保险公司车险人伤理赔实务手册
车险理赔部人伤调查操作规范
车险理赔部人伤调查操作规范1、查勘前准备工作A、人身损害赔偿调查员接到人身损害赔偿案件调度通知后，应及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做好相应记录。
B、认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点等，进行重点调查。
C、准备好查勘使用的相关资料。
包括：工作证、介绍信、数码相机、录音笔等设备。
2、现场查勘伤者（死者）仍在事故现场的，详细了解事故经过，核实伤者（死者）及标的车辆信息，并拍摄伤者伤情照片、伤者身份证照片、初步判断伤情、保险责任、责任比例等，同时要求报交警处理。
对于伤情轻微的，可主动要求双方进行现场调解结案，或门诊治疗排查后结案。
对于当场死亡的，确定死亡原因，收集现场相关证据材料，核实事故真实性，了解死者身份信息等。
后续应展开详细调查。
对于伤情较重的，应要求伤者及时到医疗机构救治，避免导致救治不及时造成更大损失，后续转入门诊、住院查勘程序。
对于案情严重、复杂的，需向处理事故交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或知情者进行询问调查。
案件处理中注意对保单要素和事故经过的调查核实。
3、门诊、住院查勘A、调查伤亡及治疗情况核实伤者与事故的关系，了解出险经过、伤亡人数、身份信息、受伤情况等。
对于伤情较轻未住院治疗人员，通过电话或面谈向当事人了解情况，并详细填写《人伤案件医疗调查表》。
对于伤情较重的住院治疗人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况并将《医疗告示单》交给被保险人，记录收治医院、科室。
对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。
对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及主治医师进行沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。
与医院方沟通，全面了解伤者伤情，包括受伤部位、程度以及并发或原有病症。
已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，告知保险理赔范围和标准。
车险人伤理赔实务操作手册
⑷查明事故损失情况
①确定人伤案件的损失类型
四、监控和督促
1、过程管理监控：根据各分公司情况结合阶段性目标，总公司专人负责新发生案件的随机抽检，重点检查第一现场查勘及复勘率、驾驶员调查率、住院探视率、过程跟踪率等理赔过程指标及过程工作的落实情况、适时将检查情况反馈给分支机构，视被检查机构的落实情况，适时给予相应的处理。
2、结果管理监控：总公司通过理赔流系统组织异地和现场检查以实时、持续、动态地对全辖机构机构本身权限内的已结赔案实现质量检查；以对权限集中机构的赔案集中审核以及超权限赔案的上报审核来检查、监控超权限车险人伤理赔已结赔案质量。通过对核损金额偏差率、案均赔款增长率、人伤赔款增长率、人伤赔款占比下降率等结果性指标来监控各机构的车险人伤理赔管控情况，并视各机构情况适时给予相应的反馈和处理。
车险理赔操作手册
车险理赔操作手册(总60页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除华泰财产保险有限公司车险理赔操作手册（查勘定损部分）2012年8月目录第一章车损险查勘要求第一节车损险查勘工作要点第二节现场查勘调查的主要内容及要求第三节特殊管控要求第二章车辆定损要求第一节定损处理要求及流程第二节车辆拆解规范第三节定损标准第三章车损以外其他物损的调查第四章特殊案件处理规定第一节火灾案件的查勘处理第二节盗抢案件的查勘处理第三节水灾案件的查勘处理第五章系统内查勘处理环节操作规范第一节总体要求第二节主要关键操作点第三节工作要求第一章车损险查勘要求第一节、车损险查勘工作要点及基本要求一、接受派工查勘定损员接到派工后，应在5分钟内与客户联系。
了解客户所在具体位置，车辆所在具体位置，告知客户应注意的事项，如：是否可以移动现场，事故基本情况，碰撞主体等。
并告知客户大概到达的时间，一般应约定在一小时内到达现场。
如果不能及时赶到现场，而客户要求又很急，应先安抚客户，马上与机构调度联系，是否改派其他定损员。
如果手头确实有工作难以走开，也应马上通知机构调度，是否改派，在未作改派之前，应积极与客户联系，安抚客户，告知客户注意事项。
查勘员不能擅自不履行工作职责，直接告诉客户不能去。
二、查勘调查前的准备工作携带必要的查勘工具及资料，如照相机/录像机、皮尺、查勘报告、出险通知书、笔录纸、定损单、防伪易碎封签（标签）、索赔须知等。
应在约定的时间内到达与客户约定的地点，如有客观原因不能如约到达，应马上与客户联系，做好解释工作并通知机构调度。
采取不同方式查验抄单，查看出险记录，对于多次出险的，应考虑是否属于多次出险客户管控范围，属于多次出险管控范围的，应按多次出险客户管控工作要求进行查勘工作。
应通过业务系统尽量取得更多的案件信息。
三、第一现场查勘基本要求（一）定义第一事故现场（原始现场）是指现场的车辆和遗留下来的一切物体、痕迹，仍保持事故发生后的原始状态而没有任何改变和破坏的出险现场。
车险人伤案件理赔操作要点
一、接报案与调度95590专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。
凡是有人伤的案件，无论是否进行现场查勘，调度人员必须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。
二、首次调查人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首次调查报告》，作为立案凭证。
保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可以电话了解作为首次调查。
既保留了现场，伤者又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。
现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤核损人员进行。
既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。
现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈情况。
三、立案估损首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立案，确定不属于保险责任的，不予立案。
立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。
对预估损失的录入，必须以首次调查报告载明的金额为准，不得随意低估或高估。
禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。
四、后续调查首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。
后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。
调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、复制有关资料、电话调查等。
无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点：1、事故调查要点原则上，首次调查应查明事故情况。
首次调查确实难以明了事故情况的，可以继续调查。
事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行。
事故真实性调查：了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或事故车辆照片，标明接触部位。
保险业理赔服务手册
保险业理赔服务手册第一章理赔服务概述 (2)1.1 理赔服务定义 (3)1.2 理赔服务重要性 (3)1.3 理赔服务基本原则 (3)第二章理赔申请与资料准备 (4)2.1 理赔申请流程 (4)2.2 理赔所需资料 (4)2.3 资料提交注意事项 (4)第三章理赔审核与审批 (5)3.1 理赔审核流程 (5)3.1.1 受理申请 (5)3.1.2 资料审核 (5)3.1.3 实地调查 (5)3.1.4 核算理赔金额 (5)3.2 审核标准与依据 (5)3.2.1 审核标准 (5)3.2.2 审核依据 (5)3.3 审批结果通知 (5)第四章理赔支付与结算 (5)4.1 理赔支付流程 (6)4.2 支付方式与期限 (6)4.2.1 支付方式 (6)4.2.2 支付期限 (6)4.3 结算注意事项 (6)第五章异议处理与投诉 (7)5.1 异议处理流程 (7)5.2 异议解决途径 (7)5.3 投诉与监督 (7)第六章理赔服务质量管理 (8)6.1 服务质量标准 (8)6.1.1 定义与目的 (8)6.1.2 标准内容 (8)6.2 服务质量监测 (8)6.2.1 监测方式 (8)6.2.2 监测指标 (8)6.3 改进措施与反馈 (9)6.3.1 改进措施 (9)6.3.2 反馈机制 (9)第七章客户关系管理 (9)7.1 客户沟通与服务 (9)7.1.1 沟通渠道的建立与优化 (9)7.1.2 沟通技巧与规范 (9)7.1.3 服务质量提升 (10)7.2 客户满意度调查 (10)7.2.1 调查方法 (10)7.2.2 调查内容 (10)7.2.3 调查频率 (10)7.2.4 调查结果分析与应用 (10)7.3 客户关系维护 (10)7.3.1 客户关怀 (11)7.3.2 客户回馈 (11)7.3.3 客户投诉处理 (11)7.3.4 客户关系管理平台 (11)7.3.5 定期回访 (11)第八章理赔风险控制 (11)8.1 风险识别与评估 (11)8.1.1 风险识别 (11)8.1.2 风险评估 (11)8.2 风险防范措施 (12)8.2.1 完善理赔制度 (12)8.2.2 加强信息管理 (12)8.2.3 提高理赔人员素质 (12)8.3 风险应对策略 (12)8.3.1 制定风险应对方案 (12)8.3.2 加强风险监测与预警 (12)8.3.3 完善风险管理体系 (12)第九章理赔服务创新与发展 (13)9.1 理赔服务创新趋势 (13)9.2 技术应用与优化 (13)9.3 未来发展展望 (13)第十章理赔服务法律法规与合规 (14)10.1 法律法规概述 (14)10.1.1 保险业理赔服务法律法规体系 (14)10.1.2 保险业理赔服务法律法规的主要内容 (14)10.2 合规要求与监管 (14)10.2.1 合规要求 (14)10.2.2 监管措施 (15)10.3 法律风险防范 (15)10.3.1 法律风险识别 (15)10.3.2 法律风险防范措施 (15)第一章理赔服务概述1.1 理赔服务定义理赔服务，是指保险公司在保险合同约定的范围内，对被保险人或受益人在发生保险后提出的赔偿请求进行审核、处理和支付赔款的过程。
车险理赔操作手册(核赔篇)2017版
部资料请勿外传车险理赔操作手册（理算核赔支付篇）2017版编者：黄菊秀理赔事业部二○一六年十二月目录公司十项服务承诺 (1)理赔人员十项禁令 (4)单证收集 (6)理算 (20)核赔 (38)归档 (48)公司十项服务承诺中国保险，将秉承“诚信为先，稳健经营，价值至上，服务社会”的经营理念，弘扬“简单、高效、务实、合规”的企业文化，贯彻“以客户为中心”的服务理念，以良好的信誉向社会和广大客户提供高品质的保险服务。
为进一步提升客户服务质量，保护保险消费者权益，中国保险向社会和广大客户重做出如下承诺：一、365天×24小时专线畅通无忧。
95590全国统一服务专线，全天候提供报案、咨询、投诉、承保理赔信息查询和客户回访等服务。
二、365天×24小时查勘。
接到报案后10分钟与客户联系，在约定的时间查勘。
需现场查勘的车险案件，市区30分钟、郊区60分钟到达现场。
因特殊情况延误的，将提前联系客户说明情况。
三、365天×8小时定损。
定损时严格遵循客观、公正、合理原则，不强制指定修理厂或零配件供应商。
如客户需要，可以推荐二级及以上资质良好的修理厂。
四、10万元以下车险案件1个工作日赔付。
对保险责任明确、索赔材料齐全的10万元以下的车险赔案，与客户达成赔偿协议后，1个工作日付款。
五、车险小额案件快赔。
对保险责任明确的5000元（含）以下车险小额非人伤赔案，可以现场定损或采取微信自助查勘，远程定损；现场收集索赔材料，限时赔付；上门递交索赔材料的，如保险责任明确、索赔材料齐全，30分钟付款。
六、车险免上门交单。
对于符合条件的1万元（含）以下车险非人伤赔案，在查勘定损时现场收集索赔材料；客户现场不能提供的，可以通过网络、微信、邮寄等方式提交；也可以根据客户需求，安排上门收单服务；索赔材料不齐全的一次性通知客户补充提供。
七、人伤温情关怀。
提供小额人伤现场调解、住院伤员定期探视、伤残鉴定陪同、医疗救援指导、人伤理赔及诉讼调解专业建议和咨询等服务；对案件事实清楚、损失金额基本确定的，可根据客户需求提前赔付。
车险人伤案件调解处理的流程及实务
车险人伤案件调解处理的流程及实务下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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车险理赔操作手册 (人伤查勘部分)
（六）理赔部核赔人、人伤核损人员职责 车险理赔部核赔人及人伤核损人员对全辖的人伤调查人员有监督、
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10、核对出险人员相关信息，核验预估损失金额； 11、下发索赔单证，指导客户填写相关单证，并告知保户理赔程序； 12、对客户提供的预付或垫付手续进行审核，并及时上报； 13、对可能发生纠纷的案件进行全程跟踪，并参与调解、诉讼； 14、对资料提供完整后的死亡案件根据被保险人索赔项目缮制损失 清单； 15、对经调查审核不符合保险范围的索赔项目及报损金额，当场告 知被保险人； 16、如对调查审核中有重大疑点不能确定的及时上报主管核赔人； 17、拍摄或扫描清晰的损失证明，按要求上传系统； 18、整合未决赔案，按规定时限提交。
调查人员直接处理。要求查清事故责任、当事人情况、就诊医院、治 疗及用药情况，严格按交强险条例和条款规定执行。必要时可请相关 人员协助处理。尤其是垫付案件，需要查清被追偿人及其可执行财产 的情况，必要时需向有关部门申请，采取有关措施保全财产。凡涉及 此种情况，应在主管核赔人的有效授权下进行。
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（五）各分公司所属三、四级机构发生的人伤案件的调查规定 1、各分公司所属三、四级机构发生的人伤案件查勘责任在分公司。
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5、 及时追踪案件处理，在取得赔案新信息时，立即上报调整准备 金。
6、 涉及人员伤亡案件的事故调查，参照理赔查勘的规定执行。
二、流程要求
（一）轻微人伤事故（非住院）： 可由查勘定损员进行人伤查勘。查勘员接到派工后，需了解伤者姓 名、性别、年龄、就诊医院、伤情程度、既往病史、就医用药情况、 发生费用及预计费用。告知客户及伤者索赔程序及所需单证。在人 伤调查报告中予以说明并按要求录入系统。 1、轻微伤人伤案件技术操作要点 （1）核实出险时间、地点、原因、事故责任、赔偿责任划分。 ①掌握伤者伤情、就诊医院、医疗费用信息、是否休假、是否还需
车险人伤理赔实务操作手册
调度派工：一、二级调度在接到待处理人伤调度任务时，对现场案件需直接调度查勘岗（恢复查勘岗位的本来工作范围）或者人伤调查责任人进行现场查勘或者复勘（标的无损、单纯存在人伤等）。
首次调查：调查责任人或查勘岗需对现场人伤查勘任务按照人伤现场查勘规程进行现场查勘，对于需要复勘现场的需按人伤复勘工作规程进行现场复勘。需重点实现恢复实现查勘（调查）岗位工作的职责范围，解决长期以来沿袭的查勘调查岗人员仅对车物查勘调查工作的限定性和局限性。
① 负责人伤核损的队伍建设。
② 负责制定本地区的差异化人伤核损标准。
③ 负责人伤核损的考核和通报。
④ 负责权限内的人伤核损工作和业务指导。
⑤ 负责组织人伤核损业务的培训工作
一、总体工作思路和机制
车险人伤理赔工作的基本思路是，以过程管控为主线，以专业审核为重点，通过集中管理和流程作业，实现理赔调查与案件审核、核损集中与服务前移的有机结合，在合理把握案件真实性和费用准确性的基础上，为客户提供人性化服务。在这一总体思路下，通过落实人伤调查责任，充分调动理赔整体力量，形成从人伤查勘、人伤调查、人伤核损到诉讼核赔等全面覆盖的流程作业机制；通过集中化建设改变人伤核损力量分散，单兵作战的局面，集中专业人伤核损力量，形成对人伤案件的分级集中核损机制；通过加强对人伤理赔工作专业条线的指导和管理，逐步建立起人伤工作的条线考核体系，形成以绩效考核为核心的垂直管理机制。
3、人伤理赔岗位职责
⑴ 运营中心：
① 负责制定人伤案件核损的工作标准和工作流程。
② 负责收集整理人身伤害补偿标准和相关法律法规，为人伤案件理赔提供政策依据。
人伤理赔实务
人伤理赔实务-人伤查勘/调查流程（一）、报案及调度安排1、接报案人员在接到报案后，按照要求完整填写理赔系统中规定的登记要素，并迅速完成出险信息查询工作。
2、在完成登记工作后，及时通知调度统一安排查勘人员予以查勘，视案情决定是否提前介入处理，对于有人员住院治疗的案件，均应要求赴医院查勘。
3、对于属于强制三责险范围内需支付抢救费的，应缮制强制三责险抢救费用支付申请报告。
4、人伤调查员在接到调度后，赶赴事故现场或就诊医院进行查勘，并告知被保险人有关索赔事宜和处理依据。
（二）查勘/调查工作流程：1、查勘前准备工作流程（1）人伤案件调查员接到人伤案件调度通知后，及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做相应的记录。
根据伤者所住医院的区域分别归类，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。
（2）核实出险情况，了解伤员受伤情况以及就诊医院、所属险种和相应的保险限额，以便进一步调查。
认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点，并在查勘过程中重点调查。
（3）填写《车险人伤案件跟踪报告》及理赔系统中要求的其他单证资料。
（4）准备好查勘用相关资料，包括介绍信和数码相机等设备。
2、展开查勘/调查流程（1）对于伤情较轻未住院治疗的人员，通过电话或面谈向当事人进行了解，并将了解情况记载在人伤案件跟踪报告中。
（2）对于伤情较重、住院治疗的人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况，记录收治医院、科室。
对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。
对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及经治医师沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。
通过与医院方的沟通，全面了解伤情，包括创伤部位、程度以及并发或原有病症。
向经治医师了解已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，陈述保险理赔范围和标准，如有可能，与医院共同制定治疗方案和用药范围。
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车险人伤理赔实务手册序言随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。
为规范人伤理赔操作流程，明确人伤事故的理赔标准，界定人伤理赔工作的范围和职责，总公司公估中心编撰了本书，作为人伤理赔人员的工具书，各级公司在今后的人伤理赔工作中应按照本书的内容进行实务处理。
XX财产保险股份有限公司公估中心目录第一章总则 (6)一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨 (6)二、开展人伤理赔的工作内容三、开展人伤理赔的方法和途径 (6)四、人身损害案件的特点 (6)第二章人伤理赔规定及处理流程 (7)一、人伤理赔制度 (7)二、人伤理赔流程图 (8)三、人伤报案流程 (9)四、人伤查勘/调查流程 (9)五、人伤核损流程 (12)六、人伤核赔流程 (12)第三章人伤案件的调查取证要求 (13)一、对保单要素的调查核实 (13)二、对事故经过的调查核实 (13)三、对伤亡情况的调查核实 (13)四、对单证资料的调查核实审核的重点 (14)五、调查取证的手段 (15)第四章人伤案件中相关费用的核定 (15)一、医疗费的审核 (16)二、误工费的审核 (22)三、护理费的审核 (24)四、交通费的审核 (25)五、住宿费的审核 (26)六、住院伙食补助费的审核 (27)七、必要的营养费的审核 (27)八、被扶养人生活费的审核 (27)九、残疾赔偿金的审核 (30)十、残疾辅助器具费的审核 (34)十一、丧葬费的审核 (35)十二、死亡赔偿金的审核 (35)第五章人伤案件核赔规定 (36)一、核赔人在审核人伤赔案时，应遵循车险赔案审核的一般原则 (36)二、人伤案件常见索赔单证审核应遵循的主要原则 (36)三、人伤案件协商赔付的要求 (37)四、常见人伤协商案件的处理 (37)五、“双代案件”的人伤理赔要求 (38)六、交强险医疗费审核操作指南 (38)第六章人伤案件中常见问题解析 (40)一、伤者方面 (40)二、医疗单位方面 (41)三、事故处理部门方面 (42)四、被保险人或车主方面 (42)五、保险公司方面 (43)六、医疗费用逐年增高的原因 (43)七、法律变化造成人伤事故补偿费用的大幅增加 (43)第七章人伤事故中欺诈案件的识别 (43)一、先出险后保险，篡改出险时间 (43)二、利用各种手段，伪造相关单证 (44)三、夸大病情，诈领赔款 (44)四、张冠李戴，移花接木 (44)第八章人伤案件处理的相关单证 (45)一、机动车辆险人伤调查表 (46)二、机动车辆险人伤案件代查勘调查委托书 (47)三、机动车辆险人伤案件代查勘调查复函 (48)四、机动车辆险人伤费用核定清单 (49)五、保险车辆人员伤亡索赔须知 (50)第九章人伤案件中相关法律法规摘要 (51)一、《中华人民共和国民法通则》（摘要） (51)二、中华人民共和国合同法（摘要） (51)三、《中华人民共和国保险法》（摘要） (54)四、《中华人民共和国道路交通安全法》（摘要） (54)五、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（摘要） (55)六、《交通事故处理程序规定》（公安部令第70号）（摘要） (56)七、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号（摘要） (58)八、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》法释［2001］7号(摘要) (60)九、《中华人民共和国民事诉讼法》(摘要) (61)十、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》法发（92）22号(摘要) (61)十一、《中华人民共和国婚姻法》(摘要) (61)十二、《中华人民共和国继承法》(摘要) (62)十三、《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》(劳社部发[2003]25号) (摘要) (62)十四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2001]33号） (62)十五、《交通事故受伤人员伤残评定》(GB 18667－2002) (64)十六、《人体损伤程度鉴定标准》 (80)十七、《职工外伤、职业中毒医疗终结鉴定标准》 (89)十八、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》 (104)十九、《城镇职工基本医疗保险制度》国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (121)二十、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的见》 (123)二十一、机动车交通事故责任强制保险条款说明 (133)二十二、机动车交通事故责任强制保险理赔实务 (141)二十三、机动车商业保险行业基本条款（A 款） (149)第一章总则一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨：1．目的：为了加强保险车辆人伤案件医疗核损的专业化管理要求，提升分公司医疗核损人员的专业技术水平，指导分公司医疗核损人员的操作技巧，提升分公司客户服务质量，有效控制不合理的人伤赔付费用，提高结案率、降低赔付率、增加续保率，以达到控制公司经营风险的目的。
2．宗旨：实现保险车辆事故中涉及人伤处理的标准化、精细化管理，明确医疗、伤残、死亡等各项费用赔付标准，加强与医院、交警队、司法鉴定机构、卫生行政主管部门、医疗保险部门、法院等的合作及监督，使客户得到及时、有效、合理的救治，控制医疗抢救费用，合理控制人伤案件后续费用等各项赔偿，为客户提供更优质便捷的服务，真正实现公司高水平的管控和服务。
二、开展人伤理赔的工作内容：1、向被保险人提供咨询服务，指导其处理涉及人伤案件的相关事宜，提高车险服务品质，提升品牌信誉。
2、按照“提前介入，过程跟踪，突出重点环节”的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交警部门的协调和监督，防止人伤案件中虚假水分和不合理费用的产生。
3、加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，提高客户满意度，降低人伤赔付率，从而提高车险的经营效益。
4、协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。
三、开展车险人伤理赔的方法和途径1、事先告知，主动预防在案件处理过程中，及时告知被保险人有关人伤案件处理的注意事宜，预防其因有保险而产生的放任态度；同时，通过事先告知与被保险人或其他当事人进行有效沟通，也可以减少理赔处理中的纠纷。
2、提前介入、过程跟踪。
人伤事故的特点是治疗周期长，赔偿项目确定复杂，所需单证较多。
因此，保险公司在接到报案后，应立即指派核损人员与被保险人及伤者接触，了解其治疗医院、伤者个人情况及伤情，必要时应与经治医师见面，了解治疗方案，预估治疗费用，对每一治疗阶段的用药及治疗手段等费用进行跟踪记载，并指导被保险人收集相关索赔单证，避免在结案后产生纠纷。
同时，提前介入的方式也体现保险公司为伤者排忧解难、为客户着想的服务意识，能够得到被保险人的支持和配合。
3、积极联络外部单位人伤事故涉及公安交警部门、医疗单位、司法部门和相关鉴定机构，对于伤亡者的赔偿往往是通过多方面的调查取证和沟通协商的结果，因此，保险公司应主动与相关部门加强联系，了解事故处理的全过程，尽量取得事故认定及费用核定的证据，保证在理赔时处于主动地位。
4、联系实际，合理赔付虽然国家已经制定了相对完善的法律法规作为处理人伤事故的依据，但各省市还有相应的规定和办法，各级保险公司还应认真研究本地政府及公安部门在处理此类事故的地方法规，了解当地实际情况，结合具体案情，合理处理赔案。
三、人身损害案件的特点1、案件涉及面广交通事故的损害赔偿通常涉及保险人、被保险人、受害方（伤者）、致害方（肇事司机）、医疗机构、伤残评定机构和公安交通管理部门、司法机关等，在确定事故责任、赔偿标准以及费用标准等方面，涉及的范围较广，纠纷也比较多。
2、处理案件需要多方面的知识和能力人身损害赔偿案件中，主要围绕人员伤亡展开理赔处理，其中除要求理赔人员具有比较专业的医疗知识外，还需要懂得与人身损害赔偿相关的专业知识，同时需要具备洞察力和沟通能力，能够妥善处理理赔纠纷。
3、相关法律法规关于人伤处理的规定存在“边缘地带”。
目前有关人伤案件的处理方面的法律法规还存在一些不明确的地方或有些方面仅做出了原则性的规定，且各地的公安及司法部门在处理事故时的政策尺度不一，因此，在处理人身损害事故时往往会产生纠纷。
4、处理人伤案件涉及到两个不同的法律关系一是被保险人（即肇事方）与第三者（即受害人）之间的民事损害侵权关系，受民事相关法律法规约束；二是被保险人与保险人之间的合同关系，受合同法、保险法的约束。
法律关系的不同，导致被保险人需要支付给受害人的赔偿与其可以从保险合同中获得的赔偿之间存在一定的出入，从而产生纠纷。
5、案件处理周期普遍较长由于人身损害案件中涉及到受害人的治疗和身体恢复过程，以及与受害方的损害赔偿协商过程，因此，相对与财产损失案件中对于财产损失鉴定的过程来看，人伤案件一般相对较长，一般会在3-6个月，有的会长达几年，甚至更长。
6、同一损害事实，因相关赔偿因素不同而赔偿金额迥异由于存在个体体质的差异性，导致医疗方案和医疗费用的不同；不同的户籍身份导致残疾者生活补助费、死亡补偿费、被抚养人生活费的差异；不同的职业和收入造成误工费、护理费的差异；不同的出险地赔付标准也不一样等等。
这些因素决定人伤案件的损失的确定，不可能像车损、物损一样，通过一次或两次的查勘和跟踪就能明确下来。
实际上，人伤案件损失的发生是一个动态过程，从事故的发生到调解结案一直在不断地变化中。
第二章人伤理赔规定及处理流程人伤案件的处理是一个动态过程，从接报案开始就要严格按照规定操作规定和流程介入处理，严控每一个环节的人伤赔付，要对案件进行全过程服务跟踪，按照相关规定和标准进行指导和赔付，切实减少保户不必要的支出，同时做到保户明明白白赔付。
一、人伤理赔制度（一）提前介入、控制重点环节的查勘原则提前介入是指发生交通事故后，对人伤案件可能涉及的赔偿项目，采取积极主动的措施，剔除各种虚假水分，防止损失的进一步扩大。
通过事前介入，可以防止出现被保险人在调解中承担的不合理费用得不到保险人认可的现象，避免了双方在索赔时的纠纷，有利于提高客户满意度和保险公司的形象。
在伤者住院期间，事前介入的重点是医疗费用的审核，对于滥用药品、滥行检查、小伤大养、以伤养病、挂床住院的现象，要及时与院方或主治医师沟通，必要时要向有关部门（如当地卫生管理部门、当地医疗保险管理部门等）反映；在伤者出院后至调解结案期间，事前介入的重点是，伤残评定结论的合理性，出院证明中二次手术费、误工期限、护理人数的合理性，对不合理的结论，在调解以前要求重新认定。