上海市医疗保险办公室关于同意上海同和精神病康复院停止医保联网
上海市医保局、市卫生局关于与社区卫生服务中心签约的本市城镇职
上海市医保局、市卫生局关于与社区卫生服务中心签约的本市城镇职工基本医疗保险参保人员定向转诊普通门(急)诊诊
查费减免相关事项的通知
【法规类别】卫生机构与人员
【发文字号】沪医保[2007]48号
【发布部门】上海市医疗保险局上海市卫生局
【发布日期】2007.03.19
【实施日期】2007.03.19
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
上海市医保局、市卫生局关于与社区卫生服务中心签约的本市城镇职工基本医疗保险参保人员定向转诊普通门（急）诊诊查费减免相关事项的通知
沪医保〔2007〕48号
各相关定点医疗机构：
根据市卫生局等印发的《本市市民社区就诊和定向转诊普通门（急）诊诊查费减免试行办法》（沪卫基层〔2006〕8号）（以下简称《减免办法》）的规定，为切实做好与社区卫生服务中心签约的本市城镇职工基本医疗保险参保人员（以下简称签约城保人员）经社区卫生服务中心转诊至二三级医院就诊，享受普通门（急）诊诊查费减免50%优惠的工作
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上海市医疗保险局关于2003年至2004年医保年度转换期间医疗费用结算若干问题的通知
上海市医疗保险局关于2003年至2004年医保年度转换期间医疗费用结算若干问题的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2004.03.25•【字号】沪医保[2004]32号•【施行日期】2004.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】财政综合规定正文上海市医疗保险局关于2003年至2004年医保年度转换期间医疗费用结算若干问题的通知（沪医保〔2004〕32号）各定点医药机构：自2004年4月1日起，本市城镇职工基本医疗保险进入2004年医保年度（2004年4月1日至2005年3月31日）。
为确保2003年至2004年医保年度的顺利转换，现将有关医保年度转换期间的医疗费用结算事项通知如下：一、为配合2003年至2004年医保年度转换工作，本市医保计算机系统将于3月30日、31日和4月1日部分时段内实行暂停联网结算。
暂停联网结算期间，参保人员急诊就医或购药发生的医疗费用由个人全额现金垫付，各定点医药机构应告知参保人员在15个工作日内凭医疗费收据、社会保障卡（或医疗保险卡）、就医记录册、身份证等，至邻近的区县医疗保险事务中心办理零星报销。
暂停联网结算的具体时间如下：医保计算机系统部分时段暂停联网结算时间表┌────────────────────┬────────────────────┐│日期│暂停联网时段│├────────────────────┼────────────────────┤│3月30日（星期二）│0∶00-6∶00│├────────────────────┼────────────────────┤│3月31日（星期三）│0∶00-6∶00││├────────────────────┤││23∶30-24∶00│├────────────────────┼────────────────────┤│4月1日（星期四）│0∶00-6∶00│└────────────────────┴────────────────────┘二、对于2004年3月31日之前已办妥出院（含急诊观察室留院观察）手续的参保人员，各定点医疗机构应当在3月31日之前及时进行出院费用网上结算。
上海市医疗保险局关于医保计算机结算系统停机期间有关操作规程及医保费用结算方法的通知
上海市医疗保险局关于医保计算机结算系统停机期间有关操作规程及医保费用结算方法的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2004.10.14•【字号】沪医保[2004]127号•【施行日期】2004.10.14•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】银行业监督管理正文上海市医疗保险局关于医保计算机结算系统停机期间有关操作规程及医保费用结算方法的通知（沪医保[2004]127号）各有关单位：上海市医疗保险费用结算审核计算机管理系统(以下简称医保计算机系统)是本市医疗保险费用结算和经办业务的基础操作平台， 24小时连续实时运行。
本市医保费用结算业务的正常运转，直接关系到参保人员医药费用的结算和医药机构的就医秩序。
为确保医保计算机结算系统停机期间医保费用结算的进行，特制定如下操作规程及医保费用结算方法：一、医保计算机系统停机涉及范围㈠医保计算机系统意外故障停机：因全市范围或部分区域停电，医保计算机系统网络通讯故障、医保中心计算机系统故障、各区县医保事务中心、定点医药机构网点计算机系统故障(包括软、硬件故障或计算机病毒发作)等无法预测的因素或灾难引发的系统停机；㈡医保年度调整停机：因参保人员个人医疗账户年度资金、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准和最高支付限额调整的需要而实施的系统停机；㈢医保计算机系统维护保养停机：定期对主机、网络等各种硬件设备及数据库、中间件、系统管理等软件进行维护和检测，并对医保费用结算数据存储量进行调整等实施的系统停机。
二、医保计算机系统停机期间的组织领导㈠医保计算机中心系统成立由市医保局分管领导及相关处室负责人组成故障应急处理领导小组，由市医保信息中心领导、技术人员、相关系统维护公司技术人员组成故障应急处理小组。
㈡各区县医保办、医保事务中心和各定点医药机构均要成立由主要领导为第一责任人(组长)，相关部门人员组成网点安全运行工作小组。
三、医保计算机系统停机期间有关操作规程㈠医保计算机系统发生意外故障期间1．医保计算机中心系统医保计算机中心系统一线维护人员(以下简称中心网管)在得到网点报告或通过系统监控发现故障并确认后，应在第一时间里报告故障应急处理小组，故障应急处理小组应立即采取以下措施：⑴ 在5分钟内对故障作出判断，凡属于全市或大范围区域性的故障，且在实时交易高峰时段无法正常交易时，立即启用紧急处置方案，同时报告故障应急处理领导小组。
上海市医疗保险局关于进一步规范本市社区卫生服务中心（医保定点医院）医保医疗服务行为的通知
上海市医疗保险局关于进一步规范本市社区卫生服务中心（医保定点医院）医保医疗服务行为的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2006.05.26•【字号】•【施行日期】2006.05.26•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文上海市医疗保险局关于进一步规范本市社区卫生服务中心（医保定点医院）医保医疗服务行为的通知各社区卫生服务中心，各区县医保办：社区卫生服务中心是为参保人员提供基本医疗服务的重要医疗机构，中心城区社区卫生服务中心80%－90%的医疗服务对象是本市参保人员。
多年来，各社区卫生服务中心充分利用社区卫生资源和适宜技术，为广大参保人员提供了有效、经济、方便、综合的基本医疗服务，取得了较好成绩。
但也应当看到，少数社区卫生服务中心存在不合理检查、不合理用药、不规范收费等问题，这些不规范的行为增加了参保人员医疗费用负担，是造成部分参保人员看病贵的重要原因之一，同时也浪费了有限的卫生资源。
根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》和本市社区卫生服务工作会议精神，为进一步规范社区卫生服务中心的医保医疗服务行为，提高诊疗服务水平，切实降低参保人员医疗费用负担，现将有关事项通知如下：一、社区卫生服务中心应严格执行《关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药若干规定的通知》（沪医保〔2001〕92号）的有关规定，把“因病施治、合理用药”的各项措施落实到实处，必须保证一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医保药品供应，不得对参保人员使用自费药品。
二、社区卫生服务中心在使用临床检验项目时，应根据参保人员病情，合理选择检验项目，不得对参保人员使用自费检查和化验项目，杜绝“套餐式”检查。
同时应按照市卫生局《关于本市医院开展互相认可辅助检查项目试点工作的通知》（沪卫医政〔2005〕79号）的精神，积极实行辅助检查相互认可制度，对本市二、三级医疗机构和其他社区卫生服务中心出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应对其予以认可，一般不再进行重复检查。
上海市医疗保险局关于2003年至2004年医保年度转换期间医疗费用结算
上海市医疗保险局关于2003年至2004年医保年度转换期间
医疗费用结算若干问题的通知
【法规类别】财政综合规定
【发文字号】沪医保[2004]32号
【发布部门】上海市医疗保险局
【发布日期】2004.03.25
【实施日期】2004.04.01
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
上海市医疗保险局关于2003年至2004年医保年度转换期间医疗费用结算若干问题的通
知
（沪医保〔2004〕32号）
各定点医药机构：
自2004年4月1日起，本市城镇职工基本医疗保险进入2004年医保年度（2004年4月1日至2005年3月31日）。
为确保2003年至2004年医保年度的顺利转换，现将有关医保年度转换期间的医疗费用结算事项通知如下：
一、为配合2003年至2004年医保年度转换工作，本市医保计算机系统将于3月30日、31日和4月1日部分时段内实行暂停联网结算。
暂停联网结算期间，参保人员急诊就医或购药发生的医疗费用由个人全额现金垫付，
各定点医药机构应告知参保人员在15个工作日内凭医疗费收据、社会保障卡（或医疗保险卡）、就医记录册、身份证等，至邻近的区县医疗保险事务中心办理零星报销。
暂停联网结算的具体时间如下：
医保计算机系统部分时段暂。
上海市医疗保险局关于印发《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》的通知
上海市医疗保险局关于印发《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2004.10.26•【字号】沪医保[2004]128号•【施行日期】2004.11.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于印发《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》的通知（沪医保[2004]128号）各区县医保办、各有关医疗机构：《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》已经上海市医疗保险局第16次局务会议通过，现予公布，自2004年11月1日起施行，请遵照执行。
上海市医疗保险局二00四年十月二十六日上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见第一条为了保证基本医疗，进一步规范基本医疗保险诊疗项目服务管理，合理利用卫生资源，促进医疗卫生事业发展，根据劳动和社会保障部等五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发[1999]22号)和市医疗保险局(以下简称市医保局)等五局联合印发《上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》(沪医保[2001]170号)，结合本市实际，制定基本医疗保险部分诊疗项目约定服务(以下简称医保诊疗项目约定服务)试行意见。
第二条医保诊疗项目约定服务是医保管理部门对基本医疗保险部分诊疗项目，通过组织专家评议的方式，确定提供基本医疗保险约定服务和予以支付费用的医疗机构，并由医保管理部门与医疗机构签订约定服务协议的一种管理形式。
第三条医保诊疗项目约定服务工作由市医保局组织实施，包括公布医保诊疗项目约定服务的诊疗项目范围，组织专家制定诊疗项目约定服务评议框架与评议指标，对申报医保诊疗项目约定服务的医疗机构进行评议，以及对医保诊疗项目约定服务的医疗机构定期评估。
第四条医保诊疗项目约定服务要充分考虑参保人员的基本医疗需求、医疗保险基金支付能力，结合本市区域卫生规划、医疗机构功能、医疗服务质量、医疗技术水平等要求不断完善。
上海市医疗保险局关于2004年本市精神病防治机构住院医疗保险费用实施按床日付费结算办法的通知
上海市医疗保险局关于2004年本市精神病防治机构住院医疗保险费用实施按床日付费结算办法的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2004.03.22•【字号】沪医保[2004]30号•【施行日期】2004.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗机构与医师正文上海市医疗保险局关于2004年本市精神病防治机构住院医疗保险费用实施按床日付费结算办法的通知(沪医保〔2004〕30号)各区（县）医保办、各精神病防治机构：为了进一步完善本市医疗保险费用支付办法，加强医疗保险费用预算管理，经研究决定，2004年本市精神病防治机构住院医疗保险费用继续实施按床日付费结算，现将有关事项通知如下：一、适用范围（一）对象：本市医疗保险定点精神病防治专科医疗机构及其联合病房。
（二）时间：2004年1月1日到2004年12月31日。
（三）项目：本市医疗保险定点精神病防治专科医疗机构及其联合病房的住院医保费用。
二、床日费标准考虑到2003年度医疗机构收费标准未作调整，2004年度各级各类精神病防治专科医疗机构及其联合病房住院床日费标准仍按2003年标准执行，具体床日费标准见附件一。
三、总床日上限医保结算总床日上限以各精神病防治机构2003年核定总床日上限为基数，按下述办法核算后确定：（一）2003年医保结算总床日在2003年核定总床日上限105%以内的，2004年总床日上限为2003年医保结算总床日。
（二）2003年医保结算总床日在2003年核定总床日上限105-120%之间的，在105-120%之间的住院天数按50%的比例计入2004年总床日上限。
（三）2003年医保结算总床日在2003年核定总床日上限120%以上的，120%以上的住院天数不再计入2004年总床日上限。
2004年各精神病防治机构总床日上限指标见附件二。
四、医保支付（一）医保支付2004年各精神病防治机构住院医疗保险支付预算经费按2004年核准床日费、核准总床日和医保支付比例计算后核定。
上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法
上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法为了加强本市基本医疗保险门急诊就医及医疗费用管理，维护广大参保人员合法权益，保障基本医疗保险基金合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市基本医疗保险监督管理办法》，制定本办法。
一、适用范围本办法适用于对本市医疗保险参保人员在定点医疗机构门急诊医疗服务中发生就诊和医疗费用异常等情形（以下简称“异常情形”）进行的审核管理。
二、异常信息来源（一）医保监管部门在门急诊医保日常管理中，发现参保人员就诊和医疗费用异常的情形；（二）医保监管部门在接受个人、组织举报进行调查中，发现参保人员门急诊就诊和医疗费用异常的情形。
三、就诊和医疗费用异常的情形参保人员有下列情形之一的，医保监管部门应开展异常情形监管：（一）异常就诊频次1．月门诊就诊次数累计15次及以上；2．月门急诊就诊次数累计20 次及以上；3．月门诊出现单日门诊超4次累计3天及以上；4．月门诊出现单日门诊医院超3家累计3天及以上；5．年度门诊就诊次数累计100次及以上；（二）异常就诊费用1．月门诊费用累计5000元及以上；2．年度内门诊费用累计20000元及以上；3．年度内门急诊费用累计25000元及以上；（三）异常就诊行为1．同种疾病配取同类药品种数超常规；2．同种疾病配取同种药品累计用量超常规；3．结算与本人疾病无关的药品、诊疗项目、医用耗材等。
四、审核管理（一）参保人员出现异常情形的，市医保监督检查所应当及时书面通知其接受病史及医疗费用等审核。
（二）参保人员接到书面通知后，应当携带本人身份证明、医疗保险凭证、门急诊就医记录册、门急诊医疗费用收据等相关资料，在书面通知规定的时间内到就近或指定区医疗保障局（以下简称“区医保局”）接受审核。
如本人因故确实无法自行前往的，可委托他人代为接受审核，被委托人除需要提供上述资料外，还须出具委托人的委托书和被委托人的身份证明。
根据“一网通办”工作进展，所需资料可以直接通过“一网通办”获取的，可免于提供。