单病种结算管理办法(定稿)

xx地区基本医疗保险单病种结算
管理暂行办法（试行）
第一章总则
第一条为深入贯彻落实国家、省、地委行署有关深化医药卫生体制改革精神，积极探索和完善基本医疗保险付费方式改革，充分发挥医保基金使用绩效，积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，有效控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担，根据《xx省城镇基本医疗保险支付制度改革指导意见》（x人社发〔201x〕x号）和《xx地区办公室xx林业集团公司办公室关于印发xx地区公立医院综合改革实施方案的通知》（x办规〔201x〕x号）精神结合我x实际情况，制定本管理办法。

第二条单病种结算是指对一些病程相对单一且需要住院治疗的病种，在患者确诊入院后，根据标准化的临床路径接受规范化治疗并治愈或好转出院的整个医疗过程，确定一个统一的住院医疗费用定额标准，由医保基金和参保人员分别付费的方式。

第二章实施范围
第三条实施病种
根据疾病诊断和治愈标准明确、临床诊疗路径清晰、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发
病先确定了实行按单病种结算方式管理的111个病种及定额标准。

（病种及定额标准详见附件1、2）今后将根据实际情况逐步增加实施病种。

第四条实施单位
xx地区内国有二级、三级定点医疗机构。

第三章医疗费用定额标准
第五条单病种医疗费用定额标准确定原则
（一)根据全区医疗消费状况，结合部分疾病的临床治疗特点，按照疾病诊疗路径相对类似，临床操作相对规范的原则，由xx卫计委组织专家组根据定点医疗机构级别及部分病种费用情况，通过临床调查与综合评估作出合理的定额参考金额，地区医疗保险局与医疗机构沟通后，按医疗机构类别分别确定各单病种医疗费用定额标准。

（二)全区城镇职工和城乡居民基本医疗保险分别实行统一定额标准。

（三)单病种医疗费用定额标准含各项药品费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、化验费、床位费、诊疗费等各项住院总医疗费用。

第六条 xx地区医疗保险局根据全区医疗消费水平变
化情况，适时合理调整单病种医疗费用定额标准。

第七条医疗保险经办机构及定点医疗机构及时将单
病种结算病种及医疗费用定额标准向社会公布。

第四章单病种费用结算
第八条参保人员在医院发生的单病种医疗费用，由医保基金和参保人员分别支付。

城镇职工发生的单病种医疗费用，由医保基金（统筹金）支付该病种的定额标准的75%；城乡居民发生单病种医疗费用，由医保基金支付该病种的定额标准的55%。

医保基金支付部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构按月直接结算。

参保人员支付政策规定的个人支付部分，参保人员按单病种结算的医保基金支付费用，列入本人医保年度统筹基金累计(政策核销范围限额）支付统计。

第九条参保人员按单病种结算方式住院治疗的，实际发生的医疗费用超过定额标准的，超过部分由定点医院承担，医保基金和参保人员均不予支付。

实际发生的医疗费用低于定额标准的，按定额标准及支付比例结算。

第十条医保基金支付金额计算办法为：
定额标准×医保报销比例，报销比例根据参保人员类别确定（职工、城乡居民）。

个人支付金额计算办法为:医疗费用定额标准－医保基金支付金额。

第十一条治疗过程可以不受基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施及支付范围限制。

第十二条参保人员患有两种单病种付费病种需要同时
住院治疗时，第二种疾病（按住院诊断次序确定）的医疗费用定额标准按相应病种定额标准的60%计算，城镇职工医疗保险统筹金按75%支付，城乡居民医疗保险统筹金按55%支付。

第二病种定额标准计算方法为：该病种定额标准×60% 第二病种医保统筹基金支付计算方法为:
第二病种定额标准×75%（55%）
第十三条实行单病种结算的病种若出现一般并发症，或伴有心脑血管、内分泌等系统一般常见疾病但不需要同时住院治疗的，治疗一般并发症或常见疾病的医疗费用包括在定额标准范围内。

第十四条以下情况不列入单病种付费管理：
（一）参保人员在本次住院治疗前，本年度内医保统筹基金支付已达到政策核销范围内最高限额的。

（二）参保人员因病情需要转科或转院治疗，并符合转科或转院标准的。

（三）参保人员患有单病种结算病种的同时，伴有其他严重疾病（或非单病种）并需住院治疗的。

（四）参保人员患有三种及以上单病种结算病种需要同时住院治疗的。

第五章医疗服务管理
第十五条实行单病种结算的定点医疗机构要严格执行卫
生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，制定本单位单病种结算相关管理规定，规范医疗服务行为，确保治疗效果。

如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，相关责任和医疗费用由医疗机构自行承担。

第十六条定点医疗机构要建立单病种结算公示制度。

将实行的单病种结算病种及医疗费用定额标准等有关政策，在显著位置进行公示引导患者合理就医。

第十七条定点医疗机构应严格按照物价部门核定的医疗价格收费。

不得进行与本次住院疾病无关的检查和治疗，如另有病情确需进行相关诊疗的，必须有病程记录等有关依据；不得将住院手术前按单病种诊疗规范所要求的必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费；不得让患者外购或在门诊购买住院诊疗所需的药品和材料；不得另行收取或变相收取其他医疗费用。

第十八条定点医疗机构不得推诿重症病人，不得将未达到出院标准或治疗尚未完成的病人催赶出院（患者主动要求出院的除外），或将本院有能力治疗的患者动员其转外地就医；不得让未痊愈患者出院再按其他疾病办理入院治疗而分解病人住院次数。

上述情况如经发现并查实，医保基金不予支付。

第十九条定点医疗机构应当在病人办理入院手续48小时内，将病人就医信息上传经办机构确认，严禁出院当天确
认。

准确录入入出院诊断病种，防止因信息失真造成结算错误。

第二十条参保人员出院后15天内又因相同疾病或相同疾病并发症、继发症再次住院的（胰腺炎、肝硬化的肝性脑病、癫痫、肺心病的肺性脑病、慢性肺源性心脏病（Ⅱ以上心衰）、心力衰竭病种除外），上次发生的医疗费用由定点医疗机构承担，医保基金不予支付。

已经按单病种结算的，医疗保险经办机构将在下一个结算日扣回该病种统筹金支
付金额。

第二十一条医疗保险经办机构对发现有严重违规行为的定点医疗机构取消单病种结算资格，并按单病种结算定额标准处以3-5倍罚款，同时向社会公布。

第六章就医管理
第二十二条定点医疗机构应将患有单病种结算病种的并符合管理规定的所有参保人员,纳入单病种结算服务范围，应当按照单病种结算方式结算，经查实如有无故剔除，医保基金不予支付。

第二十三条参保人员以单病种结算住院的，定点医疗机构应及时向病人分发《xx地区基本医疗保险单病种结算服务告知书》，并详细说明有关内容。

第二十四条定点医疗机构应加强单病种结算的管理和培训，建立单病种结算的准入和退出机制。

（一）参保人员以单病种结算方式住院的，定点医疗机构根据本办法第十四条规定，如发现该患者不符合单病种结算管理的，审核后该病人可退出单病种结算管理，改按普通病种结算管理；患者无故不愿退出的，医院有权按病情需要退出单病种结算，按普通病种结算。

（二）单病种结算退出时应由经治科室填写《xx地基本医疗保险住院病人退出单病种结算申报表》，经定点医疗机构医务科审批同意，医保科在每月初结算时向所属地医疗保险经办机构上报《xx地基本医疗保险住院病人退出单病种结算汇总表》（附件5），以便于医疗保险经办机构结算和备案。

（三）定点医疗机构在一个医保年度内，退出单病种付费管理的病例数量，不能超过以单病种结算收入住院的5%，本办法试行期内退出病例数量可控制在20%。

退出病例数超过规定的，其超过部分发生的医疗费用仍按单病种付费定额标准支付，经过核查后医疗保险经办机构有权将超过部分统筹金支付的金额向定点医疗机构扣付。

退出病例以结算时间的先后进行排序，扣付时取排序列后的病例。

第七章附则
第二十六条本办法自发文之日起试行，试行期至2017年6月30日，xx卫计委与医保局将根据6个月的试行情况对定额标准进行适当调整，由xx人力资源和社会保障局负责解释。