经皮骨水泥椎体成形术治疗症状性椎体血管瘤

疼痛医师 2012；15:43-49·ISSN 1533-2159经皮骨水泥椎体成形术治疗症状性椎体血管瘤郝杰 胡侦明背景：椎体血管瘤是具有丰富血管组织的良性肿瘤。

症状从最单一的椎体疼痛到进行性神经学缺陷各有不同。

保守治疗有时无效。

手术或放射治疗做为其治疗选择已进行了多年，但因其具有丰富的血管组织，且常在术前的急性期有栓塞现象，故在术中或术后易发生出血并发症而加重病性。

近来，经皮椎体成形微创技术，作为一种传统手术和放射治疗的替代方案，已应用到临床实践中来治疗症状性侵袭性或非侵袭性椎体血管瘤同。

目的: 此研究的目的是说明椎体成形术（PVP）治疗症状性椎体血管瘤（VHs）的有效性。

研究设计：对26位症状性椎体血管瘤患者行椎体成形术并进行了3-24个月随访，对临床效果进行评价。

环境：中国大都市，医疗中心，介入疼痛管理。

方法：对椎体成形术治疗的26个连续病例（共28个椎体）进行了3-24个月的随访，平均随访时间为8.6个月。

用视觉模拟评分（VAS）及SF-36对术前、术后及末次随访进行临床效果评价，比较治疗前后的影像学改变。

结果：成功治疗26个病例（28个椎体)，24到72小时疼痛缓解满意。

骨水泥填充良好。

发现3例骨水泥椎旁渗漏，但没有因弥漫到硬膜外腔而引起的神经根症状。

未发现骨水泥渗漏到椎管和椎间孔。

从未出现过肺栓塞及观察到其临床体征。

血管瘤通过病检得到确认。

VAS 评分从术前的7.5±1.5下降到术后的1.6±0.6，末次随访评分为0.7±0.5. 术后与术前对比、末次随访与术前对比均有明显的并异（p<0.05)。

在术后及末次随访中，病人的SF-36评分在躯体活动对功能影响、疼痛、总体健康自评、活力、社会功能、情绪对角色功能影响及心理健康方面均显著高于术前 (P < 0.05)。

局限性：观察研究的病例相对较少。

结论：PVP作为一种有价值的微创手术，对治疗症状性椎体血管瘤是一各有效的治疗技术，是可完全及持久解决脊椎疼痛的快速方法。

关键词：经皮椎体成形术、症状性、脊椎、血管瘤。

体血管瘤（VHs)是具有丰富血管组织的良性肿瘤, 是一种常见的脊柱病变，大部分无症状。

其主要症状为背痛（1）。

有些椎体血管瘤最终可引起脊髓或神经根并发症，需要手术切除（2-5）。

手术治疗做为症状性或侵袭性椎体血管瘤的治疗方法已在临床上应用多年。

手术治疗因术中或术后的出血及较大的创伤可出现很多并发症，另外手术也有一定的难度（6）。

近来，经皮椎体成形微创技术（PVP）已应用到临床作为一种传统手术和放射治疗的替代疗法来治疗症状性侵袭性及非侵袭性的椎体血管瘤（7-10）。

但从发表的文献上看，多限于个别病例报导。

此文回顾了26例PVP治疗疼痛性血管瘤的病例。

旨在表明经皮骨水泥椎体成形术治疗症状性椎体血管瘤的有效性和安全性。

方法病例资料从2007年元月到2011年三月，26个连续病例应用PVP进行治疗，共做了受血管瘤影响的28个椎体。

其中17个胸椎，11个腰椎，包括18例女性及10例男性，年龄23岁到70岁，平均年龄49岁。

病程1周到11年。

所有病例均有症状且保守治疗无效。

主要症状为脊柱疼痛，没有椎体骨折或因椎体椎弓损伤使脊髓受压而引起的神经缺陷。

查体：患椎棘突叩、压痛明显，无胸腰椎后凸畸形。

术前所有病例都接受X线片、CT椎和/或MRI检查，结合查体确定责任椎（图1，2）。

排除系统性疾病或局部感染性疾病及不可治疗的凝血障碍病例。

治疗方法：在局部麻醉下手术。

患者取俯卧位，胸部及骨盆部垫枕，使腹部悬空。

使用山东冠龙公司（中国）的PVP器械（10，11）。

经椎弓根（腰椎）或旁椎弓根（胸椎）穿刺，根据病变部位选择单侧或双侧入路。

在C型臂X线机透视下，找到靶点椎弓根，并在对应的皮肤上作标记。

消毒铺巾，放好C型臂X线机进行监视，经皮将针穿刺到靶点部位。

在穿刺针至椎体后缘皮质前3-4mm前，根据正侧位透视结果调整进针角度和方向，逐渐推进穿刺针至椎体病灶部，拔出针芯，插入导针，拔出穿刺针，置入工作套管，将精细钻通过套管插至病灶部位，在椎体内钻出1条骨隧道，取出精细钻。

通过骨隧道用活检钳于病变部位取少量病灶组织送病检。

调制骨水泥，待骨水泥固化呈“牙膏”状时，在C型臂X线机严密监视下低压缓慢将高粘质的骨水泥注入椎体内。

骨水泥注入量根据治疗的病灶大小而不同，约4~7ml。

需填满整个病灶而不是整个椎体。

对10例胸腰椎血管瘤以单侧椎弓根入路，16例以双侧椎弓根入路。

术后平卧休息，24h后逐渐坐起，下地行走。

评价指数术前、术后及末次随访时采用视觉模拟评分（V AS）和SF-36测评问卷对治疗结果及临床反应进行评定，对比治疗前后的影像学改变。

对所有病例都进行了3-24个月的随访，平均随访时间为8.6个月。

数据分析数据以表示。

应用SPSS 11.0统计软件进行处理，术后、末次随访时与术前结果分别行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果所有治疗均成功，在24到72小时内有效缓解了疼痛症状。

骨水泥的注射量约为4-7ml。

平均手术时间40分钟。

术中出血为1-3ml。

骨水泥填充良好（图3，4）我们发现两例椎旁骨水泥渗漏，但没有因弥漫到硬膜外腔而引起的神经根症状。

一23岁女性病例，发现在椎管及椎间孔有渗漏。

约0.2ml的骨水泥渗漏到左椎间孔区并压迫了左侧神经根。

唯一的神经并发症为左腿轻微麻木。

对其立即在局麻下由脊柱后路小切口进入取出骨水泥粒进行减压，病人的神经症状得到缓解。

从未出现过肺栓塞及观察到其临床体征。

病理检查证实为血管瘤。

与术前对比，V AS评分在术后及末次随访时显著下降。

V AS评分从术前的7.4±1.6减少到术后的1.7±0.6，末次评分达到 0.7±0.4。

术后与术前对比、末次随访与术前比较均有明显的并异（p<0.05)（表1)。

在术后及末次随访中，病人的SF-36评分在躯体活动对功能影响、疼痛、总体健康自评、活力、社会功能、情绪对角色功能影响及心理健康方面均显著高于术前 (P < 0.05)。

(表2）讨论椎体血管瘤占脊柱肿瘤的2-3%，发病率为总人口的10%-12%，只有0.9-1.2%的病人有症状（12）。

无症状患者大多是在体检或者在其他疾病行影像学检查时发现。

查体发现患椎棘突叩、压痛明显。

X光平片出现“栅栏状”改变。

CT断状面显示为椎体稀疏骨小梁间低密度影，看起来很象蜂巢结构。

MRI对椎体血管瘤显示为高信号。

有侵袭性的椎体血管瘤T1WI为低信号，面T2WI为高信号，为“良性”脂肪基质的典型信号。

可通过MRI发现脊髓受压及病理改变的程度（1，13）。

组织学特点为不规则的动脉增生，而静脉及毛细血管结构则正常。

目前，PVP已成为治疗疼痛性椎体综合症的基本技术（14，15）。

PVP用于椎体血管瘤治疗不常见，是因为此病在人口中占的比例不大。

对病例的正确选择与PVP手术的有效结果息息相关。

根据椎体血管瘤的临床表现，可将其分为四类（8）：♦无症状，无侵袭性迹象♦有症状，无侵袭性迹象♦无症状，有侵袭性迹象♦有症状，有侵袭性迹象第一组的病人不是PVP的适应症，第三组病人须用影像学检查仔细评估，检查疾病的进展。

每二组适用于PVP治疗，因有腰痛出现。

必须对硬膜外组织影像学和责任椎皮质完整性进行评估。

基于发表的数据，手术的成功率为80-100%，并发症率为1-10%。

骨水泥渗漏是最常见的并发症之一，可引起脊髓压迫或肺栓塞（16）。

大多数病人没有临床症状。

常见的渗漏区域为椎管、血管、椎间盘、椎旁等，可伴随有相应的临床症状（17-18）。

骨水泥的渗漏与椎体骨皮质的完整性、操作技巧、骨水泥的粘稠度及骨水泥的填充量有关系。

椎体骨皮质的不完整性增加了骨水泥渗漏的风险。

术中注射时应在C型臂X线机全程监视下进行，缓慢注入，一旦渗漏，应调整进针方向或停止注入。

骨水泥的注入量依病灶的大小而定（19），但我们建议注入量以足够填充血管瘤洞穴为度。

老年病人因骨质疏松椎体后缘皮质有可能出现问题，所以注射骨水泥时，一定要缓慢仔细。

通常不会出现渗漏。

对于所轻病人，如果不遵循同样的注射原则，有时也可发生渗漏。

例如，一个有L4椎体血管瘤的23岁年轻女性病人，骨水泥渗漏到了左椎间孔区域。

虽立即停止注射，仍有0.2ml的骨水泥已经漏出，压迫了左侧神经根。

结果，病人左腿感到轻微的麻木。

在局麻下切一小口取出了骨水泥颗粒，解除了麻木症状。

此技术的原理是用PMMA骨水泥完全填充椎体病灶，使血管瘤的静脉池产生不可逆的硬化来达到止痛的效果。

PVP手术时应用的局麻药会对病人产生轻微的影响。

在穿刺及注射时，术者应观察病人的身体感觉变化和下肢的活动情况。

骨水泥单体具有一定的毒性，可以引起过敏反应和血压波动。

我们根据病人的体重，在骨水泥注射前5分钟静注10-20mg的地塞米松。

结果，26例病人没有一个发生过敏反应、血压突然下降或其它付作用。

PMMA不具有骨传导性或生物活性，不被人体吸收。

骨水泥与正常骨质之间在以后可能产生一分界。

手术椎体与相邻和较远椎体比较，具有更高的机械强度（11）。

临床上能稳定存留，经过对26例病人进行标准的正侧位X光片检查，没有发现治疗椎体的相邻及远端椎体骨折。

结论对于经影像学确诊而又对保守治疗无效的症状性椎体血管瘤，PVP不失为一种有用的治疗手段。

与传统的手术相比，PVP是一种有价值的微创工具，对经仔细选择的病例，是有效和安全的，并能立即缓解疼痛，快速恢复活动度。

骨水泥的机械-热效应可使血管瘤产生毁损，即使肿瘤未被骨水泥完全充填也可实现。

出血的风险达到了最小限度。

PVP提供的止痛效应和稳定椎体作用减少了椎体塌陷的次生风险。

感谢作者感谢《疼痛医师杂志》编辑对原稿的审阅和对原稿改进的建设性批评意见。

References1.Urrutia J, Postigo R, Larrondo R MartinAS. Clinical and imaging findings inpatients with aggressive spinal hemangioma requiring surgical treatment.J Clin Neurosci 2011; 18:209-212.2.Kato S, Kawahara N, Murakami H,Demura S,Koshioka Y, Okayama T, FujitaT, Tomitam K. Surgical management ofaggressive vertebral hemangiomas causingspinal cord compression: Longterm clinicalfollow-up of five cases. J Orthop Sci2010; 15:350-356.3.Shinozaki M, Morita A, Kamijo K, SeichiA, Saito N, Kirino T. Symptomatic T2vertebral hemangioma in a pregnantwoman treated by one stage combinationsurgery; posterior stabilization and anteriorsubtotal tumor resection. Case report.Neurol Med Chir 2010; 50:674-677.4.Aich RK , Deb AR, Banerjee A, Karim R,Gupta P. Symptomatic vertebral hemangioma: Treatment with radiotherapy.J Cancer Res Ther 2010; 6:199-203.5.Heyd R, Seegenschmiedt MH, Rades D,Winkler C, Eich HT, Bruns F, Gosheger G,Willich N, Micke O. Radiotherapy forsymptomatic vertebral hemangiomas:Results of a multicenter study andliterature review. Int J Radiat Oncol BiolPhys 2010; 77:217-225.6.Rich JA , Donahue TC, Mick TJ .Symptomatic expansile vertebral hemangioma causing conus medullariscompression. J Manipulative PhysiolTher 2005; 28:194-198.7.Jones JO, Bruel BM, Vattam SR.Management of painful vertebral hemangiomas with kyphoplasty: A reportof two cases and a literature review. PainPhysician 2009; 12:297-303.8.Guarnieri G, Ambrosanio G, Vassallo P,G.Pezzullo M, Galasso R, Lavanga A, IzzoR, Muto M. Vertebroplasty as treatment ofaggressive and symptomatic vertebralhemangiomas: Up to 4 years of follow-up.Neuroradiology 2009; 51:471-476.9.Brunot S, Berge J, Barreau X, Ménégon P,Dousset V. Long term clinical follow up ofvertebral hemangiomas treated bypercutaneous vertebroplasty. J Radiol2005; 86:41-47.10.Wang LJ , Hu ZM, Hao J. Percutaneousvertebroplasty in the treatment ofsymptomatic vertebral haemangiomas.Chin J Spine and Spinal Cord 2011;3:256-257.11.Hao J, Hu ZM,Meng CY. Percutaneousvertebroplasty for severely osteoporotic vertebral compression fractures . Chin JOrthop 2009; 17:884-886.redo JD, Reizine D, Bard M. Vertebralhemangiomas: Radiologic evaluation.Radiology 1986; 161:183–189.13.Elliott JM, Gorman I. Coincidentalfind-ings of a vertebral hemangioma onmag-netic resonance imaging. J OrthopSports Phys Ther 2009; 39:149-154.14.J ang JS, Lee SH. Efficacy ofpercutaneous vertebroplasty combined with radio-therapy in osteolytic metastaticspinal tumors. J Neurosurg Spine 2005;2:243-248.15.Muijs SP , Dijkstra PD, van Erkel AR.Percutaneous vertebroplasty for verte-bralfractures caused by multiple my-eloma, anaggressive vertebral haeman-gioma and ina traumatic burst fracture [in Dutch]. NedTijdschr Geneeskd 2008; 26:1686-1693.16.Evangelopoulos DS, Kontovazenitis P,Kokkinis K , Glynos M, Korres DS,Sap-kas G. Cement leakage in asymptom-atic vertebral hemangioma: Acase re-port and review of the literature.Cases J 2009; 6:7148-7150.17.Chen JK , Lee HM, Shih JT. Combinedextraforaminal and intradiscal cementleakage following percutaneous ver-tebroplasty. Spine (Phila Pa 1976)2007; 32:358-362.18.Sonmez E , Yilmaz C, Caner H.Develop-ment of lumbar disc herniationfollow-ing percutaneous vertebroplasty.Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35:93-95.19.Molloy S, Mathis JM, Belkoff SM. Theeffect of vertebral body percentage fill onmechanical behavior during percu-taneousvertebroplasty. Spine (Phila Pa 1976)2003; 28:1549-1554。