中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘疾病
脱髓鞘疾病的分类
脱髓鞘疾病是一类以原先已形成的髓鞘脱失，而轴索相对保留为基本病变的疾病。
由于有髓神经纤维为大脑白质的主要成分，所以多数髓鞘性疾病为白质病变。
根据发病的原因，脱髓鞘疾病可分为原发性脱髓鞘疾病、继发性脱髓鞘疾病等。
1、原发性脱髓鞘疾病：是一组原因不明的中枢神经系统特异性髓鞘病变性疾病，包括急性播散性脑脊髓膜炎(感染后性、免疫接种后、特发性)、急性坏死出血性白质脑炎、多发性硬化症、脑桥中央白质溶解等。
2、继发性脱髓鞘疾病：多由感染、缺氧等原因所致。
中枢神经系统脱髓鞘疾病
原发进展型 （primary-progressive，PP）
约10%的MS患者表现为本类型。病程大于1年， 疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程
继发进展型
大约50%的复发-缓解型患者在患病10～15年
后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重
（secondary-progressive，SP） 过程
进展复发型
治疗
MS急性发作期治疗
对激素治疗无效者、处于妊娠或产后阶段的患IG：0.4g/(kg•d) ×5天
无效
停用
有效
继续使用1次/周×3～4周
3)血浆置换：对MS的疗效不肯定，不作为急性期的常规 治疗；对既往无残疾的急性重症MS患者有一定疗效
治疗
MS缓解期治疗
1)复发型（β-干扰素、醋酸格拉默、米托蒽醌、那他珠 单抗、芬戈莫德、特立氟胺等）
IFN-β-lb：非糖基化重组哺乳动物细胞产物， (Betaseron) 17位丝氨酸被半胱氨酸所取代
β-干扰素治疗MS
商品名 化学成分 适应症
用法
Avonex （国内未上
市）
IFN-β-la CIS, RRMS
起始7.5μg/次 im×1次/周，逐 渐增至30μg/次 im×1次/周
Betaseron IFN-β-lb
治疗
MS急性发作期治疗
1)糖皮质激素：急性发作期的治疗首选，主张大剂量、短 疗程
ü 病情较轻者，静滴1g/d×3～5天
恢复明显，直接停用 疾病仍进展，转为阶梯减量法
ü 病情较重者，静滴1g/d×3～5天，此后剂量阶梯依次减半， 每个剂量2～3天，至120mg以下，改口服60～80mg/天，每 个剂量2～3天，继续阶梯依次减半，直至减停，原则上总 疗程不超过3～4周
脱髓鞘的最佳治疗方法
脱髓鞘的最佳治疗方法
脱髓鞘是一种神经系统疾病，影响着神经纤维的正常功能。
针对脱髓鞘的治疗方法取决于病情的严重程度和患者的特定需求。
以下是一些常见且有效的治疗方法：
1. 药物治疗：医生会开具适当的药物来减轻症状和控制病情进展。
例如，抗炎药物可用于减轻疼痛和炎症，免疫抑制剂可用于控制免疫系统攻击神经纤维。
药物治疗通常是长期持续的，需要患者密切与医生沟通调整药物剂量和监测病情。
2. 康复治疗：康复治疗包括物理治疗和职业治疗，旨在提高患者日常生活的功能和独立性。
物理治疗师可以通过锻炼，按摩和其他技术来帮助改善肌肉力量和灵活性，减轻疼痛以及恢复平衡和协调能力。
职业治疗师则可以教授患者日常生活技能，帮助他们更好地应对脱髓鞘带来的挑战。
3. 替代疗法：一些患者可能会尝试替代疗法，如针灸、瑜伽、按摩等来缓解症状和改善生活质量。
然而，这些方法的疗效因人而异，应在医生的指导下进行，并且不能替代传统医学的治疗。
4. 手术干预：对于严重的脱髓鞘病例，可能需要手术干预来减轻症状和改善神经功能。
手术可以包括神经切开，移除受损的神经纤维或植入电刺激装置来改善神经信号传导。
请注意，以上方法并非针对所有患者，具体的治疗方案需要根
据个体情况进行定制。
患者应与医生密切合作，遵循医嘱，并及时报告任何症状变化，以便及早调整治疗计划。
中枢神经脱髓鞘疾病诊断标准
中枢神经脱髓鞘疾病诊断标准：
中枢神经脱髓鞘疾病的诊断标准主要包括以下几点：
1.临床特征：中枢神经脱髓鞘疾病的主要临床特征包括反复发作、多次缓解及复发。
这些症状可能因个体差异而异。
2.影像学检查：通过MRI等影像学检查，可以观察到中枢神经系统白质的异常病变，
特别是脑白质或脊髓白质区域。
3.血液检查：血液中可能存在的相关抗体，如髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体、髓鞘碱
性蛋白抗体等，可以帮助诊断中枢神经脱髓鞘疾病。
4.脑脊液检查：脑脊液中的寡克隆带阳性、白细胞增多等异常指标，也可以作为中枢
神经脱髓鞘疾病的诊断依据。
5.病理学检查：在某些情况下，如果怀疑中枢神经脱髓鞘疾病，可能需要进行脑活检
或脊髓活检，通过病理学检查来明确诊断。
中枢神经系统脱髓鞘疾病
【预后】
4、实验室检查支持可能MS (laboratory supported probale MS,LSPMS)
注：CSF OB/ IgG表示CSF寡克隆带（＋）或CSF- IgG指数增高
缓解－复发的病史及症状体征提示CNS一个以上的分离病灶， 是长期以来指导临床医生确诊MS的准则。 应注意不能根据任何单一症状或体征诊断MS，应以提示 中枢神经系统不同时间、不同部位病变的全部临床表现作为 诊断依据。
神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点， 遗传易感个体与环境 因素作用发生的自身免疫病。 CNS散在分布的多数病灶与病程 中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多 发性构成了MS的主要临床特点。由于发病率较高， 呈慢性病 程和倾向于年轻人罹患， 估计目前世界范围内年轻的MS患者 约有100万人。
2、鉴别诊断
（1）脑动脉炎、脑干或脊髓血管畸形伴多次出血发作、系统 性红斑狼疮、Sjogren综合征、神经白塞病可类似MS的复发， 应通过详尽的病史、MRI及DSA等进行鉴别。 （2）脑干胶质瘤累及传导束和脑神经可颇似亚急性进展的脑 干脱髓鞘病变，但MS的病程可出现缓解，MRI也可鉴别。 （3）慢性型布鲁杆菌病、神经莱姆病均可导致脊髓病或脑病， 影像学可见多发性白质病变，但流行病史及其他特征可资鉴别。 （4）颈椎病导致脊髓压迫症可表现进行性痉挛性截瘫伴后索 损害，应注意与脊髓型MS鉴别，脊髓MRI可确诊。 （5）Arnold-Chiari畸形时可有部分小脑和下位脑干嵌入颈椎 管，导致锥体系和小脑功能缺损，应检查枕骨大孔区以排除。 （6）热带痉挛性截瘫（TSP) （7）大脑淋巴瘤可见CNS多灶性复发性病损，对类固醇反应 良好，MRI显示脑室旁病损与MS斑块极为类似，但此病无缓解 ，CSF无OB。
中枢神经系统脱髓鞘疾病概述
诊断分类
诊断标准（符合其中1条）
临床可能MS(Clinical probable MS,CPMS)
1病程中两次发作，一处病变临床证据
2病程中一次发作，两个分离部位病灶 的临床证据
3病程中一次发作，一处病变临床证据 和另一处病变亚临床证据。
实验室检查支持可能
病程中两次发作， CSF-OB/IgG，两次
多发性硬化的诊断标准 （Poser1983)
诊断分类
诊断标准（符合其中1条）
临床确诊MS（Clinical definite MS,CDMS)
1病程中两次发作和两个分离病灶的临床 证据
2病程中两次发作，一处病变临床证据和 另一处病变亚临床证据。
实验室检查支持确诊
1病程中两次发作，一处临床或亚临床证
临床表现
感觉异常 — 浅感觉 定位不明确
— 深感觉 — Lhermitte征
共济失调 — 我国 30%-40%，西方 70%-80%
— Charcot 三主征 部分晚期MS患者 眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言
临床表现
自主神经功能障碍
直肠、膀胱、性功能障碍 不单独出现
精神症状和认知功能障碍 — 精神症状：抑郁、暴躁、兴奋等
1次发作
MRI显示病灶在时间上的多发性
临床证据提示2个以上不同 （增强后）
部位病灶
鉴别标准
急性播散性脑脊髓炎 — 急性炎症性脱髓鞘性病变，患者多有前驱感染 或疫苗接种史 — 好发于儿童 — 起病急且凶险，可有发热、脑膜炎、意识障碍 — 球后视神经炎少见 — 无缓解复发
鉴别标准
系统性红斑狼疮 —神经系统可损害脑、脊髓、周围神经 —有神经系统以外表现，发热、关节痛，面部蝶 形红斑，心脏、肺、肾脏、血液、消化系统多系统 损害 — 血抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）抗 体等阳性，血清总补体及C3、C4降低
中枢神经系统脱髓鞘病
Demyelinating Diseases of CNS
定义：
是一大类病因不同，临床表现复杂，但以脑、 脊髓白质神经纤维髓鞘脱失、破坏为共同病 理特征而轴突和神经细胞、轴突及支持组织 受损相对较轻的神经系统疾病。
中枢神经系统脱髓鞘疾病分类1：
髓鞘破坏型： 髓鞘形成正常，由于免疫介导、病毒感染，代谢 障碍或缺血缺氧等引起髓鞘破坏。
氨甲蝶呤
3、免疫球蛋白: 蓉生静丙、博欣静丙 4、血浆交换: 适合重症急性期病人 5、干扰素（IFN）:目前用于临床的有 β -interferon-1b( Betaseron) β -interferon-1a(Avonex) Rebif(也被分类为β -interferon-1a）
在MRI上，MS 斑块的发生部位变化较大，可以发生于 脑白质的任何部位、脑干、小脑；脑室周围病变较常 见，斑块常呈椭圆形，常垂直于侧脑室长轴，它与沿 室管膜下静脉的静脉周围脱髓鞘相一致，典型的表现 为脑室轮廓凹凸不平。
FLAIR技术和质子加权相对胼胝体病灶和胼胝体表面 下病灶(胼胝体与透明隔连接处)的发现，对MS诊断的 敏感性和特异性较高。在临床上是与脑白质腔梗鉴别 诊断时最常用的影响学方法。这种特异性可能是由于 在缺血性脑白质病有丰富的侧支循环形成，一般不累 及胼胝体表面下，而炎性脱髓鞘常累及该部位。
B1
B2 B3 C. Clinically Probable C1 C2 C3 D. Lab-Supported Probable D1
2
1 1 2 1 1 2
1
2 1 1 2 1 0
or
and
1
1
+
+ +
and
1 0 +
中枢神经系统脱髓鞘疾病
另一特殊的感觉障碍为Lhermitte征，即 屈颈时，出现自后颈部向下、向背和四 肢放射的短暂性电击样麻痛感。由于颈 髓后索损害引起。
4.共济失调（ataxia）：（小脑功能受损）
病变累及小脑或脑干小脑通路时，可引 起意向性震颤，步态不稳，言语障碍。意 向性震颤、眼球震颤和吟诗样言语即构成 夏科氏三联征（Charcot）。过去曾被认 为是MS的主要表现，实际上仅占MS的 10-15%。
外观正常，压力正常，总蛋白量正常或 轻度增高。
检测IgG鞘内合成：CSF-IgG指数大于 0.7；24小时IgG合成率增高；CSF寡克隆 IgG带（ oligoclonal band， OB）
髓鞘碱性蛋白（MBP）增高提示MS活 动。
2.诱发电位（evoked potentials）检查： 包括视觉诱发电位（ visual EP， VEP）、 脑干听觉诱发电位（ brainstem auditory EP， BAEP）和体感诱发电位 （somatosensory EP， SEP），
1924年夏，医生断定7年前脊椎受过暗伤， CNS受到严重损害
1927年双腿瘫痪，右手还能活动，右眼 发炎，接着左眼也感染了，6月后双目失 明
1936年肾病加剧逝世
胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊 髓的斑点状不规则斑块，呈长T1长T2； （3）多数病程长的患者可伴有脑室系统 扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。
头部T2W:长T2信号
头部矢状位T2W：长T2信号
头部T1W：长T1信号
头部T2W：头部长T2信号
脑萎缩，长T1信号
脑萎缩，长T2信号
脑萎缩， 长T2信号
脊髓横贯性损害或圆锥马尾部病变时， 可引起二便及性功能障碍。早期为尿频、 尿急，尿潴留，便秘等，以后形成自动 膀胱，表现为尿失禁。
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中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘疾病中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘疾病（IIDDs）是一组病因上与自身免疫有关，在病理上与中枢神经系统脱髓鞘炎症为主的疾病。
它主要包括多发性硬化（MS）、视神经脊髓炎（NMO）、临床孤立综合症（CIS）、急性脊髓炎（Acute transverse myelitis，ATM）、播散性（脑）脊髓炎（ADEM）等。
这些疾病具有相似的诱因、病理因素，但在组织学、影像学、临床表现以及治疗上均有一定的差异。
有很多方面尚处于研究探索阶段，是近年来且国内外学者感兴趣和研究的热点。
标签：脱髓鞘疾病；多发性硬化；视神经脊髓炎；临床孤立综合征1 概念及定义1.1多发性硬化（MS）与视神经脊髓炎（NMO）MS是临床上较为常见脱髓鞘性疾病，一般发病年龄在20～40岁，欧美人多见，发病率>30～60/10万人，亚洲少见，亚洲发病率<5/10万人[1-2]。
最常累及的部位为：脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，大多数患者表现为反复发作的神经功能障碍，多次缓解复发，主要临床特点为症状体征的空间多发性和病程体征的时间多发性。
NMO是1894年由Devic首次描述。
亚洲人易感、是一种损伤视神经及脊髓为主的急性或亚急性的脱髓鞘疾病，视力和脊髓损害可以相继发生、也可以同时发生。
2004年Lennon等先后发现并证实NMO患者的血清中特异性靶点是AQP4（NMO-IgG就是AQP4-Ab）。
NMO-IgG抗体的发现表明NMO是一种自身免疫性通道病。
NMO-IgG诊断NMO患者敏感度和特异性都明显提高。
目前诊断上以2007年Wingerchuk诊断标准。
NMO与MS不同点一般归纳见于下表，但MS与NMO内在关系、以及疾病的转归仍有待于进一步阐明。
1.2临床孤立综合症（CIS）急性或亚急性发作的中枢神经系统脱髓鞘疾病，累及视神经、脑干、小脑或脊髓，或上述多个部位，并除外其他疾病[3-5]。
它可以是多种脱髓鞘疾病的首发表现，有多发性硬化，视神经脊髓炎，脊髓炎及急性播散性脑脊髓炎等多种转归。
1.3急性脊髓炎（ATM）是炎性、脱髓鞘、感染性脊髓病，有多种临床表现，可以与MS、NMO、系统性自身免疫病和感染相关联，也有的ATM为非特异性（称为特发性ATM）。
1.4播散性脑脊髓炎（ADEM）是一种广泛累及中枢神经系统白质的急性炎症性脱髓鞘病。
该病常见于病毒感染或疫苗接种后，病理病变因检不出病毒、因此认为本病是自身免疫损伤所致，而不是病理性脑炎。
2 国内外研究现状IIDDs的临床特征（包括人口学特征、首发症状、实验室检查、影像学等）及病程演变是近年来国内外研究的热点。
2.1 MS 在全球的分布是不同的，欧洲的苏格兰是高发病率区。
MS的发病与人种、地域、纬度等都有相关。
过去认为亚洲发病率低，但近年研究发现亚洲MS的患病率有上升趋势。
2013年马来西亚学者研究了本国MS的临床特征发现：男/女比例为5：1，平均发病年龄为（28.6±9.9）岁，发病患者中马来人最多，其次是华人、印度人和其他种族，华人更多表现为视神经脊髓症状和NMO疾病谱而不是经典的MS[6-7]日本15%～40%的MS为”视神经脊髓”型（opticospinal type），亚洲型MS比经典的MS发病年龄相对较大，女性比男性更多，它选择性侵犯视神经和脊髓，且发病率比欧美低[8-9]。
而包头地区位于北纬40°附近，具有一定的代表性，尚未有相关报道，所以从临床特征、辅助检查及影像学等多方面都是我们可以深入挖掘和研究的目标。
2.2 NMO 近年国外有研究NMO临床特征发现：典型的NMO多累及颈髓和上胸段脊髓，病损≥3个椎体的长节段脊髓炎（LETM）或者从颈髓开始的较局限横贯性脊髓炎延及脑干，可能会导致呼吸衰竭和/或持续难治的呃逆和恶心症状，这些都是NMO的典型症状。
最近检测到人类AQP4的多态性：AQP4等位基因的不同导致AQP4的异构体在不同种族和人群中是不同的，由此对于中枢神经系统的损害因种族不同而存在差别[10]。
所以在本地区研究具有中国”特色”的NMO 是非常有意义的，不管从临床特征还是实验室检查、影像学特征等。
2.3 CIS CIS患者可以保持长期不复发，或者转变成临床确诊的MS（clinically definite multiple sclerosis，CDMS）、NMO或者最终诊断为神经系统其他疾病。
西方有不少CIS的纵向研究我们知道转化成CDMS的预后影响因素有很多，至今中国还缺少这方面的报道，2013年Yaou Liu等（宣武医院）首次在中国做了42例CIS的3年随访研究，描述了临床、发病特点与转变成CDMS或NMO之间的关系[11]，发现CIS患者主要的首發症状为脊髓受累，只有1例最终诊断为NMO提示NMO或许在中国比CDMS更少，但缺乏系统性的随访，且病例数少，是否能完全符合我国CIS的临床特征还需要更多的研究来进一步验证并完善。
2.4 ATM 2002年国际脊髓炎联合工作组（TMCWG）提出特发性急性脊髓炎（idiopathic acute transverse myelitis，IATM）的诊断标准[12]。
2013年Cobo Calvo A等研究了急性脊髓炎发展转化，发现平均随访2.9年后有13%的患者转化成MS，尿道括约肌功能障碍和长节段脊髓炎与预后差明显相关[13-15]。
但结果尚需扩大样本，并在其他地区进一步验证。
这正是我们课题的研究内容。
参考文献：[1]戚晓昆. 中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘病临床进展（专论）[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志，2008，02：77-79.[2]Poser CMPaty DW，Scheinberg L，et al.New diagnostic criteria for multiple sclerosis：guidelines for research protocols[J].Ann Neurol，1983，13（3）：227-231.[3]Chris H，Stephen C，Gilles Edan，et al.Diagnostic criteria for multiple sclerosis：2005 revisions to the”McDonald Criteria”[J].Ann Neurol，2005，58：840-846.[4]Polman CH，Reingold SC，Banwell B，et al.Diagnostic Criteria forMultiple Sclerosis：2010 Revisions to the McDonald Criteria[J].Ann Neurol，2011，69：292-302.[5]Cobo Calvo A et al. Idiopathic acute transverse myelitis：outcome and conversion to multiple sclerosis in a large series[J].BMC Neurol，2013，13：135.[6]S.Viswanathan et al.Multiple Sclerosis in Malaysia：Demographics，Clinical Features，and Neuroimaging Characteristics[J].Multiple Sclerosis International，2013，10，614-716.[7]Jun-ichi Kira.Multiple sclerosis in the Japanese population[J].Lancet Neurology，2003.[8]Lu parative Brain Stem Lesions on MRI of Acute Disseminated Encephalomyelitis，Neuromyelitis Optica，and Multiple Sclerosis[J].PLoS ONE，2011，6（8）：e22766.[9]WingerchukDM，LennonV A，Pittock SJ，Lucchinetti CF，Weinshenker BG.Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica[J].Neurology，2006，66：1485-1489.[10]Sorani MD，Zador Z，Hurowitz E，Yan D，Giacomini KM，Manley GT.Novel variants in human Aquaporin-4reduce cellular water permeability[J].Hum Mol Genet，2008，17：2379-2389.[11]Yaou Liu et al.Clinical isolated syndrome：A 3-year follow-up study in China Clinical [J].Neurology and Neurosurgery，2011，113（8）：658-660.[12]Transverse Myelitis Consortium Working Group：Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis[J].Neurology，2002，59：499-505.[13]羅纯，潘速跃，欧世宁，罗彦妮.特发性急性脊髓炎与多发性硬化及视神经脊髓炎转归的关系[J].临床内科杂志，2013，30（5）.[14]Misu T，Fujihara K，Nakashima I，Sato S，Itoyama Y.Intractable hiccup and nausea with periaqueductal lesions in neuromyelitis optica[J].Neurology，2005，65：1479-1482.[15]Apiwattanakul M，Popescu BF，Matiello M，et al.Intractable vomiting as the initial presentation of neuromyelitis optica[J].Ann Neurol，2010，68：757-761.。