基因检测指导氯吡格雷个体化用药案例分析
CYP2C19、ABCB1及PON1基因检测指导缺血性卒中患者氯吡格雷个体化用药
CYP2C19、ABCB1及PON1基因检测指导缺血性卒中患者氯吡格雷个体化用药目的：利用CYP2C19、ABCB1及PON1基因检测结果指导缺血性卒中患者氯吡格雷个体化用药。
方法：选取我院2016年11-12月收治的23例缺血性卒中患者，采用基于引物末端延伸的测序法（Sanger测序法）检测患者氯吡格雷相关基因（CYP2C19*17、CYP2C19*3、CYP2C19*2、ABCB1及PON1）的基因型，臨床药师根据基因类型提出给药建议。
另选取1例反复缺血性卒中患者，测定氯吡格雷抑制率和血凝块形成的强度（MA）及上述氯吡格雷相关基因的基因型，为患者提供个体化的抗血小板治疗建议。
结果：在23例患者中，CYP2C19*17检测结果均为CC的野生型，其中CYP2C19*3检测结果为AG的突变杂合型1人，CYP2C19*2检测结果为AG的突变杂合型10人，此11人为中间代谢型，CYP2C19*2检测结果为AA的突变纯合型3人，为慢代谢型，上述14人建议停用氯吡格雷；余9人为正常代谢型，其中无ABCB1基因突变纯合型，PON1基因突变型6人，建议按正常剂量服用氯吡格雷。
1例反复缺血性卒中患者2次检测氯吡格雷抑制率均为0，MA分别为66.4、68 mm，其ABCB1为突变杂合型，药物吸收减慢，CYP2C19*2为突变杂合型，PON1为突变杂合型，酶活性减弱，药物代谢减慢，建议停用氯吡格雷。
结论：通过基因检测指导缺血性卒中患者氯吡格雷个体化用药，可达到患者脑卒中二级预防的目的，减少医疗资源浪费。
ABSTRACT OBJECTIVE：To utilize CYP2C19，ABCB1 and PON1 gene testing so as to guide individualized administration of clopidogrel in ischemic stroke patients. METHODS：Totally 23 patients with ischemic stroke were collected from our hospital during Nov.-Dec.，2016. Genotype of clopidogrel related gene （CYP2C19*17，CYP2C19*3，CYP2C19*2，ABCB1 and PON1）were determined by Sanger sequencing method. Clinical pharmacists provide suggestions according to genotype. A patient with recurrent ischemic stroke was collected. Inhibitory rate of clopidogrel，intensity of blood clot formation （MA）and the genotype of above clopidogrel related gene were determined. The suggestions about individualized anti-platelet therapy were provided for patients. RESULTS：Among 23 patients，CYP2C19*17 was wild type of CC；among which CYP2C19*3 testing results were one person had mutant heterozygous type of AG；CYP2C19*2 testing result showed that 10 persons had mutant heterozygous type of AG，which were intermediate metabolic type；CYP2C19*2 testing result showed that 3 persons had mutation homozygous type of AA，which were slow metabolic type. 14 patients above were suggested to stop using clopidogrel. The remaining 9 patients were normal metabolic type，among which there was no mutant homozygous type of ABCB1 gene，and 6 persons were PON1 gene mutation type. It was recommended to take clopidogrel at normal dose. Inhibitory rate of clopidogrel was 0 in 2 times of testing for a patient with recurrent ischemic stroke，MA were 66.4 and 68 mm，ABCB1 was mutant heterozygous type，and drug absorption slowed down；CYP2C19*2 was mutant heterozygous type，PON1 was mutant heterozygous type. Itwas suggested that clopidogrel should be stopped by the reduction of enzyme activity and slowing down of drug metabolism. CONCLUSIONS：Gene detection guide individualized administration of clopidogrel in ischemic stroke patients so as to achieve secondary prevention of stroke and reduce waste of medical resources.KEYWORDS CYP2C19；PON1；ABCB1；Clopidogrel；Ischemic stroke patients；Individualized administration缺血性卒中是老年人中的常见疾病，具有高致残率、高致死率的特点，不仅给患者健康带来极大危害，还会给患者及其家庭带来巨大的社会负担。
基因检测对华法林和硫酸氢氯吡格雷个体化用药的临床指导价值
根据 悦再孕圆悦员怨 基因型第 远愿员 号及第 远猿远 号碱基对等位 基因功能缺失情况，远园 例患者中快代谢型：野生型伊员/伊员 （远愿员郧郧/远猿远郧郧）圆圆 例（猿苑豫）、中间代谢型：突变杂合型元员/ 伊圆 （远猿远郧郧/远愿员郧粤）、伊员/伊猿 （远猿远郧粤/远愿员郧郧）圆远 例 （源猿豫 ），慢 代 谢 ： 突 变 纯 合 型 伊圆/伊圆 （远猿远郧郧/远愿员郧郧）、伊圆/伊猿 （远猿远郧粤/
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中国药物与临床 2019 年 6 月第 19 卷第 12 期 Chinese Remedies & Clinics，June 2019,Vol.19,No.12
阜外医院氯吡格雷用药基因检测突破20000例：大数据解读抗栓治疗的个体化用药之氯吡格雷
阜外医院氯吡格雷用药基因检测突破20000例：大数据解读抗栓治疗的个体化用药之氯吡格雷截至2017年5月底，阜外医院实验诊断中心已完成氯吡格雷用药基因检测超过20000例，居全国单中心检测量之首。
微信编辑器构思编辑器阜外医院实验诊断中心通过对服用氯吡格雷的冠心病患者CYP2C19*2和*3两个位点进行检测，判断其氯吡格雷用药的代谢型，帮助临床医生合理调整用药剂量，有效抑制血小板聚集并减少毒副作用。
截至2017年5月底，已完成氯吡格雷用药基因检测超过20000例，居全国单中心检测量之首。
由于阜外医院的患者来自全国各地，随机性较强。
目前，对这20000例患者的基因型－表型分析正在同步进行。
通过对这万例患者的数据分析，基本上可以看出在中国冠心病人群中，突变比例占60%左右，CYP2C19 *2和*3的等位基因频率分别为31.18%和5.18%，远高于欧洲人和非洲人。
并且我们已经证实CYP2C19基因突变影响氯吡格雷抗血小板活性。
微信编辑器构思编辑器等位基因人群频率分布代谢型分布药物介绍氯吡格雷（Clopidogrel），商品名：波利维（75mg）、泰嘉（25mg），是目前使用最广泛的抗血小板药物，用于冠心病（CAD）、急性冠状动脉综合症（ACS）、冠状动脉支架（PCI）术后，冠状动脉旁路移植（CABG）术后抗血小板治疗。
氯吡格雷是一种前体药物，经肝脏CYP2C19酶代谢为有效活性产物才能发挥药效。
该酶的编码基因CYP2C19的基因多态性，可导致不用个体间酶活性存在显著差异，从而引发临床上由于氯吡格雷抵抗而发生不良心血管事件（如心源性死亡、缺血性脑卒中、心肌梗死，支架血栓等）。
检测方法针对氯吡格雷用药基因检测，一般采用检测患者DNA中CYP2C19基因2个SNP位点【*2（c.681G>A）, *3（c.636G>A）】的基因多态性，用一代测序的方法，在Life Technologies -3500xLDx 平台进行测序。
基因检测指导氯吡格雷用药意义和个体化用药分析报告共30页文档
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
1、最灵繁的人也பைடு நூலகம்不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
个体化用药基因检测报告单模板氯吡格雷等
XXXXXXXXXXXXXXX药剂科脱氧核糖核酸（DNA）位点测定报告单姓名：XXX 性别：女年龄：67 身高：体重：民族：科室：心内科病历号：病床号：33送检医生：XXXX 送检日期：.02.09 临床诊断: 冠状动脉粥样硬化、PCI术后DNA序列测定结果：（氯吡格雷用药相关基因）序号检测基因检测位点检测结果1 CYP2C19*2 681G>A（rs4244285）GG2 CYP2C19*3 636G>A（rs4986893）GG CYP2C19*1/*1野生纯合型4 PON1 576 G > A (rs662) AA：PON1突变纯合型检测结论：该患者CYP2C19酶为正常代谢型，酶活性表达正常，PON1基因型突变纯合型（AA），酶活性表达减弱。
该患者PCI术后，行标准氯吡格雷治疗，1年后发生支架血栓的风险，比正常人高11.6倍，因此，从理论上认为该患者使用常规剂量(75mg/d)的氯吡格雷可能无法有效转化为其活性代谢产物，可能导致氯吡格雷抵抗，使得血栓形成风险增加。
个体化用药建议：(1)该患者采用氯吡格雷（75mg，qd）抗血小板治疗，可能无法发挥良好的抗血小板作用。
因此，建议替代使用新型抗血小板药物替格瑞洛；但应关注替格瑞洛所致呼吸困难。
或给予氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（100mg/d）和西洛他唑三联抗血小板治疗；或者将阿司匹林剂量增加至200~300mg/d；或停用氯吡格雷，换用其他抗血小板药。
(2)调整给药方案后，应检测血小板聚集率或血栓弹力图以评价临床疗效。
(3)治疗期间应密切关注患者有无皮肤黏膜及消化道等部位出血的发生，若出现则应调整给药方案。
(4)在应用氯吡格雷时，应避免使用CYP2C19酶抑制药，如奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等，因其可抑制CYP2C19酶，导致CYP2C19酶活性进一步减弱，使得氯吡格雷生物转化进一步下降，而降低氯吡格雷疗效。
如必须使用，可替代使用其他对氯吡格雷作用影响较弱的药物如雷贝拉唑或H2受体阻断剂如雷尼替丁等。
CYP2C19基因检测指导缺血性脑卒中患者氯吡格雷治疗的临床价值
CYP2C19基因检测指导缺血性脑卒中患者氯吡格雷治疗的临床价值【摘要】目的探讨CYP2C19基因检测指导患者氯吡格雷治疗价值。
方法选取我院2022年1月至2023年1月收治的80例缺血性脑卒中患者，信封随机法分为对照组和观察组，各40例。
依据CYP2C19基因检测结果为治疗指导依据，对照组口服拜阿司匹林片，观察组使用氯吡格雷。
比较两组治疗后1个月和6个月不良事件发生情况。
结果治疗6个月后观察组新发缺血性脑血管事件0%、出血事件发生率2.50%低于对照组的12.50%和17.50%（P<0.05）。
结论 CYP2C19基因检测可指导缺血性脑卒中患者应用氯吡格雷治疗，保证治疗有效性和安全性。
【关键词】缺血性脑卒中；氯吡格雷；CYP2C19基因检测；安全性缺血性脑卒中是由于脑实质缺血导致脑组织坏死，继而发生运动障碍、感觉障碍等神经功能受损表现，具有高致残率、高致死率的特点。
随着现代医学突飞猛进式发展，缺血性脑卒中死亡率虽有所降低，但其复发率只增不减，而复发性脑卒中死亡率是首次脑卒中风险的2倍[1]。
目前研究证实，抗血小板治疗可降低缺血性脑卒中患者复发风险[2]。
氯吡格雷是临床常用抗血小板药物，但在随访中发现50%患者长期服用该药物的疗效会降低，需加强可靠用药剂量研究[3]。
应用氯吡格雷抗血小板治疗失败的因素是多方面的，包括患者性别、年龄、药物作用等因素，其中CYP2C19多态性是产生个体差异的重要组成部分。
氯吡格雷耐药性与CYP2C19突变基因有关，这意味着氯吡格雷药物作用受CYP2C19基因控制。
本研究旨在探讨CYP2C19基因检测指导缺血性脑卒中患者氯吡格雷治疗的临床价值，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选取我院2022年1月至2023年1月收治的80例缺血性脑卒中患者，患者及家属均签署知情同意书。
信封随机法分为对照组和观察组，各40例。
对照组男22例，女18例，年龄30~80岁，平均（52.35±4.28）岁。
氯吡格雷个体化用药基因检测
氯吡格雷个体化用药基因检测通过CYP2C19基因分型，指导氯吡格雷个体化用药，提高药物临床疗效，降低毒副作用。
临床研究证实，CYP2C19*2、*3、*17位点多态性影响氯吡格雷的代谢速率，从而影响药物的疗效。
权威机构推荐：2012年，中国国家食品药品监督管理局（CFDA ）在氯吡格雷说明书中增添了药物基因组学意见，指出CYP2C19慢代谢情况与氯吡格雷的作用降低相关。
美国FDA 、欧盟药品局（EMA ）、日本药品与医疗器械管理局（PDMA ）、加拿大健康局（HCSC ）强调CYP2C19慢代谢者使用氯吡格雷的疗效降低，发生副作用的风险增加。
2015年，国家卫计委个体化医学检测技术专家委员会发布《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）》，肯定了CYP2C19基因检测在氯吡格雷个体化用药中作用。
检测技术：荧光定量PCR 探针法，技术成熟可靠。
重复性高：批内及批间重复性均达95%以上。
准确度高：探针引物特异性高，准确性达95%以上。
杭州中翰金诺医学检验所地 址：浙江省杭州市余杭经济开发区兴国路519号电 话：4000 919 220 传真：0571-8902 8159网 址： 邮 箱：info@注：* 表示用药建议仅供临床医生参考，不作为最终治疗依据，具体药物选择及用法用量请遵医嘱。
1. SA Scott, K Sangkuhl, EE Gardner, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for cytochrome P450-2C19 (CYP2C19) genotype and clopidogrel therapy. Clin Pharmacol Ther. 2011,90(2):328-32.2. Holmes D R, Dehmer G J, Kaul S, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2010, 56(4): 321-341.3. 丁力平, 胡桃红,马会利等. CYP2C19基因分型指导下的支架血栓治疗一例.中国心血管病研.2010,8(12):926-9274.4. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南(试行)概要[J]. 实用器官移植电子杂志, 2015, 3(5):257-267.样本要求：EDTA 抗凝外周血2ml 保存及运输条件：2～8℃低温保存、运输他汀类药物个体化用药基因检测他汀类药物是目前预防和治疗冠心病的有效药物，在体内的代谢主要与SLCO1B1、APOE 基因有关。
CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗的相关性
CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗的相关性引言氯吡格雷（Clopidogrel）是一种常用的抗血小板药物，用于预防心脏血管疾病患者发生心脏事件。
一些临床研究显示，部分患者对氯吡格雷存在抵抗现象，即便在标准剂量下也无法取得预期的治疗效果。
这种抵抗现象可能与患者的遗传变异有关，而CYP2C19基因多态性是目前研究最深入的遗传变异之一。
本文旨在探讨CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗的相关性，以期为临床治疗提供更为准确有效的指导。
CYP2C19基因多态性CYP2C19是编码细胞色素P450酶家族成员之一的基因，该酶主要参与药物代谢的过程。
CYP2C19基因具有多态性，即存在多种不同的等位基因类型，导致不同的表型特征。
根据不同的基因型，个体对氯吡格雷的代谢速率和药效可能存在显著差异。
CYP2C19基因型与氯吡格雷代谢研究表明，CYP2C19基因型与氯吡格雷的代谢速率密切相关。
目前，已经明确CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17等基因型与氯吡格雷代谢速率及药效的关系。
CYP2C19*2和CYP2C19*3等等位基因型被确认为大大降低了CYP2C19酶的活性，导致氯吡格雷的代谢过程受阻，从而影响了药物的疗效。
而CYP2C19*17等位基因型则会增加CYP2C19酶的活性，使氯吡格雷代谢加速，减少药物的疗效。
CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗临床研究发现，患者的CYP2C19基因型与氯吡格雷抵抗的发生率呈现一定的关联性。
针对CYP2C19*2等位基因型携带者的患者进行的研究显示，这部分患者存在显著增加的氯吡格雷抵抗风险。
相比之下，CYP2C19*17等位基因型携带者的患者则具有较低的氯吡格雷抵抗风险。
这一发现提示，CYP2C19基因多态性可以作为判断患者氯吡格雷抵抗风险的一个重要参考指标。
个体化治疗策略针对CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗的相关性，个体化治疗策略日益受到重视。
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【 关键词 】药物基 因组 学；氯吡格 雷基 因检测 ；个体化给药 ；临床药师 【 中图分类号 】Ｒ ９ ６ ９ 【 文献标识码 】Ｂ 【 文章编号 】Ｉ Ｓ Ｓ Ｎ． ２ ０ ９ ５ ． ８ ２ ４ ２ ． ２ ０ １ ６ ． ４ ０ ． ８ ０ ５ ５ ． ０ ２ 氯 吡格 雷 为 口服 抗血 小 板 药 物 ， 可用 于 防 治 心肌 梗 换药或 改变 治疗策略【 ３ 】 。于是 ，得 出这项检查结论后 ，医师 死 、缺 血性脑 血栓 、闭塞 性脉管 炎、动 脉粥样 硬化及 血栓 予 以停用氯 吡格 雷，换用 吲哚布芬片 （ ２ ０ ０ ａｇ ｒ ／ ｄ ）作为抗血 栓塞 引起的 并发症 。氯吡格 雷属 于前药 ，必 须经生物 转化 小板治疗 ，住院观察几 日后未出现 不 良反应 ，患者病情好转 为 活 性 产物 才 能 抑 制血 小 板 的 聚集 。该 生物 转 化 过程 需 出院，嘱院外坚持口服吲哚布芬片作为疾病的二级预 防。 Ｃ ＹＰ ２ Ｃ１ ９ 基 因编码 的细 胞色素Ｐ ４ ５ ０ 在肝 内代 谢完成 。活性 病例３ 患者 ，男性 ，８ ５ 岁 ，因 “ 头晕２ 月余 ，再发６ 天” 产 物能选 择性地 、不 可逆地 阻断 二磷酸腺 苷 （ ＡＤＰ ）依赖 入 院。入 院诊断 ：后循环 缺血 、冠心病 、支架 植入术 后 。 的血小板 聚集 。氯毗 格雷 的抗血 小板治疗 具有 明显 的个体 患者 １ 年 前因行 冠脉支架 术 ，常规 服用 拜阿 司匹林片 （ １ ０ ０
差异 ，遗传 因素 是其 中的重 要原 因。将基 因检测 应用 于服 ｒ ａｇ ／ ｄ ）及氯 吡格 雷片 （ ７ ５ ｍｇ ／ ｄ ）预 防支架 内血栓形成 ，患 用 氯吡格 雷 的患者 ，是医师 及临床 药师开 展个体 化治 疗的 者本在服用 氯吡格雷片 １ 年后停药 ，单用拜阿斯 匹林 预防血 重 要 手 段 ” 。 栓 ，但 停用 氯吡格 雷后 ，患者胸 闷不适感 明显 ，考虑抗 栓 匹林作 为预 防用药 ，后患者 未再 出现不适 症状 ，于是 一直 病例 １ 患者 ，男性 ，４ ８ 岁 ，因 “ 头痛 头 昏３ 天 ，伴右侧 采 取此 方案治 疗 ，本 次因头 晕入 院，患者入 院后 见宜教 资 肢体 无 力 ”入 院。入 院诊 断 ：脑梗 塞 、 高血压 病２ 级 极 高 料 中提 到服用 氯吡格 雷的 患者可做基 因检测 明确 基因型 ， 危 。患者 入院时为脑梗塞 急性发作 期，给予拜阿 斯匹林３ ０ ０ 于是要求进行基 因检测 ，３ 个工作 日后基 因检测结果提示 患 ｍｇ 作 为急性期的治疗 ，３ 日后度过急性期 ，拜 阿斯 匹林剂量 者 基因型为 携带一个 Ｃ Ｙ Ｐ ２ Ｃ１ ９ ５能缺失 等位基 因和一个野 调整为１ ０ ０ ｍｇ ／ ｄ ｛ ￣为常规预 防，期间，患者诉 胃部烧灼感 ， 生 型基 因的杂合 子 ，属 中间代谢型 ，该代谢 类型 通常 需要 考虑 为拜阿 司匹林 引起 的 胃肠道 症状 ，医 师及临床 药师建 服用氯 吡格雷２ ２ ５ ｍｇ 才能达到疗效 ，医师考虑到患者年龄偏
好 转后 出院。１ 例双联抗 血小板 患者通过 氟吡格雷基 因检测后属 中间代谢型 ，原 则上需增加氯吡格 雷剂量至 ２ ２ ５ ｍｇ ，但 综合 考虑该患者年龄 偏大 ，且联合应用拜阿司 匹林 ，给予患者维持 原剂量 ，病情好 转后 出院。结 论 通过基 因检测 ，指导氯吡格 雷个体化给 药，实现 药物个体化治疗的 目标。
１ 相关 资料
强度不 够 ，在 医师建 议下 ，继续服 用氯吡格 雷联 合拜 阿斯
议为 患者做 氯吡格 雷基 因检测 ， 明确 患者基 因型看 是否可 大 ，且联 合应用 拜阿 司匹林 ，辅检结 果亦未 见支架 内血栓 换用 胃肠道 不 良反 应相对 较小 的氯毗 格雷 替代治疗 ，患者 形 成 ，若 随意加 大剂量 ，容 易诱发 出血事件 ，故 未予 改变 同意该方案 ，３ 个 工作 日后基 因检 测结果 回报 提示患者基 因 剂量 ，延续之前治疗方案 ，患者病情好转出院。 型为携带 Ｃ Ｙ Ｐ ２ Ｃ１ ９ 等位基 因 １ 的纯合子 ，属快代谢 型 ，可 服用常规剂量 氯吡格雷作为预防用药【 ２ ］ ，患者采纳结果 ，服 ２ 分 用 氯吡格 雷几 日后未 诉不 良反应 ，患者 病情好 转 出院 ，嘱 其 院外坚持服用氯 吡格 雷，不适 随诊 。
析
由以上３ 个病例 可 以看 出，氯毗格雷基 因检测 ，对患者 制定 用药剂 量具有 重要 的参考价 值 ，不同 的基 因类 型 ，需
李 璐。 ，韩 勇 ，罗洁丽 ，黄艳芳 （ １ ． 湖北省武汉市普仁医院药 学部 ，湖北 武汉 ４ ３ ０ ０ ６ ２ ｌ ２ ．湖北省武汉市协和 医院药剂科 ，湖北 武
汉 ４ ３ ０ ０ ２ ２ ）
【 摘要 】 目的 探讨 如何利 用基 因检 测结果指 导氯吡格 雷的个体化给 药。方法 参 与３ 例使 用氯吡格 雷 的患者治疗 ，通过基 因分析 ，考虑是 否调整 氯吡格 雷使 用剂量或换 用其他 药物替代 治疗。结果 两例 拜阿斯 匹林 单药抗血 小板 并 出现 胃肠道不 良反应 的患者 ，通过氯吡格 雷基 因检 测后 ，１ 例Ｃ ＹＰ ２ Ｃ １ ９ 快代谢 型患者改 用常规 剂量氯吡格 雷，病情好转后 出院，１ 例Ｃ Ｙ Ｐ ２ Ｃ １ ９ 慢代 谢型 患者停 用氯吡格 雷 ，改用吲哚布芬 片，病 情
２ ０ １ ６年第 ３卷第 ４ ０期
２ ０１ ６ Ｖ＿ ０ １ ． ３ Ｎ ｏ ． ４０
临床医药文献杂志
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ８ ０ ５ ５
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病例报 告 ・
基 因检 测指 导 氯 吡 格 雷 个 体 化 用 药 案例 分 析