痰饮病临床诊治体会

第１４卷第２２期・总第２４６期　２０１　６年１１月・下半月刊　

的影响力。　参考文献　ｌ１］陈继根，潘毅慧，刘登，等．上海市中医药社区卫生服务适宜技术的应用『Ｊ】＿　中华中医药学刊，２００７，２５（１２）：２５２２—２５２３．　［２］蔡力民．医学信息服务与医学适宜技术推广ｆＪ］．中华医学科研管理杂志，　

２００７，２０（２）：１０５—１０６．　【３］黄有霖新医改下构建具有中医特色的社区康复医疗服务模式的思考ＩＪ１．　福建中医药大学学报，２０１１，２１（６）：６５．６６．　ｆ４］路莹，张伟，辛凯，等冲医康复在南京市社区卫生服务中的现状及需求［Ｊ］．　江苏卫生事业管理，２０１４，２５（６）：５５－５６．　（本文编辑：李海燕本文校对：谭炎全收稿日期：２０１６．０７．１１）　

痰饮病临床诊治体会　张丽　（河南省郑州市管城中医院内科，郑州４５００００）　摘要：痰饮病是由于人体的三焦气化失常，肺、脾、肾三脏之功能失调，从而导致水液代谢紊乱，停聚于体内所致的一　类疾病的统称，根椐集聚部位的不同分为“痰饮”“悬饮”“溢饮”和“支饮”，该类疾病寒热虚实夹杂，病情复杂，如　若诊治不当，则缠绵难愈，甚则变生诸证，本文就几则典型临床病案谈谈该类病证的治疗体会。　关键词：痰饮病；临床病案；胃炎；椎基底动脉供血不足；慢性支气管炎；肺心病；美尼埃尔综合征　ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７２—２７７９．２０１６．２２．０５９　文章编号：１６７２—２７７９（２０１６）一２２—０１３１—０２　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｐｈｌｅｇｍ　ａｎｄ　Ｆｌｕｉｄ　Ｓｙｍｐｔｏｍ　ＺＨＡＮＧＬｉ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＩｎｔｅｒｎａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ　Ｇｕａｎｃｈｅｎｇ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ　４５００００，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ　ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｈｌｅｇｍ　ａｎｄ　ｆｌｕｉｄ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｉｓ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ　ｏｆ　ｌｕｎｇ，ｓｐｌｅｅｎ　ａｎｄ　ｋｉｄｎｅｙ，ｂｅｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｙ　ｏｆ　Ｓａｎｊｉａｏ，ｔｈｅ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｃａｎ　ｌｅａｄ　ｔｏ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｉｑｕｉｄ　ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ，ＳＯ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｉｎｎｅｒ　ｂｏｄｙ　ｌｉｑｕｉｄ　ｗｉｌｌ　ｓｔａｙ　ｔｏ　ｃａｕｓｅ　ｔｈｅ　ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｈｌｅｇｍ　ａｎｄ　ｆｌｕｉｄ　ｓｙｍｐｔｏｍ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｌｏｃａｔｉｏｎ　ｗｈｅｒｅ　ｔｈｅ　ｎｏｔ—ｆｌｏｗｉｎｇ　ｌｉｑｕｉｄ　ｓｔａｙｓ，ｗｅ　ｃｏｕｌｄ　ｓｕｂｔｙｐｅ　ｔｈｅ　ｓｙｍｐ—　ｔｏｍｓ　ｉｎｔｏ　Ｔａｎｙｉｎ，Ｘｕａｎｙｉｎ，Ｙｉｙｉｎ　ａｎｄ　Ｚｈｉｙｉｎ．Ｔｈｉｓ　ｋｉｎｄ　ｏｆ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｓ　ｖｅｒｙ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ，ａｌｓｏ　ｈａｒｄ　ｔｏ　ｔｒｅａｔ　ａｎｄ　ｒｅｃｏｖｅｒ．Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ｉｓ　ａｂｏｕｔ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ　ｆｒｏｍ　ｓｏｍｅ　ｃｌａｓｓｉｃ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃａｓｅｓ．　Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｈｌｅｇｍ　ａｎｄ　ｆｌｕｉｄ　ｓｙｍｐｔｏｍ；ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃａｓｅｓ；ｇａｓｔｒｉｔｉｓ；ｖｅｒｔｅｂｒｏ—ｂａｓｉｌａｒ　ａｒｔｅｒｙ　ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ；ｃｈｒｏｎｉｃ　ｂｒｏｎｃｈｉｔｉｓ；　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ；Ｍｅｎｉｅｒｅ’Ｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　

痰饮病是指三焦气化失常，水饮停聚在体内引起　的一类病证，根据停聚部位的不同分为“痰饮”　“悬　饮”　“溢饮”和“支饮”［１Ｊ。《金匮要略・痰饮咳嗽病脉　证并治第十二》日：　“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥　有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬　饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼　重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓　之支饮。　该病见于西医的“胃肠功能紊乱”、“胃炎”　“美尼尔氏综合征”“支气管哮喘”“支气管炎”“渗　出性胸膜炎”“心功能不全”等病证中。痰饮病大多　由于平素阳虚湿盛，复感寒湿之邪，导致肺、脾、肾　三脏功能失调，肺失宣发，脾不运化，肾不主水，而致　水液代谢失常，停聚体内为病，该病既有表证又有里　证、既有虚证又有实证，病情复杂，故临床上诊断有　治疗较为棘手，若误诊误治或治不得法，则病情缠绵　难愈。笔者在此就几侧典型临床病案谈一下ＩＩ缶证体会。　案１李某，男，４１岁，２０１５年１０月初诊，主诉上　腹胀痛、头晕、恶心呕吐３天。病人有１Ｏ多年的“慢性　胃炎”病史，３天前参加同事婚礼进食生冷后出现上腹　胀痛，头晕目眩，恶心，水人即吐，胃部有振水音，　舌淡苔白滑，脉沉。在外院按“急性胃炎”“椎基底　动脉供血不足”治疗，给以天麻素注射液、甲磺酸左　氧氟沙星注射液、注射用泮托拉唑钠、倍他司汀注射　液等药静滴，病情不轻反重，求中医诊治，考虑为痰　饮病，给以苓桂术甘汤加合小半夏加茯令汤口服，汤　药如下：桂枝１５　ｇ，干姜１０　ｇ，茯苓１８　ｇ，半夏１２　ｇ，　白术１２　ｇ，甘草１０　ｇ。三剂水煎嘱取汁每次少量频服。　二诊患者呕吐已止，胃不痛，胀满减轻，仍有振　水音，头晕减轻，纳差乏力，头昏沉，药已凑效，加强　温阳化饮之力，上方加吴茱萸６　ｇ，枳实１０　ｇ，木香１０　ｇ，砂仁１０　ｇ，白蔻仁１０　ｇ，焦三仙各１０　ｇ。继服３剂。　三诊：患者精神明显好转，无腹胀痛及恶心呕吐，　胃部无振水音，无头晕，仍觉乏力头昏，纳食欠佳，　四肢疫沉。上方加党参１５　ｇ，山药１２　ｇ，麸炒薏苡仁　１５　ｇ。继服１０剂健脾祛湿以善后。随访半年未发病。　按：患者平素脾胃虚弱．加之过食生冷油腻之物。　脾失健运，饮停于中，故症见腹胀痛、恶心呕吐。胃中　有振水音，水阻于中，清阳不升，故头晕目眩，前医给　以大量输液，加重体内水饮之症，故病症加重，　《金匮　要略》明确指出“病痰饮者．当以温药和之”“心下有　痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”团．故治＂－３温阳　蠲饮，健脾利水，方中桂枝、干姜、吴茱萸温阳化水，　白术、半夏、陈皮、茯苓、木香、砂仁、白蔻仁等燥湿　化痰、健脾利水，药中病机。直达病所．故药到病除　案２刘某，女，４３岁。２０１５年７月就诊，患者有多　年的“慢性支气管炎”病史，冬重夏轻，３天前因受凉　出现咳嗽气促，恶寒怕风无汗，背部怕冷尤甚，虽盛　夏仍穿毛衣秋裤，咳吐大量的白色稀痰，周身疫沉疼　痛，舌质淡、苔白滑、脉紧。西医按“慢性支气管炎　合并感染”给以头孢唑肟钠、喜炎平、二羟丙茶碱等　第１４卷第２２期．总第２４６期　２０１　６年１１月・下半月刊　

药静滴，病益甚，咳吐痰涎日夜不能入睡，颜面四肢　微肿。脉症合参，辨证考虑：风寒外束饮溢体表所致　的溢饮证，治当发汗解表、温肺散寒化饮，给以小青　龙汤加减：麻黄１２　ｇ，桂枝１０　ｇ，杏仁１２　ｇ，干姜１２　ｇ，　细辛３　ｇ，法半夏１２　ｇ，五味子１０　ｇ，荆芥１２　ｇ，防风１２　ｇ。３３４，水煎服，日２次。服药后避风。　二诊：病人咳嗽咯痰症状减轻，怕冷好转，夜间　可入睡，药已中病，继用上方去荆芥、防风，加陈皮　１０　ｇ，茯苓１２　ｇ。健脾化饮。继服三剂。　三诊：病人咳嗽基本已愈，可以穿单衣，考虑病人　多年的“慢支”病史，肺肾亏虚，给以玉屏风散加胎盘　粉、金匮肾气丸以善后。黄芪３００　ｇ，白术３００　ｇ，防风　２００　ｇ，黑附片１００　ｇ，干姜１００　ｇ，肉桂５０　ｇ，熟地黄３００　ｇ，山药２００　ｇ，山萸肉２００　ｇ，茯苓１００　ｇ，牡丹皮３０泽泻　５０　ｇ，胎盘３００　ｇ，蛤蚧５对。上药共研细面水泛为丸，１　次６　ｇ，１日３次口服。随防病人当年冬季未发病。　按：该患者有多年的咳嗽、咯吐痰涎病史，肺、　脾、肾虚，复感风寒，毛窍闭塞，肺不布津，脾不运　化，水饮流注四肢肌肤，而见咳嗽，咯吐泡沫痰，胸　闷，四肢疫困疼痛，　《金匮要略》云“病溢饮者。当　发其汗……小青龙汤亦主之”［２１，方中麻黄、桂枝解表散　寒，细辛、干姜温化寒饮，清半夏、陈皮、茯苓化痰，　五味子制约麻黄、桂枝发散太过．全方共奏温肺解表、　散寒化饮之功　最后用玉屏风、肾气丸温补肺肾以固　本，正气存内、邪不可干，故而减少病情复发。　案３陈某，男，６８岁，于２０１５ｆｆ－４月就诊，患者有１０　多年的“慢性阻塞性肺病”史，３年前诊为“慢性肺源性　心脏病合并慢性心功能不全”，反复咳嗽、咯痰、胸闷气　喘，半月前因受寒病情再发，咳嗽、胸闷气喘，咯吐大　量的白粘痰，诊所输液一周无减轻，近３天咳喘不能平　卧，心慌胸闷，咳吐大量的白粘痰，大便不通，小便不　利，口干，周身浮肿，舌质红苔黄腻，脉沉细数。中医　辨证考虑为支饮病，治当化痰散结、泻肺逐饮，给予葶　苈大枣泻肺肠合三子养亲汤定喘汤加减：葶苈１０　ｇ，大　枣１瞰，炙麻黄１０　ｇ，杏仁１２　ｇ，炒苏子１０　ｇ，炒白芥子　１２　ｇ，炒莱菔子１５　ｇ，陈皮１２　ｇ，枳实１０　ｇ，法半夏１０　ｇ，　全瓜蒌１２　ｇ，桑白皮１５　ｇ。３Ｎ，日１次，水煎分２次服。　二诊，咳喘明显减轻，痰量减少，大小便已通畅，　上方减葶苈为８　ｇ。继服５剂。　三诊，病人水肿已基本消退，能平卧，无明显心　慌胸闷，仍有咳嗽咯痰，给以二陈汤、三子养亲汤合　玉屏风散、生脉饮加减健脾化痰、益气养阴以善后：　炒苏子３００　ｇ，炒白芥子３００　ｇ，炒莱菔子４００　ｇ，陈皮　４００　ｇ，枳实３００　ｇ，法半夏３００　ｇ，茯苓３００　ｇ，黄芪４００　ｇ，自术３００　ｇ，防风２５０　ｇ，党参３００　ｇ，麦冬３００　ｇ，五　味子３００　ｇ，炙麻黄２００　ｇ，蛤蚧３对。上药共研细面水　泛为丸，１次６　ｇ，１　Ｅｔ３次口服。嘱病人平时勿受凉，勿　

食生冷油腻之物。随访半年病情稳定。　按：该患者有多年的“慢性阻塞性肺病”．．．隧性　肺源性心脏病合并慢性心功能不全”史．心肺气虚．　复感外感，肺不布津，化为痰饮。留于胸肋．凌心射　肺而见咳喘咯痰，不能不平卧，周身水肿。也就是　“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”的支饮病。　《金　匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：　“支饮不得　息，葶苈大枣泻肺汤主之”［２１，故方中用葶苈子泻肺逐　饮，大枣和中，麻黄宣肺平喘，杏仁、苏子、白芥子、　菜菔子、枳实、陈皮、法半夏、全瓜蒌理气化痰、润　肠通便，桑白皮清肺化痰，全方共凑泻肺逐饮、化痰　平喘之功。待邪已祛，复用健脾化痰、益气养阴、益　肺固表以善后而防复发　案４王某，女，４２岁，于２０１５年１０月就诊。患者有　８年的“美尼埃尔氏综合征”病史，反复发作头晕、恶　心呕吐、耳鸣，一周前因受凉、劳累再发，症见头晕，　视物旋转，恶心呕吐，耳鸣，面色苍白，四肢乏力，呕　吐清水痰涎，住院查头颅ＣＴ未见异常，考虑美尼埃尔　氏综合征，给以天麻素注射液、盐酸倍他司汀注射液　静滴，盐酸氟桂利嗪胶囊、盐酸地芬尼多片等药口服，　病症稍减轻，仍头晕不敢活动，动则恶心吐清水，胃脘　胀满不欲食，舌质淡苔白滑，脉沉迟。中医诊为痰饮　病，治以健脾化饮，用泽泻汤合半夏白术天麻汤加减：　泽泻２Ｏ　ｇ，白术１５　ｇ，天麻ｌ０　ｇ，清半夏１２　ｇ，茯苓１２　ｇ，砂仁１０　ｇ，干姜５　ｇ。五剂，日１剂，水煎分２次服。　二诊：患者头晕明显好转，可下床活动，不恶心　呕吐，仍觉头昏纳差，胃脘胀满，上方加党参１２　ｇ，陈　皮１２　ｇ，木香１２　ｇ。补气健脾，继ｒｌ￣２ｏ剂以巩固疗效。　随访半年未发。　按：该患者多年来反复发作头晕、恶心、呕吐，　证属脾胃虚弱。不能温化水湿，饮停心下故恶心吐涎，　清阳不升．涅浊上犯故头晕目眩．耳窍闭塞故耳鸣甚　则耳聋，　《金匮要略》：　“心下有支饮，其人苦冒眩，　泽泻汤主之”　。故用泽泻、茯苓利水；白术、半夏、　干姜、砂仁温胃健脾化饮，天麻止眩，共凑健脾化饮　定眩之功，后加用党参、陈皮、木香健脾，脾胃健则　饮不停而病不发。　总结：痰饮病是由于素体阳虚，复感寒湿或过食　生冷，导致肺、脾、肾功能失调，水饮停聚而导致的　一类疾病，病机大多属本虚标实ｌ１】，治当根椐病症的不　同给以发汗解表，利水逐饮，理气化痰，配合温肺散　寒、健脾温中、补肾固本之法。急则治表，病情缓解　后当治本以善后，可以配以丸药以图缓治，平素注意　避风寒湿，勿食生冷油腻以防复发。　参考文献　［１１田德禄．中医内科学［ＭＨ　京：人民卫生出版社，２００２：１０２．１０９．　［２］李克光，杨百弗．金匮要略讲义［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，１９８３：