BLED评分＞4时出血风险将超过发生血栓事件风险。
综合使用卒中和出血风险评分系统可以权衡利弊。
一般认为，HAS－BLED评分＞3时出血风险增加。
对于TOAT如何进行监测，2012 ACCF/AHA不稳定型心绞痛/急性非ST段抬高型心肌梗死治疗指南建议应用TOAT时INR应维持在2.0－2.5（IIb，C）。
2011 ACC/AHA/SCAI PCI指南建议ACS后不论置入支架的类型，都应至少服用12个月的P2Y12受体拮抗剂（I，A）。
但若出血风险比预期获益更大，应更早终止P2Y12受体拮抗剂治疗（IIa，C）。
支架类型选择策略应综合支架内血栓形成、再狭窄风险、DAPT依从性和出血风险等因素来制定。
有消化道出血病史者(I，C)和出血风险高者（IIa，C）建议服用质子泵抑制剂，这其中也包括正在接受TOAT的患者。
比伐卢定联合DAPT或者普通肝素联合糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂均可被用于直接PCI（I，B）。
Ho rIZONS－AMI（The Harmonizing Outcomes with Revascularization a n d Stents in Acute Myocardial Infarction）研究发现，与普通肝素联合糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂相比，比伐卢定发生主要出血事件的概率以及30天全因死亡率更低。
所以，如果患者在服用华法林且INR低于正常治疗阈值，比伐卢定也可被考虑用于接受TOAT的患者。
对于ACS和PCI，ESC指南建议TOAT可短期（3－6个月）使用，出血风险低者可适当延长，之后长期服用OAC+氯吡格雷或者ASA 75－100mg/d，加上胃粘膜保护剂如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂或抑酸剂。
[31]对于血栓栓塞风险较高的患者，首选连续服用OAC。
OAC联合氯吡格雷或低剂量的ASA时，INR目标值应降低到2.0－2.5。
另外，OAC+单种抗血小板治疗药物可考虑使用12个月，而对于那些合并稳定的血管疾病的患者可考虑只用OAC。
为了减少出血风险，直接凝血酶抑制剂和糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂应避免使用，除非INR＜2.0且有导管治疗的禁忌症。
专家们还制定其他策略以减少出血风险。
由于ASA导致出血是剂量依赖性的，因此可考虑将ASA降低至更小的剂量（81mg）。
发生主要出血事件时，一种选择是优先停用OAC或ASA，因为停用噻吩吡啶类抗血小板药物将可能导致支架内血栓形成。
非甾体抗炎药（NSAIDs）具有抗血小板属性，因此进行TOAT时应警惕NSAIDs可能引发的出血事件。
此时应使用其它的镇痛药物（如，对乙酰氨基酚）替代治疗。
另外，在接受DAPT期间应延迟进行外科手术。
尽管最新研究发现对于高危缺血风险的ACS患者建议适度延长DAPT时间，但对于合并房颤是否应该延长应用，目前尚未有相关证据。
如果使用强效P2Y12抑制剂普拉格雷或替格瑞洛联合ASA，DAPT的持续时间反而可能需要缩短。
GLOBALLEADERS试验试图研究ASA联合替格瑞洛1个月，之后以替格瑞洛单药使用23个月，与氯吡格雷或者替格瑞洛联合ASA使用12个月，随后以ASA单药抗血小板治疗两种治疗方案的比较。
若研究发现单种抗血小板药物比DAPT在治疗效果上更好，则对于有TOAT适应症的患者也应简化治疗方案。
对于TOAT中应用NOAC，RE－LY研究比较了两种剂量达比加群酯和华法林预防房颤患者的卒中和栓塞情况，显示每天服用两次150mg的达比加群酯可减少卒中和栓塞的风险，同时和华法林所致主要出血事件相当。
而110mg每天2次则在不降低疗效的情况下减少主要出血事件发生率。
ROCKET－AF研究应用利伐沙班和华法林治疗非瓣膜病性房颤，利伐沙班20mg/d与华法林在预防血栓栓塞事件的发生率和死亡率上无异，而且主要出血事件的发生率也相似，尽管只有大约1/3的患者在服用ASA，而接受DAPT的则更少。
ARISTOTLE研究则显示阿哌沙班5mg每天两次口服与华法林相比在减少缺血事件方面更有效，同时在死亡、主要出血事件和颅内出血等不良事件的发生率方面亦更少。
然而，只有大约1/3的患者在服用ASA，服用氯吡格雷的只有1.9％，无法为我们提供足够证据。
相比之下，APPRAISE－2研究在ACS患者标准DAPT治疗基础上增加阿哌沙班5mg日两次口服，结果发现TOAT并没有减少死亡或主要心血管不良事件的发生率，但也没有增加主要出血事件的发生率。
尽管已经有数据证明普拉格雷或替格瑞洛比氯吡格雷可能对ACS患者获益更多，但仍未有指南将它们推荐作为TOAT长期应用的合并用药之一。
如果NOACs 被用于TOAT，低剂量达比加群或者低剂量利伐沙班都是可用的，但仍需要以出血风险作为主要研究终点针对ACS合并房颤患者的RCT研究证据。
如何筛选出TOAT的适应症并且合理管理房颤合并冠心病患者抗栓问题仍然需要进行个体化进行，应用前进行相关评分（出血/缺血）、严密控制INR在2.0－2.5、使用胃肠粘膜保护剂、避免与其它NSAIDs一起使用等，可能帮助减少围手术期和长期出血风险。
对于新型ADP受体抑制剂和NOAC广泛应用下，如何确定个体化TOAT方案和时间、监测方法和频率，都是值得考虑的问题。