名老中医王琦经验集？学术精华？三、中医腹诊学的重建

名老中医王琦经验集？学术精华？三、中医腹诊学的重建中医腹诊具有悠久的历史，但数百年来在我国中医临证几乎免去了腹诊诊病，而在日本汉方医学界，自１６世纪提倡腹诊以来就广泛地应用于临床，其重视程度胜于脉诊，以至日本与我国学术界争腹诊发明权。

面对这一实际，王氏主持卫生部课题“中医腹诊检测方法的研究及腹诊仪研制临床验证”，在文献整理、科研设计、诊断规范化客观化、腹诊仪研制及检测验证、腹诊计算机应用系统、腹诊电视教学片、幻灯片及实用临床腹诊挂图、阳性体征及汤药等几个方面进行了系统研究，弥补了国内长期以来腹诊研究的空白，推动了腹诊的临床应用。

全国中医诊断专业委员会主任委员季绍良教授在王氏主编的《中国腹诊》序中指出，这一研究使腹诊发展为一门系统的中医腹诊学，不仅丰富了中医诊法，而且必将有力地推动中医学术的全面发展和临床水平提高。

（一）腹诊与腹证腹诊是医者运用望、闻、问、切等诊察手段来诊察患者胸腹部的胀、痛、满、悸、痞、硬、急、结等病变征象，以判断内在脏腑、经脉、气血津液等方面的病理变化，从而指导临床治疗的一种体现中医特色的诊断方法，和舌诊、脉诊、耳诊、面诊等中医诊法一样，也是一种通过局部诊察整体的局部诊病法，是生物全息论在中医临床上的应用。

腹证是应用腹诊方法所诊得的胸腹部病变征象，即通过观腹形、视腹色、测腹温、闻腹音、问感觉、按腹力、诊压痛、探症块、查经络、扪虚里、触膻中、摸神阙等方法所获得的主客观体征，诸如脏腑、经脉、气血津液病变反映于胸腹部的胸胁苦满、心下痞、心下痞硬或心下痞坚、心下急或心下支结、心下濡、心下痛、心下悸、脐下悸、腹胀满、腹痛、少腹急结、少腹拘急或少腹弦急、少腹硬满或小腹硬满、小腹不仁、肠管蠕动亢进、腹皮拘急、脐旁压痛点等表现。

腹证既有病者的自我感觉，更有医者检查所得的客观体征，是腹诊指导临床辨证、立法论治及处方用药的主要依据。

（二）腹诊基本原理腹诊以中医学基本理论体系为指导，其中脏象、经络、气血、津液理论不仅说明了胸腹与人体功能相联系的原理，而且是通过腹诊判断病变部位、病种性质的生理学依据。

１腹诊与脏象理论（１）腹诊与脏腑位置关系：脏腑以其位置不同，则外应胸腹部位有别。

《灵枢·脏论》曰：“脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，各有次舍……故五脏六腑者各有畔界，其病各有形状。

”因此，根据病变证象在胸腹的表现部位，在一定程度上可以判断病变所在脏腑。

由于脏腑与胸腹体表有对应关系，脏腑病变常在其对应部位见其证象。

然而，临证所见亦有不一致者，如脾与胃以膜相连，脾当外应左胁，然脾病证象常不在胁部。

肾位于脊膂十四椎旁，以正面观当外应上腹两侧，但肾病常不以此为然。

凡此皆当从胸腹与脏腑功能特点之关系中得到说明。

（２）腹诊与脏腑功能关系：前言居胸腹的脏腑，与一定的胸腹体表部位构成对应关系，体现于腹诊上必以脏腑的功能活动为条件，即形态位置的相应，功能活动相关时方有腹诊意义。

此言腹诊与脏腑功能的关系乃指不因于脏腑位置的特殊对应关系。

例如，脾居胃之左，外当左胁，然而胁证象多属肝病，而脾病证象却见于大腹。

究其机理，虽与脾经入腹无关系，然以功能相关为其关键。

大小肠居大腹内，主受盛水谷，变化传导，而脾胃为仓廪之官，主腐熟水谷，运化精微。

脏象理论以五脏为中心的特点，决定了大小肠分清别浊、传导糟粕的功能失常统责于脾胃，故言脾（胃）主大腹。

又肾位于腰两侧，然小腹区域的病变每责之于肾，此唯从特殊功能联系中方可得其奥旨。

此外，腹诊与脏腑功能的关系，还体现在五行生克制化方面。

例如，肾水凌心及肾阴亏虚之心悸，病本于下焦，而心悸之证见于心胸部位，当从水邪上泛，或水不制火的病机中求得治法。

他如肝病而见腹满、腹痛，脾湿阻遏气机而胁痛，则须从肝木乘土或土壅木郁的关系中得到答案。

２腹诊经络理论（１）腹诊与经脉循行：经脉有规律地沿一定路线循行，分布于特定的区域，通过经脉与不同脏腑的络属关系，使不同脏腑与一定区域构成特异性生理联系。

脏腑有病，相应区域每见异常变化。

络脉、经筋、皮部在构成胸腹与经脉联系中所发挥的作用，从属于十二经脉的分布区域。

另一方面，十二经脉除了络属本经相应脏腑外，常与其他脏腑相联络，而且某些经脉在胸腹部有相近的循行路线，这是脏腑病变常相互影响而外部证象常可错综出现的原因之一。

例如，十二经脉中除足太阳膀胱经外，其余皆贯膈，而且多数经脉过心下部位，所以心下部位证象常见，内属多个脏腑病变。

奇经八脉不直属脏腑，但以蓄溢调节十二经气血的运行，而参与脏腑间的生理调节。

由于奇经常与正经相交或伴行于胸腹部，故其循行部位的证象，多从正经所属脏腑论治。

冲任二脉与周身气血的运行尤有密切关系，而且冲脉与足少阴经相并，挟脐上行，别有支脉与足少阴之大络同起于肾。

因此，诊冲任脉以候动气之强弱迟数，可知元气之盛衰。

（２）腹诊与特定经穴：某一脏腑患病，常在对应的募穴出现压痛或过敏，按压特定的穴位，以判断相应脏腑的病变，为腹诊的穴位诊法。

根据特定穴位与脏腑的关系，可针刺特定穴位以治疗相应脏腑病变。

《伤寒论》中治疗肝乘脾、肝乘肺及热入血室，影响肝胆经脉，致胸胁下满如结胸状者，皆取刺期门之法。

值得提出的是，十二募穴的位置与相应脏腑所居部位甚为接近，或正当其体表投影区，如心募巨阙、胆募日月、肝募期门、胃募中脘等。

但十二募穴中少数在相应脏腑所络经脉上，如肺募中府、肝募期门、胆募日月，其他如大肠募（天枢）属胃经，脾募（章门）属肝经，肾募（京门）属胆经，另有六个募穴则同属于任脉。

这就体现了腹部募穴与十二脏腑关系的相对独立性。

另一方面，肝、胆、脾等相应募穴的双侧性，又不得单从脏腑位置得到解释，而当与经脉有关。

临床上可见某一特定脏腑患病时，反映相应病变的穴位通常在身体的某一侧较明显。

例如，心绞痛的内脏体表反射出现于左侧，而肝病患者则以右季胁部多见或较严重。

但也有某一脏腑患病，其反射见于对侧或双侧，这种病变反应的多样性，与脏腑、经脉、募穴之间联系的复杂性是一致的。

（３）腹诊与气血津液理论：气血津液的盈亏直接影响着脏腑、经络的生理活动，关系到人体体质的强弱，正气的盛衰，这也是藉腹诊以判断人体整体功能的重要原因之一。

胸腹体表润泽，腹壁柔韧有力，反映了气血充盈，津液和调。

若气血津液不足，则腹软无力，肌肤失润，据此可辨病证之虚实。

而气血津液运行不畅或停滞泛滥所致的病证，又可藉腹诊以辨别病邪性质，对于判断病因病机具有重要意义。

日本汉方医对于病因学的认识，从“一气留滞说”到“气血水说”，体现了对气、血、水病理变化的重视。

以气、血、水病因说作为汉方医病因学的支柱，在临床上，将辨别气、血、水毒视为诊断之关键，而祛除气、血、水毒又为治疗之目的。

这种认识和汉方医重视腹诊密切相关，因为气、血、水病理变化常可明显表现出相应的腹证，诸如气滞之痞满、水饮之动悸、瘀血之少腹急结硬痛等在仲景原著中皆有较多论述，而气、血、水病理变化乃根源于气血津液生理功能的失常。

（三）腹诊临床运用运用腹诊有助于辨别体质强弱，正气盛衰，鉴别不同疾病，确定不同证候，审察病机之所属，病因之气滞、血瘀、水饮，指导立法论治，选方遣药，并可据此以观察疗效，判断预后转归。

１查腹形腹力，辨别体质强弱：先天禀赋、性别男女、年龄长幼及后天调养因素构成不同个体的体质类型，表现于腹部外形及腹力上也有不同。

因此，通过观察腹部外形及诊察腹力可以辨别体质之强弱。

一般而言，不论男女老少，腹部皮肤均应致密细腻，润泽而无甲错，寒温适宜而匀称。

男子胃经两行微有高起，脐周按之有力，任脉微凹，小腹充实。

妇人腹形多宽而平，两行不起，脐旁软弱，小腹微隆。

小儿腹部饱满而微隆，腹软而匀称。

凡此皆为常。

若腹部膨隆，腹满松软，体肥气弱者，此非气血充实之象，多见于阳虚痰湿之体。

若腹形偏瘦，而按之和缓有力者，不属病态，但若消瘦而按之腹无力者，则为虚象，或腹部动气，此多见于阴虚体质。

２诊腹力，判断正气盛衰、病证虚实：诊察脉象，强调脉贵有神，有神者，有力也。

诊察腹象，也须重视腹力的有无，这是判断正气盛衰、病证虚实的重要方法。

腹部切诊柔韧而有弹性和缓有力者，正气多盛，实证居多；反之，腹部绵软无力者，正气多亏，虚证为多。

例如：腹胀一证，气滞、血瘀、水饮、宿食、燥尿皆可为患，病证或虚或实，混淆夹杂，借助腹诊常可获得较明确的诊断。

如脾虚气滞腹胀的厚朴生姜半夏甘草人参汤证，腹诊情况为自觉腹胀满，望诊腹无异常，或稍有膨满，切诊指下虽饱满，但重按腹力较弱，多无疼痛，或偶有隐痛。

根据以上情况，更可辨证为因虚致实，脾虚气滞证，故可用厚朴生姜半夏甘草人参汤以健脾补虚，行气消胀。

若腹胀之属实证者，则腹力较强，甚则胀满硬痛，可随不同病情，分别选用厚朴三物汤、厚朴大黄汤或诸承气汤。

３参腹证表现部位，辨病因病性：注重腹证表现部位，是腹诊的一个重要特点，以其不仅可借以确定邪结部位，明确病变之脏腑经络，而且对于确立法则，选方用药也有指导意义。

胸腹分为上中下三焦，由于三焦所包括的脏腑不同，其生理特性各有其所别，病理上亦有相应规律可循，治则相应随之而异。

例如，胸部窒闷，病关心肺，多宜宣通；心下脘腹痞满，每缘肝胆，脾胃气机不利，故辛开苦降，疏利气机为常用治法；而少腹硬满、急结、冬季痛者，因于瘀血、糟粕结滞者恒多，其治可佐以祛瘀、通下之品。

此就病变大体而论，临证尚需根据具体腹证，参合全身情况，谨慎求之。

再者，由于人身部位不同，生理特性各别，即便腹证特征相类，病因相同，病机相似者，仍须根据不同部位，同中求异，因势利导。

如宿食为患，病及部位不同，治则有别。

故《医宗金鉴》云：“胃有三脘，宿食在上脘者，隔间痛而吐，可吐不可下也；在中脘者，心中痛而吐，或痛不吐，可吐可下也；在下脘者，脐上痛而不吐，不可吐可下也。

”４据腹证，运用经方：这是本着腹证指导辨证论治的特异性，主要根据《伤寒》、《金匮》所载有关汤方的适应症，而运用经方。

病有主证，方有主治，方证相对即是仲景学说之一大特点。

考《伤寒论》、《金匮要略》所载近３００方，皆条列其相应主治证候，而其中腹证往往具有特殊的辨证意义。

如伤寒误下，“心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。

又如“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。

因此，分析证候之主次，把握作为主证的腹证，有是证，用是方，常可取得满意效果。

（１）据腹证、定病位、选方剂：由于某方剂所主证候的归属脏腑病位有相对特异性，而根据腹诊区分可判断其病位、病性，因而可以据腹证，定病位，选方剂。

如《伤寒论》中柴胡剂主治之证，多有胸胁苦满之类的腹证。

据此，可以胸胁苦满作为使用柴胡剂的标准之一。

王氏在临床上根据这一原则，把握枢机不利，胆气不和的病机，用小柴胡汤加减治疗多种病证，不论外感内伤，总以胸胁苦满为眼目，疗效显著。