外伤入院登记表
附件1:
外伤病人入院登记表
陈述人：与患者的关系：填表人
附件2:
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都
市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年月日
身份证复印件粘贴栏
附件3:
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因:
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，
本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后
承诺人：
年月日。
外伤入院记录
外伤入院记录姓名: 工作单位: 无性别: 男住址：年龄：17 联系人:民族：汉族入院日期：2010-10-17 10:27婚姻: 未婚记录日期: 2010-10-17 18:00出生地: 病史陈述者: 患者本人职业: 学生可靠程度: 可靠主诉: 不慎跌伤伴颜面、胸部疼痛半天。
现病史:缘患者于半天前不慎跌伤致颜面部及胸部多处皮肤挫伤，伴颜面、胸部疼痛，患处少许渗血、渗液，无气促，无咳嗽咳痰，无咳血丝痰，无胸前区闷痛，无头晕，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无排血尿，为求进一步治疗，遂来我院就诊，拟“全身多处皮肤挫伤鼻梁骨骨折？”收入我科治疗。
病后患者无头晕、头痛，无明显消瘦，胃纳、睡眠良好，大小便正常。
既往史:既往身体状况一般，否认有“高血压病”、“糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎”、“肺结核”等传染病病史，无输血及血制品史，无重大外伤史，无食物、药物过敏史，预防接种史欠详细。
个人史:出生及长大于原籍，未到过疫源性地区，生活饮食习惯一般，无烟、酒等特殊嗜好。
否认有冶游史。
生育史:未婚未育。
家族史:家人体健，否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传性疾病、传染病及精神病患者。
体格检查T37.0℃ P84次/分 R20次/分 BP120/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤检查详见专科情况。
头颅形态及大小正常，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大,直径约2mm,对光反射灵。
5敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。
听力正常。
鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。
参保人员外伤住院登记表
签字（手印）： 联系电话：
年月日
医院
医院
医保
主管
办审
院长
批
审批
签字：
签字（盖章）：
年月日
年月日
1、本表仅限于符合医保支付范围的外伤参保人员住院时审批，打架斗殴、自杀、自残、交通
事故、工（公）伤不在此范围。
2、此表应在患者住院24小时内填写并附病厉中。
3、参保人员或家属、主治医师必须认真填写，不得涂改和建立虚假病例，一经查实按照协议
规定处理。
4、患者必须如实叙述受伤原因，一经查实有骗取医保基金行为者，按照医疗保险政策有关规
定给予处罚。
5、此表一式两份，一份随病历保存，一份由医院医保办代存，备社保局抽查。
参保人员外伤住院
患者姓名
性别
年龄
医保类别（打√）职 城工 乡医 居保 民口 医保口
身份证号码 社会保障号
入院时间
单位或家 庭住址
入院科室
发生 外伤 时间 地点 原因 过程 和就 诊情 况
主治医师： 主管护士：
年月日
单位 或社 区审 查意 见
签字（盖章）： 年月日
患者 或家 属签 字
外伤病人入院登记表
外伤病人入院登记表
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：
外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切责任和后果。
承诺人（病人）签名（捺印）：
所在地有关部门盖章：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制、如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号：
年月日。
医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表
姓名 医院名称 入院时间 外伤原因：
救治经过及现状
身份证号码：
性别
年龄 科室
身份 床号
在职/退休/离休 住院号
外伤发生时间
年月日时分
入院方式 □120 接诊 □他院转入 □其他
□自行就诊
入院诊断：
患者或家属签字： 联系电话： 医院医保办公室审核意见：
医师签字： 与患者关系：
年月日
年月日
调查人： 医保处登记：
负责人：
日期：
（盖章）
受理人签字（章)：
日期：
备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，定岗医师在 3 日内填写此表，交医保处登记后
方可网络上传住院信息。
说明：附 120 院前急救病历、医院门、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：1、所在单位证明 2、见证人证明 3、
交通伤的提供交警部门证明等。
外伤入院登记表
附件 1：
外伤病人入院登记表
患者姓名：性别：年龄：社保编码：工作单位：联系电话：
入院时
家庭住址：
间:
诊断：住院号 (医生填写 ):外伤发生经过 (时间、地点、原因、诊治过程）：
陈述人：与患者的关系：填表人:
患者签名 (捺印) ：
附件 2：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年月日
身份证复印件粘贴栏
附件 3：
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：
年月日。
外伤表1
附件1：
双城区城乡居民医保患者外伤原因协助调查核实申请函乡镇卫生院：
你乡镇村患者姓名性别年龄医保卡号身份证号。
该患者于年月日时因外伤来我医院住院治疗。
医生在患者住院病历中记录的伤病原因是（描述伤病的时间、地点、原因及经过）：
从以上住院病历的记载显示患者外伤“没有第三方责任”，申请你办协助调查核实。
工作人员（盖章）医院（公章）
年月日
附件1：
双城区城乡居民医保患者外伤原因协助调查核实申请函乡镇卫生院：
你乡镇村患者姓名性别年龄医保卡号身份证号。
该患者于年月日时因外伤来我医院住院治疗。
医生在患者住院病历中记录的伤病原因是（描述伤病的时间、地点、原因及经过）：
从以上住院病历的记载显示患者外伤“没有第三方责任”，申请你办协助调查核实。
工作人员（盖章）医院（公章）
年月日。
外伤入院登记表
附件 1：
外伤病人入院登记表
患者姓名：性别：年龄：社保编码：工作单位：联系电话：
入院时
家庭住址：
间:
诊断：住院号 (医生填写 ):外伤发生经过 (时间、地点、原因、诊治过程）：
陈述人：与患者的关系：填表人:
患者签名 (捺印) ：
附件 2：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年月日
身份证复印件粘贴栏
附件 3：
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：
年月日。
新农合外伤住院申请补偿登记表
姓名：
性别：
年龄：
新农合卡号：
家庭住址：
电话：
就诊医院：
科室：
入院时间：
受伤经过：（包括受伤时间、受伤地点、受伤原因等详细经过）
患者或家属签名：首诊医师签字：年 月 日
医疗机构调查核实结论：
结报员（医保科科长）签字：年 月 日
调查意见：
村（居）委会签章年 月 日
核实意见：
乡（镇）人签字：年 月 日
注：1、患者或家属必须如实反映受伤经过，医疗机构须如实、详细填写。
2、定点医院医保科（或结报员）负责核实受伤经过，并在48小时内作出定性结论。
3、经村、乡镇政府调查核实后，不需要再提供“无他方责任的证明”。
4、不在“即时结报”医院就诊患者，首诊医师签字和医疗机构调查核实结论不需填写。
意外伤害住院登记表
医保处盖章：
录表人姓名：
录表时间：年月日
备注：若第一次未认定，请填写附表一。
附件一
石家庄市基本医疗保险意外伤害住院登记表
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
社保卡号
家庭地址
县区保Biblioteka 公司工作单位职业送院方式
□120
□110
□其他
陪诊人员
□家人
□同事
□他人
病人或病人家属填写
是否报警□是□否 是否申请工伤□是□否
是否门诊就诊□是□否门诊是否产生费用□是□否
受伤时间______________受伤地点________________
受伤经过描述：
务必如实描述受伤经过，否则本人将承担一切后果！
填写人签名：填写人与受伤者关系：
就诊医生
填写
患者是否为初次就诊□是□否（如否,首次就诊医院________）
接诊时间_______
接诊情况描述（首诊医生务必如实描述接诊患者经过，如与事实不符将承担一切后果！）：
医保处盖章：
医院首诊医生签名：录表人姓名：
首诊医生联系电话：录表时间：年月日
附件二
石家庄市基本医疗保险意外伤害二次及二次以上住院登记表
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
社保卡号
家庭地址
县区
保险公司
工作单位
职业
首次认定
时间
本次就诊
原因
病人或病人家属填写
受伤时间______________受伤地点________________
受伤经过描述：
务必如实描述受伤经过，否则本人将承担一切后果！
医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表
联系电话：年 月 日 Nhomakorabea医院医保办公室审核意见：
调查人： 负责人： 日期： （盖章）
医保处登记：
受理人签字（章）： 日期：
备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，医保医师在3日内填写此表，交医保处登记后方可网络上传住院信息。
说明：附120院前急救病历、医院门诊、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：1、所在单位证明；2、见证人证明； 3、交通伤的提供交警部门证明等。
淄博市医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表
工作单位： 身份证号码：
姓名
性别
年龄
身份
在职/退休/离休
医院名称
科室
床号
住院号
入院时间
外伤发生时间
年 月 日 时 分
外伤发生地点：
外伤原因：
入院方式
□120接诊 □自行就诊
□他院转入
□其他：
救治经过及现状
入院诊断：
医师签字：
年 月 日
上述内容如有不实，将承担相应法律责任。