对中药学专业_方剂学_课程教学改革研究与实践的探讨

２００８年９月第４６卷第２５期《方剂学》作为中医药类专业必不可少的基础课程，如何结合其专业自身的特点，搞好该课程的教学工作，使学生真正理解、掌握该学科的基本知识、基本技能日益重要。

笔者近年来一直从事中药学专业的方剂学教学工作，略有体会，现述如下，请同道斧正。

1教材选特色，讲解要重点，方法多样化首先，在教材的选择上，根据药学系各专业的特点，选用苏州大学出版社李笑然主编的《方剂学》，内容比较浅显，该书每首方剂大都由出处、组成、用法、功用、主治、方解（症候分析、药物配伍）、临床应用、附方、文献摘要等若干部分组成，特色是下篇附有相关的药理及药化研究内容，从实验的角度对复方进行阐述。

同时要求学生参考谢鸣主编的《中医方剂现代研究》、季宇彬主编的《中药复方药理与应用》、本教研室阮时宝、苑述刚编写的《中成药学》等。

在授课过程中，根据教学大纲中规定的重点、要点、难点及每首方剂的特点，抓住主要内容对方剂进行具体分析。

突出讲解每首方剂的主治、功用及方解（症候分析、配伍），但内容讲解形式多样。

如在讲授麻黄汤时，首先说明此方为外感风寒表实证的代表方，请学生回忆什么是外感风寒表实证；接着讲授此证之总病机是风寒束表，肺气失宣；进而分析其症候：风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，故见发热、恶寒、头身疼痛；肺外合皮毛，外邪束表，肺气宣降失常则喘；舌苔博白、脉浮紧俱是外感风寒所致。

主治病证、病机、症状已经讲解清楚，到底该如何治疗呢？法随证立，针对病机，采取疏风散寒，宣肺平喘之法。

方从法出，以法统方，方剂如何体现此治法呢？首先用辛苦温之麻黄，疏风散寒，祛在表之风寒邪气，同时能宣肺平喘，开闭郁之肺气，一药二用，针对主证主治进行治疗故作为君药；同时强调本证是卫郁营滞，用麻黄发汗仅能宣解卫气之闭郁，需配伍透营达卫的桂枝为臣，既可助麻黄发汗解表，又可温通经脉、畅行营阴，缓解周身诸痛之症；还应配伍苦温的杏仁，降肺气、止咳喘，与麻黄相伍一宣一降，顺肺之宣发、肃降之性，加强宣肺平喘之功，是为佐药；最后用炙甘草调和诸药，且缓和麻、桂相合之峻烈发汗，使汗出不致过峻而耗伤正气，为佐使药。

如此全方配伍，外感之风寒得解，营卫得通，肺气得宣，诸症自愈。

又如讲授四君子汤，四君子汤药物组成相对比较简单，故先从药物组成及作用来讲。

方中人参为君，甘温益气，健脾养胃。

臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强人参益气助运之力。

佐以茯苓，甘淡健脾渗湿。

苓、术相配，则健脾祛湿之功益著。

使以炙甘草，益气和中，调和诸药。

方中君药、臣药是针对主要病证进行治疗，故其配伍意义即为本方的主要功用。

以药测方，本方的功用为益气健脾，方剂的功用与方证的治法相一致，故确立的方证治法即为益气健脾，法随证立，所治病证的病机为脾胃气虚，脾胃气虚引起的病证为脾胃气虚证。

再分析脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃气虚，受纳与健运乏力，则饮食减少；湿浊内生，故大便溏薄；脾主肌肉，脾胃气虚，四肢肌肉无所禀受，故四肢乏力；气血生化不足，血不足不荣于面，而见面色萎白；脾为肺之母，脾胃一虚，肺气先绝，故见气短，语声低微；舌淡苔白，脉虚弱，皆为气虚之象，故见症表现也就得出了。

还有先从病机讲起的，先从症状分析讲起的等等，但不管如何讲解，内容必须环环相扣，条理清晰，目的明确，重点突出，达到大纲规定的每首方剂“由什么组成，具有什么作用，如何配伍，如何应用”这一主线，学生听起来较易接受、理解，能够真正掌握到要求掌握的内容，同时也领悟了“方从法出”、“法随证立”、“以法统方”这些贯穿于方剂中的精髓。

尽管讲授的方剂很多，但由于课堂讲授形式多样，学生不致厌烦，有利于课堂教学的进行。

另外有些方剂还可采用类方的形式进行讲解。

类方的概念源于明代施沛的《祖剂》，该书以仲景方为祖，将后世用药相近的方剂同类相附，归为一系，从而研究每类方剂的学术思想和用药的变化。

类方的教学关键是方剂间的相似性与差异性。

没有相似性，也就无所谓类方之“类”了，而差异性则是类方中每一具体方剂的个性。

在类方的学习中，让学生对类方进行比较、分析，了解其相似性、差异性，通过这样的教学，使学生获得了进一步学习、甚至获得更多方剂的能力。

如祛痰剂的讲解中，以二陈汤为主线，穿插讲解涤痰汤、导痰汤、温胆汤、清气化痰丸、半夏天麻白术汤，使学生既对祛痰剂有一个整体的认识，又通过比较其药物的差异，清晰的了解到如何通过适当的加减变化，燥湿化痰的方剂就转化为清胆和胃化痰剂、燥湿化痰剂甚至熄风化痰剂，让学生感到祖国医学的博大精深与无穷魅力，从而提高学习的兴趣。

2重点讲解药对配伍，阐明配伍规律药学系各专业学生毕业后很少直接面对临床，而大多从事对中药学专业《方剂学》课程教学改革研究与实践的探讨马少丹苑述刚指导阮时宝（福建中医学院方剂教研室，福州３５０１０８）[摘要]药学系各专业学生很少直接面对临床，针对此专业学生特点，为了增强教学效果而采用各种方法：教材选特色，讲解抓重点，方法多样化；重点讲解药对配伍，阐明配伍规律；重视中药及复方的毒副作用。

[关键词]中药学专业；方剂学教学；讲解多样化；药对；毒副作用[中图分类号]Ｇ５１１[文献标识码]Ａ[文章编号]１６７３－９７０１（２００８）２５－１２３－０２·医学教育·ＣＨＩＮＡＭＯＤＥＲＮＤＯＣＴＯＲ中国现代医生123２００８年９月第４６卷第２５期脉横跨前斜角肌表面向肿瘤未被肌肉覆盖部分的浅面走行。

ＭｏｔｏｏｋａＭ等［３］应用高频超声对软组织神经鞘瘤的诊断：肢体的神经鞘瘤沿神经走行分布，多位于屈侧，表现为椭圆形或纺锤形的低回声实性肿物，有完整的包膜，其长轴平行于血管束走行方向；触压肿物有疼痛及麻木感，这是区别于肢体其他非神经源软组织肿物的显著特征。

本组神经鞘瘤的声像图特点：（１）肿块呈圆形或长椭圆形，边界清楚，有包膜回声，内部多以低回声为主，部分内部回声不均匀，并有少许液化，肿块后方回声无衰减；（２）肿瘤发生与神经走行有关，沿神经干生长；（３）肿瘤压迫、推挤周围血管所致继发征象：压迫静脉管腔，使之变窄，推挤动脉、静脉使其分离；（４）ＣＤ－ＦＩ：肿瘤内部呈稀疏、散在分布的点状、条状血流。

肿块压迫静脉管腔，使之变窄，腔内血流速度加快。

本组３例误诊为淋巴结，分析其原因如下：（１）超声诊断者缺乏经验及系统的影像诊断思维方法。

临床上，肿大淋巴结有相应原发病的表现，不会出现与神经干支配区域一致的疼痛、麻木、感觉异常；超声诊断者没有结合临床表现综合分析声像图改变，而是机械地“按图索骥”，想当然地将浅表低回声团诊断为淋巴结。

（２）没有掌握神经鞘瘤与肿大淋巴结在声像图上的鉴别要点。

声像图上，常呈扁平状或椭球状，纵横比大于１，可见到淋巴门结构，无偏移。

肿大淋巴结常为多发性，形态饱满，部分可相互融合，形态不规则，可见淋巴门及髓质强回声；而神经鞘瘤多为单发。

ＣＤＦＩ示肿大淋巴结的血流信号自淋巴结门进入向其内部呈分支状排列，显示较为丰富，具有典型的淋巴结血供特征；而神经鞘瘤血流信号多稀疏，走行无规律，两者较易鉴别［４］。

如能探测到肿瘤呈现葫芦状，或在肿瘤长轴的两端发现低回声的尾状神经回声，则基本可明确为神经来源的肿瘤，但显示率仍较低［５］。

根据此特点，较易与其它浅表组织来源肿瘤鉴别。

与其它影像学诊断相比，高频彩色多普勒超声具有分辨率高、图像清晰、可以对神经鞘瘤进行准确解剖定位且能观察测量血流动力学参数的优点，介入性超声可直接获取组织学依据，当属首选影像学方法。

超声医师应注意结合临床综合分析声像图特征，以提高超声诊断神经鞘瘤的准确率，避免误诊漏诊。

[参考文献]［１］黄克维，吴丽娟．临床神经病理学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，１９９９：１３３－１３８．［２］曾炜，王弘士，朱世亮，等．颈部颈丛和臂丛神经鞘瘤的彩色多普勒超声定位诊断［Ｊ］．中国超声医学杂志，２０００，１６（１１）：８１９－８２２．［３］ＭｏｔｏｏｋａＭ，ＦｕｋａｓａｗａＮ，Ｒｉｎｓ，ｅｔａｌ．Ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆａｃｈｗａｎ－ｎｏｍａｂｙｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ：ａｃａｓｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＭｅｄ，２０００，３１（３）：２１５－２２１．［４］胡福长．彩超诊断浅表神经鞘瘤７例分析［Ｊ］．临床超声医学杂志，２００２，４（２）：１０５．［５］孟华，张缙熙．高频超声诊断外周神经疾病［Ｊ］．中华超声影像学杂志，１９９８，７（３）：１８７－１８８．（收稿日期：２００８－０３－２９）（上接第１１５页）药物研发、药剂、新药推广等行业，因此，对药学系各专业方剂学教学的目的就是让学生掌握方剂的组方原理及配伍规律，熟悉配伍技巧，能够在今后工作中正确地遣药组方、研制新药、进行复方系统研究，了解复方新药。

要达到这些目的，药对的配伍应用是一个不容忽视的重要部分，因此在方剂教学过程中我们应该给予足够的重视。

方剂学中涉及到的许多药对都是历代医药家经验的积累，且经过临床验证是确之有效的，有一定的理论依据，对特定病证具有较强针对性，经得起实践考验。

如：温下之附子与大黄、健脾祛湿之茯苓与白术、峻汗解表之麻黄与桂枝、宽胸散结、宣痹止痛之瓜蒌与薤白等等。

方剂是药物组成的，但“药有个性之专长，方有合群之妙用”，药物单用功效往往是多方面的，在治疗疾病时除了所需功用外，其他方面的作用就需要控制，而药对就是行之有效的配伍典范。

我们所讲的方剂，其功用、主治，疗效往往是方中若干个药对配伍后的总体体现，即药对就是方剂组成的基础结构，弄清方剂中的药对，就基本搞懂了这首方剂，通过对药对的全面了解让学生在方剂的学习中起到事半功倍的效果。

3重视中药及复方的毒副作用中药在西汉以前是毒药并称的，方剂是由药物组成的，当然也存在毒副反应。

尽管方剂的毒副反应大多是由于用药剂量过大、或服用时间太长等违规使用药物；或因为病人的体质因素以及病证的特殊性而引起，但近年来有关中药及复方发生不良反应的报道日渐增多，这就不得不让我们对中药和方剂用药的安全性引起足够的重视。

方剂学作为传授复方的重要课程，面对着将担起中药复方兴盛重担的药学系学生，介绍方剂的毒副作用、不良反应等就成为必讲内容。

我们作为授课老师除了对学生特别强调毒副作用或不良反应发生频率较高的方剂的使用的适应证、适用范围、用法调护及其他相关内容外，还积极查阅相关资料，了解网上发布的中成药引起毒副反应的相关内容，尤其是方剂课本中涉及到的方剂进行剂型改革后获得的成药所引起的毒副反应更是及时地反映在教学内容中，如生脉注射液引起过敏反应，龙胆泻肝丸引起急性肾衰等。

另外，如龙胆泻肝丸引起毒副反应与方中木通的种属、用量、使用时间及方法密切相关，这些内容已经明确，我们就在课堂讲授时重点提出，引起学生的重视。

[参考文献]［１］蓝森麟，李海燕．中医临床专业本科港台留学生班中药学教学的调查［Ｊ］．中国医药导报，２００７，４（１３）：９４．［２］熊洪燕，奏竹，张胜．方剂学教学改革探讨［Ｊ］．中医杂志，２００７，４８（４）：３６８－３６９．［３］陈学习，阮时宝．方剂学教学改革探索与实践［Ｊ］．中国现代医生，２００７，４５（１９）：１３９－１４０．（收稿日期：２００８－０３－１３）·医学教育·124中国现代医生ＣＨＩＮＡＭＯＤＥＲＮＤＯＣＴＯＲ。