单病种结算标准(农)
单病种定额付费管理暂行办法
神木县全民免费医疗住院单病种定额付费管理暂行办法第一条为了积极推行住院单病种定额付费模式，规范定点医疗机构的诊疗行为，有效控制医疗费用，确保患者最大限度地到实惠，促进全民免费医疗制度持续健康发展，根据“省、市新农合住院单病种管理制度”等有关文件精神，结合实际，制订本办法。
第二条本办法适用于县内县、乡两级定点医疗机构和参加全民免费医疗的城乡居民患者。
第三条住院单病种定额付费是指根据同级医疗机构某一病种在同一诊断标准、同一治愈标准，一定时间段内的医疗费用发生情况，科学合理地确定出这个病种的单次发生费用，并划分为医疗补助和个人自付数值，参合患者住院时一次性缴清个人费用的一种前期缴费的付费模式。
第四条单病种的“住院费用定额包干标准”是指参保患者治疗本病时实施规范的手术或其它治疗方案，在住院期间发生的全额医疗费用。
白内障手术所用晶体价格限额为600元。
第五条单病种不执行药品目录，超范围用药、检查、治疗及超出“定额包干标准”以外的医疗费用全部由定点医疗机构负担。
参保患者住院时，属于单病种的只缴纳个人自付部分费用，住院期间再不交任何费用。
第六条单病种住院补助实行“直通车”制度，定额补助金先由定点医疗机构垫付报销。
县公疗办、合疗办与定点医疗机构每月结算报销一次。
第七条参保患者住院期间，属于单病种的若自行要求的超标准床位及特需服务项目费用，经本人或其家属签字后费用自行负担。
第八条定点医疗机构对实行单病种定额付费的病种，在诊疗过程中要严格执行卫生部门制定的“病种质量控制标准”、“诊断标准”、“疗效判定标准”、“出院标准”等技术规范，因病施治，合理用药。
第九条定点医疗机构要结合本院实际制定各病种诊疗常规，不得随意违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，缩短住院时间，降低诊疗服务水平。
第十条定点医疗机构要在医院醒目位置公布“住院单病种定额付费补助标准”及其相关规定。
要加强对医护工作人员培训，熟悉规定，落实政策，做好宣传和解释。
新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则
新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则（试行）第一章总则第一条为了深化医改，积极探索新型农村合作医疗（以下简称新农合）付费方式改革，进一步强化管理，优化程序，规范医疗服务行为，有效控制过度医疗，减轻参合农民医疗负担，充分发挥新农合基金效益，确保参合农民得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金安全运行，根据省卫生厅《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》（甘卫农卫发〔2011〕461号）和市卫生局《庆阳市新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理办法（试行）》（庆市卫办发〔2012〕62号），结合实际，制定我县新农合住院单病种定额付费管理实施细则。
第二条新农合住院单病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。
第三条全县单病种付费管理工作按照市上统一规划，坚持科学论证，积极稳妥，逐步推进，2012年第一季度完成调研和测算，从第二季度开始在全县范围内的县、乡定点医疗机构启动实施。
第四条全县单病种付费遵循分级定额，定额包干，变异控制，分级监管的原则。
通过逐步推行单病种付费，建立激励约束机制，促使医疗机构遵循临床诊疗路径，控制医疗成本，优化诊疗流程，减轻农民就医负担。
第五条全县县、乡两级新农合定点机构须执行单病种付费管理，参合患者的住院费用实行定额包干，并严格按临床路径和诊疗规范完成诊疗。
参合患者按病种支付定额自付费用，新农合定额补偿部分由定点医疗机构垫付，县新农合局按定额标准拨付定点医疗机构垫付费用。
第六条凡参合患者入院第一诊断符合单病种管理的，一律纳入单病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。
各定点医疗机构要严格控制单病种变异率（变异率为第一诊断符合单病种管理的病种，因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费管理的总例数的比值）,县、乡分别控制在15%、10%以内。
齐齐哈尔市医疗保险住院单病种定额结算标准
46
克雷白杆菌肺炎
482.
00
47
革兰氏阴性杆菌肺炎
482.7
3
48
军团菌肺炎
482.8
2
49
休克型肺炎
486.
0
50
支原体肺炎
483.
80
51
病毒性肺炎
480.
00
52
放射性肺炎
508.
00
53
急性肺脓肿
513.1
25
3500
15
3150
54
慢性肺脓肿
513.1
25
4000
25
3600
55
肺念珠菌病
00
6
流行性出血热
581.8
2
7
狂犬病
071.
0
8
流行性斑疹伤寒
080.
9
流行性脑脊髓膜炎
320.5
1
10
伤寒及副伤寒
002.0.1
2
11
细菌性痢疾
004.9
1
12
霍乱
011.9
7
1200
7
1080
13
阿米巴痢疾
006.1
1
14
肝阿米巴病
006.3
3
15
华枝睾吸虫病
121.2.1
7
1000
7
900
循环内科
16
慢性充血性心力衰竭
428.
00
17
过早搏动
427.6
2
18
室上性心动过速（预激症候群）
427.
0
19
阵发性室性心动过速
单病种定额介绍
2018/11/17
分图二：管理制度
制订管理制度
监管
技 术 规 范
其他
成 立 专 家 技 术 委 员 会
加 强 审 核
建 立 信 息 发 布 制 度
入 出 院 诊 断 标 准
治 疗 常 规
结 算 方 式
县 级 医 疗 机 构 合 理 竞 争
以规 及定 目住 录院 外费 药用 品中 比药 例品 构 成
单病种定额付费研讨会
2018/11/17
单病种定额付费研讨会
1
2018/11/17
主要议题
介绍主要研究成果
讨论流程图
研究后续工作
2
单病种定额付费研讨会
2018/11/17
主要研究发现 单病种定额付费具有比较好的控制费用作用，但是如果想 达到长期且稳定的控费效果，需要采取混合支付方式。 单病种的病种数不需要很多，确定少数常见病、多发病和 手术病种即可。 分配制度改革是必需的配套改革措施。
回总图
9
单病种定额付费研讨会
2018/11/17
分图三：基线调查
调查时段：前三年；调查范围： 县、乡两级医疗机构的农民就诊 情况，入户调查。
程序：①制定调查方案②培 训调查人员③现场调查。
调查对象： （ 1）全县所有县级医疗机构、乡镇医疗机构、县境内 有住院条件的社会医疗机构；（2）部分农民。
调查内容： 医疗机构内容：①农民住院情况（病种、用药、费用等） ③转外就诊情况④当地民俗及经济发展水平。 入户调查内容：农民的两周患病率、两周就诊率。
监管
技术规范
其他
病种
费用
1、制订总额 2、制订定额 3、制订限额
效 果 反 馈
甘肃省全省城乡居民单病种支付标准(县级)
0
除外十二指肠/
大肠病损或组织
小肠病损或组织
45.3300/45.410 的局部切除术，
0
除外十二指肠/
大肠病损或组织
700 800 800
1700
27
K56.7
肠梗阻（手
术）
K31.500
K43.001
K45.003
K46.000x002
K91.300
E84.101+P75*
脾破裂（非 S36.0
的局部切除术， 除外十二指肠/ 大肠病损或组织
的切除术 小肠病损或组织
45.3300/45.410 0
的局部切除术， 除外十二指肠/ 大肠病损或组织
的切除术
非创伤性脾破裂 脾损伤
非创伤性脾破裂
41.4300/41.5x0 部分脾切除术/
0
全脾切除术
41.4300/41.5x0 部分脾切除术/
0
全脾切除术
I86.812
I98.3*
K74
K70.3
K71.7
肝硬化(失 K74.608
17 代偿期除 K74.300
外)
K74.400
K74.500
结核性脓胸
创伤性血气胸
血气胸
气胸
创伤性气胸
气胸，操作中
血胸
血性胸水
液气胸
手术后气胸
起源于围生期的气胸
创伤性气胸
创伤性血胸
创伤性血气胸
肺血肿 结核性胸膜炎，经细菌 学和组织学所证实 结核性胸膜炎，未提及 细菌学或组织学的证实 结核性胸膜炎，经细菌 学和组织学所证实 结核性胸膜炎，未提及 细菌学或组织学的证实 出生窒息
A16.801
单病种结算方案
扬邗合[2010]26号关于明确邗江区新农合住院病人按病种结算首批病种种类、费用结算标准的通知各定点服务机构、各镇（街道）合管办：为规范全区新型农村合作医疗住院病人按病种结算工作，现就新型农村合作医疗住院病人按病种结算首批病种种类、费用结算标准等予以明确，特通知如下：一、病种依照国际疾病分类标准（ICD-10），经广泛征求意见、专家评审，综合考虑疾病发生频度、疾病经济负担、病种临床治疗效果，确定阑尾炎等12种（及其相关）疾病，作为全区新型农村合作医疗首批按病种结算试点病种（附1）。
二、费用结算标准1、首批试点病种费用结算标准见附2。
2、疾病的诊断依据、出院标准、疗效判断按照《邗江区新型农村合作医疗住院按病种结算首批疾病诊断依据治愈好转标准》（附3）、《各级医院相关病种平均住院天数》（附4）等规定执行。
3、按病种结算的病种依据以出院第一诊断为准。
4、对与第一诊断治疗密切相关的并发症、合并症，定点服务机构要给予必要处理，相关费用纳入按病种结算范围，不得另行收费。
实施双侧手术病人，结算费用为单侧费用的1.5倍。
5、因医疗条件限制，院内外会诊或需外院配合检查治疗的费用，应纳入按病种结算范围。
6、危重病人抢救治疗、多种疾病院内转科治疗、复合手术、住院期间因死亡或自动出院转院终止治疗等所发生的费用可不纳入按病种结算范围，医疗费用按实结算。
7、参合病人出院时，因病情需要继续用药的，定点服务机构应按有关规定执行，出院带药费用应纳入按病种结算范围。
8、按病种结算管理的参合病人在住院期间，不得有门诊费用发生。
9、纳入按病种结算管理病人，达到治愈好转标准但不按医嘱出院的，自签发出院通知之日起，全部医疗费用个人自理，新农合基金不予报补。
三、费用结算方法1、纳入按病种结算管理病人，达到治愈好转标准，出院时按病种结算相关规定结算。
院方出具正规票据，注明按病种结算费用、个人自负金额、新农合基金报销金额，不再出具原项目收费清单。
新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则
新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则一、总则1.1 目的为提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的管理和服务水平，确保医疗资源合理分配，减轻农民医疗负担，特制定本实施细则。
1.2 适用范围本细则适用于所有参与新农合的医疗机构和参保农民。
1.3 管理原则遵循公平、公正、公开的原则，确保单病种定额付费制度的顺利实施。
二、单病种定额付费的定义和分类2.1 定义单病种定额付费是指对特定病种的住院治疗费用设定一个固定的支付标准。
2.2 分类根据病情的严重程度和治疗难度，将病种分为不同类别，每个类别设定不同的支付标准。
三、定额付费的标准制定3.1 标准制定依据定额付费标准应根据医疗服务成本、医疗资源消耗、治疗效果等因素综合制定。
3.2 标准调整机制定期对定额付费标准进行评估和调整，以适应医疗技术发展和物价变动。
四、参保农民的住院治疗4.1 住院申请参保农民因病需要住院时，应向定点医疗机构提出申请。
4.2 病种确认医疗机构根据参保农民的病情，确定适用的单病种定额付费类别。
4.3 费用结算住院治疗结束后，按照确定的定额标准进行费用结算。
五、医疗机构的责任5.1 提供医疗服务医疗机构应按照医疗服务规范，为参保农民提供必要的医疗服务。
5.2 费用控制医疗机构应合理控制医疗成本，确保不超过定额付费标准。
5.3 信息公开医疗机构应公开单病种定额付费的相关信息，接受社会监督。
六、监督管理6.1 监督机构由新农合管理部门负责对单病种定额付费制度的实施进行监督管理。
6.2 违规处理对于违反单病种定额付费管理规定的医疗机构和个人，将依法依规进行处理。
6.3 质量评估定期对医疗机构的服务质量和定额付费制度的执行情况进行评估。
七、附则7.1 实施时间本实施细则自发布之日起实施。
7.2 解释权本实施细则由新农合管理部门负责解释。
7.3 修改和补充根据实际情况，新农合管理部门可对本实施细则进行修改和补充。
单病种限额结算标准
31 宫颈癌根治术
32 单胎顺产接生
33 单胎难产接生
34 单胎剖宫产接生
35 白内障超声乳化晶体植入术
36 青光眼手术治疗
费用核定 个人负担 基金结算
12000
2900
9100
9000
2200
6800
12000
2900
9100
12000
2900
9100
3600
900
2700
3800
1100
2700
6000
1000
5000
6000
1000
5000
序号
病种及诊疗项目名称
18 胃癌切除术
19 乳腺癌切除术
20 直肠癌切除术
21 结肠癌切除术
22 胆囊切除术(普通手术)
23 胆囊切除术(腹腔镜)
24 阑尾炎手术治疗
25 疝修补术(不含补片)
26 甲状腺良性肿瘤切除术
27 脑梗塞
28 子宫肌瘤手术治疗
29 卵巢囊肿手术治疗
30 宫外孕手术(不含血费)
费用核定 个人负担 基金结算
2200
650
1550
1200
300
900
1200
300
900
2000
700
1300
1600
400
1200
1900
500
1400
2200
600
1600
2500
700
1800
13000
3500
9500
12000
3200
8800
5000
1200
3800
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新型农村合作医疗单病种限额结算标准明细
疾病 编码
1000.3 1000.4 1000.4 1000.4 1000.4 1000.4 1000.4 1005 102 112 112.1 112.4 117.1 117.3 117.5 120.2 121.2
疾病名称
系统性硬化症 皮肌炎 颌下腺囊肿 腮腺混合瘤 翼状胬肉 哮喘(持续状态) 肺炎(难治性) 眩晕症 肢体外伤(伴神经、血管 、肌腱损伤) 念珠菌病 霉菌性阴道炎 肺念珠菌病 孢子丝菌病 肺曲菌病 肺隐球菌病 肺血吸虫病 肺吸虫病
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新型农村合作医疗单病种限额结算标准明细
疾病 编码
153.9
疾病名称
结肠癌（手术）
一级医院 最低 二级医院 最低 三级医院 最低 结算标准 住院日 结算标准 住院日 结算标准 住院日
10530 2835 10530 3078 12231 5265 3240 8100 3645 6480 4536 12150 5670 2430 4050 10530 4455 7290 3240 7290 3240 2025 2187 4050 20 20 25 25 30 40 15 30 30 20 30 20 20 20 20 30 40 60 40 20 26 26 10 25 12600 3420 12600 3780 13950 5850 3600 9000 4050 7200 5400 15300 6300 2700 4500 11700 5040 8100 3600 8100 3600 2250 2430 4500 20 20 25 25 30 40 15 30 30 20 30 20 20 20 20 30 40 60 40 20 26 26 10 25 14000 3800 14000 4200 15500 6500 4000 10000 4500 8000 6000 17000 7000 3000 5000 13000 5600 9000 4000 9000 4000 2500 2700 5000 20 20 25 25 30 40 15 30 30 20 30 20 20 20 20 30 40 60 40 20 26 26 10 25
疾病名称
唇癌（手术） 舌癌（非手术） 舌癌（手术） 腺癌（非手术） 腺癌（手术） 颊粘膜癌（手术） 牙龈癌 颊粘膜癌（非手术） 口底癌（手术） 口腔恶性混合瘤 口底癌（非手术） 扁桃体癌（手术） 扁桃体癌（非手术）
一级医院 最低 二级医院 最低 三级医院 最低 结算标准 住院日 结算标准 住院日 结算标准 住院日
121.2.1 华枝睾吸虫病 122 123 123.1 131 136.1 140.8 肝包虫病 脑囊虫病 脑囊虫 (手术) 滴虫性阴道炎 贝切特氏综合症 唇癌（非手术）
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新型农村合作医疗单病种限额结算标准明细
疾病 编码
140.9 141.8 141.9 142.8 142.9 143.8 143.9 145 145.1 145.8 145.9 146 146.1
002.0.1 伤寒及副伤寒 4.9 6.1 6.3 6.4 11 细菌性痢疾 阿米巴痢疾 肝阿米巴病 肺阿米巴病 浸润型肺结核（初治）
011.0.1 浸润型肺结核（复治） 11.2 12 慢性纤维空洞型肺结核 结核性渗出性胸膜炎
012.0.1 胸壁结核 14 肠结核
014.0.1 肠结核(手术) 15 脊柱结核
一级医院 最低 二级医院 最低 三级医院 最低 结算标准 住院日 结算标准 住院日 结算标准 住院日
4455 6480 7290 7209 5427 7290 8100 8100 2997 1458 1458 3240 2997 2552 2268 4050 2835 2916 3645 3645 7290 8100 2430 2430 30 30 30 30 30 30 30 30 15 10 10 20 15 15 15 15 20 20 20 20 30 30 30 30 4950 7200 8100 8010 6030 8100 9000 9000 3330 1620 1620 3600 3330 2835 2520 4500 3150 3240 4050 4050 8010 9000 2700 2700 30 30 30 30 30 30 30 30 15 10 10 20 15 15 15 15 20 20 20 20 30 30 30 30 5500 8000 9000 8900 6700 9000 10000 10000 3700 1800 1800 4000 3700 3150 2800 5000 3500 3600 4500 4500 8900 10000 3000 3000 30 30 30 30 30 30 30 30 15 10 10 20 15 15 15 15 20 20 20 20 30 30 30 30
疾病名称
一级医院 最低 二级医院 最低 三级医院 最低 结算标准 住院日 结算标准 住院日 结算标准 住院日
972 2430 7290 1458 2916 1620 1134 810 972 4050 1620 7290 810 2835 648 972 1215 5103 1620 3645 4050 3645 2268 2714 15 15 90 20 20 20 17 7 15 20 20 60 10 20 10 15 7 60 20 30 10 15 30 30 1170 2700 8100 1620 3240 1800 1260 900 1080 4500 1800 8100 900 3150 720 1080 1350 5670 1800 4050 4500 4050 2520 3015 15 15 90 20 20 20 17 7 15 20 20 60 10 20 10 15 7 60 20 30 10 15 30 30 1300 3000 9000 1800 3600 2000 1400 1000 1200 5000 2000 9000 1000 3500 800 1200 1500 6300 2000 4500 5000 4500 2800 3350 15 15 90 20 20 20 17 7 15 20 20 60 10 20 10 15 7 60 20 30 10 15 30 30
新型农村合作医疗单病种限额结算标准明细
疾病 编码
1.9 2 霍乱 伤寒病肠穿孔
疾病名称
一级医院 最低 二级医院 最低 三级医院 最低 结算标准 住院日 结算标准 住院日 结算标准 住院日
972 3888 2835 1620 1215 4455 2754 3807 5265 6885 2835 1782 2268 2511 4455 1863 1944 2592 2025 891 1620 3240 1296 2835 7 15 20 10 10 30 20 60 60 90 30 15 15 15 50 30 20 26 20 20 15 60 10 30 1080 4320 3150 1800 1350 4950 3060 4950 6030 8100 3150 1980 2520 2790 4950 2070 2160 2880 2250 990 1800 3600 1800 3150 7 15 20 10 10 30 20 60 60 90 30 15 15 15 50 30 20 26 20 20 15 60 10 30 1200 4800 3500 2000 1500 5500 3400 5500 6700 9000 3500 2200 2800 3100 5500 2300 2400 3200 2500 1100 2000 4000 2000 3500 7 15 20 10 10 30 20 60 60 90 30 15 15 15 50 30 20 26 20 20 15 60 10 30
015.0.1 髋关节结核 15.2 15.7 15.8 膝关节结核 颌面骨结核 骶髂关节结核
015.8.1 腕关节结核 16 17 17.2 18 肾结核(内） 寻常性狼疮 颈淋巴结结核 (手术) 血行播散型肺结核
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新型农村合作医疗单病种限额结算标准明细
疾病 编码
35 37 39.1 39.8 40 45.9 53 53.2 54.4 62 63 70.9 71 75 76.9 77.1 80 93.9 94.2 1000 1000 1000 1000 1000.1 丹毒 破伤风 肺放线菌病 颌面部放线菌病 气性坏疽 脊髓灰质炎 带状疱疹 眼部带状疱疹 泡性角膜结膜炎 流行性乙型脑炎 森林脑炎 病毒性肝炎（重症） 狂犬病 传染性单核细胞增多症 沙眼 流行性角膜结膜炎 流行性斑疹伤寒 梅毒性心脏血管病 脑膜血管梅毒 面神经麻痹（手术） 鼻腔内翻性乳头状瘤（全 麻） 结节性甲状腺肿（全麻） 缺铁性贫血（合并症） 营养性巨幼细胞性贫血 （合并症）
Байду номын сангаас
146.8.1 筛裂囊肿 147.8 147.9 15.8.0 15.8.1 15.8.2 鼻咽癌（非手术） 鼻咽癌（手术） 踝关节结核 肩关节结核 肘关节结核
150.9.1 食管癌（手术） 150.9.2 食管癌（非手术） 151 151.9 面神经麻痹 胃癌（手术）
151.9.1 胃癌（非手术）
2025 1620 4050 2025 3240 3240 2430 1620 4050 2592 1620 3240 1620 1053 2430 4860 1701 1620 1944 12960 3969 1296 10530 3645 20 26 25 20 20 20 20 20 20 20 20 30 30 10 20 20 20 20 20 30 30 20 30 30 7200 3600 4500 2250 3600 3600 2700 3600 4500 2880 1800 3600 1800 1170 3600 7200 1890 1800 2160 18000 4410 1440 12150 4050 20 26 25 20 20 20 20 20 20 20 20 30 30 10 20 20 20 20 20 30 30 20 30 30 8000 4000 5000 2500 4000 4000 3000 4000 5000 3200 2000 4000 2000 1300 4000 8000 2100 2000 2400 20000 4900 1600 13500 4500 20 26 25 20 20 20 20 20 20 20 20 30 30 10 20 20 20 20 20 30 30 20 30 30