4、风湿病

风湿病疾病介绍：风湿病是一种常见的反复发作的急性或慢性身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。

临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。

急性发作时通常以关节炎较为明显，但在此阶段风湿性心脏炎可造成病人死亡。

急怀发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病（rheumaticheart disease）或风湿性瓣膜病(rheumatic valvular disease)。

1.以关节炎为主的：如类风湿性关节炎( RA)，斯惕尔病又分为幼年型和成人型，强直性脊柱炎（AS)，银屑病关节炎。

2. 与感染相关的：如风湿热，莱姆病，赖特综合征，反应性关节炎。

3. 弥漫性结缔组织病：系统性红斑狼疮(SLE)，原发性干燥综合征(pSS), 系统性硬化症(SSc),多发性肌炎(PM)，皮肌炎(DM)，混合性结缔组织病(MCTD)，血管炎。

常见症状：1 多数病人发病前1～5周先有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。

起病时周身疲乏，食欲减退，烦躁。

主要临床表现为：发热，关节炎，心脏炎，皮下小结，环形红斑及舞蹈病等。

1.1 发热：大部分病人有不规则的轻度或中度发热，但亦有呈弛张热或持续低热者。

脉率加愉，大量出汗，往往与体温不成比例。

1.2 关节炎：典型的表现是游走性多关节炎，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节；局部呈红、肿、热、痛的炎症表现，但不化脓。

部分病人几个关节同时发病，手、足小关节或脊柱关节等也可累及。

通常在链球菌感染后一个月内发作，抗链球菌抗体滴度常可增高。

急性炎症消退后，关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形，但常反复发作。

典型者近年少见。

关节局部炎症的程度与有无心脏炎或心瓣膜病变无明显关系。

1.3 心脏炎：为临床上最重要的表现，儿童病人中65%～80%有心脏病变。

急性风湿性心脏炎是儿童期充血性心衰竭的最常见的原因。

1.31 心肌炎：急性风湿性心肌炎最早的临床表现是二尖瓣和主动脉瓣的杂间，此杂音由瓣膜返流造成，可单独或同时出现，二尖瓣区的杂音最多见。

病变轻微的局限性心肌炎，可能无明显的临床症状。

弥漫性心肌炎可有心包炎和充血性心力衰竭的临床症状，如心前区不适或疼痛，心悸，呼吸困难以及水肿等。

常见的体征有：①心动过速：心率常在每分钟100～140次，与体温升高不成比例。

水杨酸类药物可使体温下降，但心率未必恢复正常。

②心脏扩大：心尖搏动弥散，微弱，心脏浊音界增大。

③心音改变：常可闻及奔马律，第一心音减弱，形成胎心样心音。

④心脏杂音：心尖部或主动脉瓣区可听到收缩期吹风样杂音。

有时在心尖部可有轻微的隆隆样舒张期杂音。

此杂音主要由心脏扩大引起二尖瓣口相对狭窄所致。

急性炎症消退后，上述杂音亦可减轻或消失。

⑤心律失常及心电图异常：可有过早搏动，心动过速，不同程度的房室传导阻滞和阵发性心房颤动等。

心电图以PR间期延长最为常见，此外，可有ST-T波改变，QT间期延长和心室内传导阻滞等。

⑥心力衰竭：急性风湿性热引起的心力衰竭往往由急性风湿性心肌炎所致，尤其在年龄较小的患者，病情凶险，表现为呼吸困难，面色苍白，肝脾肿大，浮肿等；在成年人中，心力衰竭多在慢性瓣膜病的基础上发生。

值得注意的是，大多数风湿性心肌炎患者无明显的心脏症状。

当出现慢性瓣膜病变时，却无明确的风湿病病史。

1.32 心内膜炎：在病理上极为常见。

常累及左主房，左心室的内膜和瓣膜，二尖瓣膜最常受累，主动脉瓣次之，三尖瓣和肺动脉极少累及。

凡有心肌炎者，几乎均有心内膜受累的表现。

其症状出现时间较心肌炎晚。

临床上，出现心尖区轻度收缩期杂音，多属功能性，可能继发于心肌炎或发热和贫血等因素，在风湿病活动控制后，杂音减轻或消失。

器质性二尖瓣关闭不全时，心尖区出现二级以上的较粗糙的收缩期杂音，音调较高，向腋下传导，伴有第一心音减弱。

心尖区可有柔和，短促的低调舒张中期杂音(Carey Coombs杂音)，是由于左室扩大，二尖瓣口相对狭窄，瓣叶水肿，或二尖瓣口血流速度过快而产生。

主动脉瓣关闭不全时，胸骨左缘第3～4肋间有吹风样舒张期杂音，向心尖区传导，同时伴有水冲脉及其它周围血管体征。

主动脉瓣区舒张期杂音较少出现，且风湿病发作过后往往多不消失。

1.33 心包炎：出现于风湿病活动期，与心肌炎同时存在，是严重心脏炎的表现之。

临床表现为心前区疼痛，可闻及心包磨擦音，持续数天至2～3周。

发生心包积液时，液量一般不多。

X光检查示心影增大呈烧瓶状。

心电图示胸前导联ST段抬高。

超声心动图示左室后壁的心外膜后有液性暗区存在。

渗出物吸收后浆膜有粘连和增厚，但不影响心功能。

临床上不遗留明显病征，极少发展成为缩窄性心包炎。

2 皮肤表现2.1 渗出型：可为荨麻疹，斑丘疹，多形红斑，结节性红斑及环形红斑，以环形红斑较多见，且有诊断意义。

常见于四肢内侧和躯干，为淡红色环状红晕，初出现时较小，以后迅速向周围扩大，边缘轻度隆直，环内皮肤颜色正常。

有时融合成花环状。

红斑时隐时现，不痒不硬，压之退色，历时可达数月之久。

增殖型：即皮下小结。

结节如豌豆大小，数目不等，较硬，触之不痛，常位于肘、膝、腕、踝、指(趾)关节伸侧、枕部、前额、棘突等骨质隆起或肌腱附着处。

与皮肤无粘连。

常数个以上聚集成群，对称性分布，通常2～4周自然消失，亦可持续数月或隐而复现。

皮下小结伴有严重的心脏炎，是风湿活动的表现之一。

3 舞蹈症：常发生于5～12岁的儿童，女性多于男性。

多在链球菌感染后2～6月发病。

系风湿病炎症侵犯中枢神经系统，包括基底节、大脑皮质、小脑及纹状的表现，起病缓慢。

临床表现有：3.1 精神异常：起病时，常有情绪不宁，易激动，理解力和记忆力减退。

3.2 不自主动作：面部表现为挤眉弄眼，摇头转颈，咧嘴伸舌；肢体表现为伸直和屈曲，内收和外展，旋前和旋后等无节律的交替动作，上肢胶下肢明显。

精神紧张及疲乏时加重，睡眠时消失。

3.3 肌力减退和工济失调：肌张力减低，四肢腱反射减弱或消失。

重症者坐立不稳，步态蹒跚，吞咽及咀嚼困难，生活不能自理。

舞蹈症可单独出现，亦可伴有心脏炎等风湿病的其它表现，但不与关节炎同时出现。

其它实验室检查亦可正常。

4 其他表现：除上述典型表现外，风湿病偶可累及其它部位而造成风湿性胸膜炎、腹膜炎、脉管炎、应引起注意。

5 诊断：迄今风湿病尚无特异生的诊断方法，临床上沿用修订Jones诊断标准，主要依靠临床表现，辅以实验室检查。

如具有两项主要表现，或一项主要表现加两项次要表现，并有先前链球菌感染的证据，可诊断为风湿病发病原理：病因：1.1 A组链球菌对风湿病和风心病的病因学关系，得到了临床，流行病学及免疫学方面一些间接证据的支持。

已有多项临床及流行病学研究显示A组链球菌感染与风湿病密切相关，免疫学研究亦证实，急性风湿病发作前均存在先期的链球菌感染史；前瞻性长期随访时的抗菌治疗和预防链球菌感染可预防风湿病的初发及复发；此外，感染途径亦是至关重要的，链球菌咽部感染是风湿病发病的必须条件。

1.2 尽管如此，A组链球菌引起风湿病发病的机制至今尚未明了。

风湿病并非链球菌的直接感染所引起。

因为风湿病的发病并不在链球菌感染的当时，而是在感染后2～3周起病。

在风湿病病人的血培养与心脏组织中从未找到A组链球菌。

而在罹患链球菌性咽炎后，亦仅1%～3%的病人发生风湿病。

1.3 近年来，发现A组链球菌细胞壁上含有一层蛋白质，为M、T和R三种蛋白组成，其中以M蛋白最为重要，既能阻碍吞噬作用，又是细菌分型的基础，亦称“交叉反应抗原”。

此外，在链球菌细胞壁的多糖成份内，亦有一种特异抗原，称为“C物质”。

人体经链球菌感染后，有些人可产生相应抗体，不仅作用于链球菌本身，还可作用于心瓣膜，从而引起瓣膜病变。

心瓣膜的黏多糖成份随年龄而变异，因而可解释青少年与成年人中的心瓣膜病变的不同发生率。

免疫学研究提示，急性风湿病的免疫调节存在缺陷。

其特征为B细胞数和辅助T细胞的增高，而抑制T细胞相对下降，导致体液免疫和细胞免疫的增强。

慢性风湿性心脏病虽无风湿活动，但持续存在B细胞数增高，提示免疫炎症过程仍在进行。

链球菌感染后是否发生风湿病还与人体的反应性有关，这种反应性的高低，一方面与对链球菌抗原产生的抗体的量呈平行关系，抗体量多时发生变态反应的机会大；另一方面与神经系统功能状态的变化有关。

1.4 免疫反应：机体对外源性或内源性抗原物质直接或通过巨噬细胞呈递的刺激，使相应T-细胞活化，部分T-细胞产生大量多种致炎性细胞因子造成各类组织器官不同程度的损伤或破坏；部分T-细胞再激活B-细胞，产生大量抗体，直接或与抗原结合形成免疫复合物，使组织或器官受到损伤或破坏。

此外由单核细胞产生的单核细胞趋化蛋白(如MCP-1)等，也可参与炎症反应。

大部分风湿性疾病，或由于感染产生的外源性抗原物质，或由于体内产生的内源性抗原物质，可以启动或加剧这种自身免疫反应，血清内可出现多种抗体。

1.5 遗传背景：近年来的研究证明一些风湿性疾病，特别是结缔组织病，遗传及患者的易感性和疾病的表达密切相关，对疾病的早期或不典型病例及预后都有一定的意义；其中HLA（人类组织白细胞抗原）最为重要。

1.6 感染因素：根据多年来的研究阐明，多种感染因子，微生物产生的抗原或超抗原，可以直接或间接激发或启动免疫反应。

1.7 内分泌因子：研究证明，雌激素和孕激素的失调、与多种风湿病的发生有关。

1.8 环境与物理因素：如紫外线可以诱发SLE 。

1.9 其他：一些药品如普鲁卡因酰胺，一些口服避孕药可以诱发SLE和ANCA阳性小血管炎。

影像学判断：临床检查疾病病史因为风湿病多种多样，应详细地采集病史，除个人史外，包括家族史；全面的体检，特别要注意关节症状，皮肤和粘膜病变，有无雷诺现象，血管炎病变。

根据病史可初步拟诊出不同疾病。

实验室检查(1) 常规检查：风湿病是侵及全身多系统多脏器的疾病，所以要对患者作全面的检查，血，尿，便，血沉，CRP，全面生化检查(肝功能，肾功能，肌酶谱等)。

(2) 血清学检查：①一般性：RF，C3，C4，CH50，CIC，IgG，IgA，IgM，IgE。

②特殊性：a. 抗核抗体谱对风湿性疾病的诊断与鉴别诊断具有非常重要的意义。

一般先做ANA，如滴度> 1:40，则应进一步检查其他项目。

b. HLA：虽然HLA与风湿病有密切的相关性，但目前对其了解还不多，常用的，比较有特异性的如HLA B-27对AS 阳性率可高达81.8%，对赖特综合征也可达到40%，在银屑病仅为10%；DR4/DR1对RA阳性率为49-79%，JRA为7%，但JRA的Dw4为26%，Dw14为47%，DR3在SLE仅为2.7%，在pSS为5.6%。

Behcet 病仅有3.3% HLA B5为阳性。