2017天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表
表5-4天津市生育保险异地就医登记表(津社保生登字7号)
经办机构：（签章）
年月日
年月日
年月日
备注：1、此表由异地就医参保职工填写，参保单位盖章。 异地就医参保职工应在当地选择1家一级、1家 二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地 的生育保险定点医疗机构。 2、本表一式两联，第一联社保经办机构留存；第二联参保职工留存。
… … 2 医疗机构地址
…
线
联系人
…
…备 …注 …
当地社会保险经办机构
邮政 编码
邮政 编码 邮政 编码
选择定点医疗机构
第
医院级别
一
联
邮政编码
联系电话
社
医院级别
保
经
邮政编码
办
机
联系电话
构
留
存
参保单位
本市社会保险经办机构
经 办 人：（签章）
参保人员：（签字）
经 办 人：（签章）
经办机构：（签章）
参保单位：（签章）
天津市生育保险异地就医登记表
年月
单位代码：
编号：
单位名称：
表号：津社保生登字7号
公民身份证号码
姓名
性别
年龄
联系电话
异地就医类别 长期派驻异地（ ) 退休人员异地安置（ ) 异地分娩（ ）
1寸免冠照片
户籍地地址
异地居住地址
本地居住地址 …
…
…
…
医疗机构名称
装
… …
1 医疗机构地址
…
…
联系人
订
…
医疗机构名称
城镇职工基本医疗保险异地安置登记程序
城镇职工基本医疗保险异地安置登记程序
【办理时间】
新安置异地人员必须于异地安置以前应由参保单位经办人统一到开发区社保分中心医疗部办理异地安置人员登记。
【文件依据】
《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（津政发[2001]80号）
【办理流程】
1、异地安置的退休人员和长期驻外地工作的职工，应在当地选择一级、二级、三级医院各一所，作为本人在当地的定点医院；
2、填写《天津市基本医疗保险异地安置人员登记名册》（津社保医支字15号表）和《天津市基本医疗异地安置人员登记表》（津社保医支字16号表）经参保单位、当地医疗机构和社保经办部门盖章确认后，将表格交回开发区社保分中心医疗部办理登记手续。
【所需资料】
①《天津市基本医疗异地安置人员登记名册》（津社保医支字15号表）（需盖参保单位公章）；
②《天津市基本医疗异地安置人员登记表》（津社保医支字16号表）（需盖地市级以上社保章，县级社保为统筹单位的需有文字说明，盖县级社保章，无社保地区要医院章，其中填写异地备案医院名称栏上加盖该医院医保科公章或该医院医疗保险章）；
③《天津市基本医疗保险异地安置人员登记名册》（津社保医支字15号表）和《天津市基本医疗异地安置人员登记表》（津社保医支字16号表）的电子表格；
④由街道或派出所开具《长期居住证明》加盖街道或派出所公章；
⑤职工本人社会保障卡和居民身份证复印件。
【办理时限】
受理当日办结。
【特别提示】
1、《异地安置人员登记表》务必填写完全（例如医院是否联网），需加盖医院医保章、当地社保章、参保单位公章；
2、在选定医院发生的医疗费用，按本市基本医疗保险有关规定结算，由本人先行垫付后，必须由参保单位经办人员统一向开发区社保分中心医疗部申报结算。
2017天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表格模板
联系电话：
居住地医保经办机构
（章）
年月日
单位（村（居）委会、院校）
（章）
年月日
参保地医保经办机构
（章）
年月日
注：本表一式两联，参保地医保经办机构和参保人员各留一联。
天津市基本医疗保险异地居住就医人员登Байду номын сангаас表
年月
姓名
公民身份号码
（照片）
参保类别
职工（）居民（）
性别
年龄
参保单位
异地居住地址
邮政编码
联系电话
选择医疗机构
医院一
名称：
（章）
医院等级：联系人：
联系电话：
医院二
名称：
（章）
医院等级：联系人：
联系电话：
医院三
名称：
（章）
医院等级：联系人：
联系电话：
医院四
名称：
（章）
FYTJ-FG-HR-071-天津市基本医疗保险参保人员异地就医管理办法
第一章总则第一条为适应我市基本医疗保险参保人员流动性就医需求，规范运行管理，提升服务水平，根据国家和本市有关规定，结合实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市基本医疗保险参保人员，在本市行政区域以外就医（以下简称“异地就医”），所发生的医疗费用结算及管理，包括异地居住就医、临时外出就医和转外就医。
第三条坚持简政放权、放管结合、城乡统筹、优化服务原则，健全异地就医管理服务机制，引导形成合理异地就医秩序，保障医疗保险制度平稳运行。
第四条市人力社保行政部门负责异地就医管理工作。
医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）负责参保人员异地就医备案登记和费用支付工作。
第二章异地居住就医第五条异地居住就医是指长期在异地工作、生活的参保人员，经医保经办机构办理异地居住就医登记手续，在异地选定医疗机构就医的情形。
包括以下四类人员：（一）异地安臵人员：指退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员。
（二）常驻异地工作人员：指用人单位长期派驻异地工作的人员。
（三）异地长期居住人员：指长期在异地居住生活的人员。
（四）异地生活学生儿童：指随父母异地生活（或回原籍）的学生儿童。
第六条异地居住人员就医前，应在居住地选择一至四家定点服务机构（至少一家二级以上医疗机构），持相关证明材料，到参保地医保经办机构办理异地居住就医登记手续。
其中，异地安臵人员，需提供本人异地户口簿复印件；常驻异地工作人员，需提供单位外派证明；异地长期居住人员，需提供本人异地居住证、直系亲属异地户口簿复印件或公安等部门开具的其它有效证明。
学生儿童随父母异地生活（或回原籍）的，视为异地居住就医人员，无需办理登记手续。
第七条异地居住就医人员患有门诊特定疾病（以下简称“门特”）的，按我市有关规定到具有鉴定资格的本市医疗机构鉴诊并办理门特登记手续；也可经其选定的最高级别医疗机构鉴诊，凭诊断证明和相关检查结果，到参保地医保经办机构办理。
第八条异地居住就医人员因病情需在居住地省内转诊转院的，由其选定的最高级别医疗机构出具转诊转院意见，发生的医疗费用按照异地居住就医有关政策报销。
天津医保异地转诊人员备案办理流程及所需材料
天津医保异地转诊人员备案办理流程及所需材料【设定依据】1.《中华人民共和国社会保险法》（2018年修订）第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。
2．《天津市基本医疗保险规定》（天津市人民政府令49号，2012年）第六条市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作。
3.《市人力社保局关于印发天津市基本医疗保险参保人员异地就医管理办法的通知》（津人社局发〔2016〕110号）第十三条参保人员应优先选择本市定点医疗机构就医，确因病情需要转往异地定点医疗机构住院治疗的，应到本市转诊转院责任医院鉴诊并办理转外就医手续。
由副高级以上医师出具转诊转院意见，经科室主任核准后，由医院医保管理部门将相关信息通过医保信息系统向医保经办机构报送，并为参保人员打印办理结果。
第十五条异地居住就医人员因病情需要跨省转诊转院的，由其选定的最高级别医疗机构出具转诊转院意见，到参保地医保经办机构办理转外就医手续。
【服务对象】申请人按规定在本市参保，按要求备齐申请材料后即可申报。
【办理渠道办理流程】参保人在本市医疗机构住院后，经转诊转院责任医院具有副高级以上职称的医师诊断，确因诊疗需要转异地定点医疗机构住院就医的，由转诊转院责任医院联网办理转外就医登记；参保人在本市医疗机构门诊就医时，经转诊转院责任医院具有副高级以上职称的医师诊断，确因诊疗需要转异地定点医疗机构住院就医的，参保人持《天津市基本医疗保险转外就医登记表》原件（本市转诊转院责任医院出具），到医保分中心办理；异地就医登记人员在选定的最高级别医疗机构就医，因病情需要转诊转院住院治疗的，参保人持转诊材料原件（从医疗机构取得），到参保地所属医保分中心办理。
参保人可以使用互联网登录天津政务网，在“网上办事大厅”向参保分中心提供申请材料，经分中心回复审核意见后，再携相应材料到参保分中心办理。
异地社保参保患者异地就医申请表格
年月日
医保机构经办人：
医疗经办机构盖章：
年月日
备注：1、本表一式一份，由长期驻外及异地安置的参保患者报销医疗费用时填写。
2、填写“人员类别”、“报销类别”时，在相应的选项后打“√”。
3、此表由单位经办人于每月16-25日连同医疗费用核报资料统一送至医保中心，报销的费用于次月拨至单位。
医疗保险中心制
姓名
性别
社会保障卡号
身份证号码
人员类别
长期驻外
异地安置
联系电话
报销类别
住院
特殊慢性病
特殊疾病
急诊抢救
门诊特殊检查
公务员住院二次报销
其它
资料明细
病历本本处方张检查化验报告单张
住院日清单张急诊抢救病危通知单张
发票张发票金额合计元
患者签字（盖章）：
单位经办人：
单位联系电话：
天津异地保险报销登字5号(其他住院登记表)
就医类别
生育住院（）计划生育（含终止妊娠）手术住院（）计划生育手术并发症住院（） 是（）否（） 妊娠起始时间 年 月 日 是否晚育 预产期 年 年 住院日期 月 月 日 日 年 月 日 第 二 联 参 保 人 员 留 存 是（）否（） 年 月 日 一 式 二 联
计划生育手术终止妊娠 妊娠登记时间 年 月 日
天津市生育保险其他住院登记表
年 单位代码： 参保区县： 就医地点：本市/外地 单位名称： 公民身份号码 姓名 性别 月 编号： 表号：津社保生登字5号 单位：天，元 年龄（）退休（） 是否急诊 就诊医院名称 级别
… … … … 装 … … … … 订 … … … … 线 … … … …
计划生育手术并发症鉴定时间 计划生育手术并发症登记备案时间 入院诊断
社 保 机 构
审核人：
复核人：
（章）
年
月
日
备注：1、此表由社保分中心为在外地定点医院住院的参保人员办理就医登记时填写。 2、此表一式二联，第一联社保经办机构留存，第二联参保人员留存。 3、此表参保人员留存联，出院后交用人单位，在向社保经办机构申报相关费用时，随其他申报 材料一并报社保经办机构。
XX市XX区医疗保险异地居住人员登记表【模板】
年 月 日
注：本表一式两份，一份留存医疗保险经办机构，一份报送本人所在单位，从批准之日起30日后，发生的医疗费用方可报销。
**市**区医疗保险异地居住人员登记表
填报单位： 填表时间： 年 月 日
姓名
性别
年龄
职别
身份证号码
联系电话
异地居住地址
选择异地医保定点医疗机构及零售药房
二级医院
三级医院
零售药店
异地居住原因
异地居住地街道办事处、街道社区（或村民委员会）意见：
单位意见：
（章）
年 月 日
异地医保经办部门意见：（认定是否为医保定点机构）
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年 月
姓 名
公民身份号码
（照片）
Hale Waihona Puke 参保类别职工（）居民（）性别
年龄
参保单位
异地居住地址
邮政编码
联系电话
选择医疗机构
医院一
名称：
（章）
医院等级： 联系人：
联系电话：
医院二
名称：
（章）
医院等级： 联系人：
联系电话：
医院三
名称：
（章）
医院等级： 联系人：
联系电话：
医院四
名称：
（章）
医院等级： 联系人：
联系电话：
居住地医保经办机构
（章）
年 月 日
单位（村（居）委会、院校）
（章）
年 月 日
参保地医保经办机构
（章）
年 月 日
注：本表一式两联，参保地医保经办机构和参保人员各留一联。