高血压诊治进展(完整版)

高血压诊治进展（完整版）高血压是全球及我国第一大慢性疾病，我国≥18岁成人高血压患病率为23.2%，患病人数达2.45亿，成人高血压知晓率46.9%、治疗率40.7%、控制率为15.3%。

高血压并发症心脑血管疾病已成为我国居民首位死因，其中城市人口占42.61%，农村人口占45.01% 1。

预防高血压及提高高血压控制率，减少心脑血管并发症的发生，已经成为我国慢病防治高血压的防治第一要务。

一、新指南对我国的影响1. 美国ACC/AHA高血压新指南及中国医师协会高血压专业委会应对美国指南的专家声明继去年年底美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）最新美国成人高血压指南发表后2，在学术界及整个社会影响巨大。

首先，与JNC-8 比较，此次指南更新最主要的是高血压诊断标准的改变，即成年人血压超过130/80 mmHg即为高血压。

针对有心血管疾病或合并并发症，老年人，10年ASCVD>10%的高血压人群，启动降压阈值为130/80mm Hg，而没有合并心血管疾病且10年ASCVD风险<10%的高血压人群，启动降压阈值为140/90mmHg，新指南指出对于所有高血压人群血压目标值均应控制在130/80mmHg。

总之，美国高血压新指南提出高血压诊断标准窗口前移的新观点，其目的是为了加强早期管理、进一步降低CVD发病风险，这是一项具有临床意义的重要举措。

在启动药物治疗阈值方面，采用血压水平联合CVD 绝对风险综合评估的策略，这较单独使用血压水平作为评估依据，在减少CVD风险方面更加有效，成本效益更优。

美国高血压新指南的发布引起我国学术界和社会上诸多争议，但其很多方面不适合我国高血压防治的具体国情。

针对该问题，中国医师协会和中国医师协会高血压专业委员会，联合中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会神经内科医师分会，以及多个学科专家提出了中国专家的观点，并发表了《中国医师协会关于我国高血压诊断标准及降压目标科学声明》3, 4，该声明在结合我国实际情况并充分分析国内外相关证据的基础上，鉴于我国高血压患病情况仍处于“三高一低”的态势，我们建议：我国高血压防治的首要问题是：为减少高血压患者心脑血管并发症的发生，需加快提高以<140/90mmHg为标准的高血压控制率。

专家组提出我国高血压诊断标准仍采用收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的标准，降压目标值为收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg。

在此基础上，应进一步关注血压值在130~139/80~89mmHg范围内人群的管理，尤其是其中的高危人群。

专家组对这部分人按照风险给出如下建议：另外，专家组建议对于血压≥140/90mmHg的高血压患者仍采用分级管理，分级管理对于在高血压控制率低的国家及地区仍有意义。

专家组建议在我国开展对高血压降压阈值和降压目标值的临床多中心研究及社区防控研究，进一步获得我国高血压管理的相关临床证据，为我国高血压防治指南制定提供依据。

2. 欧洲ESC/ESH高血压新指南与我国专家共识类似，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）于2018年6月9日联合发布2018年欧洲高血压管理指南，该指南继续沿用140/90 mmHg作为高血压的诊断界值，并仍将血压分为理想血压、正常血压、正常高值和Ⅰ-Ⅲ级高血压5。

新的2018ESC/ESH 高血压管理指南较2013年ESC/ESH指南提出了一些建议的改变。

一、血压治疗阈值方面，新指南建议很高危的高血压患者（心血管病、特别是冠心病患者），当血压超过130/85 mmHg 时即考虑药物治疗，而上一版欧洲高血压指南并不推荐对这类患者予以降压药物治疗，对于65-80 岁I级高血压患者的药物治疗则从IIb 类推荐提升为I 类推荐。

二、降压目标值方面，（1）对于所有的高血压患者（包括高龄人群），降压目标值应低于140/90mmHg。

如果治疗耐受性良好，大多数患者的血运目标值应为130/80mmHg或更低；（2）对于接受降压药物治疗并且年龄＜65岁的高血压患者，建议收缩压降压目标值为120-129mmHg；（3）对于年龄在65-80岁接受降压药物的老年患者，无论心血管风险高低，有无心血管疾病，建议收缩压降压目标值为130-139mmHg（密切监测不良反应）。

三、高血压诊断方法方面，推荐多次测量诊室血压，如果条件允许，建议采用诊室外血压测量，如动态血压监测和/或家庭血压监测，其可用于高血压诊断，发现白大衣性高血压和隐匿性高血压以及检测血压控制情况。

相比美国高血压新指南，欧洲高血压新指南较为折中，较上一版指南较以往有所改进，稳中求变，对高危和中青年高血压患者治疗更加积极。

二、2018年高血压诊治领域主要临床研究1. 高血压最新指南和降压目标值的应用研究1.1 青年人群的降压研究CARDIA研究（刊登在JAMA杂志上）6共纳入4851名年龄18-30岁的青年人（白种人和非裔美国人），平均随访时间35.7年，观察的临床终点为CVD事件：致命和非致死性冠心病（CHD），心力衰竭，中风，短暂性脑缺血发作或需要干预的外周动脉疾病（PAD）。

该研究发现基于2017年美国ACC/AHA高血压指南，多因素调整后，血压升高（未经治疗的SBP 120-129 mm Hg，DBP <80 mm Hg），1期高血压（未经治疗的SBP 130-139 mm Hg，DBP 80-89 mm Hg）和2期高血压（SBP ≥140mmHg，DBP≥90mmHg，或服用降压药物）与正常血压相比，CVD 事件风险比分别为1.67，1.75和3.49。

表明2017 年新ACC/AHA血压分类标准可以帮助识别CVD事件风险较高的年轻人。

此外，另一项针对韩国20-39岁青年人的研究同样证实了该结论，并发表在JAMA杂志上7。

综上，这两项研究均证实根据2017年美国AHA/ACC高血压新指南所划分出的高血压人群相比非高血压人群，均会增加不良心血管事件风险。

2、老年人群的降压研究SPRINT研究（刊登在Circulation杂志上）8共纳入9,361名老年高血压患者，随机分为强化降压组(SBP目标值< 120mm Hg)和标准降压组(SBP目标值< 140mm Hg)。

平均基线SBP和DBP分别为139.7±15.6, 78.1±11.9 mmHg。

无论采用何种治疗方式，基线DBP与心血管疾病风险呈U型相关。

在最低DBP五分位数（平均基线DBP，61±5 mmHg）中，强化降压组相比标准降压组降低心血管事件风险22%。

在DBP五分位数的上4分位数组（平均基线DBP，82±9 mmHg），强化降压组相比标准降压组降低心血管事件风险24%。

该研究结果表明，低基线DBP与心血管疾病事件风险增加有关，但强化降压带来的心血管风险获益不与基线DBP值有关。

3、合并房颤患者的降压研究韩国的一项基于NHIS数据库的回顾性分析（刊登在JACC杂志）9，纳入了158145名患者，随访5.6±3.5年，目的观察基于2017年AHA/ACC新高血压指南和以往JNC7高血压指南评估高血压患者的发病率及心血管结局情况，并探究合并房颤的高血压患者的降压目标值，主要终点为主要不良心血管事件（MACE：心肌梗死，缺血性卒中，颅内出血，心衰）。

调查发现，使用最新ACC/AHA高血压定义后，高血压患者从62.2%增加到了79.4%；对于2017AHA/ACC新高血压指南重新划分出的高血压患者（17.2%），相比非高血压患者(<130/80mmHg)，增加了MACE事件7%的风险(HR: 1.07; 95%CI: 1.04-1.10; p<0.001)。

对于合并房颤的高血压患者来说，血压≥130/ 80 mm Hg或<120/80 mm Hg 的患者发生MACE事件风险显着高于血压为120-129/ <80 mm Hg的患者。

根据2017年ACC/AHA高血压指南，重新划分为高血压的高血压合并房颤患者发生MACE事件风险较高，表明新的血压阈值有利于及时诊断和干预。

对于接受高血压治疗的房颤患者，血压为120至129 / <80 mm Hg是最佳血压治疗目标。

此外，刊登在JACC的ACCORD研究证实相比标准降压（SBP降压目标值<140mmHg），强化降压（SBP<120mmHg）可以降低糖尿病患者的不良心血管事件发生率。

JACC杂志刊登了一些SPRINT研究结果，该研究发现，对于10年心血管事件风险≥18.2%的，SBP降至130mmHg以下会带来更多的心血管事件获益，而对于10年心血管病风险<18.2%的人群来说，SBP降至140mmHg则是更合适的目标。

该研究表明不同于2017年美国AHA/ACC最新高血压指南建议的10年心血管病风险>10%的人群应该达到强化降压目标值（SBP<130mmHg），本研究结果表明SBP降至<130 mm Hg只适用于10年心血管病风险>18.2%的高血压患者, 可以帮助医生和患者做出更合理SBP控制目标的选择。

2. 高血压人群防控的临床研究2.1 24h动态血压预测心血管事件显著优于门诊血压刊登在New England杂志上的一项注册，多中心，国际性研究10，旨在分析在一个大型初级诊疗患者队列中门诊测量的血压和24h动态血压与全因死亡率及心血管死亡率之间的关联。

本研究在2004-2014年共纳入63,910名成年人，平均随访时间为4.7年，研究结果显示24h动态收缩压每增加1个标准差，全因死亡风险增加58%，而门诊血压每增加1个标准差，全因死亡风险增加2%，表明24h收缩压与全因死亡率的相关性比门诊收缩压与全因死亡率的相关系更强。

此外，夜间动态血压和日间动态血压每增加1个标准差，全因死亡率分别增加55%和54%。

与持续性高血压（风险比：1.80）或白大衣高血压（风险比：1.79）相比，隐匿性高血压与全因死亡率的相关性更强（风险比：2.83）。

心血管死亡率的结果与全因死亡率的结果相似。

该研究结论指出与门诊血压相比，动态血压是全因死亡和心血管死亡更强的预测指标。

白大衣高血压并非良性，隐匿性高血压比持续性高血压的死亡风险更高。

2.2自我监测的使用有助于更好的控制高血压刊登在Lancet杂志上的TASMINH4研究11是一项在英国142个全科诊所中进行的平行、随机对照研究，纳入1182例年龄超过35岁、血压高于140/90mmHg且愿意自我监测血压的高血压患者。

患者按照1：1：1随机分配至自我监测血压组（自我监测组）、自我监测血压+远程监护组（远程监护组）或常规治疗组（临床血压；常规治疗组）。