【李建西医案鉴赏系列】第二讲(三)当归四逆汤治疗颈肿案

【李建西医案鉴赏系列】第二讲（三）当归四逆汤治疗颈肿案 接下来我们准备讲第二个病例，这是惠强看的，包括病案分析也全是他写的，我没改，等下大家看了再来讲。 庄某，女，1985年 2013.11.25.10Am 诉：颈喉结左上见一橄榄大肿块两周，伴局部皮肤微痒。近几日似渐变硬。 诉病起于数日前一次外感，症见畏寒，发热，咽痛。发热愈后见颈部肿块。于大学时亦曾见肿块，用药后消失。近来自觉易“上火”、口溃等。口不渴，不苦，大便偏干，小便偏黄，纳一般，寐时不安。易目酸、畏光。末经11.21,后延十几日，之前尚准，平日色头黯后红，夹较多血块，量尚可，行经5-6天。 体偏瘦，面色偏黯不泽。平日纳不佳。易作咳，曾作咳迁延两三个月不愈。性情抑郁。脉多呈滑细偏弦韧象，时带涩象。 挺有意思的一个病例。投影内容看完了吧，大家想一想，这个病人比较黑比较瘦吗？惠强。 惠强：对，偏瘦，脸色也没有光泽。 师：这个汗多不多有没有写？ 惠强：汗不是很多。 师：汗多不多是看病人这个阳气够不够、疏泄强不强的重要标准。你一定要问，而且要问得很详细，比如我们喝了热汤会流汗这天气，看他会不会流汗，这天气不流汗，肯定有问题，哪里汗最多都要问仔细，偏瘦，皮肤偏黑是不是？ 惠强：也不是黑，偏黯，没有血色。 师：汗偏少，来，光浩，来，什么方。 光浩：半夏厚朴汤。 吴：当归四逆汤合生脉饮 潘：当归四逆汤合麦门冬汤 姜：肾气丸 郑：当归四逆汤合麦门冬汤 陈：当归四逆汤 苏：当归四逆汤 吕：潜阳丹合当归四逆汤 陈：逍遥丸加减 李：桂枝汤合四物汤 辨：气郁化火成结。 柴胡18、炒黄芩12、姜半夏18、生姜5片、海藻冲洗25、昆布冲洗25、黄药子18、花粉18、皂刺15、夏枯草18、浙贝15、玄参15、生牡蛎（杵细包）25、生黄芪30、当归15；7副 师：最早用的小柴胡，小柴胡合消瘰丸，还有加了一些黄芪、当归。看一下她吃药的反应。 2013.12.7.15：00 两脉滑，右关滑软，中取细象，左关韧郁，右尺细，左尺偏糊而有遥遥象，两寸均偏细、短，且内弯上鱼。舌淡红薄白苔。 诉上药甚苦，须配糖，服第一副吐出药汁。大便转偏粘，便不尽感。纳一般，寐好转，易醒失。易“上火”失，口少许干。 李：特别注意她两寸偏细、短。这个药吃了觉得苦，这个药你们觉得什么最苦， 答：黄药子 师：黄药子非常苦，黄芩没那么苦。惠强你这个甘草是忘记写进去了还是开药没有开？ 惠强：估计没开。 师：这种药吃完会吐，大家认真去想，有时候这个苦寒药实在是太伤胃，包括很燥烈的药，气味很奇怪的药，比如像细辛、吴茱萸这种药，它都有这个毛病。因为它的气味太顽劣了，吃了很容易就反胃、吐，有的人甚至的话一闻到气味就要吐。这个吐主要是黄药子的量太大，里面没有甘草来把这个中焦守住。黄药子是一个比较奇怪的药，非常苦，不是一般的苦，你们可以试吃一下，可能一进嘴你就想吐出来。 辨：以厥阴论治，温运肝经为大法。 吴茱萸冲洗三次8、当归18、桂枝18、白芍18、生姜7片、红枣12个、细辛8、炮姜18、炙甘草18、蒲公英（酒浸后下）18、怀生地18；8副。服两天休一天。 师：到后面还是用了吴茱萸，用了当归四逆加吴茱萸。 2013.12.21.16：00 服一副肿块减半，服至第六副几失，遗约黄豆大小。 服药口觉渴，近两日咽少许不适。腹中翻滚，胃纳如前。二便常。 舌脉如前。 上方入生白术18。隔日服。6副。 体偏瘦，面色偏黯不泽，性情抑郁，脉滑细偏弦韧象，时带涩象。是肝血亏虚、肝木不畅之体质。

此案病起于外感发热之后。判断是里气虚、表邪内陷。 表病不解，求之于里。扣住圆运动的整体思维，直用当归四逆汤加吴茱萸汤，温升厥阴肝木，滋养气血，散寒通结。 方中吴茱萸燥烈辛通，开破厥阴寒结，为君。《本经》载其“除湿血痹，逐风邪，开腠理 ”。细辛辛窜，可将少阴、厥阴之里寒托透而出；当归温润肝血，共为臣。桂枝汤加强荣卫之气。炮姜甘草温运中土。怀生地滋养阴血。佐以蒲公英散结，酒浸加强行气活血之力。诸药相合，气血得养，肝木得以疏泄，肿块自然消除。 这个惠强自己写的，我们看一下，像细辛、吴茱萸这种药，气到味都非常的熊烈，一旦对症的话，就效如桴鼓。这种很烈的药要会驾驭，不会驾驭也很容易出问题。我们那天看了一个病人，叫宝霞过来录处方，结果我在原方再加了五位药，宝霞以为整个处方就只有五味药，结果这个病人也好了。这个案例我们到时候会讲一下，这个病人是一个产后风的病人。 就现在看的这个病人，我们看看她的病势，肯定是一个结，性情长期抑郁，还有一个汗很少，脸色偏黑，她还是有闭象，她的整个虽然是结在上面，但是她整个病势还是这样一个势，这个脉象都是惠强摸的，如果把病势定成这个样子，这个方就有问题了，这个方这个思路是一个降的路子，它有比较轻微的散的作用，散力在柴胡，它主要是一个寒降的路子，虽然用了这个黄芪跟当归，在圆运动左侧做了处理，它整体方向还是一个寒降。连翘为什么可以散结，连翘量大或者后下都可以发汗，虽然是寒性药但是它也有散的作用。散其实分为温散跟凉散，凉它也能散，像薄荷，温散像麻、桂、细，都会出汗。但是有的病，比较轻的病，在很表的病，本来该温散你用了凉散，病可能会好。但是如果肝郁不畅用凉散，可能就会出现这种会结的情况。这个人的结长在颈侧，大家知道，如果这个结结在肚子里面，或者结在其他地方，她可能是没感觉的。其实很多小朋友肚子痛，西医诊断是肠淋巴肿，大多是中焦虚寒，乱吃东西引起，一个是东西积在里面，一个就是感冒误治。银翘散这个路子，按我个人理解，只有在前一段时间，前一个星期天气没有转凉的时候，可以用一用，那时候可以用银翘散，那时候这个阳气被压到地面降不下去的时候，郁在地面上面，人非常燥，银翘散这个其实上是一个开破、散结的路子，不是什么治疗感冒的，而治外感的大法，一定是伤寒的法。我曾经提醒过惠强，说你先不要学用荆芥防风，在你初学医一定要先学用麻桂，学完之后你再用防风就很轻松，如果用完这些防风、薄荷、荆芥用习惯了之后再用麻桂你会怵。 当归四逆我基本是每天都在用，所有的妇科我基本都用当归四逆处理，效果相当好，但也要会加减就是。惠强把把吴茱萸定为君药是不妥的，应该不是君药，吴茱萸在这里它是一个引经开破药，因为它是一个比较凶的药，用的量也很小，才用了8克，那整个这个当归四逆它是一种温通的路子，那它对应的就是寒闭，寒闭恰恰是今天百分之九十的妇科问题，尤其是经带病的主要原因，它是因为闭住以后才出现虚证，才出现我们看到妇科的虚像，这个时候如果不用破开，光去补去弄是不行的，你去调气血，开一些这样那样的，它也能起点作用，但是远远不如这个来得快，来得持久，来得彻底解决问题。我们当医生，看不好人家的病，但是一定不要给人看坏。这个大便偏干这个是一个虚闭跟寒闭这个，从脉症这个人肝郁肝血不够，其实这个当归四逆汤这个路子，它的作用点如果说把它画成一个圆的话，它的作用点其实不在我们刚 刚看的喉咙这里，它的作用点在这里（左中偏下），这个细辛的量可以大一点，按我看，它这个就是从这个下面来做文章，冲上去把它破开，厥阴肝木它这个被温动、调动、温养它力量大以后，它的疏泄能力增强，把这个打开，我们好多病人你看在吃药之前都没有汗，慢慢吃药以后就开始有汗。 这个病例的势是一个闭的郁的开不了的势，所以你用药的时候一定要用开破的方法来开，不能再往下，弄不好哪里又再长一个出来，这是正治，那有的人他比如用一些凉散的药，这个病人她说不定用大量连翘来治，连翘这个药它也会散，你们如果对最后落实到治法的时候，如果对药没有比较准确跟比较清晰的把握，最后你的治法跟你的想法是脱节的，你想用这个方法来治这个病，但你用的药跟你的想法有脱节，其实中医临床最难的就在这种对接。这个病这样治基本共识了，但最后选什么东西来打开这个东西，选什么东西来关闭这个东西，选哪一味药把其它药引到这个地方，又不要太过，这是最难的东西，这就需要对药有很清楚的了解跟把握，柴芩它这个路子还是走得比较表的一个路子，它可以散表，我经常也在肝木有郁火的时候会用很少量的柴芩，很小，把它散一下，稍稍的散一下，这个是个挺好的案例。这个两寸偏细短这个也是一个开不了的表现，再一个基本可以看出这个人非常不喜欢运动， 体力活动太少。 这是惠强自己画的一个图，这个图画得还不错。脉象，大家不要对它产生恐惧，其实我觉得脉象应该是学中医时最好学的一个东西，因为它是在太实在了，其实脉象就像我手里的这根笔一样，它在一定的时候，它肯定是固定。它的每个地方都有办法摸到，因为它是很实在的给你摸，你怎么会摸不清楚呢，需要我们不停地摸，静静地摸，怎么会摸不清楚呢，是吧，彭子把把脉叫做听脉是对的，静静地眼睛闭着听，大家对脉象不要产生恐惧感，它是一个最实在，最能让我们触摸的东西。以下惠强自己总结的失败的原因。 一诊使用小柴胡汤合消瘰丸等软坚散结之品，忽视素体肝木虚寒、肝血亏虚的病机，不明肿块形成的深层原因，见结散结，以致不效。消瘰丸等软坚散结药大多是开破、开散之品,适于气血旺盛之人。但素体血亏、脾土虚寒者用之则有破血耗气之弊。药觉甚苦，服后作吐即可说明胃弱体虚，不能耐受开破药。 李：这个吐的主要原因还是苦寒药太多了，尤其是黄药子，黄药子这个药很不好吃，你们有空试一下。 “表里本是一气 ”，“表病不解，里病必作。里病已愈，表病自愈。 ”P28 “圆运动的五行，是融合不能分析的。五行之病，皆运动不圆，作用分离，不能融合所致。 ”P9 “读此图要整个的读。在读阳升，就要注意阳降；在读阳降，就要注意阳升。在读地面之上，就要注意地面之下。在读地面之下，就要注意地面之上。在读春，就要注意秋。在读冬就要注意夏。在读右下左上，就要注意中。将图的左右上下，合在自己的身体的左右上下看，便知人身一小宇宙一气运行之妙，而得到治病的窍要。 ”P15 看这些东西你们要静静地想，看完以后自己一个人静静地想，就容易融会贯通，就容易把它想清楚。半夏厚朴汤是处理不了这个病，但是有没有效果呢？可能有些效果。用肾气丸，如果说想用肾气丸，就不能按肾气丸的量来用，那个附子跟油桂的量要超过其他药的量，逍遥丸是基本处理不了这个病例，因为这个药