胸腔积液诊断与鉴别诊断

胸腔积液诊断与鉴别诊断一个男性患者，45岁，因为“咳嗽，间断发热1个月”收入院。

患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。

入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 — 38度，偶有夜间出汗。

在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。

入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。

这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。

大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。

诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。

这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。

大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。

RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。

白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。

这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差别非常大。

另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。

那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。

LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。

找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。

大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。

告诉大家，这个病例实际上是一个很特殊的病例，是淋巴瘤，淋巴瘤的胸穿的一个结果。

大家可以看到，实际上淋巴瘤是胸腔里白细胞可以明显的升高，胸腔积液，另外单核细胞为主，淋巴瘤的时候 ADA 也可以明显的升高。

所以这个病例我们可以看到两次比较以后，就发现它有一些特别的地方，这些特殊的结果一定要引起大家的重视。

这些线索往往就能够提供一些，给我们最终明确诊断提供一些重要的线索。

他第二次住院以后胸腔积液这个特点，实际告诉我们，已经，他的诊断已经明确了。

首先他是个青年男性，起病急，发烧，然后抽出一个胸腔积液来是一个多核细胞为主的，LDH明显的升高，葡萄糖明显的降低，那实际上他的诊断很清楚，是一个肺炎旁积液，这个细菌感染，胸膜的细菌感染。

所以你，这种病例就被误诊为结核性胸膜炎。

实际上第一次的化验如果我们对这个胸腔积液有认识的话，这种化验的结果在结核是，是不符合结核的。

首先结核我们知道是一个单核细胞为主的增多，为主的一个胸腔积液。

另外告诉大家，单核，就是结核的时候LDH很少超过1000，而且结核性胸膜炎葡萄糖虽然降低，但是只有轻微的降低，如果胸水的葡萄糖低于一个mmol的，在结核是很少，几乎是见不到的。

所以这个胸腔积液，第一次的胸腔积液这个化验，实际上就告诉我们这是一个肺炎旁积液。

好，这样我通过两个病例就给大家提到一些胸腔积液诊断中的一些重要的线索。

下边我们就来谈几个问题。

第一个，就是胸腔积液的时候，我们平常在临床上常规的这些化验指标，我们是不是对每一个病人都做了充分的检查？第二个问题，大家容易在临床上有疑问的是，抽出一个胸腔积液来，我们要分析它是渗出液，还是漏出液？有时候这些指标可能不是确切，我们如何来判断是渗出液还是漏出液。

另外在病因诊断中，刚才我提到肺炎旁积液了，在这种病因诊断中哪些指标有意义？另外大家一想结核性胸膜炎，要找到结核菌非常困难，很少见。

在没有找到结核菌的情况下，我们用哪一些指标来诊断结核？它的敏感性和特异性最好。

另外最后我还要跟大家强调肺炎旁积液的重要性。

这个，这是一个调查数据是十年前了，我们调查北京地区内几个大医院呼吸科住院的病人胸腔积液的诊断情况，就是以胸腔积液待查收住院的病例一共是668例。

我们从这个数据上可以看到，实际上有很多常规的指标并没有查。

那就是说，即使在大型的教学医院里面，我们对胸腔积液的检查也不够充分，大家看一下，这是检查项目，这是检查的比例，包括无论从比重、蛋白、LDH来讲，这些常规的化验项目实际上并没有达到百分之百，病人都做了。

另外你像胸膜活检，当时的检查比例只有11.5%，那时候胸腔镜就做的很少了，只有4.3%，即使像ADA、结核培养，这样的检查也都不是太满意。

出院的时候没有明确诊断的病例达到22.5%，这个数据大家觉得是不是高了一点，实际上在国际上发表的数据里边，胸腔积液待查的病例出院时未明确诊断的大概都在20%左右。

可见，胸腔积液的诊断还是比较困难的。

下面我们简单地回顾一下胸腔积液的病因，如何来根据它的发病机制来分析胸腔积液的病因？首先从发病机制上讲，我们想到静水压升高，像充血性心力衰竭、心包炎、血容量增加，还有上腔静脉和奇静脉受阻。

这些情况会通过静脉压升高引起胸腔积液，大多都是双侧，这种情况是漏出液，临床上很常见，但是对诊断上的问题一般都不大。

另外一种，第二种机制是毛细血管通透性增加，像炎症、肿瘤都是通过这个机制引起的胸腔积液。

另外膈下的炎症，就是腹腔，腹腔下肝、胆、胰这些部位的炎症也会通过这个炎症的刺激引起胸腔积液。

第三个机制是毛细血管内的胶体渗透压降低，最典型的就是低蛋白血症，大家这个都非常熟悉了，就不再进一步的这个赘述。

第四个机制是壁层胸膜淋巴引流障碍，这个机制非常重要，就是对恶性肿瘤来讲，恶性肿瘤引起胸腔积液的这个机制呀重要的就是两个，一个是壁层胸膜淋巴引流障碍，第二个就是刚才上边的，就是毛细血管通透性增加。

第五个机制就是损伤了，就是创伤，像那个主动脉破裂、食管破裂、胸导管破裂，这些情况在外科会遇到的多一些，我们内科偶尔会碰到的。

胸腔积液的诊断要有步骤，要有一个很清楚的一个诊断的流程。

我给大家介绍的就是 Light 两步法，这个 Light 大家知道了，是美国的一个专家，专门研究胸膜炎和胸腔积液。

他提出的两步法是这样，在临床上首先我们通过临床表现和影像学检查明确有没有胸腔积液，有胸腔积液我们在尽可能的情况下就在 B 超引导下做这个胸腔穿刺，抽出来胸腔积液，抽出来胸腔积液以后，我们就进入就是 Light 二步法。

第一步，就分析这个胸腔积液是渗出液还是漏出液，这是第一步。

第二步，就是查找原因。

如果是漏出液就比较简单了，我们就结合临床做出诊断就可以了，这样病人如果有心衰的表现，也符合一个漏出液，又符合心衰，这个我们就做出心衰，就按心衰治疗就好了。

如果有严重的低蛋白血症，找到这个原因就对症治疗就好了。

如果是一个渗出液，我们就进一步去明确导致渗出液的各种不同的病因，后边我会展开进一步给大家介绍。

这是那个胸膜腔穿刺，检查哪些内容？检查内容包括细胞学，这个细胞学是指找瘤细胞。

另外找这个蛋白， LDH 、 pH 值、革兰染色、培养和药皿，就是细菌的培养和药皿，抗酸染色和培养。

抗酸染色是找结核菌的，和结核菌的培养。

实际上我们看到这一步以后，我们在临床上并没有做的这么全。

我们实际上在临床上第一步，胸腔积液第一次抽出胸腔积液以后，首先做一个常规，蛋白 LDH 是必须要做的。

另外如果你怀疑有肿瘤，找肿瘤细胞要找。

另外结核的检查要做，如果没有明确的细菌感染的情况下，第一步像革兰染色和细菌培养是不一定要做。

这是这个情况，要根据临床的表现来决定首选哪些检查。

这里有一个很特殊的情况是提出来，如果你抽出胸腔积液来以后，看到这个胸腔积液是化脓的或者是呈乳糜样，或者是像血胸，这种情况下，我们就要考虑右边这个框里边这些疾病。

你像乳糜胸的话，我们就要做胆固醇和甘油三酯的检查，如果是血胸就建议大家做红细胞压积，如果你抽出来一个胸腔积液是像静脉血一样，就建议送一个红细胞压积。

脓胸的话可以做离心看一看。

如果抽出来胸腔积液是一个淡黄色的或者浑浊的，不是脓胸，也不是乳糜胸和血胸，我们就想一想，这个病人根据上面的检查是不是漏出液，如果是就根据情况治疗病因。

如果不是就回过头来，就下一步我们就看到这个病人他应该是一个渗出液了。

如果是渗出液我们就做相应的这个胸液分析。

如果能明确诊断，给给予相应的治疗，如果不能明确诊断，就进行胸部增强CT的检查。

下一步就考虑两个检查，一个可以在这个CT或者B超的引导下做胸膜活检。

如果有大量的胸腔积液引起呼吸困难了，同时可以置管引流缓解症状。

如果胸腔积液不大，这个置管引流就可以不做了。

这是一个第一步。

另外一个措施或者是下一步的措施也可以，就是考虑在局麻下做胸腔镜检查。

现在我们内科胸腔镜已经比较普及了，在大型的三甲医院呼吸科很多都开展了内科胸腔镜的检查，操作也比较简单，创伤性也小。

现在可能说应用比原来，就是说对胸腔镜的使用比原来更积极了，也更多的、也更快的使胸腔积液的病因得到诊断。

另外，即使在一些病理我们做了胸腔镜，还不能发现病因的也有。

那种情况下我们就要重新考虑可以治疗的疾病，你像肺栓塞、结核、慢性心衰、淋巴瘤。

这些情况，在胸腔镜，做了胸腔镜以后，有时候也不能明确诊断。

你像肺栓塞，它引起的胸腔积液，做胸腔镜实际上是不能明确诊断的，我们要靠这个通气灌注显象或者是做CTPA看看有没有血栓才能诊断。

有些结核，你做胸腔镜检查也会有漏诊。

慢性心衰，心衰这个临床表现不是典型，也会有胸腔积液。

淋巴瘤有时候诊断也非常困难。

在极少数及时做了胸腔镜还不能明确诊断的病例，在密切观察下随访，也是一个这个诊断的一个措施。

通过随访会有一些特殊的疾病的表现会越来越变得典型，那最后是诊断得到明确。

那这部分病例实际上大概在文献报道，大概有10%。

另外我们就可以看到这里面有一些这个气泡，这里边就说，在脓胸细菌在里边这个繁殖，有气体产生，所以这是一个脓胸的影像学表现。

这个是恶性肿瘤，大家可以看到，这儿是这个当成胸膜，大家可以看到这B层胸膜都有强化，这一条，这儿也有，这是B层胸膜的强化。

同时我们可以看到，这儿这个有一些结节样的胸膜增厚，结节突出，这种胸膜增厚。

这种征象其实是恶性肿瘤，所以在一些病例呀，有必要的时候应该做胸部的增强CT。

另外我们还有一些也不要忽视的胸片的一些这个重要的一些诊断线索。

大家可以看到这个胸片，大家看到这个胸片以后，第一个印象就是这个病人是左侧的胸腔积液，估计这一点大家不会有疑问。