外伤入院登记表

外伤入院记录

外伤入院记录姓名: 工作单位: 无性别: 男住址：年龄：17 联系人:民族：汉族入院日期：2010-10-17 10:27婚姻: 未婚记录日期: 2010-10-17 18:00出生地: 病史陈述者: 患者本人职业: 学生可靠程度: 可靠主诉: 不慎跌伤伴颜面、胸部疼痛半天。

现病史:缘患者于半天前不慎跌伤致颜面部及胸部多处皮肤挫伤，伴颜面、胸部疼痛，患处少许渗血、渗液，无气促，无咳嗽咳痰，无咳血丝痰，无胸前区闷痛，无头晕，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无排血尿，为求进一步治疗，遂来我院就诊，拟“全身多处皮肤挫伤鼻梁骨骨折？”收入我科治疗。

病后患者无头晕、头痛，无明显消瘦，胃纳、睡眠良好，大小便正常。

既往史:既往身体状况一般，否认有“高血压病”、“糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎”、“肺结核”等传染病病史，无输血及血制品史，无重大外伤史，无食物、药物过敏史，预防接种史欠详细。

个人史:出生及长大于原籍，未到过疫源性地区，生活饮食习惯一般，无烟、酒等特殊嗜好。

否认有冶游史。

生育史:未婚未育。

家族史:家人体健，否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传性疾病、传染病及精神病患者。

体格检查T37.0℃ P84次/分 R20次/分 BP120/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。

全身皮肤检查详见专科情况。

头颅形态及大小正常，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大,直径约2mm,对光反射灵。

5敏，调节反射存在。

耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。

听力正常。

鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。

参保人员外伤住院登记表

签字（手印）：联系电话：
年月日
医院
医院
医保
主管
办审
院长
批
审批
签字：
签字（盖章）：
年月日
年月日
1、本表仅限于符合医保支付范围的外伤参保人员住院时审批，打架斗殴、自杀、自残、交通
事故、工（公）伤不在此范围。
2、此表应在患者住院24小时内填写并附病厉中。
3、参保人员或家属、主治医师必须认真填写，不得涂改和建立虚假病例，一经查实按照协议
规定处理。
4、患者必须如实叙述受伤原因，一经查实有骗取医保基金行为者，按照医疗保险政策有关规
定给予处罚。
5、此表一式两份，一份随病历保存，一份由医院医保办代存，备社保局抽查。
参保人员外伤住院
患者姓名
性别
年龄
医保类别（打√）职城工乡医居保民口医保口
身份证号码社会保障号
入院时间
单位或家庭住址
入院科室
发生外伤时间地点原因过程和就诊情况
主治医师：主管护士：
年月日
单位或社区审查意见
签字（盖章）：年月日
患者或家属签字

外伤(手)入院记录(001)

神志清，精神可，发育正常，营养良好，面容自如，查体合作，主动体位。全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大无压痛。头颅大小正常无畸形无肿块。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体未触及。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓两侧对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无压痛，心率：84次/分率齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无包块，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无转移性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖器及肛门未查，骨盆外观无畸形，挤压分离实验（一）。脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛，无叩击痛及放射痛。神经系统：生理反射存在，病栗反射未引出。
杞县康复中心入院记录
科别病房床号住院号
姓名
性别
年龄
籍贯
职业
婚配
民族
入院日期
现住地址
邮编
病史采集日期
联系人姓名
与病人关系
病史叙述者
联系人地址
电话
可靠程度
主诉:砸伤致左手小、中环指疼痛，活动受限1小时
现病史：患者于今天上午在上班时间被机器砸伤，致左手小中指环指疼痛，活动受限。当时无恶心、呕吐及昏迷史，急被送入我院治疗，门诊医师根据症状，拍X光后，以1.左手环指骨折2.左中环指开放性外伤。未诊断收住入院。入院时神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常。
专科检查
右手示中指近节分别可见2cm的皮肤挫裂伤口，出血活跃，末梢血运及感觉正常，环指近节中度肿胀、畸形、活动受限，主被动活动时，疼痛加重，可触及骨折端，可闻及骨擦音，末梢血运及感觉正常，余肢体未见异常。
辅助检查

外伤病人入院登记表

外伤病人入院登记表
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：
外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切责任和后果。

承诺人（病人）签名（捺印）：
所在地有关部门盖章：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制、如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。

特此申请！
申请人（患者）：
身份证号：
年月日。

医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表

医疗保险参保人Biblioteka 外伤性疾病住院登记表工作单位：
姓名医院名称入院时间外伤原因：
救治经过及现状
身份证号码：
性别
年龄科室
身份床号
在职/退休/离休住院号
外伤发生时间
年月日时分
入院方式 □120 接诊 □他院转入 □其他
□自行就诊
入院诊断：
患者或家属签字：联系电话：医院医保办公室审核意见：
医师签字：与患者关系：
年月日
年月日
调查人：医保处登记：
负责人：
日期：
（盖章）
受理人签字（章)：
日期：
备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，定岗医师在 3 日内填写此表，交医保处登记后
方可网络上传住院信息。
说明：附 120 院前急救病历、医院门、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：1、所在单位证明 2、见证人证明 3、
交通伤的提供交警部门证明等。

附件 1：
外伤病人入院登记表
患者姓名：性别：年龄：社保编码：工作单位：联系电话：
入院时
家庭住址：
间:
诊断：住院号 (医生填写 ):外伤发生经过 (时间、地点、原因、诊治过程）：
陈述人：与患者的关系：填表人:
患者签名 (捺印) ：
附件 2：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制。

如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。

特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年月日
身份证复印件粘贴栏
附件 3：
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

承诺人：
年月日。

异地就医外伤入院登记表

异地就医外伤⼊院登记表
四川省异地就医外伤⼊院登记表
1.此表应逐⼀、认真填写，必须实事求是，不得编造、隐瞒；此表由就医医疗机构提供并留存原件，扫描件或传真件由参保地经办机构留存备查；
2.由就医科室提供病历⾸页、相关专科检查报告资料，如有120接诊记录，提供120接诊记录，同此表⼀起扫描或传真⾄参保地医保经办机构审批备案；
3.陈旧性外伤⼊院所发⽣的医疗费⽤需报销时，须提供⾸次⼊院记录和出院结算单,⽆法提供报销凭据的，其医疗费⽤不予联⽹即时结算；
4、承诺⼈必须具有民事⾏为能⼒。

如陈诉⼈、承诺⼈⾮患者本⼈，须提供⾝份证复印件及联系电话，并注明与患者关系；
5、如填写内容超出表格，增加附页填写。

四川省异地就医外伤⼊院登记表（反⾯）。