特种设备运行故障和事故记录表
特种设备安全检查记录表完整
钢丝绳磨损是否超标,有无断丝,绳端是否装卡牢固
6
各减速机内的齿轮油的油质、油量是否符合要求， 各运转处的润滑油是否缺少
7
走行轮,滑轮,齿圈齿轮有无裂痕,断齿和疲劳受损现象
8
卷扬机主传动轴有无异常，卷筒排绳是否正常
9
天车吊带、销板销子有无异常磨损或变形
10
卷扬机固定是否牢固，防护设施是否齐备
11
机械的各运转部位是否有异常响声或其他异常现象
4.要求每周检查一次。
特种设备安全检查记录
设 备
名 称
龙门吊
检 查
时 间
检查人
受 检
部 门
受检人
序 号
检 查 项 目
检查情况/存在问题
1
龙门吊机走道钢轨是否有障碍物,轨道有无异常现象
2
刚、柔性支腿轮箱走行是否同步,是否有敏可靠
4
吊机的三大动作是否正常平稳，刹车是否正常可靠
特种设备安全检查记录
设 备
名 称
行吊
检 查
时 间
检查人
受 检
部 门
受检人
序 号
检 查 项 目
检查情况/存在问题
1
特种作业人员持证上岗
2
钢丝绳无弯曲、打结、脱槽现象；润滑状况良好
3
操作手柄外壳、标识以及电源线完好；操作灵敏安全
4
轮槽、轴、轴套无严重磨损；吊钩无变形、安全扣无缺失；轮滑运行灵活无卡滞
5
限位器完好，工作灵敏
6
轨道支垫工装配置齐全
7
辅助支腿电机、链条性能正常
8
架桥机各类驱动电机制动性能良好
9
前吊梁天车电机、下导梁天车电机工作正常
防火材料生产设备故障维修记录
防火材料生产设备故障维修记录设备名称：防火材料生产设备设备型号：XXX设备编号：XXX设备厂家：XXX维修记录日期：XXXX年XX月XX日故障描述：设备出现电源故障，无法正常启动。
维修处理：1. 首先，检查设备电源线路是否接触良好，确认线路连接无异常。
2. 使用万用表对电源插座进行测量，发现电源插座损坏，产生短路现象。
因此，将损坏的插座更换为新的插座。
3. 经过更换插座后，重新接通电源，设备能够正常启动，故障得到修复。
日期：XXXX年XX月XX日故障描述：设备出现温度过高的警报。
维修处理：1. 检查设备散热系统，发现散热风扇转动不畅。
2. 拆下风扇，清理其周围的灰尘和杂物，以确保正常的风扇运转。
3. 经过清理后，重新安装风扇，并测试设备。
发现警报消失，设备温度恢复正常，故障得到修复。
日期：XXXX年XX月XX日故障描述：设备出现料斗堵塞无法正常供料。
维修处理：1. 进行现场检查，发现料斗内积累了大量杂质和未熔化的原料。
2. 清理料斗内的杂质和原料残留物，恢复料斗正常供料。
3. 检查设备的送料系统，发现有部分零件损坏。
使用备件替换损坏的零件，并进行功能测试。
4. 经过以上操作，设备料斗堵塞问题得以解决，设备能够正常供料，故障得到修复。
日期：XXXX年XX月XX日故障描述：设备出现控制面板故障，无法正常操作。
维修处理：1. 仔细检查设备控制面板线路连接情况，发现连接松动导致信号无法传输。
2. 将控制面板连接线重新插紧，并测试设备。
3. 设备重新恢复正常操作，控制面板故障得到修复。
日期：XXXX年XX月XX日故障描述：设备出现气压异常，导致无法正常喷涂防火涂料。
维修处理：1. 对设备气压系统进行检查，发现气压调节阀损坏。
2. 更换气压调节阀，并对系统进行测试调试。
3. 设备恢复正常，能够正常喷涂防火涂料，气压异常问题得到修复。
维修总结：在防火材料生产设备的运行过程中，经常会出现各种故障，如电源故障、温度过高、料斗堵塞、控制面板故障等。
6、特种设备事故桌面演练记录表
应急预案演练记录表
项目部
演练形式
桌面演练
应急预案名称
特种设备事故专项应急预案
演练日期
2016年5月11日
演练内容：
特种设备事故桌面演练
演练步骤：
假想吊装货物的行车行驶时挂钩脱落，工作人员假设被货物压在下面、应急领导小组立即启动应急预案措施，集合应急小组成员，携带应急物品，赶赴现场实施应对措施。
3、首先救出受伤人员并检查伤情，对其进行简单的医护措施，然后拨打120急救电话，同时其他人员负责维护、疏通现场秩序并保护好事故现场。
4、演练结束。
参加人员名单
部门
人员签名
部门
人员签名
部门
人员签名
演练效果评价
□良好 □一般，预案局部需完善 □较差，预案需重新制定
备注
特种设备安全风险分析记录表格
附录 A（规范性附录）分析记录表格A.1 风险点登记台账-特种设备（记录受控号）单位：№：序号风险点（特种设备）名称种类类别品种型号位号/所在部位是否为公众聚集场所备注1 加氢反应器压力容器固定式压力容器第三类压力容器- - 否-填表人：日期：审核人：日期：填表说明：1、风险点（特种设备）名称：参照特种设备台账填写；2、种类、类别、品种，按《特种设备目录》要求填写；3、对于本单位同一装置或者单元内的同一型号特种设备，可做合并处理，需在备注栏注明设备数量。
A.2 风险点登记台账-充装作业（记录受控号）单位：№：序号风险点（充装作业）名称作业活动内容岗位/地点活动频率备注1 液化石油气气瓶充装充装前检查- 每天-填表人：日期：审核人：日期：填表说明：风险点（充装作业）名称：依据《气瓶充装许可规则》和《移动式压力容器充装许可规则》许可项目中，采用充装介质类别+气瓶/移动式压力容器品种的形式填写，如液化石油气气瓶充装、压缩天然气长管拖车充装等。
A.3 安全检查表分析（SCL+LS）评价记录（记录受控号）单位：岗位：风险点（区域/装置/设备）名称： No：序号检查项目检查要求不符合要求情况、可能导致的事故特征及后果现有控制措施L S R评价级别管控级别建议新增（改进）措施备注分析人：日期：审核人：日期：审定人：日期：填表说明：1、风险点名称：参照5.1.1风险划分原则，按照区域/装置/设备名称进行填写；2、检查项目：又称辨识对象，指辨识的风险点内涉及的人的因素、物的因素、环境因素以及管理因素等，可根据5.2.2危险源辨识内容填写。
3、检查要求：针对每个检查项目（辨识对象），法律、法规、安全技术规范以及操作规程要求的正确行为或者状态。
4、事故特征及后果，参照5.2.3 危险源引发的事故特征及后果填写。
5、现有控制措施：应涵盖工程技术措施、管理措施、培训教育、个体防护、应急处置等五个方面。
、6、L、S、R值：表内L、S、R的取值参照附录C。
特种设备(固定式压力容器)定期自行检查记录表
特种设备(固定式压力容器)定期自行检查
记录表
特种设备（固定式压力）需要进行定期检验和定期自行检查，以确保其安全运行。
在进行定期自行检查时，需要记录以下内容：
1.检查安全管理制度和安全操作规程是否完备、有效；
2.检查设计、制造、安装、改造、维修等资料是否齐全、准确；
3.检查《使用登记表》、《使用登记证》等相关文件是否合规；
4.记录日常维护保养、运行、定期安全检查情况；
5.记录年度检查、定期检验报告及问题处理情况；
6.记录安全附件及仪表的校验、修理和更换情况；
7.记录应急预案和演练情况；
8.记录压力事故、故障情况；
9.检查铭牌、漆色、标志和使用登记证编号的标注是否清晰、准确；
10.检查外表面腐蚀、结霜、结露情况；
11.检查隔热层情况；
12.检查本体及运行情况，包括检漏孔、信号孔、异常振动、响声或者相互摩擦情况、支承或者支座、基础、紧固螺栓、排放(疏水、排污)装置、运行期间超压、超温、超量等情况、
接地装置、监控措施是否有效实施情况等；
13.检查压力表、液位计、测温仪表、爆破片装置、安全阀、安全联锁装置等安全附件和仪表的情况。
以上内容需要在定期自行检查记录表中进行记录，以便于后续的安全管理和维护。
需要注意的是，压力定期检验是指特种设备检验机构按照一定的时间周期，在压力停机时，根据《固定式压力安全技术监察规程》对在用压力的安全状况所进行的符合性验证活动。
特种设备安全技术档案(附表格)
特种设备安全技术档案
依据《特种设备安全监察条例》第二十六条特种设备使用单位应当建立特种设备安全技术档案。
安全技术档案应当包括以下内容：
（一）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料；
（二）特种设备的定期检验和定期自行检查的记录；
（三）特种设备的日常使用状况记录；
（四）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；
（五）特种设备运行故障和事故记录；
附件：
特种设备使用单位定期自行检查记录
特种设备使用状况记录
特种设备及附件日常维修保养记录
特种设备运行故障和事故记录
特种设备使用单位定期自行检查记录
特种设备使用状况记录表
特种设备及附件日常维修保养记录
特种设备运行故障和事故记录。
(完整版)特种设备安全管理总台帐
特种设备安全管理总台帐
单位全称（盖章）：
组织机构代码证书号：
台帐建立日期：
台帐最后修改日期：
归档号：
目录
特种设备使用单位基本情况表
特种设备档案管理汇总表
特种设备安全技术档案内容：
（1）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料；
（2）特种设备的定期检验和定期自行检查记录；（包括检验合格报告、特种设备使用证或注册登记证明等）
（3）特种设备的日常使用状况记录；
（4）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；
（5）特种设备运行故障和事故记录。
附表3：
特种设备运行故障和事故记录汇总表
附表4：
特种设备作业人员花名册
附表5：特种设备管理台帐
特种设备使用单位（盖章）：管理员：电话：日期：
附表6：特种设备安全附件总台账
填表人：填表日期：
附表7:
特种设备登记总台账
单位名称：组织机构代码：地址：
特种设备：锅炉台，压力容器个，厂（场）内车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道段、共 m 。
填表人：_______填表时间：__________共页，第页附件8：
附件9：。
特种设备安全使用记录表式汇总
第三部分、特种设备安全使用记录表式一、特种设备开工告知书特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2:告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）.二、特种设备使用台帐表- -2三、特种设备使用登记表(一)、锅炉注册登记表使用单位印章:（二)、压力容器注册登记表（三）、机电类特种设备注册登记表（使用单位印章）登记表编号：四、特种设备使用登记申请书质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号: 地址: 邮编: 电话：法定代表人（名称）：职务：电话：因生产（生活）需要，新增型设备台,已于年月日由单位安装完毕。
设备在安装过程经监督检验合格。
因此向你局申请办理使用登记。
单位印章年月日五、特种设备变更登记申报表质量技术监督局:我单位企（事）业代码(身份证）号：地址：邮编：电话: 法定代表人（名称)：职务：电话：因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。
附:需要办理变更登记的《特种设备使用台帐》单位印章年月日六、特种设备停用、报废（拆除)报告大丰质量技术监督局：我单位下列特种设备自年月日起□报停、□报废、□拆除，清单如下。
我单位做出如下承诺：1、对停用特种设备做好封存工作，在停用期间绝不使用。
在重新启用前，我单位将自觉提前1个月向特种设备检验检测机构申请检验，经检验合格,持检验报告到当地质量技术监督局申请启用，领回使用登记证后，再投入使用.2、对报废设备严格按要求做好解体工作，确保不能再投入使用。
3、对拆除设备，如需要重新安装使用，自觉请有资质安装单位进行安装，办理告知手续，经监督检验合格，重新办理使用登记后，再投入使用。
特此报告。
经办人:联系电话: 负责人签字：申请单位（公章)：年月日注：1、本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份。
特种设备现场监督检查记录(模板)
9、不能提供有效期内的压力表检定证书、无封签或封签已失效；39/83
检
10、压力容器安全联锁保护装置不完整；39/83
查
情
11、压力容器爆破片未按照铭牌要求的期限定期更换；39/83
况
及
12、所抽查设备档案中无检验报告，不在定期检验有效期内；32、40/84
发
现
13、起重机械未将检验合格标志置于显著位置；40/83
题 指示等显示信号系统功能无效，指示不正确，使用单位未与维保单位签订维保合同，合同
不在有效期内，电梯维保记录，维保记录未经安全管理人员确认；45/88
24、特种设备使用单位未制定特种设备事故应急专项预案；69/83。
不符合《特种设备安全检查条例》部分： 1、无锅炉及其系统日常节能检查记录；27/83 2、锅炉未按要求进行定期能效测试；26/83
签 名： 日 期：
年月日
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检查人员：
记录员：
日 期： 年 月 日
附件 4
特种设备安全监督检查记录表（附页）
被检查单位：
话，站房或在站房附近无外线电话或不能保持通讯可靠，沿线广播不正常，未按规定定进
行设备运营前试运行检查、日常检查和维护保养、定期自行检查；43/87
20、大型游乐设施未设置显著的警示标志，进出口未设置显著的乘客须知和身高标尺
况 锅炉 1 台（产品编号：）。
及
发
经检查，你单位在特种设备使用管理方面存在以下问题（安全隐患），与特种设备相
现 关规定不相符： 的
问
1、未对特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员进行安全教育和技能培训；13/86
题 2、使用未取得相应资格的人员从事特种设备安全管理、检测和作业；14/86
特种设备检查记录
特种设备检查记录一、基础情况：我公司主要特种设备现有：三套装置共有90台压力容器、2台天车。
二、特种设备自查自检情况：经对全厂压力容器进行检查后发现二期天车自查出隐患一处，为天车吊钩向上运行控制不灵敏；处理措施：已更换新的接触器，天车可以正常运行。
三、其他特种附件和警示标志牌自查自检情况：1、警示标牌、全套制度、告知牌等，现已结合安全标准化要求统一制作完毕，悬挂到位。
2、连接法兰、阀门全面检查。
3、安全阀及爆破片全面检查。
四、特种作业人员上岗证件检查情况：全厂特种作业人员共24名，上岗证持有率100%，全部经过主管部门培训合格无证件过期情况。
五、管理责任情况：1、全员安全责任制今年全部签定完毕。
2、节假日期间安排相关人员进行值班，并及时上报节假日的生产运行情况给有关领导及部门。
六、培训教育情况：公司组织召开了全厂范围的特种设备安全培训教育学习会议，会议针对“特种设备安全法”“特种设备安全使用”、“特种作业人员持证上岗”及“冬季交通安全教育”等进行强化学习，并观测学习结果。
特种设备年度检查自评报告2根据集团公司安全[20xx]233号《关于开展特种设备安全监管情况检查的通知》文件的有关要求，油田公司为了进一步加强特种设备安全监管，确保特种设备安全平稳运行。
要求公司所属各单位按照总部的统一要求认真组织开展特种设备安全监管现状调查和自检自评工作。
我院积极响应迅速展开了针对特种设备及特种作业人员的全面自查自纠活动，重点落实特种设备事故隐患的排查整改工作，确保特种作业人员全部持证上岗。
通过本次自查自检活动，学院特种设备事故隐患排查工作基本到位，现将自查情况总结如下：一、基本情况学院主要特种设备：1．电动单梁（悬挂）起重机5吨、3吨、2吨各一台。
安装在教学实训基地使用。
2．电梯四部。
其中二部是客梯（桃李园酒店），另外二部是货梯，分别安装在两栋教学楼中使用。
3．1吨燃气蒸汽锅炉二台，安装在总务处锅炉房，用于食堂、学生浴室、学生开水房及洗衣房供汽。