特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表

□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.6是否有符合规定的安全运行记录
查阅特种设备安全运行记录，审查其是否符合有关规定
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.7设备安全运行和使用状况
现场检查设备安全运行状况和使用情况，初步检查和判定安全使用情况
□正 常
□基本正常
□异常
□有危险
1.8是否制定定期检验计划，是否提前至少一个月申报检验，并按期进行定期检验
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.2是否建立和落实安全管理责任制，是否有特种设备安全管理机构或配备专职或兼职安全管理人员
查阅安全管理责任制，审查各级机构或责任人员的任命和到位情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.3是否建立了特种设备技术档案，并统一保管
审查技术档案台账和保管情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.9是否将特种设备《安全检验合格》标志及相关牌照和证书固定在规定的位置上，《安全检验合格》标志是否超过有效期
查验现场实物
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.10是否将电梯、客运索道、大型游乐设施的安全注意事项和警示标志置于易于为乘客注意的显著位置
查验现场实物
□符合
□不符合
查阅报送的见证材料
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.10是否能向使用者宣传安全知识，并在所充装的气瓶上粘贴警示标签和充装标签
现场查看气瓶是否有标签
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.11气瓶充装发生事故后，是否迅速采取有效措施，并按规定及时、如实向有关部门报告
查阅事故的记录资料和处理报告
□符合
□不符合
联系电话
安全管理负责人
联系电话
检查设备类别
检查设备数量
检查项目内容
检查方法及要求
检查结果
问题记录
1管理方面检查内容
1.1许可证是否在有效期内，是否有超出许可范围充装现象
查阅许可证和气瓶充装记录，审查许可证的有效期，以及其充装是否在许可范围内
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.2是否有充装技术档案不在本充装单位的气瓶（非自有产权气瓶）的现象（车用气瓶、呼吸用气瓶、灭火用气瓶除外）
查阅检验报告台账，针对有整改要求的设备，审查其是否按规定进行了有效整改，并经复验合格
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.6在经受了可能影响其安全技术性能的自然灾害，或发生设备事故，或停止使用1年以上后，是否经全面检查和维修保养，并完全消除影响安全的隐患后，才投入使用
查阅设备使用和维修保养记录
□符合
□不符合
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.3是否建立了特种设备技术档案，并统一保管。
审查技术档案台账和保管情况。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.4是否对特种设备作业人员进行安全教育和培训，作业人员是否持证上岗。
查阅安全教育和培训记录，审查作业人员的持证情况。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.5是否制定有特种设备事故应急措施和救援预案。
查阅气瓶技术档案，审查气瓶定期检验情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.8充装前和充装后，是否对气瓶进行了逐只检查，并做好了检查和充装记录
查阅检查和充装记录
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.9是否按要求每年向安全监督管理部门报送自有产权气瓶数量、钢印标志和建档情况、气瓶充装和定期检验情况、人员持证等情况
2.4是否对特种设备作业人员进行安全教育和培训，作业人员是否持证上岗
查阅安全教育和培训记录，审查作业人员的持证情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.5是否制定有特种设备事故应急措施和救援预案
审阅有关措施和预案
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
存在的主要问题及处理意见：
被检查单位意见：
检查人员签名（执法证号）：日期： 年 月 日
查阅定期检验计划，审查其申报和执行情况，并查看是否有超期未检的现象
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.9是否对安全附件、安全保护装置进行了定期校验、检修，并做记录
查阅安全附件、安全保护装置的定期校验记录，审查其是否在校验期内
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.10是否对在用特种设备进行定期自行检查
查阅定期自行检查记录
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.11特种设备的定期检验，是否由具有相应资格的单位实施检验
查阅定期检验报告，审查检验单位是否具备相应检验资格
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.12特种设备发生事故后，是否迅速采取有效措施，并按规定及时、如实向有关部门报告
查阅事故的记录资料和处理报告
□符合
□不符合
□有缺陷
特种设备安全检查工作计划审批表
检查计划和安排
根据（大检查□、专项检查□、监督抽查□、隐患督查□、举报督查□、检验检测□、上级领导批示）等检查的规定和要求，决定：
1．在全（市、县、区）开展特种设备安全检查；
2．对等特种设备生产□、安装、修理、改造□、Leabharlann 验检测□、使用单位□进行监督检查。
检查时间安排
拟定于年月日至年月日进行。
□无此项
1.13锅炉压力容器拟停止使用1年以上的，是否封存锅炉压力容器，并在封存后30日内向登记机关申请报停，并将使用登记证交回登记机关保存。重新起用是否经定期检验，经检验合格向登记机关申请启用，领取使用登记证后，再投入使用
查阅锅炉压力容器台账，是否有停用1年以上的设备，审查其是否封存，是否进行了申报；并审查其在重新起用时是否进行了定期检验，并办理有关手续
被检查单位负责人签名：日期： 年 月 日
机电类特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表
检查时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
被检查单位名称
被检查单位地址
企业法人
联系电话
安全管理负责人
联系电话
检查设备类别
检查设备数量
检查项目内容
检查方法及要求
检查结果
问题记录
1 设备使用管理方面检查内容
1.1是否在特种设备投入使用前或使用后30日内办理了使用登记
□有缺陷
□无此项
1.11是否制定有定期检验计划，是否能提前至少一个月申报检验，并按期进行定期检验
查阅定期检验计划，审查其申报和执行情况，并查看是否有超期未检的现象
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.12是否对安全附件、安全保护装置进行了定期校验、检修，并做记录
查阅安全附件、安全保护装置的定期校验记录，审查其是否在校验期内
□正 常
□基本正常
□异常
□有危险
2 管理制度方面检查内容
2.1是否制定有安全管理规章制度和操作规程。
查阅安全管理制度、操作规程（要求、说明）。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
2.2是否建立和落实安全管理责任制，是否有特种设备安全管理机构或配备专职或兼职安全管理人员。
查阅安全管理责任制，审查各级机构或责任人员的任命和到位情况。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.13是否对在用特种设备进行定期自行检查（年检、月检、日检）；对客运索道和大型游乐设施是否在每日投入使用前，进行了试运行和例行安全检查，对安全装置是否检查确认
查阅定期自行检查记录
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.14对特种设备的定期检验，是否由安全监督管理部门规划负责本单位特种设备的定期检验、并具有相应资格的检验单位实施检验
审阅有关措施和预案。
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
存在的主要问题及处理意见：
被检查单位意见：
检查人员签名（执法证号）： 日期： 年 月 日
被检查单位负责人签名：日期： 年 月 日
气瓶充装单位现场监督检查项目要求及记录表
检查时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
被检查单位名称
被检查单位地址
企业法人
查阅特种设备台账，核对是否有未办理使用登记的情况
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.2是否与有资格的维护保养单位签订有维护保养合同；或有制造单位提供免费维护保养的证明文件；或与本单位有资格的人员签订有维护保养责任书
查阅相关合同、证明文件、责任书
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.3是否使用无许可证单位制造、安装、维修、改造的特种设备；或使用未经验收及检验的特种设备
查看气瓶充装记录台账，抽查核对单位气瓶技术档案
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.3是否有对使用过的非重复充装气瓶再次进行充装的现象
查看气瓶充装记录台账
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.4是否对自有产权气瓶进行了建档登记，并对气瓶涂敷充装站标志和气瓶编号、打充装站标志钢印；充装站标志是否经特种设备安全监督管理部门备案
□符合
□不符合
□有缺陷
□无此项
1.14特种设备产权发生转让，或产权单位不变，但异地重新安装时，是否按有关规定办理相应手续