儿童渗出性多形性红斑32例临床分析_张书兰

儿童渗出性多形性红斑32例临床分析张书兰，赵德育，王全，刘峰(南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科，江苏南京210008)摘要：目的探讨儿童渗出性多形性红斑（EEM）临床特点及发病诱因。

方法回顾性分析了儿童渗出性多形性红斑轻型12例（EM组）与重型20例（SJS组）的住院患者的临床资料，针对患者的发病年龄、性别、诱因、体温的情况、黏膜受累的情况、并发症、辅助检查、治疗、病程及预后等进行临床分析。

结果EM组患者中，患儿的病程短，皮肤黏膜损伤的程度轻，无明显的并发症，诱发因素感染居多。

在SJS组患儿病程较长，皮肤黏膜损伤的程度重且范围广，合并内脏损害的几率较高，诱发因素以药物居多。

SJS组治疗方面早期、大剂量、短疗程激素与丙种球蛋白联合治疗，有利于减少内脏器官并发症和后遗症的发生，降低死亡率。

结论儿科医师对EEM应争取及早诊断，立即停用诱发的药物，早期、大剂量、短疗程激素与丙种球蛋白联合治疗，可减少内脏器官并发症和后遗症的发生，降低死亡率。

关键词：渗出性多形性红斑；临床特点；治疗方法；小儿doi：10．3969/j．issn．1009－6469．2014．03．036渗出性多形性红斑（erythoma exudativum multiforme，EEM）是一种与免疫有关的急性非化脓性炎症，以皮肤、黏膜多样化表现为特征。

轻型（erythoma exudativum minor，EM）预后良好。

重症者为斯琼综合征（Steven-Johnson syn-drom，SJS），其发病率较低，但起病急，进展快，病情凶险，但目前针对SJS的治疗仍存在一定的问题，其预后差，并发症多，为进一步探讨SJS及EM的发病相关危险因素，分析早期诊断，寻找有效的治疗手段，对儿科临床工作有重大意义。

因此本文对我院2008年1月—2011年7月收治的32例EEM病例进行临床分析，现报道如下。

1资料与方法1．1一般资料本文对我院近3年来收治的32例EEM患儿进行回顾性分析，其中男17例，女15例；年龄为2月21天 12岁4月。

所有病例均符合《诸福棠实用儿科学》有关渗出性多形性红斑诊断标准［1］，其中轻症12例，重症20例为斯琼综合征，有严重和广泛的皮肤损害，几乎均伴有眼睛、口腔、肛门及外生殖器等黏膜损害，且内脏损害的几率较高。

1．2数据收集所有临床数据均来自住院病例资料，包括发病年龄、性别、诱因、体温的情况、黏膜受累的的情况、并发症、辅助榆查、治疗、病程及预后等。

所有患儿均进行血常规、C反应蛋白、生化、胸片、心电图等检查，部分患儿还进行血沉、自身抗体、细胞免疫及体液免疫检测。

1．3治疗方法与治愈标准均采用目前标准的EEM治疗方法：对于轻症患儿均停用可疑的药物、抗过敏、加强皮肤及黏膜护理、保护内脏功能、保证液量及热卡供给等。

小剂量激素甲基强的松龙1 2mg·kg－1·d－1或地塞米松0．3 0．6 mg·kg－1·d－1静注，重症患儿使用甲基强的松龙冲击20mg ·kg－1·d－1治疗3d后，渐减量，改用强的松口服，同时加用丙种球蛋白1g·kg－1·d－1，治疗2d，以及其他对症支持治疗。

对合并感染者静脉使用过敏性较低的抗生素。

治愈标准：皮疹大部分消退，或留有轻度色素沉着斑，黏膜病损消失，病程的计算以皮疹出现至达到治愈标准的时间。

2结果2．1一般资料年龄与性别：12例EM中，男6例，女6例，年龄8月14天 10岁，平均（4．05ʃ3．19）岁，其中小于3岁7例，3 7岁3例，大于7岁2例。

20例SJS中，男11例，女9例，年龄2月21天 12岁4月，平均（5．58ʃ3．64）岁，其中小于3岁7例，3 7岁7例，大于7岁6例，两组年龄无显著性差异。

2．2诱因12例EM中有明确感染的5例（上呼吸道感染2例，EB病毒1例，手足口2例），有明确的药物4例（阿莫西林1例，头孢类2例，退热药1例），1例麻疹疫苗接种，2例无明显诱因。

20例SJS中，1例有感染的病史（支原体感染1例），有明确的药物9例（阿莫西林1例，头孢类1例，阿奇霉素，复方新诺明1例，2例同时应用的青霉素类及头孢类，1例为尼美舒利，2例抗癫痫药物），1例乙脑疫苗接种，2例饮食鱼虾有关，3例无明显诱因，4例为混合因素（1例为EV71病毒抗体阳性及饮食鱼虾有关，1例为EV71病毒抗体阳性应用解热镇痛药有关，1例为EBV病毒感染应用头孢类有关，1例为支原体感染同时应用头孢类及安乃近）。

2．3体温变化12例EM中5例无发热，7例体温在39．0ħ左右，热程4 8d。

SJS中2例无发热，18例均有发热，其中2例体温低于39．0ħ，6例体温39．0 39．9ħ，10例体温≥40．0ħ。

热程5 28d，其中2例热程大于10d。

2．4黏膜受累EM组除累及皮肤外，有5例合并口腔及眼睛的损害。

SJS组20例均累及到皮肤、眼睛、肛门及外生殖器。

2．5并发症EM组无肝功能损害，2例肝脏肿大，3例电解质紊乱。

SJS组有6例合并肝功能损害，9例合并电解质紊乱，3例上消化道出血，2例白蛋白低下，2例蛋白尿，1例蛋白尿及血尿。

2．6辅助检查EM组血常规7例白细胞正常，5例白细胞升高，以中性粒细胞为主，CＲP8例正常，4例升高，血沉检测8例，4例正常，4例升高。

SJS组血常规10例白细胞正常，10例白细胞升高，以中性粒细胞为主，CＲP5例正常，15例升高，血沉检测9例，3例正常，6例升高。

体液免疫EM·315·安徽医药Anhui Medical and Pharmaceutical Journal2014Mar;18(3)组检测5例，均正常。

SJS检测17例，均正常。

2．7激素治疗EM组中有8例应用激素，均未进行冲击治疗，2例应用丙球治疗。

SJS组20例均应用激素治疗，其中12例进行大剂量甲基强的松龙的冲击治疗。

19例进行丙球治疗，16例为2g·kg－1。

2．8预后EM组均预后良好。

SJS组有5例眼睛后遗症，3例肺脏受损，其中2例并发生闭塞性毛细支气管炎，1例在病程中长时间出现血尿、蛋白尿后最终并发输尿管狭窄及双肾积水。

3讨论EEM是儿童急重症之一，以发热伴皮肤黏膜及内脏器官受损为特征，典型皮损呈多种形态，包括特征性的靶形（或虹膜样）环形红斑、斑丘疹、风团快、水泡及紫癜等，常对称分布，累及全身。

本病近年来并非少见，起病凶险，重症死亡率高，早期诊断和正确处理是非常必要的，确诊的依据有赖于皮肤组织活检［2］。

有研究报道EEM的病理改变可能涉及到体液免疫和细胞免疫紊乱［3］。

重症渗出性多形红斑又称Stevens-Johnson综合征（Ste-vens-Johnson syndrome，SJS），多见于儿童和青少年，男性多于女性。

本组资料显示SJS在儿童中发病年龄较大，多见于男性患儿，这与外国学者报道一致［4］。

目前SJS病因尚不十分清楚，一般认为是由多种诱因激发的皮肤、黏膜，甚至全身内脏器官的超敏反应损伤，多与药物过敏、病毒或细菌感染及变态反应有关，由药物引起多于感染［5］。

本组资料发现12例均在发病前有明确用药史，主要以抗生素、解热镇痛药、抗癫痫药卡马西平、苯巴比妥、磺胺类等为主，表明在SJS发病的诱因中药物起主要作用，这与外国学者大样本临床研究结果一致［6］。

我们还发现药物较感染和其他因素诱发皮疹形态更多样，皮损进展更快，更易有多处黏膜受累，内脏损害程度更重。

本组资料显示几乎所有患者均有不同程度的黏膜损害，内脏损害中以肝脏损害最明显，其次为肺部及肾脏。

有报道称1/3SJS综合征患者有气道上皮受损，这些患儿可发生闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）［7］，可能是气道上皮再生和瘢痕的结果。

国内北京儿童医院报道4年内有4例BO，其中2例并发于SJS综合征［8］。

上海新华医院发现2例SJS综合征均并发BO［9］。

在本组资料中有3例肺脏受损，其中2例合并BO。

EEM治疗方面关键在于早期诊断、及时停用致敏药物并同时进行综合治疗。

尽早停用致敏药物是首要也是最重要的步骤。

Garcia-Doval等［10］回顾性分析了113例SJS/ TEN患者的临床资料，结果表明尽早停用致敏药物可使死的发展。

本组资料显示，早期、大剂量、短疗程使用激素治疗，只要注意皮肤、黏膜护理及保护性隔离，排除用药禁忌证，一般无明显副作用。

这与国外多数学者报道一致［2］。

总剂量2g·kg－1的丙种球蛋白治疗本病安全且可能有效［2］。

本组20例重症患儿其中12例在抗生素控制感染的基础上，及早应用了大剂量甲基强的松龙20mg·kg－1·d－1冲击治疗3d，同时静脉注射丙种球蛋白，加强护理等综合治疗后，2 3d患儿体温控制，无新皮疹，原皮疹色泽变暗，其机制可能在于大剂量丙种球蛋白进入人体后迅速中和体内抗原及超抗原，清除免疫复合物，提高机体免疫力，降低机体对抗原刺激的反应性，使免疫损伤得到静止，起到满意疗效。

但丙种球蛋白不能抑制机体继续产生大量的抗体，故需要与糖皮质激素等免疫抑制剂联合应用，才能使皮疹消退加速。

我们认为在足量、早期给予糖皮质激素治疗的同时，予以大剂量的丙种球蛋白治疗，能迅速控制发热及皮疹的发展，减轻内脏器官的进一步损害，从而减少并发症的发生。

总之，儿科医师对EEM应有充分的认识，争取及早诊断，立即停用诱发的药物，正确治疗，将有利于减少内脏器官并发症和后遗症的发生，降低死亡率。

参考文献：［1］胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学［M］．7版．北京：人民卫生出版社，2002：691－692．［2］Harr T，French LE．Toxic epidermal necrolysis and Stevens-John-son syndrome［J］．Orphanet JＲare Dis，2010，5：39．［3］Sanchis JM．Erythemauhiforme：diagnosis，clinical manifesrations and treatment in aretrospective study of patients［J］．J Oral PatholMed，2010，39（10）：747－752．［4］Auquier dunant A，Mockenhaupt M，Naldi L，et al．Correlations be-tween clinical patterns and causes of erythema multi for memajus．Stevens-Johnson syndrome，and toxicepider malnecrolysis［J］．Arch Dermatol，2002，138（8）：1019－1024．［5］Lam NS，Yang YH，Wang L，et al．Clinical charactertistics of child-hood erythma multiforme，Stevens-Johns on Syndrome and toxicepidermal necrolysis in Taiwanese children［J］．J MicrobiolImmunolInfect，2004，37（6）：366－370．［6］Sethuraman G，Sharma VK，Pahwa P，et al．Causative drugs and clinical outcome in Stevens Johnson Syndrome（SJS），Toxic Epi-dermal Necrolysis（TEN），and SJS-TEN overlap in children［J］．India J Dermatol，2012，57（3）：199－200．［7］Kim MJ，Lee KY．Bronchiolitis obliterans in children with Stevens-Johnson sydrome：follow-up with high resoltion CT［J］．PediatrＲa-diol，1996，26（1）：22－25．医务人员血源传播性疾病职业暴露调查分析及防护闵建珍，戚少云，刘纪，郭平(安徽医科大学附属六安医院感染管理科，安徽六安237005)摘要：目的总结医院血源传播性疾病职业暴露情况并探讨相应的防护对策。